F-HSE-SEC-31-06

Edition : 1.0
FORMULAIRE Date d’émission
Permis de fouille 01/07/2016

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Permis de fouille n° : Délivré le : N° de l'autorisation de travail :

Service Demandeur : Service exécutant :

Lieu des travaux :

Rappel des travaux à exécuter :

Date de début : Date de fin prévue :

Surface d'intervention [m²] (comprenant la dimension de la fouille et le

périmètre nécessaire pour l'intervention)
Dimension de la fouille : LONGUEUR LARGEUR PROFONDEUR SECTION NOMBRE

Si oui, revoir l'autorisation de travail et faire appel au Standard

Risque de travail en espace confiné Oui Non
Espaces Confinés
Si oui, revoir l'autorisation de travail et faire appel au Standard
Risque de travail en hauteur (profondeur de l’excavation ˃ 1,8 m) Oui Non
Travaux en Hauteur
Emprise sur : TROTTOIR ROUTE INSTALLATION

Présence d'équipements (enterrés) Opération préliminaires

Conduite de fluide. Si cochée, type de fluide (eau, gaz, acide, pulpe,
Plan de masse ou croquis détaillant les équipements existants
fuel, etc.) : …………………………
Réseau d'égout Vérification des plans des réseaux enterrés de la zone
Câble électrique HT, MT Définition avec le service sécurité du plan de circulation
Câble électrique BT Détection préalable de câbles électriques (murs, cloisons, grillage avertisseur)
Câble réseau Télécom/IT Consignation des énergies (eau, électricité, gaz,..)
Fosse sceptique Coupure du réseau Télécom
Fondations à proximité Balisage de la zone de fouille
Extension de balisage autour de la surface d'intervention
Lister les mesures de précautions avant, pendant et après (par la HMEE (Haute Maîtrise de l'Entité Exécutante) qui est un agent OCP)
Mesures techniques
EPI spécifiques

EPC spécifiques

Secourisme

Gestion des déchets

Contrôle et autorisation d'exécution des travaux
Rôle / fonction Nom & Prénom Date / heure Signature
Établi par le HMEE
Validé par le HCEE
Autorisé par le service électrique (HC ou HM)
Autorisé par le service Génie Civil (HC ou HM)

Autorisé par le service exploitation de conduites dans la

zone de fouille (eau, fuel, gaz, etc.) (HC ou HM)
Autres autorisations à préciser si nécessaire (télécom, etc.)
Autorisé par le responsable de la zone (HCEP ou HMEP)
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Edition : 1.0
FORMULAIRE Date d’émission
Permis de fouille 01/07/2016

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INSTRUCTION D’ETABLISSEMENT DU PERMIS DE FOUILLE

Les travaux de fouille concernent aussi bien les interventions dans le sous-sol que les travaux de percements de
parois (mur, dalle ou plafond)

Étapes d'établissement du permis de fouille

1. L'agent Haute Maîtrise de l'Entité Propriétaire (HMEP) communique sur la nature des travaux de fouilles
et définit avec l'agent Haute Maîtrise de l'Entité Exécutante (HMEE) la zone de fouille (lieux des travaux,
surface d'intervention, dimension de la fouille)
2. L'agent Haute Maîtrise de l'Entité Exécutante (HMEE) :
o établit un croquis d'ensemble identifiant la zone de fouille
o Prend contact avec les responsables des éventuels équipements enterrés
o Rapporte sur le croquis l'ensemble des équipements enterrés
o Définit avec les responsables des équipements enterrés les mesures de précautions avant,
pendant et après l'intervention (Techniques, EPI, EPC, secourisme, gestion des déchets) ainsi que
les consignes particulières de travail
o Instruit le permis de fouille
3. Les responsables des équipements enterrés (REE) vérifient et signent le contenu du permis
4. L'agent Hors Cadre de l'entité Exécutante valide le permis
5. L'agent Haute Maîtrise de l'Entité Exécutante (HMEE) :
o Transmets à l'Hors Cadre de l'Entité Propriétaire le permis pour vérification et signature
o Est responsable de la coordination et de la supervision des travaux. Il doit s’assurer que les consignes
du permis de fouille sont comprises et respectées par les intervenants.

La zone d’intervention doit être délimitée et balisée.

La présence d'un surveillant de l'entité exécutante tout au long de la fouille est obligatoire.
Le permis de fouille doit être affiché à l’entrée du balisage de la zone d’intervention.
Si des conditions anormales apparaissent, les travaux sont immédiatement stoppés.

IMPORTANT ! Lors de l'intervention, le HMEE confirme que les informations fournies par les REE sont conformes
avec le relevé. Il demandera une mise à jour éventuelle auprès des REE si éventuelles erreurs. Après l'intervention,
HMEE doit informer les REE sur les éventuelles modifications au niveau du réseau pour une mise à jour.