Année PROC ENR

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Visite effectuée par : …………………………………………………………………………………... Le : ……/……/………….
Personnes auditées :  Personnel de XXXX  Sous-traitant

Informations générales sur le chantier

Responsable travaux
…………………………………………………… Lieu des travaux : ………………………………………………………..
sur site :
N° affaire : …….……..……………………………………… Nature des travaux : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Client : ……………………………………………………
………………………………………………………..
Effectif personnel : ……………………………………………………
Durée : ………………………………………………………..
Effectif sous-traitant ……………………………………………………

Formations Sécurité Autorisations et habilitations

C NC Observations C NC Observations
GSI 1 Conduite chariot élévateur
GSI 2
Spécifique Site
Info Sécurité avant intervention

Autre : ………………………… Autre : ………………………………

Contenu du Plan de Prévention

Moyens de prévention à mettre en œuvre selon : Le plan de prévention(1) n° ……………………………………………………
Le permis de travail(1) n° ……………………………………………………
Equipements de Protection Individuelle*
* : cochez si demandé dans le Plan de Prévention C NC Observations C NC Observations
 Bleu de travail  Harnais + longe(s)
 Chaussures de sécurité  Bottes étanches
 Casque  Combinaison étanche
 Gants manutention  Gants chimiques
 Lunettes  Lunettes pour meuler
 Anti-bruit  Ecran pour souder
 Masque de fuite  Cagoule et tenue soudeur
 Autre : ……………………..  Autre :……………………………

Observations générales sur le chantier

Observations
oui non (si des actions sont mises en place immédiatement, au Suite donnée (n°FAM)
cours de la visite chantier, le préciser)
Mise à disposition des installations en sécurité par
le client
Respect des consignes des autorisations
complémentaires de travail (permis de feu,
consignation…)
Outillage en bon état de fonctionnement et
adapté au travail
Moyens d’accès conformes pour le travail en
hauteur (panneau de réception sur échafaudage)
Equipements de travail en hauteur conformes et
bien utilisés (nacelles, harnais, …)
Equipements de travail contrôlés (engins de
chantier, palans, élingues, etc.)
Equipements de protection individuelle contrôlés
et en bon état (harnais, longes, masques de fuite…)
Chantier propre et déchets gérés correctement
Plan d’urgence et moyens de secours affichés et
connus des salariés
Risque d’interférences supplémentaires par
rapport au plan de prévention
Autre :

Yoann MBELE / HSE/QSE