Permis de travail

Unité : URNAB Structure :…………………………. Date:…………………. N°du permis……………….

Lieu de travail :………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
I : Type de travail
Travail à froid Espace confiné Isolation d’énergie : (électrique) (mécanique)
Travail à chaud Travail en hauteur Traitement de surface…………………………………….
Description du travail : ……………………………………………………………………………………………………………….……..
Equipements à utiliser: ………………………………………………………………………................................................................
II : Identification des dangers
Substance dangereuse Gaz
Equipement Dangereux Niveau de bruit élevé
Danger électrique Produit inflammable
Modification/Blocage passage Poussière
Pression Condition climatique (vents, pluie, neige, température élevée…)
Travaux en hauteur plus de 2m Espace confiné
Levage/ charge suspendue Travail ou tache inhabituelle
Source de chaleur Autres à spécifier…………………………………………….
Activités annexes :……………………………………………………………………………………………….…………………………..
III : Précautions à prendre pour exécuter la tache
Briefing sécurité EIPS équipement opérationnels
Limiter le personnel intervenant Mise à la terre
Qualification/compétence Echelle/ Échafaudage / Nacelle
EPI appropriés Eclairage
Contrôle de l’atmosphère Plan d’urgence
Isolation mécanique/électrique/thermique …. Issue de secours dégagée
Ecran de protection Harnais de sécurité
Moyen de communication Moyens d’extinction de feu
Nettoyage Autres contrôles à spécifier ………………………………..
Signalisation/ Balisage ………………………………………………………………………..
Aération/ Ventilation
IV : Contrôle d’atmosphère
LIE (%) O2 (%) H2S (PPM) COV (PPM) CO (PPM)

V : Fiche d’entrée /sortie des opérateurs (cas de travaux en espace confiné)

Nom & prénom Fonction HE HS Nom & prénom Fonction HE HS

VI : Approbation du permis de travail

NB: le permis est approuvé pour une période maximale de 24H consécutive sous réserve que toutes les conditions
du permis soient respectées.
Superviseur des travaux Responsable du projet (si
Demandeur Client (si nécessaire)
(Agent HSE) nécessaire)

Début du travail  Date :…………………. Heure :……………………

VII : Déclaration de fin de travail / suspension de travail
Motif de la suspension des travaux : …………………..…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DU Date: Heure  AU Date: Heure :
Travail terminé Oui Non
Site proprement dégagé & matériel bien rangé Oui Non
Fin de travail : Date :…………….…. Heure :………………..
Responsable du projet (si
Demandeur Superviseur des travaux (agent HSE)
nécessaire)