PERMIS DE PENETRER

En cas d’accident appeler les POMPIERS :

Pour les Entreprises Extérieures le permis de pénétrer est rattaché à un PDP n°………………
Tel :
Département / secteur / outil …………………………………..............................….. Entreprise : …………....................................……....…………
Contrôle de l’atmosphère :
Lieu de l’intervention – Désignation de l’espace confiné : ……………………….………………………………………….……………………………………
Initiale Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
……………………………………………………………………………………………………………………….. Nombre d’intervenants :…………………
ArcelorMittal Heure : ……………
Intervention du ……………….…………..…… au …….............….………………….……de …………………………à ………………………….…………. Par (Nom) :
____________________________________________________________________________________________________________________ Service :
NATURE DES TRAVAUX
□ Nettoyage □ Entretien – maintenance - réparation □ Contrôle exceptionnel - inspection Initiale Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
□ Contrôle périodique □ Perçage
____________________________________________________________________________________________________________________ Entreprise Heure : ……………
CONTRÔLE DE LA MISE EN OEUVRE DES MOYENS DE PREVENTION Par (Nom) :
Entreprise :
Risques spécifiques aux travaux : Mesures de prévention des risques :

Définies (par le RESPONSABLE DE Contrôlées (par le CHARGE DE

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
PRESCRIPTION ou le COORDINATEUR PDP) TRAVAUX EE ou EU)
et mises en place par : Heure : ……………
EE EU* EE EU* Par (Nom) :
Présence de gaz toxique ou inflammable □ □ Captage des polluants □□ Entreprise :
□ □ Ventilation : □ Naturelle □ forcée □□
Manque d’oxygène < 19,5 % - Suroxygénation > 22,5 % □ □ Dégazage - Inertage □□
□ □ Ouverture des trappes, des trous d’homme □□ Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
___________________________________________________________________________________________________________________
Risque d’explosion □ □ Utilisation d’outillage anti-étincelles □□ Heure : ……………
Présence de produits (inflammables, chimiques…) □ □ Nettoyage de l’enceinte □ Vidange □□ Par (Nom) :
□ □ Mesure du PH □□ Entreprise :
Présence de poussières □ □ Humidification - Dépoussiérage □□
___________________________________________________________________________________________________________________
Travaux par points chauds □ □ Etablir un permis de feu □□
Chute de hauteur □□ Port du harnais et définition du point d’ancrage □□ Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
Heure : ……………
Evacuation en cas d’urgence □ □ Port du Harnais et dispositif d’extraction □□ Par (Nom) :
Utilisation de l’électricité □ □ Utilisation d’appareils 24V à l’intérieur de l’enceinte □□ Entreprise :
□ □ Utilisation de coffrets de distribution avec □□
disjoncteur différentiel (30mA)
___________________________________________________________________________________________________________________
Arrivée des produits □ □ Consignation des arrivées des fluides □□
- liquide - gaz □ □ Consignation électrique des moteurs □□
- solide □ □ Fermeture et condamnation des vannes □□
___________________________________________________________________________________________________________
Mise en marche d’organes mécaniques □ □ Consignation électrique des machines tournantes □□ Contrôle des Entrées/Sorties par la Vigie ; Nom de la Vigie: …………………….......
□ □ Brochage mécanique des organes en mouvement □□ Liste des personnes
___________________________________________________________________________________________________________
autorisées à pénétrer
Présence de sources radioactives □ Consignations des sources radioactives avec VAR □ Nom - Prénom de
___________________________________________________________________________________________________________________ l’entrant / sortant Entreprise Date Heure entrée Signature Heure sortie Signature

Mesure de l’atmosphère avant pénétration à l’aide d’un détecteur Multigaz

(CO, O2, H2S et Explosimètre). A faire par ArcelorMittal. Valeurs
___________________________________________________________________________________________________________________

- La présence d’une vigie habilitée équipée d’un détecteur Multigaz et d’un moyen de communication est impérative
- L’intervenant (pénétrant) doit en permanence porter un détecteur Multigaz
___________________________________________________________________________________________________________________
Autres risques et mesures de prévention : ………… ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
__________________________________________________________________________________________________________________
2- Chargé de travaux* : 1- Responsable de prescriptions : Fin des travaux interdisant l’accès du ou
Nom : ………………….........… OU Coordinateur PDP : des intervenants dans l’espace confiné.
Société : ……............………… Nom : ……………………….. Chargé de travaux :
ou Service
Date et heure : ……………….. Service : ……………………… Date et heure : …………………………….…..
Signature : Date heure : …………………:
Signature :
Nom :……………………………………………
* : Par sa signature le Chargé de Travaux s’engage à respecter et faire respecter
Société : ……………………………………….
les mesures prescrites ci-dessus.

3 - VALIDATION DU PERMIS DE PENETRER Signature :

par un représentant d’ARCELORMITTAL :
Nom :…………………………………….
Service : ………………………………….
En cas de modification des risques, ce permis doit être révisé en
Date et heure :………………………….
Signature : conséquence.
* EU : Entreprise Utilisatrice * EE : Entreprise Extérieure

DUPLI – SG130f (mai 2016)

 VERSO

Contrôle des Entrées / Sorties par la Vigie (suite) : 2/2

Contrôle de l’atmosphère (suite) :
Liste des personnes
autorisées à pénétrer
Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :
Nom - Prénom de
Heure : …………… l’entrant / sortant Entreprise Date Heure entrée Signature Heure sortie Signature
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Ponctuelle(1) Fait le : Visa : O2 H2S CO Explo Autre gaz :

Heure : ……………
Par (Nom) :
Entreprise :

Mai 2016