PERMIS D'EXCAVATION

Activité Exploration-Production Permis No:

Division Production
Direction Regionale HMD ( Cochez la case appropriée )
Direction Exploitation EL GASSI
1 DEMANDE DE PERMIS
Zone de réalisation de l'excavation:………………………………………………………...……………………………………………………… Date du début de travail prévue
Utilité de l'excavation:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date:…………......…….. Heure:………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de la fin de travail prévue
Schémas joints Date:…………..……….….. Heure:………………………..

Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée

Équipement utilisé
Méthode d'exécution prévue
Manuelle Mécanique Autre (Préciser):…………………………………… Outillage manuel
Profondeur de l'excavation: …………………… Largeur de l'excavation: …………………… Marteau-piqueur
Permis demandé par Personnel d'exécution Excavatrice
Nom:……………………….……... Date:……...………… Entreprise Extérieure (Spécifier):……………...… Autres (Préciser):………………………………
Fonction:…………...………… Signature:………..… Responsable d'Exécution:……………………………………… ……...………………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIES
Permis:…………………………….. No:………………… Permis:…………………………….. No:………………… Certificat:………………….. No:……………………
Permis:…………………………….. No:………………… Permis:…………………………….. No:………………… Certificat:……...………….. No:……………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES ET APPROBATION PAR LES SERVICES TECHNIQUES
3.1 Identification des dangers / mesures de prévention par Autorité de Zone
Tuyauteries enterrées? Oui Non Produit véhiculé Pression de service Oui Non
1) N° d'identification de la tuyauterie:…………………………… ……………………… ………………… Isolée?
2) N° d'identification de la tuyauterie:…………………………… ……………………… ………………… Isolée?
Autres tuyauteries enterrées? Oui Non Liste d'identification des tuyauteries jointe
Autres ouvrages enterrés? Oui Non Spécifier:……………………………………………………………………………………………………
Référence du plan utilisé : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:…………………………………. Heure:……………………….. Signature:………………
3.2 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Électricité ou le Service Technique
Câbles électriques enterrés? Oui Non Oui Non
1) N° d'identification du câble:……………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
2) N° d'identification du câble:……………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:…………………………………. Heure:……………………………….. Signature:…………………………
3.3 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Contrôle/Instrumentation
Câbles de contrôle/instrumentation enterrés? Oui Non Oui Non
1) N° d'identification du câble:……………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
2) N° d'identification du câble:……………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
3.4 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Télécommunications et/ou Informatique
Câbles téléphoniques enterrés? Oui Non Cables informatiques enterrés? Oui Non
1) N° d'identification du câble:……………………………………………… N° d'identification du câble:………………………………………………
2) N° d'identification du câble:………………………………………………
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
3.5 Identification des dangers / mesures de prévention à prendre par le Responsable d'Exécution
Dangers Mesures de prévention
Terrain meuble / éboulement Barrières de protection Route fermée partiellement
Chute de personnes Étayage/ Boisage Route fermée totalement
Circulation de voiture / engin Balisage de nuit Autres (Spécifier):…………………………………………………..
Autres (Spécifier):……………………………… Évaluation de risques plus approfondie Réf. No:……………………
…………………………………………………. Endossement par l'Asset Manager
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....…......................…... sous réserve que toutes les mesures de
prévention énumérées dans l'évaluation de risques soient prises et que les conditions du permis restent inchangées.
Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………………………… Date:………………… Signature:…………………………
Autre Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:………………………………………………
Date:………………… Signature:…………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:………………………………………………
Date:………………… Signature:…………………………
5 AUTORISATION DU DÉBUT DES TRAVAUX D'EXCAVATION
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début des travaux d'excavation.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:……………. Signature:…
Du Date:………….…………….. Heure:……….……. Au Date:………………...………… Heure:………..…………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:……………………………………… Fonction:………………………..Date:…………………………………. Heure:……………………………….. Signature:…………………………
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travaux d'excavation doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation sont suspendus pour les raisons suivantes:………………………….……………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Nom:……………………………………… Fonction:………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:……………………………………… Fonction:………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:……………………………………… Fonction:………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation sont terminés Les travaux d'excavation ne sont pas terminés, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces travaux.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:……………………………………… Fonction:………………….. Date:…………………………………. Heure:………………………….. Signature:…………………………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Autorité de Zone 2eme Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 1
 7 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………..…. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Représentant de

A la fin de la période de
l'Autorité de Zone Je, Représentant de l'Autorité de Zone
validité du permis
( 1 Quart/Poste maximum) , déclare avoir personnellement contrôlé
Je, Responsable d'Exécution , m'engage à
le site de travail ainsi que les précautions.
respecter et à faire respecter par l'ensemble
Les conditions du permis sont
Jour
inchangées. J'autorise la continuation / de mon personne les conditions du permis. Travaux d'excavations
Du Au
reprise des travaux d'excavation terminés (Aller
à la section 9 du
permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution

Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions.
d'Exécution. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Jour

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité

Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature