PERMIS DE FEU Mise à jour le:

Le permis de feu est établi dans le but de prévention des dangers d’incendie et d’explosion occasionnés par les travaux par point chaud
(soudage, découpage, meulage,…). Il est délivré par service HSE, pour chaque travail de ce genre exécuté soit par le personnel de
l’entreprise, soit par celui d’une entreprise extérieure. Il ne concerne pas les travaux effectués à des postes de travail permanents de
l’entreprise. Il doit être renouvelé chaque fois qu’un changement (d’opérateur, de lieu, de méthode de travail,…) intervient dans l'entreprise..

N° du PF : ……………/…………………
Ordre de travail donné par : Instructions impératives de sécurité
Mr……………………………………………….……………………………………….………
1/ Vérifier que les appareils sont en parfait état (tension
Fonction………………………………………………………………...………….……… convenable…) oui □ non □ ……………………………………………………..

2/ Eloigner, protéger ou couvrir de bâche ignifugées tous les

Établissement……………………………………………………….……………………
matériaux ou installations combustibles : oui □ non □
Entreprise extérieure (si besoin) ………………………..…………..…………………………………………………………………
Raison sociale.………………………………………………………………...……………
3/ Si le travail doit être effectué sur un volume creux,
……………………………………………………………………………………………………… s'assurer que son dégazage est effectif oui □ non □

Représentant…………………………………………………………………….....……… …………………………….……………………………………………………………………
4/ Disposer, à portée immédiate de l'emplacement de travail,
Travail à exécuter :
un extincteur d'incendie oui □ non □
……………………………………………………………………………………………………… …………………………….…………………………….…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………… …………………………….…………………………….…………………………………………
Date :……………..……/……………….…. /………………..……. …………………………….…………………………….…………………………………………

Heure de début: ………………...H…………………....…….. 5/Surveiller les projections et les points de chute oui □ non □

Heure de fin : …………….....H……………………...…….

Lieu : 6/ Inspecter soingneusement le lieu de travail et tout le local
ayant peut être atteint par les projections ou par la chaleur
………………………………………….……………………………………………….………. transférée. oui □ non □
Organes à traiter ……………….……………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………...…………………………..……… 7/ Nettoyer la zone si nécessaire oui □ non □….……………………………
Opérations à effectuer Moyens de protection individuelle
……………………………………………………………………………………………………… □ Casque de securite □ Masque anti-poussiere
……………………………………………………………………………………………………… □ Lunette de securité □ Protection auditive
……………………………………………………………………………………………………… □ Gant de soudage □ Chaussure de securite
……………………………………………………………………………………………………… □ Boléro de soudage □ Harnais de securité
Consignes spécifiques liées au type d’intervention: □ Ecran facial □ Autres
………………………………………….………………………………………………….………. ……………….……………….……………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………….………. ……………….……………….……………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………….………. ……………….……………….……………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………….………. Moyens de 1ère intervention :
……………………………………………………………………………………………..……… □ Extincteur………………………..…………………………………………………………………
……………………………………...…………………………………………………..……… □ RIA…………………………………..…………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………….………. □ Autres…………………………...…………………………………………………………..
………………………………………..…………………………………………………….……… □…………………………………..………………….........………………................
Personnes chargées du travail et de la sécurité : Ronde d'inspection après fin des travaux :
1) Agent Surveillant point de Feu ( fire watcher ) □ Après 1 heure de terminaison des travaux

Mr………………………………………………………………………….………………….,,,. A ……h……. Nom : …………….... N°: …….………. Visa : ….…………….

2) Opérateur □ Après 2 heures de terminaison des travaux

……………………………………………………………………………………………………… A ……h……. Nom : …………….... N°: …….………. Visa : ….…………….

□ Après 3 heures de terminaison des travaux

Mr……………………………………………………………………….……………………..,,,
A ……h……. Nom : …………….... N°: …….………. Visa : ….…………….
…………………
3) Auxiliaire Motif:………………………………………………………………………………………………
Mr……………………………………………………………………...……………………….. Clôture du permis:A……….…………
h…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………....…………………………………………………………………………………...DT:
……………………………………………………………………………………………………… …………..…..……………………………
Signature……………………………………………
AS:…………..…..……………………………
Date : ..………..../…………….../…………………….…… En cas d’accident/incendie appeler  : 

Demandeur de Travaux Surveillant point de Feu

Nom : ……………... N° : ……………….... Signature :
Nom : ……………... N° : ……………….... Signature : ………………….
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Realisateur des Travaux Animateur securité
Nom : ……………... N° : ……………….... Signature :
Nom : ……………... N° : ……………….... Signature : ………………….
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