PERMIS DE TRAVAIL EN ESPACE CONFINE

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F-M 001 Version 01 11/12/2012

Le permis de travail en espace confiné est établi dans le but de prévention du personnel contre les conséquences néfastes, Il est délivré pour tout
travail effectué dans les éspaces confinés, soit par le personnel de l’entreprise, soit par celui d’une entreprise extérieure. Il doit être renouvelé
chaque 8 heures ou changement (d’opérateur, de lieu, de méthode de travail,…) intervient dans l'entreprise.

N° du permis d'espace confiné : ……………/…………………

Ordre de travail donné par : Précautions à prendre avant l'entrée dans l'espace confiné :

Mr……………………………………………….…………………………………………….. 1-Une analyse de risques a-t-elle été effectuée? oui □ non □

Fonction………………………………………………………………...………………… 2-Le personnel qui doit travailler en espace confiné est-il formé et
compétent? oui □ non □

4-Enlever toutes les matières dangereuses ou inflammables (solides ou

Entreprise extérieure (si besoin)
liquides), et vider l’espace confiné. oui □ non □

Raison sociale.………………………………………………………………...……….. 5-Nécessité de ventiler l'espace oui □ non □

6-Consigner les énergies et les fluides accessibles de l’extérieur (Déconnexion

Représentant……………………………………………………………………..........
des conduits d’alimentation; électrique). oui □ non □
………………………………………………………………………………………………….. 7-Présence des travaux à point chaud oui □ non □
…………………………………………………………………………………………………… 8-Installation de moyens d'entré et sortie oui □ non □
9-Eclairer le lieu de l’intervention à l’aide d’une installation basse tension de
Travail à exécuter : sécurité. oui □ non □
10-Les outils doivent être passés à l’intervenant de préférence à l’aide d’un
Date :……………..……/……………….…. /………………..……………………… équipement de sécurité approprié. oui □ non □

Heure de début: ………………...H……………………………………………….. 11-La personne de surveillance doit se trouver, à tout moment, à l'extérieur
devant l’entrée de l’espace confiné pour surveiller et appeler à l’aide en cas
Heure de fin : …………….....H…………………………………………… d’urgence. oui □ non □

Lieu : ………………………………………………………………………
14-Si un risque d’asphyxie existe l’intervenant sera équipé d’un appareil
respiratoire adapté. oui □ non □
Organes à traiter : ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………..……………………………………. Précautions et dispositifs à prendre dans l'espace confiné :

Opérations à effectuer : …………………………………………………………..

…………………………………………..…………………………………………………….. □ casque de securite □ Équipement de communication

……………………………………...……………………………………………………….. □ chaussure de securite □ harnais de securité

Consignes spécifiques liées au type d’intervention: □ vêtements de travail adaptés
……………………………………...…………………………………………………..
……………………………………...………………………………………………….. Vérification de sécurité pendant les travaux:
………………………………………..……………………………………………………. A ………h………. Nom : …………….………….
Visa : ………………………..
Personnes chargées du travail et de surveillance

………………………………………..………………………………………….……………………. Annulation permis/travaux : A……….…………h………....…………...............

………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………………..………………………………………….…………………….
Agent veillant à la survaillance
……………………………….……………………………………………...……………………..
Motif:………………………………………………………………………………………...........
………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………………..………………………………………….…………………….
………………………………..........................................................................
………..……

En cas d’accident/incendie appeler le Chef hiérarchique

Demandeur de Travaux Réalisateur des travaux Responsable QSE

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