DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………..

I.V.F N°1

Vacances Familles en Algérie

Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………..

Filiale : ……………………………….Unité :
……………………………………………………………………………….........
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :……………………………………………………
Date de recrutement……………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone professionnel :…………………………Fax :…………………… ….Téléphone personnel :……………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………

B-Liste Nominative de la Composante Familiale :

Le Conjoint :…………
Les enfants :
N° Prénoms Date de Naissance N° Prénoms Date de Naissance
01 04
02 05
03 06
Autres …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Centres de Vacances Sessions

1 Choix :……………………………….
er
Session du………………..au……………………….
2éme Choix :……………………………. Session du………………..au……………………….
3éme Choix :…………………………….. Session du………………..au……………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées - Date de réception du dossier : ……………………….
sur la fiche NOVA de l’agent. - N°d’enregistrement :……………………………………
-N° et date de reçu de versement :…………………….

Pour les retraités :

- Copie d’attestation de la retraite

- Une fiche familiale
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FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………