DEMANDE D’OPERATION SUR CARTE BANCAIRE INTERNATIONALE

 Nom & Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………

 N° du Compte Devises : ………………………………………………………………………………………………………….………

 N° du Compte Dinars : ……………………………………………………………………………………………………………………

Je demande à GULF BANK ALGERIE, Agence ..................................................... de réaliser, sur ma carte

……………………………………. N°……………………………….…………………..…………………., l’opération indiquée ci-
dessous :
RECHARGEMENT de ma carte pour un montant (en lettres & en chiffres) de:
…………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
BLOCAGE TEMPORAIRE Motif : …………………………………………………………………………………
REACTIVATION Motif : ……………………………………………………………………………………
REEDITION DU CODE CONFIDENTIEL
ANNULATION (ET RESTITUTION DU SOLDE RESTANT)

RESTITUTION PARTIELLE :

Montant : ………….................…… Motif : …………......................................................……

…………………………………….. , Le ……………………………………………………..

(Signature du demandeur)

Cadre réservé à l'Agence

 Décisiondudirecteur del’agence:……………………………………………………………………………………………………………………

Date et signature
Traitement de la demande :
- Nom & prénom de la personne ayant authentifié la signature et traité la demande :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….………………
- Comptabilisation du rechargement effectuée le: ………………………………………………………..……………………..
- Demande de blocage temporaire transmise le :…………………………………………………………………
- Demande deréactivation transmise le:………………………………………………………………………………………..
- Demande deréédition ducode transmise le: ……………………………….……………………………………………….…………..
- Demande d’opposition transmise le: ……………………………………………………………………………………………………………
- Demande d’annulation transmise le …………………………………………….. , Carte détruite le ………………………………
et solde sur carte restitué le : …………………………………………………………………………..……………………………………………
Date et signature