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BRACONGO SA DISPENSE DE TRAVAIL

SERVICE MEDICAL

Date : ........................................................

NOM : ………………………………….............………… N° Mat : ..........................

SERVICE : ..................................................... FONCTION : ...................................

EST DISPENSE DE TRAVAIL POUR

MOTIF : ……………………………………………………………………………

Du ………………………………. Au ……………………………….

Date de reprise travail : …………………………… Visa Médecin : ................................

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