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PPSPS
PLAN PARTICULIER DE SÉCURITÉ ET DE PROTECTION DE LA SANTÉ

Affaire : ..............................................................................................
Chantier : ...........................................................................................
≈
Lot : ....................................................................................................

Description des travaux : .......................................................................................

Adresse du chantier :..............................................................................................

Période d’exécution :...............................................................................................................

Maître de l’ouvrage :...............................................................................................

Maître d’œuvre :......................................................................................................

Coordonnateur SPS :..............................................................................................

Autres :...................................................................................................................

Organismes de prévention :

OPPBTP : ...............................................................................................................

CARSAT : ...............................................................................................................

DREETS : ...............................................................................................................

Médecin du travail :.................................................................................................

Indice Date Nature de la modification Rédacteur

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Indice 1
 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES

1.1. L'entreprise :

Nom ou raison sociale : .........................................................................................

Adresse : ................................................................................................................

Coordonnées du chef d’entreprise : .......................................................................

Téléphone : ............................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................

Coordonnées du conducteur de travaux : .............................................................

Téléphone : ................................................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................

PPSPS rédigé par : ................................................................................................

Fonction : ...............................................................................................................

1.2. Le chantier :

Adresse du chantier : .............................................................................................

Téléphone : ............................................................................................................
Coordonnées, nom et fonction de la personne chargée de diriger l'exécution des
travaux : .................................................................................................................

Y a-t-il des travaux sous-traités ? Oui ☐  Non ☐ 

Nom et coordonnées du sous- Début de

Travaux sous-traités
traitant (adresse, e-mail, téléphone) l’intervention

1.3. Le planning et l’organisation horaire :

Période prévisible d’exécution des travaux :

 Durée prévisible des travaux : ............................................................

 Début des travaux : ............................................................................
 Fin des travaux : .................................................................................

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Indice 2
 Horaires de travail du chantier :

Jours Matin Après-midi

1.4. L’effectif prévisible du chantier :

Pour l’entreprise :

Effectif moyen : ............................................................................................

Effectif de pointe : ........................................................................................

Pour les sous-traitants :

Nom : ...........................................................................................................
Effectif moyen : ............................................................................................
Effectif de pointe : ........................................................................................

N°
ode
d’ordre Effectif
Énumération des
tâches
1

Surveillance médicale spéciale :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

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Habilitation/autorisation nécessaire :

Date
Autorisation de conduite d'engin (nom du salarié) Type d'engin
d'autorisation

Date
Habilitation électrique (nom du salarié) Type d'habilitation
d'habilitation

Date
Autres habilitations (nom du salarié) Type d'habilitation
d'habilitation

1.5. Mesures spécifiques COVID :

Référent Covid-19 E-mail/Tél.

Entreprise
Référent Covid-19 E-mail/Tél.
Chantier
Référent Covid-19
maître d’ouvrage (s’il
est nommé)
Annexe A - les consignes COVID entreprise + chantier

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Indice 4
 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ORGANISATION
GÉNÉRALE DU CHANTIER

2.1. Consignes particulières au chantier :

................................................................................................................................

2.2. Consignes générales de sécurité :

................................................................................................................................
................................................................................................................................

2.3. Hygiène et conditions de travail du personnel de chantier :

Vestiaires :..............................................................................................................

Sanitaires : .............................................................................................................

Réfectoire : .............................................................................................................

3. MESURES DE SÉCURITÉ APPLICABLES AUX INTERVENTIONS

DE L’ENTREPRISE SUR LE CHANTIER

3.1. Moyens matériels utilisés par l’entreprise :

Électricité : ..............................................................................................................

Éclairage de chantier : ...........................................................................................

Eau : .......................................................................................................................

Téléphone : ............................................................................................................

Autres (engins, matériels, véhicules…) : ...............................................................

Date d'acquisition
Type de matériels, engins ou véhicules utilisés Références n°
ou de contrôle

3.2. Installation générale de chantier :

Annexe B – Le plan d’installation du chantier

3.3. Analyse et prévention des risques propres à l’entreprise :

Mes modes opératoires : ........................................................................................................................

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Indice 5
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

3.4. Analyse et prévention des risques exportés :

Tâche :

RISQUES EXPORTÉS MESURES DE PRÉVENTION

Contrôle :

3.5. Analyse et prévention des risques importés :

Tâche :

RISQUES IMPORTÉS MESURES DE PRÉVENTION

Contrôle :
3.6. Analyse et prévention des risques inhérents au chantier et à son
environnement :

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Indice 6
 Environnement Risques Prévention

Présence de matériaux à risques particuliers :

Matériaux à risques particuliers Risques Prévention

Déchets :

Type de déchet Quantité Collecte Recyclage

4. MESURES DE SECOURS

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Indice 7
4.1. Dispositions en matière de secours et d’évacuation des personnels de
chantier en cas d’accident :

Consignes : ............................................................................................................

Accès : ...................................................................................................................

Secourisme : ..........................................................................................................

Trousse de secours : .............................................................................................

Numéros d’urgence : ..............................................................................................

4.2. Les mesures retenues liées au risque Covid-19 :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

4.3. Les mesures retenues contre le risque incendie :

Date d'achat /
Types d'extincteur Implantation sur le chantier
dernier contrôle

5. AVIS/COMMENTAIRES/SIGNATURES

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 Le PGC a-t-il été consulté ? : OUI ☐  NON ☐ 

Par qui ? : ..............................................................................................................................

L'inspection commune a-t-elle été effectuée ?

OUI ☐  Le : ........................................................ NON ☐ 

Par qui ? : ..........................................................................................................

Établi le : ...................................................

Rédigé par : ..........................................................................................................

Les équipes appelées à intervenir sur le chantier ont-elles été averties

des risques liés à l'environnement et des mesures de prévention à mettre
en œuvre ? :
OUI ☐  NON ☐ 

Date : ......................................................................................................................................
Personne ayant communiqué l'information : .....................................................

Liste de diffusion :
À qui dois-je envoyer le PPSPS ?

DREETS
CARSAT
OPPBTP
Coordonnateur SPS
Médecin du travail
Autres entreprises

ANNEXE A
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Indice 9
 Mesures COVID de l’entreprise et spécifique sur le chantier
(suivant PGC)

ANNEXE B

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Indice 10
 Plan d’installation de chantier

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Indice 11
 ANNEXE C

https://www.preventionbtp.fr/ressources/documentation/affiche/en-cas-d-
accident-non-plastifiee

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Indice 12