QUESTIONNAIRE POUR L'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITE

CIVILE PROFESSIONNELLE

1. DESIGNATION DE L'ASSURE

- Nom ou Raison Sociale : SEYISSE

- Représentée par : Ahouéfa Armelle Prisca MEHOUENOU

- Adresse : Lot 3278 - Maison HOUNDJO DJIMEDO CANDIDE, Quartier Agla-Hlazounto

B. P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . 97 89 08 47. . .

Ville . . . . . . . . . Cotonou. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Profession (Désignation complète)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Assureur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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- Forme juridique :Etablissement

- Date de creation: 22 / 02 / 2017

- L’Entreprise fait-elle partie d’un groupe ? x

OUI NON

- Si oui, nom et pays d’origine du groupe : …………………………………………

2. DESCRIPTION DETAILLEE DE L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE EXERCEE OU

SOUS-TRAITEE :

2.1. Activité dominante : Télécommunications et Réseaux informatiques

2.1.1. Description détaillée des différentes phases.

. . . . . . . . – Fabrication et montage de pylônes de télécommunications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . – Installation et configuration d’antennes et d’équipements réseaux informatiques. . . . . . .
. . . . . . . . –Configuration d’antennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2.1.2. Description du mode opératoire

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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
2.2. ACTIVITES ACCESSOIRES : Vente de matériels

2.2.1. Description détaillée des différentes phases de chacune d'elles

. . . . . . . . . . . –. Réception commande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . –.Préparation commande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . –. Livraison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2.2.2. Modes opératoires de chacune d'elles.

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3. QUALIFICATION, EXPERIENCE PROFESSIONNELLE ET REFERENCES DU

PROPOSANT DANS CETTE OU CES ACTIVITES :

3.1. Qualification.

 Certifié UBWA : Ubiquiti Broadband Wireless Admin

 Certifié UBWS: Ubiquiti broadband Wireless Specialist
 Formation VSAT ( Global Technologies Transfer)
 Certifié CFOT (Certified Fiber Optic Technician)
 Attestation Mooc (Les réseaux d'accès optiques FTTH-cours en ligne)
 Certifié MTCNA (MikroTik Certified Network Associate)(Certification)
 Certifié MTCRE (Mikrotik Certified Routing Engineer)(Certification)
 Formation RAISECOM GPON Installation & Commissioning (RAISECOM)
 Formation IPV6 (AFRINIC Training Course on IPV6 and Internet Number Ressources
Management)
 Habilitation Electrique - Personnel non électricien HT/BT (Bureau VERITAS BENIN)
 Formation Accueil et Qualité de Service (Cabinet MANE GERE ASSOCIES AFRIQUE)
 Formation Vendre Plus et Performer Durablement ( Cabinet Nest Afrik Sarl) . . . . . . . . . . . . .
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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31
62 73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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3.2. Expérience professionnelle.
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3.3. Référence :
. . . . . . . . .COMUBA : Interconnexion de sites. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .Chant d’oiseau : Mise en place d’un réseau wifi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .Planetech : Câblage réseau informatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . ISOCEL : Fourniture de cartes de recharge GSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .Free Market : Interconnexion de sites et câblage informatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. SITUATION GEOGRAPHIQUE DU OU DES ENTREPRISES

4.1. Le Siège Social

Ville . . . Cotonou. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue . Lot 3278 - Maison HOUNDJO DJIMEDO CANDIDE, Quartier Agla-Hlazounto. . . . . . . . . .
B.P. Tél. +229 97890847
5. DONNEES QUANTITATIVES :

5.1. Effectif du personnel :

- Directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Fondés de pouvoirs . . . . . . . . . . . . . . . .0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Agents de maîtrise . . . . . . . . . . . . . . . . .01. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Employés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .02. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ouvriers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2. Masse Salariale Annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .500.000 (Un Million de francs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3. Chiffre d'Affaires.

5.3.1. Chiffres d’Affaires H.T sur les trois derniers exercices :

2017. . . . . . . . . . . . . .NEANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2018. . . . . . . . . . . . . .NEANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2019…………………NEANT……………………………………………………………………….
5.3.2. Répartition Géographique (en pourcentage)

- Pays de souscription : ……………………BENIN……………………………………………

- Pays CEDEAO : …………………………BENIN……………………………………………
- Autres : ………………………………………………………………………………..
Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31
62 73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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5.3.3. Liste des Principaux Clients.

- Particuliers................................................................%
- Professionnels............................................................%

- Liste des principaux clients professionnels :

……………ISOCEL…………………………………………………………………
……………COMUBA………………………………………………………………
……………CHANT D’OISEAU…………………………………………………

6. ANTECEDENT DU RISQUE.

6.1. Assurance antérieure.

- Votre entreprise a-t-elle déjà été assurée OUI NON X

- Si oui par quel assureur : ………………………………………………………

- A t-il refusé de renouveler votre contrat OUI NON

- Si oui, pourquoi : ………………………………………………………………….

6.2. Sinistres antérieurs.

- Avez-vous fait l’objet de réclamation suite à des dommages causés aux tiers au cours
des trois dernières années ? OUI NON X
Si oui :

DATES NATURE DES RECLAMATIONS MONTANTS SITUATION

- Avez-vous pris des dispositions à la suite de ces sinistres : OUI

NON
Si oui, lesquels :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31
62 73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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 - Existe-t-il des faits à votre connaissance, pouvant entraîner des réclamations ultérieures
des tiers ?

- Si oui, lesquels :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7. GARANTIES SOLLICITEES - CAPITAUX A COUVRIR :

7.1. Responsabilité Civile Professionnelle

- Tous dommages confondus (Corporels, Matériels et immatériels consécutifs ou non )

…………………………. F CFA

7.2. Défense et recours............................................F CFA

8. DUREE DE LA GARANTIE :
Tacite Reconduction Oui Non
Ferme Oui Non
Effet
Expiration
CADRE RESERVE
OBSERVATIONS

.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
 COTATION
Prime Nette Annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surprime pour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Prorata du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le proposant déclare sincères, et à sa connaissance, exactes les renseignements fournis ci-dessus et certifie
qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire en erreur l’assureur dans l’appréciation du risque
proposé.
Il reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses
entraînent les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du code CIMA.

Fait à ………………………., le ……./………/………..

Signature du proposant
et cachet de la société