Sinistre :

Assuré no :

RAPPORT TECHNIQUE
I. Genre d'équipement
 Matériel agricole  Matériel industriel  Bâtiment
 PC/unité centrale  Notebook/portable  Périphériques
 Matériel audiovisuel  Matériel photo / caméscope  Autre : .…....……………...….………..

Marque : ........................................................... Type, modèle : .............................................................

Prix d'acquisition : ............................................ Année de fabrication / âge probable : .........................
N° de série : .....................................................

Description du genre de matériel endommagé :

.................................................................................................................................................................................
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II. Genre de sinistre
 Foudre  Incendie  Inondation  Autre : ..............................................
Si c'est la foudre qui est indiquée comme étant à l'origine du sinistre, quels sont les éléments / les raisons
qui ont déterminé votre diagnostic :
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III. Dommage
A quelle date l'appareil endommagé vous a-t-il été transmis ? …………...............................................................
(ne pas indiquer la date du sinistre)
L'appareil est-il ?  Réparable  Irréparable
Si l'appareil est réparable, décrire sommairement la panne et joindre un devis détaillé
(main d'œuvre et matériel)
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Si l'appareil est irréparable, en expliquer succinctement les causes
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Proposition d'un appareil neuf aux caractéristiques semblables :
Marque : ............................................................. Type, modèle : ...........................................................................
Prix : ...................................................................
En tout état de cause, l'appareil doit être conservé jusqu' à la prise de position de l'ECA.
Timbre, raison sociale : ....................................................................................................
Adresse, coordonnées du réparateur : ....................................................................................................
....................................................................................................
Nom du collaborateur ayant rempli le présent rapport : ..........................................................................................

Lieu, date : ............................................ Signature : ...........................................................................

Le soussigné déclare avoir répondu à toutes les questions consciencieusement et conformément à la vérité

ECA_DO_03_LT_007 v1.0