AGENCE

Demande de cration dun utilisateur (*)

Rf. : 212-1-02

Identification de lentreprise
N AFFILIE

: |__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou raison sociale de la socit :

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Identification de lutilisateur
Nom
:
Prnom :

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N CIN : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail :
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N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction au sein de l'entreprise :

N fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|_________________________________________________________________________|

Type utilisateur (cocher la case valide) :

Avec droits dadministration des comptes utilisateurs

Sans droits dadministration des comptes utilisateurs
Question confidentielle (en cas doubli du mot de passe):
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Rponse confidentielle :
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Identification du reprsentant lgal

Nom du reprsentant lgal de la socit :
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Fonction au sein de l'entreprise :
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mail du reprsentant:|____________________________________________________|
Engagement du reprsentant lgal de lentreprise

Engagement de lutilisateur du certificat

Je soussign .. ...............,
en qualit de reprsentant de la socit demande l'Autorit de Certification
"CNSSCert" de dlivrer un certificat DAMANCOM

Je soussign..,
utilisateur du certificat, atteste de l'exactitude des informations me concernant

M./Mme... indiques ci-dessus.

En cas de fin d'abonnement, je mengage rvoquer le certificat de l'abonn soit
directement via le portail priv DAMANCOM soit en adressant une demande de

Par ce courrier, je manifeste galement ma connaissance et mon acceptation sans

rvocation par courrier l'adresse suivante :

rserve des Conditions Gnrales dUtilisation du Systme DAMANCOM Rf . :

Autorit de Certification CNSS

212-2-28, et des obligations qui y sont mentionnes.

Sige : 649, Bd Mohammed V BP 2222 - Casablanca 05

En particulier, je m'engage rvoquer mon certificat numrique en cas de

compromission de ma cl prive de signature ou en cas de fin dabonnement.

La rvocation devra tre confirme par l'Autorit de Certification "CNSSCert"

par courrier l'attention de .. l'adresse
suivante:
et par e-mail ladresse suivante :
Signature et cachet du reprsentant
lgal de lentreprise

(*) Tous les champs sont obligatoires sauf les numros de GSM.
Tous les champs doivent tre saisis en majuscule sauf les e-Mails.
Indice de rvision : 02

Signature de lutilisateur de certificat