Modle ADC920F-15I

Simpl
(Services des IMPts en Ligne)
Demande dadhsion aux Services de Tldclaration et de
Tlpaiement de la D.G.I.
1re adhsion

Modification

Identification de lentreprise
Identifiant fiscal :
Nom et Prnom ou Raison Sociale: .
Adresse du domicile fiscal ou du sige social ou de ltablissement principal :
..
N Tlphone : ....
N fax :
E-mail : ............................
Profession : .
Ou Activit : ....

Mode dchange avec la DGI

Cochez le ou les cases correspondantes votre choix

Echange de Formulaires Informatiss (EFI)

Echange de donnes Informatises (EDI)

Reprsentant de lentreprise auprs de la D.G.I.

Nom

: ..

Prnom : .
N CNI/CE:
Fonction :
N Tlphone .
N fax :
E-mail : ...
N GSM: .

Reprsentant lgal de lentreprise

Nom : ...................
Prnom : .
N CNI/CE : ...
Fonction :
N Tlphone .
N fax :
E-mail : ...
N GSM: .

Soussign (e), Reprsentant lgal de lentreprise, demande adhrer au systme de tldclaration et

tlpaiement de la DGI
Fait .., le ..
Signature du reprsentant lgal
de lentreprise
(cachet)

Cette demande est formule expressment dans le cadre des conditions dutilisation du systme Simpl.

Partie rserve la DGI

Rfrence de dpt : .............
Date de dpt de la demande :

Date dactivation du Simpl :

Par :