Modle ADC930F-15I

Simpl
(Services des IMPts en Ligne)
Demande de cration dun utilisateur
Identification de lentreprise

Identifiant Fiscal n :
Nom et Prnom ou Raison Sociale: ...................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Identification de lutilisateur
Nom : .............................................................................................................................................
Prnom : ........................................................................................................................................
N CNI/CE : ....................................................................................................................................
N Tlphone : ..............................................................................................................................
N Fax : ..........................................................................................................................................
E-mail : ..........................................................................................................................................
N GSM : .........................................................................................................................................
Fonction au sein de lentreprise : ...............................................................................................
........................................................................................................................................................
Profil(s) utilisateur :

Rdacteur

(cocher la (les) case(s) approprie(s)

Responsable de Dclaration
Responsable de Paiement

Nous soussigns, dclarons avoir pris connaissance et acceptons sans rserve les conditions
de mise en uvre des procdures de tldclaration et de tlpaiement prvues par la
rglementation en vigueur.

Le reprsentant lgal de lentreprise

- Nom et Prnom : ..........................................
........................................................................
Signature :

Lutilisateur
- Nom et Prnom : ..........................................
........................................................................
Signature :

Zone rserve la DGI

Rfrence de dpt : .............
Date de dpt de la demande :

Date dactivation du Simpl :

Par :