MEFP N° DA 474 du 1er Avril 1980

Je soussigné, certifie l’exactitude et la sincérité de mes déclarations,

Les sanctions prévues par les articles 18 et 19 du Code CIMA (nullité de l’Assurance, ou réduction des indemnités)
pourraient être appliquées s’il était prouvé que l’Adhérent a fait une fausse déclaration.

Signature
BULLETIN D’ADHESION
A ............................................... le ................................ 20............. du
Chef de Famille NOM :............................................................................................................

SOCIETE ADHERENTE :...............................................................

ADRESSE ET N° TELEPHONE :..................................................................

Assuré Conjoint

DATE D’ENTREE AU SERVICE

DE L’ENTREPRISE ................................................................................................................................................................

NOM .......................................................................................................................................................................................

NOM DE JEUNE FILLE

LE CAS ECHEANT ................................................................................................................................................................

PRENOMS .............................................................................................................................................................................

ADRESSE ..............................................................................................................................................................................

DATE ET LIEU DE NAISSANCE ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

ENFANTS (à charge)

(1) Le proposant doit faire précéder sa signature des mots "Lu et approuvé" NOM ET PRENOMS DATE ET LIEU DE NAISSANCE
(2) Lorsqu’il y a plus de quatres enfants à assurer, utiliser un second bulletin d’adhésion.
(3) Indiquer dans le cadre correspondant le montant des garanties éventuelles accordées. 1
.......................................................................................................................................................................................
2
SONT ASSURABLES LES PERSONNES N’AYANT PAS ENCORE ATTEINT L’AGE DE 60 ANS. .......................................................................................................................................................................................
3
Bulletin d’adhésion à retourner à NSIA ASSURANCES .......................................................................................................................................................................................
4
.......................................................................................................................................................................................
5

Société Anonyme au capital de F. CFA 7 600 000 000 entièrement libéré. Entreprise régie par le code des Assurances CIMA.
CI - ABJ - 1995 - B - 183449 - Compte Contribuable - 9507932 W - Siège Social : Immeuble Manzi, Angle Avenue Noguès

www.groupensia.com
Rue A43 Plateau - 01 BP 1571 Abidjan 01 - Tél. : (225) 20 31 75 00 - 20 31 98 00 - Fax : (225) 20 22 76 20 / 20 33 25 79
NSIA ASSURANCES 450 - 9 - 97 Centre d’Impots: D.G.E / Régime : Réel Normal - Site Web : www.groupensia.com - email : nsiaassurancesci@groupensia.com
Prière de répondre scrupuleusement Prière de répondre scrupuleusement
1er 2ème 3ème 4ème 5ème 1er 2ème 3ème 4ème 5ème
PAR OUI ou PAR NON Assuré Conjoint PAR OUI ou PAR NON Assuré Conjoint
enfant enfant enfant enfant enfant enfant enfant enfant enfant enfant
lisiblement sans rature ni surchages lisiblement sans rature ni surchages

A 8.15 la personne est-elle enceinte ? Si

oui, de combien de mois .............................................................................................................................................
1. Date de naissance............................................................................................................................................................

2. Profession exercée........................................................................................................................................................... 8.16 des os ou des articulations (notam-

ment les rhumatismes) ? Préciser ...............................................................................................................................
3. Pratiquez-vous un sport....................................................................................................................................................
8.17 des abcès cutanés ou lésions de la
Si oui, lequel ? ................................................................................................................................................................ peau ? Préciser ...........................................................................................................................................................

B 8.18 de yeux, de l’ouie, du nez ? Préciser ..........................................................................................................................

4. Avez-vous déjà été assuré en maladie
être-vous drépanocytaire ? .........................................................................................................................................
auprès d’une autre Compagnie ? .....................................................................................................................................
8.19 avez-vous été informé lors d’un
Si oui, laquelle ? ...............................................................................................................................................................
examen du sang que vous étiez
5. Pour quelle raison la garantie a-t-elle séropositif ? .................................................................................................................................................................
pris fin ?............................................................................................................................................................................
D
C
Avez-vous :
6. Tension Artérielle............................................................................................................................................................
7. Poids et taille..................................................................................................................................................................... 9. Subi une opération ? ........................................................................................................................................................
Avez-vous déjà souffert au cours des
trois dernières années................................................................................................................................................... Si oui, laquelle ? ..............................................................................................................................................................

(Si oui, à quelles dates ?) ................................................................................................................................................ Pour quelle maladie ? .....................................................................................................................................................

du coeur, infections chroniques,
pneumopathies, tuberculose ? .........................................................................................................................................
de l’appareil digestif (ulcère, hépatite) ?
Préciser............................................................................................................................................................................
8.3 de diarrhée chronique ou récente ? ... ...........................................................................................................................
8.4 de perte d’appétit ou de poids inexpli-
quée ? ............................................................................................................................................................................
8.5 de fatigue chronique ou inflammation ? .........................................................................................................................
8.6 des infections ganglionnaires ? .....................................................................................................................................
8.7 dépression ou troubles psycho-neuro-
logiques (nerveux) ? ......................................................................................................................................................
8.8 accès fébriles répétés par un virus,
mycoses protozoaires ? .................................................................................................................................................
10. été victime d’un accident grave ......................................................................................................................................
(fracture, traumatisme crânien,
brûlures, etc)
Si oui, quelles en sont les séquelles ? ............................................................................................................................
11. fait un séjour dans un établissement
hospitalier quelle qu’en soit la nature? ............................................................................................................................
Si oui, pour quelle maladie ? ...........................................................................................................................................
à quelle date ? ................................................................................................................................................................
12. Etes-vous atteint d’une infirmité ?
Si oui, laquelle ? .............................................................................................................................................................
13. Avez-vous ou être-vous atteint d’une
infection non mentionnée par ailleurs ?
Si oui, laquelle ?..............................................................................................................................................................

8.9 du cancer ? .................................................................................................................................................................... 14. Suivez-vous actuellement un traite-

ment ? Si oui, préciser la nature ..........................................................................................................................................
8.10 intestin et anus (entéro-colite, hémor-
roïdes) ? ....................................................................................................................................................................... E . Pour toute maladie passée ou
présente, préciser la date de début,
8.11 des glandes endocrines, de la nutri- la durée, les séquelles actuelles,
tion ? Diabète ? Thyroïde ? ......................................................................................................................................... indiquer si elle est chronique ou non ........................................................................................................................

8.12 du sang ? .....................................................................................................................................................................

8.13 des reins ou de l’appareil urinaire

(coliques néphrétiques) ? ............................................................................................................................................

8.14 de l’appareil génital masculin ou

féminin ? ....................................................................................................................................................................