31/01/2022 UE5 Romane Chapuis

Pr. Legendre Tissu sanguin Elisa Bonnet

TROUBLES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

constitutionnels et acquis
Abréviations : VWD = Von Willebrand disease, VWF = facteur de Von Willebrand, CMF = cyrtométrie en flux

I. Rappels sur le processus hémostatique

Il permet d’arrêter une hémorragie. Il est composé de 3 phases :
- L’hémostase primaire avec une vasoconstriction du vaisseau sanguin pour réduire sa taille et augmenter les forces
de cisaillement qui favorise l’interaction des plaquettes, qui vont venir se coller au niveau de la lésion. Adhésion,
activation, agrégation plaquettaire : elle conduit à la formation du clou plaquettaire ou caillot blanc hémostatique,
caillot fragile qui va se consolider lors des étapes suivantes

- L’hémostase secondaire ou coagulation ; à la surface des plaquettes on a des facteurs de la coagulation qui vont
s’activer et aboutir à la transformation du fibrinogène en fibrine : elle conduit à la formation d’un caillot de fibrine
qui consolide le clou plaquettaire.

- La fibrinolyse fait intervenir les activateurs de la fibrinolyse : elle conduit à la lyse du caillot en produits de dégradation
de la fibrine (D-dimères).

a. L’hémostase primaire

Vasculaire Déclenché par une brèche vasculaire et entraîne une vasoconstriction réflexe

Adhésion, grâce au VWF qui se lie au collagène du sous endothélium GPIb,

2 temps Puis activation, en libérant le contenu de ses granules alpha et dense par changement
Plaquettaire de conformation
Et agrégation plaquettaire, formation de ponts inter plaquettaires grâce au vWF ou
fibrinogène et GPIIb – IIIa.
- La paroi vasculaire : endothélium pro-coagulant
- Les plaquettes
Les Acteurs - Les protéines adhésives : le fibrinogène (transformé en fibrine insoluble par la thrombine) et
le facteur de Von Willebrand (associé dans le plasma au facteur VIII)

II. Pathologies de l’hémostase primaire

1. Les différentes anomalies

Ces pathologies peuvent toucher les 3 acteurs et peuvent être d’ordre quantitatives ou qualitatives :

Anomalies des vaisseaux D’origine immunologique.

sanguins Exemple : purpura rhumatoïde, purpura hyperglobulinémique de Waldenström

Anomalie du nombre : thrombopénie

Anomalies plaquettaires
Anomalie de fonction : Thrombopathie

Anomalies des protéines Au niveau du facteur de Willebrand (adhésion et agrégation)

adhésives ou du fibrinogène (agrégation uniquement)

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 2. Syndrome hémorragique générale
= Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

a) Examen Clinique

Hémorragie cutané (ecchymose ou hématome cutané, qui surviennent de manière spontanée ou traumatisme mineure)

- Ecchymose = extravasation de sang hors

des vaisseaux, au niveau du revêtement
cutanée et ne s’efface pas à la vitropression

- Hématome cutané = extravasation de sang

hors des vaisseaux plus profond que l’ecchymose, sous le revêtement cutané, fait saillie sous la peau
- Saignements prolongés lors de coupures

Hémorragies des muqueuses

- Purpura
- Epistaxis : saignement de nez.
Demander au patient de préciser : abondant ou non, durée, arrêt spontané ou non, répétition, unilatéral ou bilatéral. Car une
épistaxis peut être bénin (souvent si peu abondant et unilatéral)
- Gingivorragie : gencive
- Hématémèse
- Ménorragie : règle abondante
- Métrorragie

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 b) Interrogatoire

Caractériser le saignement
- Cutanéo-muqueux ? Profond ?
- Age d’apparition : chez l’enfant plutôt congénital / chez l’adulte plutôt acquis
- Quantification : à l’aide de score (Saignement disproportionné par rapport au geste ? Nécessité de transfusions ?
Hémostase chirurgicale ? Antifibrinolytique ?)
- Mode d’apparition : Spontané / provoqué (chirurgie, traumatisme) ou immédiat / retardé
Antécédents personnels et/ou familiaux, consanguinité ?
Contexte clinique du saignement : grossesse (augmente physio de FVW), dénutrition, alimentation parentérale…
Contexte thérapeutique : iatrogénie ? à Liste des médicaments pris dans les 10 derniers jours (= durée de vie de la
plaquette).

Ø Score hémorragique : ISTH

(Pas apprendre le tableau juste
comprendre comment ça fonctionne)

Permet de quantifier le syndrome

hémorragique, utilisé dans les maladies de
Willebrand et chez la femme.
Pour chaque type de saignement on le cote
entre 0 et 4, puis on fait le total.

Syndrome hémorragique significatif :

- ≥4 chez l’homme
- ≥6 chez la femme
- ≥3 chez l’enfant

III. Maladie de Willebrand

Il s’agit de la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase (0,1-1% de la pop). Le plus souvent autosomique
dominante (sauf formes sévères qui sont récessives).
Elle est en lien avec des anomalies quantitatives (type 1 et 3) et qualitatives (type 2) du VWF. Elle donne une symptomatologie
variable en fonction du type contrairement à l’hémophilie où la symptomatologie est stable.

Rôle de VWF dans l’hémostase I et IIr :

o Adhésion plaquettaire au collagène du sous-endothélium (liaison à GP1b)
o Agrégation plaquettaire (pont inter plaquettaire via liaison à GP2b3a)
o Transport et protection du facteur VIII (liaison au FVIII) (hémostase secondaire)

Le VWF présente une large distribution (50 à 200%) avec des variations :
o Physiologiques :
o Ethnie : peau noire = VWF plus élevé de 15%),
o Âge : taux élevé à la naissance puis diminution jusqu’à 6 mois puis augmentation de 10% par décennie
o Groupe sanguin : O = taux < de 25 à 35%,
o Grossesse = augmentation
o Pathologiques :
o Inflammation (fibrinogène, CRP),
o Stress et effort,
o Cancer
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 1. Maladie de Willebrand Congénitale
Lié à une mutation génétique

Le plus fréquent : 50 à 75% des maladies de Willebrand.

Déficit quantitatif partiel en VWF : diminution des vWF
Transmission dominante
Symptomatologie hémorragique variable
Différentes causes :
Type 1
o Anomalie de la sécrétion du vWF
o Augmentation de la clairance
o Sensibilité augmentée à L’ADEMTS13 (protéase qui vient cliver les multimère de VWF)
Difficulté : différencier VWD type 1 et sujet normal de groupe sanguin O qui a des taux physiologiquement
plus bas.

Assez fréquente : 20 à 45% des maladies de Willebrand

Déficits qualitatifs en VWF : taux normal mais certaines fonctions altérées.
Transmission généralement autosomique dominante

Multimères de
VWF
Plaquette

Types 2

Diminution de l’affinité du VWF pour les plaquettes, liée à l’absence des multimètres
2A
de haut poids moléculaire

Diminution de l’affinité du VWF pour les plaquettes,

2M
Non liée à l’absence des multimètres de haut poids moléculaire (anomalie Li GPIb)

Augmentation de l’affinité du VWF pour les plaquettes, entrainant une élimination du

2B
VWD souvent associé à une thrombopénie

Diminution de l’affinité du VWF pour le facteur VIII

2N
Diagnostic différentiel : hémophilie A

Très rare
Déficit quantitatif total en VWF :
o Très sévère,
Type 3 o Taux de vWF < 5%, entraine un taux de FVIII effondré
Transmission autosomique récessive
Symptomatologie très sévère (proche d’hémophilie) : hémorragies dès l’enfance et possibilité
d’hémarthroses (↓ FVIII).

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 2. Maladie de Willebrand acquise
Plus souvent chez des personnes âgées, apparait au cours de la vie

- Anomalies de synthèse : hypothyroïdie (diminution de synthèse ou d’excrétion du VWD)

- Mécanismes immunologiques : autoAc dirigés contre le VWF (Sd lymphoprolifératifs++, pathologies auto-
immunes)
o Neutralisants : anti-GPIbn anti collagène, anti-GPIIBIIIa
o Non neutralisants : non dirigé contre un domaine fonctionnel
- Mécanisme d’absorption
o Plaquettes : Syndrome Myélo Prolifératif avec hyperplaquettose
- Cellules tumorales
- Augmentation de la protéolyse par ADAMTS13
o Force de cisaillement augmentées de façon pathologique (sténose valvulaire aortique)

3. Diagnostic biologique

L’exploration de l’hémostase primaire est une stratégie globale.

Ø Numération plaquettaire : on recherche une thrombopénie, notamment dans type 2B

Ø Tests globaux
- TOP (Temps d’Occlusion Plaquettaire) :
o Très bonne sensibilité pour la VWD sauf le type 2N, non spécifique d’une VWD, peut être allongé dans
d’autres cas (thrombopénie, ttt antiagrégant…)
o Si temps normal pas de problème, si le temps est allongé, problème de VWF ou plaquettes

- TCA (Bilan de Coagulation) :

o En relation avec le déficit en FVIII,
o Allongé +++ dans type 2N et 3

Ø Exploration des acteurs de l’hémostase primaire

- Fonctions plaquettaires
o Utile si on suspecte une VWD de type 2B (hyperaffinité du vWF pour la plaquette)
o Test RIPA

- Facteur de Willebrand : toujours associé à un dosage de FVIII

o Mesure de l’activité fonctionnelle (VWF : Rco ou VWF : Act)
o Mesure Facteur Willebrand antigène (VWF :Act)
o Dosage du FVIII
o Information sur le type de maladie : quantitatif ou qualitatif

Diminution de vWF donc

diminution de son activité : > 0,7

Diminution uniquement
de son activité : < 0,7

Diminution FVIII et vWF

normal: < 0,7

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 a) Dosage du facteur de Willebrand :

Mesure de l’activité fonctionnelle

Réactif :
- GPIb recombinante (on mime la GPIb de la
plaquette),
- Particules de latex,
Puis on rajoute le plasma du patient qui contient ses
vWF
Si le VWF est fonctionnel, se fixe bien à la plaquette, il
va se lier à la GPIb et on aura une agglutination des
particules de Latex
Cette méthode permet une bonne mesure la capacité
du VWF à se lier à la plaquette
Il sera anormal dans tous les types de VWD sauf le type
2N qui dépend du FVIII.

Mesure du facteur Willebrand antigène

Permet de détecter la présence de vWF.

Dosage très simple : petites particules recouvertes d’anticorps, qui peuvent fixer un site du VWF. S’il est présent il le reconnait
donc on a une agglutination.

b) Tests fonctionnels plaquettaires

Test RIPA = Ristocetin Induced Platelet Agregation

On met les plaquettes du patient en présence de ristocétine : c’est un ATB qui va permettre de lier le vWF à la plaquette.

Les plaquettes d’un patient normal vont agréger en

présence de ristocétine et de VWF à des
concentrations de ristocétine élévée (1 – 1,5mg)

Un patient de type 2B, dès qu’il y aura de faible dose

de ristocétine, il y aura une agrégation du vWf à la
plaquette

Ø Graphique symbolique d’une maladie de Willebrand de type 2B, mais peut aussi être retrouvé dans maladie pseudo
Willebrand : ce n’est pas un problème de VWF, mais une anomalie de la plaquette qui est auto affine pour VWF

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 c) Autres tests : étude des multimères

Électrophorèse des multimères

On fait migrer le plasma du patient sur un gel d’électrophorèse et on regarde :

- la présence ou non de multimères,
- la taille des multimères Type 1 : toutes les tailles de multimères
sont présentes en faible quantité
En haut multimères
de haut poids Type 2A : Plus du tout de multimère
moléculaire (HPM) HPM

Type 2B : Pas de multimère HPM car

VWF se colle à la plaquette

En bas multimères Type 3 : déficit quantitatif sévère donc

de petites tailles plus rien du tout

Étude de la liaison au collagène

Liaison dépendante de la présence de multimères de haut poids moléculaire.

Si le VWF se lie au collagène : on a des multimère de haut poids moléculaire.

Test anormale dans le 2A et 2B

Test normale dans le 2M

d) Autres tests : étude de la liaison du VWF au FVIII

Diagnostic VWD 2N, et diagnostic différentiel de

l’Hémophilie

Petite plaque avec Anticorps fixés,

On met le plasma du patient qui contient VWF + FVIII
du patient qui sera capté par Ac fixés
On ajoute une molécule qui détache tous les FVIII du
VWF
On ajoute du FVIII exogène et on mesure sa fixation
Ø Si liaison anormale, c’est un VWD 2N

e) Autres tests : biologie moléculaire (chr 12)

! Pas retenir le tableau !

Etude génétique, on regarde les différents types de

mutations
On le recherche dans les types 3 et dans les types 2,
et type 1 si taux < 40%

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 f) Autres tests : dosage du propeptide

Schéma de la synthèse du VWF :

- multimérisation du facteur au cours de sa
synthèse
- à la fin clivage d’une petite partie : le propeptide

Pour comprendre l’absence de VWF, on dose le

propeptide :

- Présence de propeptides : VWF a été

synthétisé puis éliminé, problème de
clairance

- Pas de propeptides : VWF n’a pas été

synthétisé

g) Autres tests : dosage des anticorps anti VWF

Fait quand on suspecte

- une VWD acquise,
- chez patient de type 3 chez qui ont administre du VWF pour les traiter : ils peuvent s’allo immuniser et faire des auto AC
anti VWF

4. Schéma Récapitulatif

Synthèse diagnostic biologique : Bien comprendre les types de tests à faire pour trouver le bon diagnostic

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 5. Thérapeutiques

- Agents hémostatiques indirects

Traitements - Saignements mineurs, gestes invasifs à risque hémorragiques mineurs, ménorragies
adjuvants § Antifibrinolytiques : acide tranxenamique (Exacyl®)
§ Hémostatiques locaux (ex cryogel, coalgan …)
§ Traitement hormonal (pour ménorragies)
- Libération de vWF endogène (desmopressine) :
Libère le VWF des cellules endothéliales du patient
§ OCTIM® Spray nasal (pour saignement hémorragiques mineurs) :
§ MINIRIN® IV (pour chirurgie) : tester la réponse du patient au minirin avant de faire une
chirurgie, au moment du diagnostic.
o Pas toujours efficace :
Souvent efficace pour type 1, rarement efficace pour type 2A et 2M, occasionnellement
pour type 2N, jamais pour type 3 et
Contre Indiqué pour type 2B

Traitements
o Pour le tester : on administre en IV et
spécifiques
on mesure VWF et FVIII avant
l’administration (T0) puis à T1h, T2h,
T4h
o Il doit passer lentement : en 30 à 45min
o Restriction hydrique : moins d’1L dans les 24h
o Utilisable que sur une courte durée : au bout de 3-4 jours on a un épuisement des réserves
donc changer de traitement
o CI en cas d’IDM, d’angor, HTA, + de 45 ans

- Apport de vWF +/- FVIII

§ Wilfactin®, Wilstart®, Voncento®
- EN cas de CI à la desmopressine
- Devant un risque hémorragique important ou prolongé
- Efficace dans tous les types de maladie
o Wilfactin®
o Vonvendi®
o Elévation secondaire du FVIII (6-8h)

Sans FVIII Courbe bleue : injection de VWF -> pic direct,

puis redescend doucement
Traitements Courbe rouge : Le FVIII endogène augmente
substitutifs progressivement car meilleure protection grâce
au VWF injecté
o Wilstart®
o Voncento®
o Eqwilate®
o Wilfactin® + FVIII
Avec FVIII
Ø Lorsque taux de FVIII < 40%
Courbe bleue : pic de VWF après l’injection,
Courbe rouge : pic de FVIII après injection,
puis protection FVIII endogène donc continue
d’augmenter progressivement
Traitement - En cas d’accidents hémorragiques graves et récidivants
prophylactique - Prévention des séquelles articulaires, déglobulisations
au long cours - Type 3 et certains type 2 avec FVIII bas

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 IV. Thrombopénies et thrombopathies

1. Thrombopénies = plaquette inférieure à 150G/L

Le risque hémorragique est variable en fonction de la sévérité :

Risque grave, sévère < 20 G/L < risque spontané < 50 G/L < risque péri-chirurgical ou post trauma < 100 G/L

Bien différencier les thrombopénies périphériques et les thrombopénies centrales :

- Origine centrale : anomalie de la production de la plaquette dans la MO
o Constitutionnelle ou acquise (toxique, médicamenteuse, 2r à hémopathie…)

- Origine périphérique :
o Par destruction dans la circulation (post infection, post ttt, PTI purpura thrombocytopénique
immunologique…), consommation des plaquettes (PT thrombotique, CIVD, microangiopathie
thrombotique), séquestration splénique.

2. Thrombopathies

Pathologies constitutionnelles ou acquises dues à une anomalie fonctionnelle des plaquettes, pouvant être associées à une
thrombopénie, avec un risque hémorragique variable. Ce sont des pathologies constitutionnelles très rares.

a. Thrombopathies constitutionnelles

Ce sont des pathologies très rares qui correspondent à une anomalie de structure ou de fonction du mégacaryocyte et/ou
des plaquettes ce qui entraine une modification des différentes fonctions plaquettaires.

Maladie
Maladie de Bernard Soulier = diminution ou anomalie constitutionnelle du récepteur de l’adhésion du GP1b
ce qui diminue l’adhésion avec le facteur de Willebrand. Soit absence de GP1b plaquettaire, soit présence
mais non fonctionnelle.
Anomalies de
l’adhésion par
Pseudo Willebrand = augmentation entre le GP1b plaquettaire et le facteur de Willebrand ce qui augmente
inhibition
l’adhésion. Hyperaffinité entre le GP1b et le FVW à hyperadhésion plaquettaire

àCe sont deux maladies très proches non différenciées par les tests de 1e intention.
Anomalies de Thrombasthénie de Glanzmann = anomalie de nombre ou de fonction de la GP2b3a.
l’agrégation
Déficit en cyclo-oxygénase (COX)
Anomalies de
Déficit en thromboxane A2 synthase (TXA2)
l’activation
Défaut de mobilisation calcique

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 Anomalies de la Syndrome des plaquettes grises (défaut de granules alpha)
sécrétion Maladie du pool vide (défaut de granules denses)

Anomalies de la Syndrome de Scott = anomalie de répartition des phospholipides anioniques, donc les facteurs vit K
fonction pro- dépendants ne se fixent plus,
coagulante donc trouble hémostase primaire. Défaut de flip-flop. Très rare.
Pathologies surlignées importantes (détaillées en dessous), le reste simplement savoir qu’elles existent et sont rares.

Ø MALADIE DE BERNARD SOULIER : Dystrophie thrombocytaire hémorragique

Thrombopénie à plaquettes de grande taille congénitale/constitutionnelle qui correspond à un déficit ou une anomalie
qualitative du complexe GP1b-IX ce qui entraîne :
- Une absence d’adhésion plaquettaire au sous-endothélium
- Une pathologie hémorragique

Pathologie rare (prévalence ≤ 1/ 1 000 000à transmission autosomique récessive ou dominante.

En clinique : début des épisodes hémorragiques précoce, dès la naissance.

Ø THROMBASTHENIE DE GLANZMANN

Pathologie plaquettaire congénitale/constitutionnelle qui correspond à un déficit ou une anomalie qualitative du complexe
glycoprotéique 2b/3a (GP2b3a plaquettaire) ce qui entraîne :
- Une absence d’agrégation plaquettaire
- Des hémorragies
Les plaquettes de taille et de nombre normal (contrairement à Bernard Soulier), la transmission est autosomique
récessive (comme Bernard Soulier), hétérozygotes en général asymptomatiques. La pathologie est rare.

En clinique : Hémorragies souvent sévères et parfois fatales qui débutent le plus souvent rapidement après la naissance.

Ø MALADIE DU POOL VIDE

Pathologie constitutionnelle rare qui correspond à un déficit qualitatif ou quantitatif des granules denses plaquettaires. Elle
entraine un syndrome hémorragique plutôt modéré.
Il existe des formes syndromiques :
- Albinisme et nystagmus -> Hermansky-Pudlak (transmission autosomique recessive)
- Infections sévères, eczéma et thrombopénie -> syndrome de Wiskott-Aldrich (liée à l’X)

b. Thrombopathies acquises

Elles sont beaucoup plus fréquentes et associées à des pathologies (cirrhoses, néphropathies, syndromes myoprolifératifs,
leucémies aiguës…) ou des traitements médicamenteux (aspirine COX, AINS, ATB pénicilline et C3G).

V. Exploration de l’hémostase primaire en biologie

1. Numération plaquettaire

Prélèvement avec un anticoagulant (EDTA, tube violet) en même temps qu’une NFS.
Points d’intérêt : thrombopénie ? aspect des plaquettes ?
Éliminer une fausse thrombopénie, contrôler sur tube citraté correctement rempli, frottis sanguin (taille, aspect).
- Caillot vérifier
- Frottis : agrégats plaquettaires sur male ?
Contrôler sur tube citraté

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Frottis sanguin :
- Taille des plaquettes (VPM) VPM= volume plaquettaire moyen : il va permettre de nous donné une idée sur la taille des
plaquette si on à un petit VPM on aura des plaquettes de petites tailles et inversement. En fonction on va pouvoir
s’orienter vers un syndrome ou un autre (exemple Bernard Soulier plaquettes de grandes tailles).
- Aspect (Syndromes des plaquettes grises)

2. Temps d’occlusion plaquettaire TOP

Pas très utile dans les thrombopénies il est allongé. Il va permettre de détecter des thrombopathies sévères.

Thrombopénie < 70G/L

Hématocrite < 25%

c. Tests fonctionnels plaquettaires

Principe : Analyse de la capacité des plaquettes à former des agrégats après stimulation par des inducteurs.
Pour cela on prend le sang du patient que l’on centrifuge à faible vitesse afin de préparer un PRP (plasma riche en plaquettes).
On garde une partie des PRP et le reste on le centrifuge une seconde fois à grande vitesse afin de récupérer le PPP (plasma
citraté pauvre en plaquette).
Donc on obtient un PRP et un PPP dans lesquels on va faire passer un signal lumineux. Le PRP étant riche en plaquette on va
avoir un faible signal lumineux. Lorsque l’on ajoute un agoniste les plaquettes vont s’agréger et tomber au fond du tube et le
signal lumineux va passer de plus en plus jusqu’à avoir le même signal que le PPP.

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 Faible sensibilité aux thrombopathies acquises (27%) et constitutionnelles (49%) . En cas de forte suspicion
cliniques = Test additionnelles :

A retenir : Le Glanzmann n’agrège à rien sauf à la ristocétine car cet antibiotique favorise la lésion du facteur de Willebrand
au Gp1b9 plaquettaire et dans le Glanzmann cette glycoprotéine va très bien donc on a une bonne agrégation.
Contrairement aux autres voies. Dans le Bernard soulier c’est l’inverse car c’est la Gp1b9 qui ne va pas.

Glanzmann Bernard Déficit en

Agoniste
(GPIIb IIIa) Soulier (GPIb) granules dense

ADP Nulle N Diminuée

Collagène Nulle N Diminuée

A. Arachidonique Nulle N N ou diminuée

Présente
Ristocétine mais Nulle N
diminuée

Epinéphrine Nulle N N

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 Ø Autres tests plaquettaires :

La cyrtométrie en flux permet l’étude des glycoprotéines plaquettaires.

Témoin négatif (courbe grisée) : plaquettes sans GP1b (donc maladie de

Bernard et Soulier)
Contrôle normal (courbe bleu, celle de droite) : expression de GP1b et
émission de fluorescence
Patient à diagnostiquer (courbe de gauche)

Les plaquettes sont sensibilisées au préalable par des Ac dirigés contre des glycoprotéines d’intérêt, eux-mêmes
marqués par un fluorochrome. Puis les plaquettes passent dans le cytomètre qui possède un laser capable de lire la
lumière émise selon la quantité de GP présente. On peut mettre en évidence des anomalies dans les glycoprotéines
dimériques (liaison…).

La microscopie électronique permet l’étude des granules denses et des granules alpha.

La biologie moléculaire permet l’étude des mutations.

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 Résumé de cours

VI. Cas cliniques

Cas n°1 Meryl 19 ans, adressée en consultation hémostase par son MT pour épistaxis à répétition :
- ATCD perso : Chir des végétations non hémorragique, règles abondantes (change toutes les 2-3h, 1 à 2 la nuit),
épistaxis fréquents (4 à 5/mois)
- ATCD familiaux : RAS
- Groupe A+
Démarche : Devant des saignements cutanéo-muqueux (épistaxis, ménorragie) on cherche une anomalie de
l’hémostase Ir.
1. Numération plaquettaire : thrombopénie ?
2. Tests globaux : (temps de saignement à proscrire), TOP, TCA (bilan de coagulation)
3. Exploration des acteurs de l’hémostase Ir : VWF, fonctions plaquettaires

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 Ø La NFS (notamment plaquettaire) est normale
= absence de thrombopénie
= on pourra interpréter correctement les tests globaux
Le TOP est allongé.
TP : Normal
Ratio TCA : Normal
Fibrinogène : Normal

Ø On observe ici une diminution des Ag VWF et de l’activité de VWF, on calcule le ratio VWF : activité/Ag.
Ici égal à 1,41.
On a donc un ratio supérieur à O,7 : on s’oriente donc vers un déficit quantitatif de type 1 car le type 3 serait inférieur
à 5%.
Le facteur VIII est un petit peu bas classique dans les maladies de Willebrand car comme il y a moins de Willebrand on
protège moins le facteur VIII et il est donc souvent un petit peu bas.

Traitement ?
Quel traitement administrer en présence d’un type 1? Le Minirin.
On vérifie donc que le patient réponde complètement au Minirin.
Faire par la suite un test au Minirin pour savoir si celui-ci est efficace.

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TEST AU MINIRIN :

Pour savoir si on a une bonne réponse on s’intéresse au temps à 2H :

- il faut que le taux de base pour le facteur VIII et le facteur de Willebrand double à t2h pour avoir une réponse
complète.
Ici c’est le cas donc réponse complète au Minirin.
Et regarder que cela ne diminue pas trop vite à t : 4h et t : 6h.

Cas n°2, Mme B se présente en consultation hémostase pour exploration d’un allongement du TCA, elle doit se faire opérer
prochainement (chir hémorroïdes).
- ATCD perso : règles abondantes, ecchymoses au moindre choc, parfois spontané, pas d’épistaxis
- ATCD familiaux : frère qui décrit des ecchymoses fréquentes
Groupe sanguin NON O
Démarche similaire au cas n°1, NFS normale.

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Ø On observe un TOP allongé en présence d’épinéphrine et d’ADP sans thrombopénie à la NFS donc on se demande
si on a une anomalie du facteur de Willebrand ou d’une thrombopathie.
Ø TP normal mais allongement du TCA et fibrinogène normal.

Ø On observe un TCA allongé, une diminution de l’activité de VWF et un ratio = 0,64 < 0,7. Donc d’après l’arbre
décisionnel il s’agit d’un type 2 qu’il faut catégoriser par un test au RIPA. On ne s’oriente pas vers un type 2N car
sinon on aurait eu un ratio > à 0,7.

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Cas n°3 : Sacha 9 mois adressé aux urgences pour des saignements persistants au niveau d’une plaie du conduit auditif
externe de l’oreille droite.
- ATCD perso : ecchymoses faciles aux points de pression et lors de trauma minimes depuis l’âge de 3 mois, survenue
d’un saignement ayant duré +30min lors de la vaccination, un épisode d’épistaxis
- ATCD familiaux : une cousine serait « hémophile », parents consanguins (cousins germains) et font partie de la
communauté des gens du voyage
Même démarche que les 2 cas précédent.

Ø Anémie probablement que les saignements ont un retentissement sur l’hb et des plaquettes normales avec un
VPM augmenté donc peut-être présence de grosse plaquette.

Ø On à un TOP fortement allongé sans thrombopénie donc anomalie facteur de Willebrand ou thrombopathie.
Le bilan de coag est normal.

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 Ø On exclut une maladie de Willebrand car tout est normal.

Ø Ici on n’agrège à rien sauf à la ristocétine. Donc en faveur d’une thrombasthénie de Glanzman.

• CMF : absence complète du GPIIb IIIa

• Biologie moléculaire : mutation homozygote dite « gitane » : anomalie du site donneur d’épissage de l’intron 15 du
gène GP2B
• Sacha ne vient pas en consultation de suivi annuelle, et il est perdu de vue pendant 3 ans.
• A ses 4 ans, ses parents sont de retour dans la région, vous le revoyez en consultation. Vous apprenez qu’il a
bénéficié de multiples transfusions plaquettaires, essentiellement pour des épisodes d ’épistaxis et de
gingivorragies persistantes

Complication : apparition d’anticorps anti GPIIb IIIa à la suite des multiples transfusions plaquettaires (MAIPA) ??
Donc on ne peut plus lui administrer des plaquettes il faut réserver les transfusions de plaquettes aux grosses chirurgies.

Cas n°4 :
Groupe O
Taux de facteur de Willebrand activité : normal
Taux de facteur de Willebrand antigène : normal
Ratio activité sur antigène > 0,7
Le taux de facteur VIII est diminué (24%)

On peut avoir deux choses : maladie de Willebrand de type 2N ou une hémophilie A mineur.
Test pour différencier les deux est l’étude de la liaison du facteur de Willebrand au facteur VIII. Le test était très diminué
donc on évoque une maladie de Willebrand de type 2N.

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Cas n°5 :
Taux de facteur de Willebrand activité : 8% donc très diminué
Taux de facteur antigène : Normal limite basse
Ratio : 0,2 donc très bas.
Déficit qualitatif de type 2. Donc 2B 2A 2M : On fait un test RIPA

La RIPA : on n’agrège que à la 1.25 pas d’agrégation aux faibles doses donc pas de type 2B.
Pour les différencier on étudie les multimètres de haut poids moléculaires. On a un profil multimérique normal donc on
s’oriente plutôt vers un 2M (M comme multimère) donc présence de multimères.

Cas n°6 :
Willebrand activité inférieur à 2%
Et antigène inférieur à 3%
Facteur VIII 1.5%
Taux de facteur de Willebrand indétectables donc Maladie de Willebrand de type 3.

QCM :

Question n°1 : Concernant les diagnostics biologiques de Willebrand

A. Les tests globaux sont très spécifiques, ils permettent de définir précisément le type de maladie de Willebrand
B. Lorsque le rapport VWF Activité sur Antigène est inférieur à 7, on se rapproche d’une maladie de Willebrand de
type 2
C. Lorsque le rapport VWF Activité sur Antigène est supérieur à 7, on se rapproche d’une maladie de Willebrand de
type 2
D. Une maladie de Willebrand de type 2B correspond à une diminution de l’affinité du VWF pour les plaquettes
E. Le test RIPA permet le diagnostic d’une maladie de Willebrand de type 2B, en évaluant l’agrégation du VWF aux
plaquettes en présence de ristocétine

Question n°2 :
A. Lors de la maladie de Glanzmann on a une absence de la glycoprotéine 1b-IX
B. Lors de la maladie de Bernard Soulier on a une absence de la glycoprotéine 2b-3a
C. Le Glanzmann n’agrège à rien sauf à la ristocétine
D. Bernard soulier agrège à tout sauf à la ristocétine
E. La taille des plaquettes est augmenté lors de la maladie de Glanzmann

Correction :
Question n°1 : BE
A. FAUX
B. VRAI
C. FAUX
D. FAUX, augmentation de l’affinité
E. VRAI

Question n°2 : CD
A. Faux on a une absence de la glycoprotéine 2b-3a
B. Faux on a une absence de la glycoprotéine 1b-IX
C. Vrai
D. Vrai
E. Faux : augmenté lors de Bernard soulier

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