Maladie de Von Willebrand

1
I. Introduction

2
1. Définition:

• La maladie de Willebrand est une maladie hémorragique constitutionnelle causée

par un défaut de concentration, structure ou fonction du facteur Willebrand
(VWF), glycoprotéine nécessaire aussi bien pour le bon déroulement de
l’hémostase primaire que pour la coagulation.

• La principale particularité de la maladie Willebrand est sa très grande

hétérogénéité, tant clinique que biologique et moléculaire.

• L’anomalie moléculaire est située sur le gène du VWF ou sur d’autres gènes dits
« modulateurs » 3
II. Rappel physiologique

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1. Gène:

- Le VWF est synthétisé par un gène situé sur le bras court du chromosome 12p
(12p13.3)

- Comprend178 kb d’ADN répartis en 52 exons

- Sites d’expression: Les cellules endothéliales et les mégacaryocytes.

- Il existe un pseudogène : Situé sur le chr 22 dont la séquence correspond à la partie

centrale du gène du FVW (exons 23 à 34) et présente 97% d’homologie avec celui-
ci.

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2. Structure:

Figure: Facteur Willebrand, du gène à la protéine (C. Paris,2020)

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3. Biosynthèse :
- Le clivage du peptide signal: le pré-pro VWF
donne le pro-VWF
- Dimérisation dans le réticulum endoplasmique
grâce à un pont disulfure entre les domaines
C-terminaux cystine knot (CK) puis N-
glycosylation
- Les dimères de pro-VWF sont transportés
dans l’appareil de Golgi où se poursuit la N-
glycosylation , l’O-glycosylation.
Simultanément, le propeptide facilite la
multimérisation en formant des ponts
disulfures à la partie N-terminale (domaines
D’ et D3).
- Le propeptide est ensuite clivé dans le réseau
transgolgien par une convertase, la furine. 7
- Après clivage, le propeptide et le VWF multimérisé restent associés de façon non
covalente dans un rapport équimolaire.

- Le VWF est stocké dans des organelles en vue d’une sécrétion régulée (inductive)
au niveau des corps de Weibel-Palade des cellules endothéliales, ou les granules
alpha des plaquettes. À partir des granules de stockage, le VWF est sécrété dans le
sang circulant et le sous-endothélium en réponse à des stimuli physiologiques ou
pharmacologiques, comme la thrombine, les forces de cisaillement ou la
desmopressine.

- Il existe également une sécrétion basale constitutive émanant des cellules

endothéliales à l’origine du VWF circulant, à partir de corps de Weibel-Palade

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4. Fonctions:
4.1. Adhésion et agrégation plaquettaires
Le VWF permet l’adhésion des plaquettes à la paroi vasculaire lésée grâce à ses
sites de liaison pour la GPIb plaquettaire et le collagène (domaines A1 et A3) , il
facilite aussi l’agrégation des plaquettes entre elles grâce à son interaction avec la
GPIIb/IIIa par son domaine C4.
In vivo, tous les sites fonctionnels du VWF impliqués dans l’adhésion et
l’agrégation plaquettaires sont directement accessibles à leurs ligands, à
l’exception du site d’interaction avec la GPIb plaquettaire (domaine A1)

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• En cas de brèche vasculaire, le VWF immobilisé sur le collagène du sous-
endothélium mis à nu et le VWF circulant subissent un changement de
conformation. En présence de faibles forces de cisaillement, le VWF est sous forme
globulaire, « inactive ». Dans des conditions de forces de cisaillement élevées
(artères, sténoses, capillaires), le VWF s’étire en longs filaments, ce qui permet
l’exposition du domaine A1, site d’interaction avec la GPIb. Ce changement de
conformation permet également l’ouverture du domaine A2, site de protéolyse par
l’ADAMTS13.

• La liaison du VWF à la GPIb initie la première phase d’adhésion plaquettaire

réversible, qui permet le recrutement des plaquettes au niveau du sous endothélium
lésé, et conduit à leur activation et à l’exposition de la GPIIb/IIIa à leur surface.
L’interaction entre le VWF (ou le fibrinogène) et la GPIIb/IIIa permet l’adhésion
irréversible des plaquettes au sous-endothélium et l’agrégation des plaquettes entre
elles, avec formation d’un thrombus qui colmate la brèche vasculaire.
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4.2. Transport et survie du facteur VIII:
- La liaison du VWF au FVIII inhibe l’interaction entre le FVIII et différentes
protéases comme le facteur X activé ou la protéine C activée, ce qui protège le FVIII
de la protéolyse plasmatique et lui permet d’avoir une demi-vie de 12 à 20 heures.
- Cette liaison ne s’oppose pas à l’action de la thrombine sur le FVIII. En l’absence de
VWF ou lorsque le VWF ne peut pas lier le FVIII (comme dans le type 2 N), celui-
ci a une demi-vie très raccourcie, de l’ordre de deux heures, à l’origine du déficit en
FVIII constaté chez certains patients. Le taux de VWF détermine donc le taux de
FVIII.

4.3. Autres:
Outre son rôle crucial dans l’hémostase, le VWF intervient dans de nombreux
processus pathologiques comme l’angiogenèse, la prolifération cellulaire,
l’inflammation, la diffusion métastatique et l’apoptose
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5. Régulation :
• Dans le sang circulant, les multimères du VWF sont catabolisés et soumis à
une protéolyse , leur demi-vie est de 12 à 20 heures.
• Les multimères de plus grand tailles (ultra-larges) soumis à des forces de
cisaillement élevées subissent une réduction physiologique de leur taille par
une métalloprotéase spécifique, ADAMTS13 prévenant ainsi leur interaction
spontanée avec les plaquettes (donc formation de thrombus pathologique) .

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6. Facteurs génétiques et environnementaux influençant les taux de VWF:
Les taux de VWF dans le plasma de sujets normaux ont une large distribution,
variant environ de 50 à 150 UI/dl. De nombreux facteurs, génétiques,
physiologiques, hormonaux ou environnementaux, influencent ces taux:
 Des polymorphismes du gène du VWF ou de son promoteur peuvent
moduler l’expression génique.
 Le profil de glycosylation des chaînes O-glycosylées du VWF influence
le taux de ce dernier dans la circulation.
 Le groupe sanguin ABO: chez les sujets de groupe O, les taux de VWF
sont de 25 à 35 % inférieurs à ceux des sujets non O.
 Les antigènes ABH exprimés sur les chaînes N-glycosylées du VWF
influencent sa protéolyse par ADAMTS13.
 Le statut sécréteur: Les sujets sécréteurs homozygotes (SeSe) ont des
taux de VWF plus élevés que les hétérozygotes ou les non-sécréteurs

13
 L’origine ethnique: les taux de VWF sont plus élevés d’environ 15 % chez les sujets
d’origine africaine , ainsi que dans la population coréenne .
 L’âge: à la naissance, le taux de VWF s’élève puis diminue progressivement pour
être à son taux le plus faible vers l’âge de 1 an. Ces variations font que le diagnostic
(affirmation ou exclusion) de MW n’est pas fiable dans les formes modérées en
période néonatale. Après l’adolescence, le taux de VWF s’élève avec l’âge,
d’environ 10 UI/dl par décennie chez les sujets sains.
 Le taux de VWF varie pendant le cycle menstruel, les taux les plus faibles étant
atteints lors des règles et les plus élevés lors de la phase lutéale.
 La prise d’une contraception oestroprogestative n’élève que modestement le taux de
VWF.
 Le taux de VWF augmente tout au long de la grossesse pour atteindre à terme des
valeurs multipliées par trois par rapport au taux basal.

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 Le taux de VWF peut être transitoirement élevé par le stress (ou simplement « la
peur de la piqûre », en particulier chez de jeunes enfants) ou l’exercice physique,
surtout si celui ci est intensif.
 Enfin, de nombreuses pathologies intercurrentes peuvent modifier le taux du
VWF, protéine de la phase aiguë de l’inflammation, et multiplier par deux à cinq
le taux basal : maladies infectieuses, inflammatoires ou malignes, ainsi que
diabète, insuffisance hépatique ou rénale, hyperthyroïdie, etc

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III. Physiopathologie

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1. Modes de transmission :

Tableau 1: mode de transmission dans la maladie de VW

Type Transmission
Type 1 Autosomique dominante
Type 2
Autosomique dominante (IIA, IIE) récessive (IIC,
2A IID)
2B Autosomique dominante
2M Autosomique dominante
2N Autosomique récessive
Type 3 Autosomique récessive

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2. Anomalies moléculaires :
2.1. Anomalies liées au type 1: (Déficit quantitatif partiel)
3 mécanismes peuvent être retrouvés :
Sécrétion anormale: Mutations touchant le domaine D3 entraînant une rétention
intracellulaire et un déficit profond en VWF.

Clairance accélérée: Causée par une Mutation située dans le domaine D3 induisant
une réponse brève avec une demi-vie du VWF inférieure à 4 h

Sensibilité augmentée du VWF au clivage par ADAMTS13: Mutation dans le

domaine A2 .

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2.2.Anomalies liées au type 2: (Déficit qualitatif)
Type 2 A :« Diminution de l’affinité du FVW pour les plaquettes, associée à
l’absence des multimères de haut poids moléculaire » :
L’anomalie des multimères résulte soit d’un défaut intracellulaire de leur
assemblage (sous types IIC, IID et IIE), soit d’une sensibilité accrue à ADAMTS13
(sous-type IIA).
• Dans le sous-type IIA, premier variant décrit, les mutations se situent dans le
domaine A2, au voisinage du site de protéolyse par ADAMTS13, et ont été
divisées en deux groupes :
- des mutations augmentant la sensibilité du VWF à la protéolyse et affectent
l’assemblage des multimères
- des mutations augmentant la protéolyse sans diminuer la sécrétion des
multimères de haut PM.

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• Dans le sous-type IIC, les mutations sont situées dans le propeptide et perturbent
le processus de multimérisation du VWF dans l’appareil de Golgi.

• Dans le sous-type IID, les mutations sont situées dans le domaine C-terminal CK
et empêchent la dimérisation dans le réticulum endoplasmique, ce qui entraîne la
formation de multimères constitués d’un nombre impair de sous-unités de VWF.

• Dans le sous-type IIE, les mutations se situent dans le domaine D3 et peuvent

interférer avec la formation d’un pont disulfure inter sous-unités dans l’appareil de
Golgi.

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Type 2B : « Augmentation de l’affinité du FVW pour les plaquettes, associée à
l’absence des multimères de haut poids moléculaire »

• Mutations dans le domaine A1 Chez la plupart des patients

• L’absence des MHPM dans le plasma résulte de deux mécanismes intriqués :

clairance augmentée par liaison spontanée de ces multimères aux plaquettes 
accélération de la protéolyse par ADAMTS13.

NB: Les plaquettes peuvent être agrégées dans la circulation et on peut objectiver
une thrombopénie

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Type 2 M: (Diminution de l’affinité du FVW pour les plaquettes non associée
à l’absence des MHPM):
Les mutations responsables touchent les domaines de liaison aux plaquettes
(domaine A1) ou plus rarement au sous-endothélium (domaines A1 et A3).

22
Type 2N: (Diminution de l’affinité du FVW pour le F VIII)
Mutations situées dans les domaines D’ et D3, affectant la liaison VWF: FVIII
les patients sont soit : homozygotes ou hétérozygotes simples ou composites : un
allèle porte la mutation 2N et l’autre allèle porte l’anomalie quantitative.
Les simples hétérozygotes n’ont pas de déficit en FVIII et sont asymptomatiques.

Les mutations situées dans le domaine D3 et touchant des résidus cystéine peuvent
non seulement diminuer la liaison du VWF au FVIII, mais aussi affecter la
synthèse et la multimérisation du VWF

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2.3. Anomalies liées au type 3: (Déficit quantitatif total)
• Les mutations responsables, retrouvées à l’état homozygote ou hétérozygote
composite, peuvent être localisées sur tout le gène .
• Les anomalies moléculaires répertoriées sont dans 80 % des cas des mutations non
sens, de larges délétions, des micro-insertions ou microdélétions provoquant un
décalage du cadre de lecture, et des mutations des sites d’épissage qui entraînent la
synthèse de protéines tronquées ou sont responsables d’un allèle silencieux.
• Des mutations faux-sens ont été identifiées, touchant un résidu cystéine impliqué
dans des ponts disulfures.
• Les patients avec de grandes délétions (ou avec des mutations non sens) peuvent
développer des anticorps anti-VWF après traitement par concentré de VWF.

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Tableau2: Principales anomalies moléculaires retrouvées selon le type de maladie de VW

Type Anomalies les plus fréquentes du gène du VWF

1 Mutations faux sens (85%), allèles silencieux (15%)
2A Mutations faux sens des domaines D3, A2, CK, et du propeptide
2B Mutations faux sens du domaine A1
2M Mutations faux sens du domaine A1
2N Mutations faux sens des domaines D’ et D3
3 Allèles silencieux

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3. Mécanisme de l’hémorragie :
• Un défaut qualitatif ou quantitatif en FVW entraine un défaut d’interaction entre la
plaquette et le S/E et/ou un défaut de protection du FVIII.
• Lorsqu’il y a défaut d’adhésion des plaquettes au sous endothélium (anomalie de
l’hémostase primaire)  pas de colmatage de la brèche vasculaire: les hémorragies
sont plutôt superficielles (type cutanéo-muqueux), toucheront les petits vaisseaux où
les forces de cisaillement sont élevées et où l’hémostase primaire joue un rôle
capitale.
• Quand le défaut moléculaire perturbe l’interaction du FVW avec le FVIII, il s’ensuit
un déficit plus ou moins sévère en FVIII. Un déficit en FVIII aura pour conséquence
un trouble de la coagulation et retentissement sur les vaisseaux à moyen et gros
calibre (où la coagulation joue un rôle capital, l’hémostase primaire est impuissante):
les hémorragies sont ici plutôt profondes (type hématome et hémarthrose).

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IV. Diagnostic biologique

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A. Circonstances de découverte:

L’examen clinique et l’interrogatoire sont primordiaux dans le diagnostic de la VWD, car

ces éléments vont conduire à la réalisation des analyses biologiques diagnostiques.

-Le profil hémorragique très variable, dépendant du type et de la sévérité de la

maladie.
-L’âge au diagnostic est extrêmement variable, pouvant aller de la période néonatale
à un âge adulte avancé
-Les symptômes de la VWD sont principalement des hémorragies
cutanéomuqueuses en rapport avec le rôle du VWF dans l’hémostase primaire :
épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, ménorragies et métrorragies
- Les hémorragies des tissus profonds et les hémarthroses sont très rares, sauf chez
les patients atteints de MW de type 3, et de rares patients de type 2N avec des taux
de FVIII très abaissés (1–5 UI/dl).
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- Chez les femmes, les ménorragies peuvent être le seul symptôme qui amène au
diagnostic de MW, et peuvent au contraire faire défaut en cas de contraception orale.

- Le plus souvent, l’expression clinique de la MW est modérée. C’est le cas dans la

plupart des formes de type 1 et de type 2N. Elle est plus sévère, avec parfois des
hémorragies vitales du système nerveux central, amygdaliennes ou digestives,
notamment liées à la présence de malformations vasculaires artérioveineuses ou
d’angiodysplasies, dans le type 2M, le type 2B et le type 2A. L’expression clinique la
plus grave est observée dans le type 3. La sévérité clinique est généralement corrélée
au taux de VWF et de FVIII.

- Le diagnostic de VWD fortuit: basé sur un bilan d’hémostase systématique

perturbé. Cette situation est le cas des patients peu ou pas symptomatiques, ou
encore très jeunes.

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Interrogatoire:
• Il doit soigneusement recueillir les caractéristiques de chaque symptôme
hémorragique : caractère spontané ou provoqué des saignements, le type,
localisation, taille, fréquence, durée, le délai de survenue du saignement anormal,
sévérité.
• Il doit préciser les challenges hémostatiques auxquels le patient a pu être confronté
(avulsion dentaire, procédure invasive, accouchement, etc.),
• Il doit précisément recueillir l’importance et la durée des règles depuis la puberté,.
• Rechercher toute autre comorbidité ou traitement en cours, notamment la prise
d’anticoagulants et d’agents antiplaquettaires, pouvant aggraver un saignement

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Score hémorragique:
Il est utile d’établir un score hémorragique pour évaluer l’importance des événements
hémorragique).
Le score de Tosetto: Un des plus utilisé
Le score de l’ISTH-BAT: comporte un item supplémentaire permettant d’évaluer
certains symptômes particuliers, propres à la pédiatrie, tels la survenue d’un
céphalhématome en période néonatale, les hémorragies au cordon ombilical, mais
aussi les circoncisions hémorragiques, et les hématomes aux points de ponction
veineuse
Chez les femmes, l’abondance des règles est évaluée par le score de Higham qui
évalue la durée des règles, le nombre de changes quotidiens, et la présence de
caillots. Un score supérieur à 100 correspond à une perte d’un volume de 80 ml de
sang, définition de la ménorragie.

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 Score de tosetto et al:

SH ≥3 chez l’homme, ≥ 5 chez la femme et ≥2 chez l’enfant est en faveur d’une diathèse hémorragique
32
 Score de l’ISTH-BAT:

Score N : 0-3
Homme
Un score> 4 est considéré comme anormal

Score N : 0-5
Femme
Un score> 6 est considéré comme anormal

Score N : <2
Enfant
Un score <2 rend un trouble de la coagulation peu probable

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B. Prélèvement et traitement de l’échantillon
:
• Patient au repos ( plus de 5 min), le matin à jeun ou un déjeuner léger sans
matières grasses.
• Pas de médicaments depuis 48 h et d'antiplaquettaires depuis au moins 10 jours.
• La caféine, le tabac sont déconseillés
• Ponction veineuse franche, garrot peu serré
• Anticagulants:
 EDTA → Hémogramme, GS .
 Citrate tri sodique 0.109 M (3.2%).
• Ordre:
Tube Tube citraté Tube EDTA, Tube héparine
sec
• le rapport anticoagulant/sang total = 1V pour 9V
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 C. Diagnostic positif:
1. Diagnostic d’orientation:
1.1. Hémogramme:
Repose sur l’étude quantitative et qualitative des trois lignées cellulaires du sang.

 Numération formule sanguine (FNS) :

-Détermination du taux des PLT: VN: 150 – 400 G/L
Le taux des plaquettes est normale dans tous les types de VWD, sauf le type 2B:
thrombopénie fluctuante, d’intensité variable, pouvant s’exacerber, en particulier à
l’occasion d’une grossesse ou d’un syndrome inflammatoire.
La thrombopénie peut en être l’unique signe et amener au diagnostic. C’est par exemple le
cas pour certaines thrombopénies néonatales qui ne doivent pas faire méconnaître une MW
2B. Par ailleurs, les thrombopénies constitutionnelles sont un des diagnostics différentiels de
la MW.

- Apprécier le retentissement des saignements sur le taux d’hémoglobine nécessité

transfusionnelle. 35
 Frottis sanguin (FSP):
Principe: Confectionné par étalement d’une goutte de sang veineux prélevé sur tube
EDTA sur lame bien dégraissée puis coloration au MGG et lecture au Microscope
optique.
Résultat: il permet
D’estimer la richesse plaquettaire exprimée en croix et d’éliminer ainsi une fausse
thrombopénie :
agglutination des plaquettes sur EDTA.
ou autour des polynucléaires « satellitisme

D’apprécier la morphologie des plaquettes : la taille, la coloration du cytoplasme et la

granularité
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1.2. Temps de saignement:
Principe:
• Consiste à réaliser une incision superficielle au niveau cutané et à mesurer le
temps que met le saignement à cesser.
• Le (TS) est un test global explorant l’hémostase primaire in vivo,
• Il dépend de :
- La qualité et la quantité des plaquettes,
- La thrombogénicité de la paroi vasculaire,
- Deux facteurs plasmatiques (facteur von willebrand et fibrinogène).
Technique:
La technique de DUKE : L’incision de la partie centrale du lobule de
l’oreille (5mm longueur sur 2mm profondeur), la valeur normale d’arrêt du
saignement est de 2 -5 minutes. Cette technique est abandonnée.

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La technique d’IVY : La technique « Ivy incision » fait appel à la pratique d'une
incision superficielle (5mm sur 1mm) sur la face antérieure de l'avant -bras (a l’aide
d’un dispositif standardisée Surgicutt®, Simplate®), avec maintien d'une pression
constante de 40 mm Hg au niveau du bras
Après incision, l'écoulement sanguin est absorbé par un papier buvard toutes les 30
secondes sans toucher la plaie
Valeurs normales 4 - 10 mn

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Résultat:
- TS allongé → les formes sévères (type 3 et quelques types 2)
- Normal ou subnormal → les formes frustes.
- Normal → type 2N.

Le TS est extrêmement dépendant de l’opérateur et de variables indépendantes de

l’hémostase primaire (épaisseur de la peau, âge).
Le TS n’est ni reproductible, ni spécifique, ni sensible (sauf pour les VWD sévères)
et n’a pas de valeur prédictive du risque hémorragique : un TS normal ne permet
pas d’exclure le diagnostic de MW.
Il ne doit donc pas être utilisé pour le dépistage

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1.3.Temps d’occlusion plaquettaire (TOP):

Il est réalisé sur un automate le Platelet Function Analyzer, (PFA-100) qui simule
ce qui se produit in vivo.

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Principe:

Ce test permet de mesurer la formation d’un thrombus plaquettaire à partir d’un

échantillon de sang total veineux prélevé sur citrate, dans des conditions
rhéologiques standardisées. L’échantillon sanguin est aspiré dans un capillaire qui
reproduit des taux de cisaillement élevés (4000–5000/s) et qui se termine par une
membrane percée en son centre, recouverte de collagène et d’un activateur
plaquettaire : soit l’épinéphrine, soit l’ADP. Le TOP correspond au temps nécessaire
à la formation du thrombus plaquettaire qui va occlure la membrane percée.

41
Valeurs normales:
- TOP à collagène/épinéphrine : 80 – 120 sec
- TOP à collagène/ADP : 60 – 120 sec

Résultats: Le TOP est allongé dans tous les types de la maladie de Willebrand sauf
dans le type 2N.

42
 1.4. Temps de Quick :
Principe:
Repose sur la mesure du temps de coagulation (en secondes) à 37°C d'un plasma
citraté recalcifié en présence de thromboplastine (mélange de facteur tissulaire et de
phospholipides) et de calcium. La mesure peut se faire en manuel au bain marie ou
sur les automates de coagulation.
C’est un test chronométrique qui explore les facteurs de la voie extrinsèque (FVII) et
ceux de la voie commune (FX, V, II, fibrinogène).
Le TQ est reconverti ensuite en taux de prothrombine : TP (activité biologique)
après établissement d’une courbe de Thivolle.
Valeurs normales:
• TQ Exprimé en seconde par rapport au temps d’un témoin: VN: 12 et 14 sec.
• Le Taux de Prothrombine (TP) exprimé en pourcentage VN: 70-100%
Résultats:
Le TQ est normal dans la maladie de VW 43
1.5. Temps de céphaline avec activateur (TCA) :
Principe:
• Il s’agit du temps de coagulation à 37 °C d’un PPP citraté recalcifié en présence de
céphaline (substitut plaquettaire), et d’un activateur de la phase contact qui peut
être particulaire (Kaolin, silice, Célite) ou soluble (acide ellagique). Lorsque
l’activateur est le kaolin, le TCA est alors appelé TCK.
• C’est un test chronométrique qui explore les facteurs de la voie intrinsèque
(Prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, XII, XI, IX, VIII) et les
facteurs de la « voie commune » (X, V,II,fibrinogène).

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Valeurs normales:
- Les résultats s’exprime en ratio par rapport à un témoins qui varie entre 25 et 40 s
VN = ratio TCA patient / TCA témoin < 1,2
- Ce ratio varie en fonction de l’âge :
* De 0 à 1 mois ratio< 1,6
* De 1 à 3 mois ratio <1,5
* De 3 mois à 16 ans ratio <1,3
* > à 16 ans ratio <1.2
Résultats:
• Le TCA est sensible au déficit en FVIII, inconstamment modifié dans la VWD.
• Toujours allongé dans le type 3 (forme sévère) et le type 2N (anomalie d’interaction
du VWF avec le FVIII).
• Souvent normal en cas de déficit quantitatif modéré ou de déficit qualitatif →
TCA normal n’exclut pas le diagnostic. 45
2. Diagnostic de certitude :
2.1. Dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine du VWF (VWF: RCo):
Principe :
• Ce test permet de mesurer la capacité du VWF (au sein d’un PPP) à se lier à la GPIb
de plaquette normales en présence de la ristocétine;
• La ristocétine est un antibiotique qui entraine un changement de conformation du
VWF et démasque le domaine interagissant avec la GPIb-IX induisant l’agglutination
des plaquettes évaluée par agrégométrie ou par visualisation macroscopique sur lame.
• La liaison du VWF-plaquettes en présence de ristocétine requiert la présence de
MHPM et un site de liaison intact du VWF à la GPIb.

46
VN : 50-200% .
Résultats :
Le VWF: RCo est:
- Indétectable dans les formes sévères
- Parallèle au déficit en vWF:Ag dans les anomalies quantitatives
- Plus abaissé que le taux d’antigène ( VWF:Ag ) dans les anomalies qualitatives
sauf le type 2N

VWF:RCo est diminuée dans tous les types de MVW sauf le type 2N, c’est ce qui fait de
lui, le critère de choix pour le DC.

47
 2.2. Dosage de l’antigène du facteur Willebrand (VWF : Ag) :

• Il s’agit d’un dosage immunologique permettant de mesurer la concentration en

protéine VWF indépendamment de son état fonctionnel et de son degré de
multimérisation
• La concentration plasmatique du VWF peut être mesurée sur PPP par des méthodes
immunologiques variées : immuno-enzymatique (ELISA ou ELFA),
immunoturbidimétrique (LIA) ou immunochimiluminescence (Acustar®, IL).

48
• Valeurs normales : 50 – 160 %.
• L’interprétation des résultats doit tenir compte des variations
physiologiques (Age, groupe sanguin, grossesse…)
• Il doit donc toujours être couplé à un test fonctionnel

49
2.3. Dosage du FVIII :
Activité fonctionnelle: Dosage qualitatif (VIII: C):
Technique chronométrique :
• C’est le temps de coagulation (il s’agit ici d’un TCA) à 37 °C du mélange (plasma à tester
dilué 1/10 + plasma déficient en FVIII) en présence de céphaline, d'un activateur du système
contact et de calcuim.
• Une courbe d’étalonnage établie à partir de différentes dilutions d’un pool de plasmas témoins
permet de déterminer le dosage du VIII du plasma du patient, par extrapolation
• La mesure peut se faire manuellement au bain marie ou sur les automates de coagulation.

Technique chromogénique : c'est une technique en deux temps.

• Le FX est activé en FXa par le FIXa, le FVIII jouant le rôle de cofacteur. L'apport de FIXa, de
phospholipides, de calcium et de FX en excès génère une quantité de FXa proportionnelle à
l'activité du FVIII.
• Le facteur Xa généré est mesuré par son activité amidasique sur un substrat synthétique
chromogène, par libération de paranitroaniline (pNA)
VN : 60% mesurée à 405 nm, en présence d'un
- 150% 50
inhibiteur synthétique de la thrombine.
Le dosage du FVIII antigène (FVIII:Ag) :
par méthode immuno-enzymatique (ELISA) .

Résultats :
Dans toutes les formes de VWD, le taux de FVIII est au moins aussi élevé que le
taux de VWF: Ag sauf dans le type 2N :le taux de FVIII (FVIII:C et FVIII:Ag) est
nettement plus abaissé que le taux de VWF:Ag.

51
 2.4. Étude des rapports VWF:RCo/VWF:Ag et FVIIIc/VWF:Ag :
Elle permet classiquement de distinguer une anomalie qualitative d’une anomalie
quantitative.
 Rapport VWF:Rco/VWF:Ag :

• VWF:RCo/VWF:Ag > 0,7 (voisin de 1) dans les anomalies quantitatives du VWF

et dans le cas de l'anomalie qualitative de type 2N.
• VWF:RCo/VWF:Ag < 0,7 permet de s’orienter vers une MW de type 2 (2A,2B et
2M) → déficit qualitatif.

52
Rapport FVIII:c/VWF:Ag:

-FVIIIc /VWF:Ag < 0,5 => fait suspecter une VWD de type2N ou une hémophilie A
modérée ou mineure.
- FVIIIc / FVW: Ag ≥ 1 : => dans toutes les autres formes de la maladie de
Willebrand .

53
3. Tests discriminatifs:
3.1. L’agrégation plaquettaire induite par la ristocétine (ristocetin-induced platelet
aggregation [RIPA])
• Permet de mesurer l’affinité du FVW pour la GP Ib, en mettant dans un agrégamètre le PRP du patient
en présence de concentrations de Ristocétine entre 0.5 et 1.5 mg/ml
• La concentration à 0,5 mg/ml :
permet de détecter les patients atteints du déficit en FVW de type 2B chez lesquels il existe,
exclusivement, une agrégation à cette concentration en raison de l’hyperaffinité du FvW pour la GpIb
plaquettaire. Les autres types de la maladie et les sujets normaux présentant une agrégation nulle.
• La concentration à 1-1.5 mg/ml :
- Permet l’agrégation des plaquettes de tous les sujets normaux.
- L’agrégation est variable, elle dépend à la fois du taux de VWF et de l'affinité du VWF pour la GPIb..
 L’agrégation est indétectable en cas de déficit total (type 3).
 Normale ou subnormale dans les anomalies quantitatives modérées (type 1).
 Nulle ou très diminuée dans les types 2A et 2M où l'affinité du VWF pour la GPIb est diminuée.
54
3.2. Mesure de la capacité du facteur Willebrand à se lier au collagène
(VWF:CB)
Principe:
• Elle est assurée par un test Elisa utilisant les collagènes I et III qui souffre encore
d’un manque de standardisation.
• Cette capacité de liaison au collagène dépend de la présence d’un site de liaison du
VWF au collagène intact et de multimères de haut PM.

55
Résultats:

• L’étude du rapport VWF:CB/VWF:Ag est très intéressante:

- Si ce rapport est abaissé, il est en faveur d’une anomalie d’interaction du VWF
avec le collagène ou d’une absence de multimères de haut poids moléculaire. Les
seuils discriminatifs (0,6 ou 0,7) sont encore discutés
- Ce rapport peut distinguer le type 1 (normal) du type 2 et a l’avantage de
différencier certains type 2 :
VWF:CB / VWF:Ag diminué => dans le type 2A et le type 2B par défaut
des MHPM.
VWF:CB / VWF:Ag normal => dans le type 2M
• Ce test est également intéressant pour détecter une protéolyse excessive du VWF,
par exemple dans un syndrome de Willebrand acquis lié à une sténose aortique.
• Cependant, il ne permet pas le diagnostic des défauts de liaison aux collagènes IV
et VI
56
3.3. Étude de la répartition des multimères du facteur Willebrand :
Principe:
• Elle est réalisée par électrophorèse du plasma dans un gel d’agarose contenant un
agent dissociant (SDS ; sodium dodécyl sulfate) afin de séparer les multimères du
VWF ; ces derniers sont ensuite révélés par des anticorps polyclonaux anti-VWF
radiomarqués.
• Des gels de plus haute résolution (agarose 2,3–3 %) permettent de visualiser des
anomalies de structure de chaque multimère, qui apparaît normalement avec une
structure en triplet (une bande majeure et deux bandes satellites qui traduisent la
protéolyse par ADAMTS13),Le renforcement des bandes satellites traduisant une
protéolyse accélérée est rencontré dans le type 2A et le type 2B ; la diminution
des bandes satellites, traduisant une diminution de la protéolyse, est rencontrée
dans le type 2M

57
Résultats:

Distribution des multimères du facteur Willebrand (VWF) dans le plasma. Étude

par électrophorèse en gel d’agarose en présence de SDS

58
3.4. Etude de liaison du facteur Willebrand aux plaquettes :
Principe :
À l’origine, ces tests avaient recours à des plquettes normales fixées par le
formaldéhyde et à des Ac anti-VWF radiomarqués.
Actuellement, ont été adoptés des tests Elisa basé sur l’utilisation d’un fragment
recombinant de GP1ba immunofixé auquel on ajoute le PPP a tester préincubé avec
un immunoconjugué anti-VWF et différentes dilutions de ristocétine ; les complexes
GPIba-ristocetine-VWF-anti-VWF marqué sont révélés par l’hydrolyse d’un substrat
a 490 nm.

Intérêt :
Permet de distinguer les variants avec diminution de l’affinité pour la GPIb (types 2A
et 2M) de ceux avec augmentation de l’affinité (type 2B).
Également utilisés pour distinguer la MW de type 2B (anomalie du VWF) de la
pseudo-MW (thrombopathie avec augmentation de l’affinité de la GPIb pour le
VWF). 59
Remarque:
la liaison VWF-plaquettes peut être aussi induite par la bothrocétine (venin de
serpent) par un mécanisme différent de celui de la ristocétine permettant de
faire la différence entre les types 2M (normal) et 2A (anormal)

60
3.5. Étude de la capacité du facteur Willebrand à se lier au facteur VIII
(VWF:FVIIIB)
• Elle mesure l’affinité du VWF pour le FVIII.
• L’affinité du VWF du patient pour le FVIII (exogène) est déterminée par immuno-
adsorption du VWF puis mesure du FVIII lié par une technique Elisa
• Ce test doit être systématiquement réalisé lorsque le rapport FVIII/VWF:Ag est
inférieur à 0,5 pour différencier:
- une VWD de type 2N  VWF:FVIIIB nul ou très abaissé
- d’une hémophilie A modérée ou mineur  VWF:FVIIIB normal ou peu
diminué.

61
3.6. Dosage du propeptide (VWFpp) :
• Le taux de propeptide (VWFpp), mesuré en Elisa, reflète la synthèse du VWF et il
est utile pour identifier une clairance accélérée du VWF.
• Contrairement au VWF, il n’est pas influencé par le groupe sanguin.
• Des taux diminués sont mis en évidence dans les formes constitutionnelles de VWD
liées à une anomalie de sécrétion du VWF, contrastant avec un taux normal ou élevé
dans le syndrome de Willebrand acquis.
• Cependant, certaines formes constitutionnelles avec clairance accélérée du VWF
s’accompagnent aussi d’un taux de propeptide élevé et donc d’un rapport
propeptide/VWF:Ag anormalement élevé.

62
 3.7. Anticorps anti facteur Willebrand :
Aucun consensus n’existe à ce jour pour la standardisation de cette recherche.
Celle-ci peut faire appel à:
 des tests de neutralisation basés sur l’incubation pdt 2h à 37°C d’un mélange du
plasma a tester et d’un plasma normal, avec mesure de l’activité VWF résiduelle par
un dosage du VWF:RCo et/ou du VWF:CB. Par analogie avec la méthode Bethesda,
le titre de l’inhibiteur est calculé à partir de la dilution du plasma du patient inhibant
50 % du VWF:RCo ou du VWF:CB d’un pool normal dilué au 1/2, comparé au pool
normal. Cependant, cette technique ne permet pas la détéction des anticorps non
neutralisants, qui sont cliniquement délétères car ils accélèrent la clairance du VWF
de la circulation.
Des tests Elisa, détectant les Acs non neutralisants, qui accélèrent la clairance du
VWF de la circulation. il n’y a neanmoins pas de trousse commerciale disponible
pour ce test

63
3.8. Analyse moléculaire du gène du facteur Willebrand
• L’analyse de l’ADN et la détection de défaut moléculaire est difficile en raison du
caractère autosomique de l’affection, de la taille du gène et de la présence d’un
pseudogène sur le chromosome 22.
• La recherche des anomalies moléculaires se fait à partir de l’ADN génomique ou
de l’acide ribonucléique plaquettaire.
• Elle constitue l’étape finale de confirmation du type de VWD, en complément
de l’analyse phénotypique , mais elle trouve également son utilité dans le
diagnostic prénatal

64
  Technique de PCR « Polymerase Chain Reaction » :

• PCR :technique permet l’amplification du fragment d’intérêt par la succession des

cycles comprenant les trois étapes
-Dénaturation d’ADN à 95°
-Hybridation des amorces à 56°
-Elongation des amorces à 72°

 Séquençage
• Consiste à déterminer l'ordre d'enchaînement des nucléotides pour un fragment d’
ADN donné
• permet l’identification de mutations inconnues

65
4. Enquête familiale :
• Faite dès que la MVW est diagnostiquée et confirmée sur un deuxième
prélèvement chez un patient,
• but :
- Confirmer l’origine constitutionnelle de la maladie
- Dépister les autres membres atteints de la famille
- Déterminer le mode de transmission
- Parfois, elle met en évidence les patients doubles hétérozygotes.

66
5. Diagnostic prénatal :
• Il peut être discuté en réunion de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
(génétique médicale, obstétrique, biologie moléculaire) pour les couples
susceptibles d’avoir un enfant atteint de VWD de type 3, souvent déjà parents d’un
enfant atteint d’une forme sévère chez qui les anomalies géniques ont été
identifiées.
• La technique privilégiée est l’obtention de tissu foetal pour l’analyse de l’ADN par
biopsie du trophoblaste entre 11 et 13 SA, ou sur amniocentèse après 16 SA.

67
V. Classification de la Maladie de VW

68
 Tableau 4 : classification de la maladie de Willebrand (d'après Sadler, 1994)

TYPE/SOUS DESCRIPTION
TYPE
1 Déficit quantitatif partiel en VWF
Transmission dominante
Plusieurs sous-types, fonction du contenu intra-plaquettaire en VWF
2 Déficit qualitatif en VWF (variants moléculaires)
transmission habituellement autosomale dominante
2A ↓ de l’affinité du VWF pour les plaquettes, associée à l’absence des MHPM

2B ↑ de l’affinité du VWF pour les plaquettes, associée à l’absence des MHPM

Thrombopénie fluctuante

2M ↓ de l’affinité du VWF pour les plaquettes non liée à une anomalie des MHPM

2N ↓ de l’affinité du VWF pour le FVIII

Transmission autosomale récessive
3 Déficit quantitatif total en FVW
Transmission autosomale récessive
69
 Tableau 5: Profils biologiques en fonction du type de maladie de Willebrand
Type 1 3 2A 2B 2M 2N

NP n n n ↓ n n
TOP ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ n

TCA n/↑ ↑↑↑ n/↑ n/↑ n/↑ ↑

VWF:RCo ↓ absente ↓↓ ↓ ↓↓ n
VWF:Ag ↓ Absente n/↓ n/↓ n /↓ n /↓
VWF:RCo/VWF:Ag ≈1 incalculable <0.7 <0.7 <0.7 ≈1
FVIII:C n/↓ ↓↓↓ n/↓ n/↓ n/↓ ↓↓

FVIII:C/VWF:Ag ≥ 1 ≥ 1 ≥ 1 ≥ 1 ≥ 1 <0.5

RIPA à faible dose - - - Présente

MM Tous absents MHPM ↓ MHPM ↓ n n

présents
mais
quantité ↓
VI. Traitement

71
• Le but du traitement est de normaliser les taux de VWF et de FVIII en cas de
manifestation hémorragique ou avant un geste invasif
• Les différents types et sous-types de MW ne répondent pas de manière identique aux deux
grandes thérapeutiques disponibles : la DDAVP et le traitement substitutif.
• Lorsqu’il est décidé de mettre en œuvre un traitement spécifique, il est important de
considérer la nature de l’épisode hémorragique, les taux de base de VWF:Act et FVIII, le
type de MW et la réponse à la DDAVP.
• Le but du traitement préventif ou curatif est de corriger l’anomalie de l’hémostase
primaire, c’est-à-dire le défaut d’interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire, qui
requiert la présence des MHPM, et/ou l’anomalie de la coagulation secondaire à un déficit
en FVIII lié au VWF.
• Dans tous les cas, l’adjonction de médicaments adjuvants, tels que des antifibrinolytiques
(acide tranexamique) ou un traitement hormonal, doit être discutée en fonction de la
situation clinique, et les médicaments qui interfèrent avec la fonction plaquettaire sont
contre-indiqués (ou fortement discutés) 72
1. Desmopressine
• La desmopressine (1-désamino-8-D-arginine vasopressine ou dDAVP) est un
analogue synthétique de la vasopressine, qui induit la sécrétion du VWF endogène
stocké dans les corps de Weibel-Palade des cellules endothéliales.
• La DDAVP est généralement administrée par voie intraveineuse (Minirin® solution
injectable) à la posologie de 0,3 g/kg dilué dans 50 ml de sérum physiologique en 30
minutes.
• La DDAVP est aussi disponible pour le traitement à domicile par voie nasale
(Octim®), avec une absorption variable
• Le taux de VWF (et celui de FVIII) s’élève de 3 à 5 fois en 30 à 60 minutes et
retourne à son taux de base en 6 à 8 heures.

73
2. Traitement substitutif :
2.1. Le cryoprécipité: Il a été longtemps le traitement de choix de la maladie de
Willebrand. En moyenne, chaque unité apporte 5 à 8 UI/ml de VWF.
2.2. Les concentrés plasmatiques : Ces concentrés sont efficaces dans tous les
types et du fait de leur cout élevé et du risque hypothétique résiduel de transmission
de prions, virus de l’hépatite A, parvovirus…, ils doivent être réservés aux patients
qui ne peuvent pas bénéficier d’un traitement par la DDAVP
Le concentré plasmatique de VWF :
- Les plus utilisés sont le concentré de VWF de très haute pureté qui ne contient
pratiquement pas de FVIII (Innobrand LFB et le FW LFB) .
Le concentré du FVIII

74
Remarque:
-Les patients qui ont un déficit total en VWF peuvent développer après traitement
substitutif des anticorps anti-VWF qui sont inhibiteurs.
-Ils doivent bénéficier régulièrement d’une recherche d’anticorps anti-VWF, et
systématiquement en cas d’inefficacité clinique ou biologique du traitement ou de
réaction anaphylactique (liée à la formation de complexes immuns)

75
3.Médicaments adjuvants:
L’acide tranexamique : (Exacyl®, 15 mg/kg 3 fois/j) par voie orale ou intraveineuse
est recommandé dans les hémorragies de la sphère oto-rhino-laryngologique, les
hémorragies digestives et les ménorragies.
Le traitement oestroprogestatif: Il permet souvent de réduire la sévérité des
ménorragies, même s’il modifie peu les taux de VWF.
Les traitements hémostatiques locaux (colle biologique): sont efficaces et doivent être
privilégiés chaque fois que possible.

76
VIII. Prise en charge

77
1. Etablissement d’une carte de diathèse hémorragique :
- Nom et prénom, âge, adresse, photo…
- Type du déficit et caractéristiques
- Taux de facteur déficient ou résultats biologiques
- Groupage sanguin ABO RH phénotypé
- Recommandations : pas d’aspirine, pas d’AINS, pas d’injection IM, pas de sport violent…
- CTS à contacter.
- Résultats de l’épreuve thérapeutique à la DDAVP et traitements à utiliser en cas de besoins.

2. Etablissement d’un dossier transfusionnel :

- Nom et prénom, âge, adresse
- Groupage ABO, RH-Kell (copie de la carte de groupage)
- Résultat de la RAI
- ATCD transfusionnel (date de TS, PSL transfusé)
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3.Éducation du patient et de sa famille :
- L’information du patient et de sa famille de la maladie et des mesures préventives
des complications.
- Le soutient psychologique pour le patient et sa famille.
- les sports exposants à des traumatismes doivent être évités.
- Contre-indications : Injections intramusculaire, Anticoagulants et aspirine (autres
AINS à discuter).

79