DREPANOCYTOSE (PR KOFFI GUSTAVE)

La drépanocytose est une maladie héréditaire de l’hémoglobine (Hb). C’est une

anomalie de structure dans laquelle le 6 ème acide aminé de la chaîne bêta (qui est l’acide
glutamique) est remplacé par la valine.
Le produit de cette mutation autosomique est une hémoglobine anormale dénommée
hémoglobine S (HbS). Depuis la première description en 1910 par HERRICK.
Dans la maladie drépanocytaire, cinq génotypes sont fréquemment rencontrés. Ce
sont :
- la drépanocytose homozygote : Hb SSFA2 ;
- la drépanocytose hétérozygote simple ou trait drépanocytaire : Hb AS ;
- la drépanocytose double hétérozygote avec trois formes :
 Sβo thalassémie : Hb SFA2
 Sβ+ thalassémie : Hb SAFA2
 SC
Ces 5 génotypes déterminent trois formes de drépanocytose. On retrouve :
- les formes majeures anémiques avec deux phénotypes hémoglobiniques : SSFA2 etSFA2
- les formes majeures non anémiques avec deux types d’hémoglobines : SC et SAFA2
- la forme dite asymptomatique : AS

En pratique, on distingue d’une part la maladie drépanocytaire englobant les deux

formes majeures et qui requiert une prise en charge de longue durée, et d’autre part le trait
drépanocytaire qui est la forme asymptomatique

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 I. GENERALITES

I-1 Epidémiologie
1 Fréquence
La drépanocytose est l’hémoglobinopathie la plus fréquente du monde. Selon
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 50 millions de patients sont porteurs d’une
hémoglobinopathie dont 50% de drépanocytose.
2 Mode de transmission
La drépanocytose se transmet essentiellement sous le mode autosomal récessif. Le
coefficient de risque majeur est fonction des phénotypes parentaux

3 Répartition géographique
La drépanocytose est une maladie qui frappe avec prédilection les sujets de race noire,
également des sujets d’ascendance noire.
On décrit des cas dans le bassin méditerranéen, en Inde et également en Asie. On note une
distribution variable selon les continents évoquant la notion de foyers originels et de foyers
secondaires.
a- Les foyers originels
Ces foyers ont toujours hébergé l’hémoglobine S et sont au nombre de trois :
 L’Afrique noire On y rencontre les plus hautes fréquences au monde.
Différentes études ont montré une forte prévalence entre le 15 ème parallèle Nord et le 20ème
parallèle Sud constituant la "ceinture sicklémique" de LEHMANN. La fréquence dans
cette région reste supérieure à10%.
En Côte d’Ivoire on note une prévalence de 12% avec 25% chez les Koulango (NORD-
EST) et 2% chez les Krou à l’Ouest. Cette affection est presque absente chez les Gagou
(0,8%). Elle est présente chez les Malinkés (15,2%) et les Akans (8,8%).
En Afrique Occidentale sub-saharienne, la prévalence varie de 8 à 30% suivant les
groupes ethniques.
En Afrique Centrale, on note une prévalence variant entre 30 et 40 %.
 Le sous-continent indien Des fréquences élevées se retrouvent dans un groupe
ethnique appelé Veddoïde (20 à 30 % de sujets hétérozygotes et 2 à 3 % de sujets
homozygotes).
 La péninsule arabique L’Arabie Saoudite et le Yémen

b- Les foyers secondaires.

Ce sont essentiellement les pays peuplés secondairement par les mouvements
migratoires.
En Amérique : l’affection touche environ 7 à 8 % de la population noire des Etats-Unis avec
une prévalence de 12 % en Caroline du Sud.
En Europe : on note une forte prévalence au niveau du pourtour du bassin méditerranéen
(Albanie, Grèce, Sud de l’Italie, Turquie).

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I-2 Pathogénie-Physiopathologie

1. Pathogénie

La drépanocytose est liée à une mutation génétique ponctuelle (le codon GAG est remplacé
par le codon GTG), responsable d’une substitution sur la chaîne β de la globine d’un acide
aminé, l’acide glutamique (GLU) par un autre acide aminé, la valine (VAL), en position 6 (β6
GLU→VAL). Le gène responsable de cette mutation est situé sur le bras court du
chromosome 11. Il s’agit du gène S (S comme sickle cell, en raison de la déformation en
faucille de l’hématie).
L’hémoglobine anormale (HbS) hydrophobe ne diffère de l’hémoglobine A hydrophile que
par un acide aminé en position 6 sur la chaîne bêta.

2. Physiopathologie
a. La gélification

En atmosphère oxygénée l’hémoglobine S est aussi soluble que l’hémoglobine A. Par

contre, si l’hématie est soumise à certaines conditions (hypoxie, acidose, déshydratation,
hyperthermie), les molécules d’hémoglobine contenues dans ce globule rouge s’accolent les
unes aux autres pour former de longues chaînes de polymères d’hémoglobine : on parle alors
de gel d’hémoglobine.
Cette gélification de l’hémoglobine S désoxygénée est réversible puis irréversible. Sa
persistance va conduire à une étape suivante qui est la falciformation.
b. La falciformation

C’est la conséquence directe de la gélification et elle correspond à la déformation

morphologique des hématies en " faucille " ou en " croissant de lune " appelées drépanocytes.
La falciformation peut être réversible ou irréversible si les facteurs déclenchants persistent.
Dans ce cas la membrane du globule rouge devient rigide, non déformable.
Le drépanocyte, perdant ainsi ses propriétés d’élasticité et de déformabilité qui lui sont
nécessaire pour passer à travers les petits vaisseaux de l’organisme, sera détruit. Ce qui
explique l’anémie hémolytique.

c. Les conséquences
Les conséquences de la falciformation sont de deux types :
immédiates
- La vaso-occlusion
Elle est due à la perte d’élasticité des hématies déformées.
Ces drépanocytes vont obstruer la lumière vasculaire créant une. Elle s’accompagne
d’épiphénomènes inflammatoires qui justifient l’utilisation des anti-inflammatoires non
stéroïdiens dans la prise en charge de la crise vaso-occlusive drépanocytaire.
Lorsque l’ischémie dure ou se répète fréquemment, elle peut entraîner des complications à
type d’infarctus ou de nécrose.

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-L’hémolyse pathologique intra tissulaire
Les drépanocytes sont captés et détruits par le système réticulo-endothélial (SRE) ; ce qui
abouti à une anémie hémolytique chronique.
Ces deux grands syndromes (douloureux et anémique) constituent l’essentiel de la maladie
drépanocytaire.
Les conséquences à long terme
Ce sont les lésions de nécroses multiples avec des altérations tissulaires. Elles atteignent les
organes qui ont un courant circulatoire ralenti.
- Au niveau de l’œil : l’altération conduit au décollement de la rétine puis à la cécité
- Au niveau de la rate : c’est l’asplénie fonctionnelle avec altération de certaines
fonctions.
- Au niveau de l’os : on observe une nécrose aseptique des têtes fémorales et
humérales le plus souvent, car elles sont mal irriguées.
- Au niveau des poumons : ce sont des zones d’infarctus.
- Au niveau du rein : on observe des troubles de la concentration urinaire
(hyposthénurie) et une albuminurie microscopique relativement fréquente.

II- Signes et diagnostic

La maladie drépanocytaire associe un tableau d’anémie hémolytique chronique
permanente sur lequel vient se greffer des crises vaso-occlusive et ou hémolytique.
Cette symptomatologie clinique est fonction du phénotype hémoglobinique.
II-1 La drépanocytose homozygote SSFA2
1. Signes Cliniques

a- La phase inter critique

C’est un tableau d’anémie hémolytique chronique permanente qui se résume à la triade
suivante :
 Anémie
 Ictère
 Splénomégalie
b. La phase critique
La crise vaso-occlusive est la manifestation la plus fréquente et essentiellement représentée
par la douleur dont les caractères sont :
- le début : les premières douleurs remontent autour de 6 mois à l’enfance.
- le rythme : la douleur traitée ou non dure d’une heure à six jours avec une moyenne de trois
à quatre jours.
Après la guérison, le malade est dans une période d’accalmie relative qui sera interrompue au
bout d’un temps variable par une nouvelle crise. Cette répétition de la douleur est
caractéristique de la drépanocytose.
- le siège :
 Chez les nourrissons, la douleur réalise le ‘’syndrome pied main’’ (Hand foot
Syndrom). C’est une nécrose ischémique des petits os des mains et des pieds qui

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 s’accompagnent d’une tuméfaction douloureuse des parties molles du dos des mains,
des pieds et de fièvre.
 Chez les enfants et les adolescents, la douleur est abdominale. Les douleurs sont
provoquées par des infarctus viscéraux (mésentère, rate, foie) et sont souvent
accompagnées de fièvre. Elles peuvent simuler un tableau d’abdomen chirurgical aigu.
 Chez l’adulte, la douleur est ostéo-articulaire (au niveau des os longs, du thorax et du
bassin).
- les facteurs déclenchants :
On retrouve le plus souvent des facteurs déclenchants de la crise drépanocytaire. Ce sont
des circonstances susceptibles de la provoquer.
o Le froid, surtout le froid humide (saison des pluies)
o L’effort physique intense et prolongé
o Une hyperthermie quelle que soit la cause
o Une déshydratation
o Causes iatrogènes (anesthésiques généraux, diurétiques, vasoconstricteurs)

2 Diagnostic biologiques

A- Examens d’orientation
a- L’hémogramme : il met en évidence une anémie (6-8 g/dl) normo chrome normocytaire
avec un taux de réticulocytes élevé.
- Le frottis sanguin : les drépanocytes ou hématies falciformes sont visibles sur le frottis
sanguin. On y note une anisocytose, une poïkilocytose, une anisochromie et des
érythroblastes.
b- Les tests de falciformation : ces tests provoquent sous l’effet des facteurs déclenchants
(anoxie, acidose, etc.…) une falciformation qui est spécifique de l’hémoglobine S. on a :
 Le test d’EMMEL :
C’est un test quantitatif qui permet de rechercher des drépanocytes sur une goutte de sang.
Les drépanocytes sont mis en évidence 10 à 15 minutes après adjonction de méta bisulfite de
sodium à 2%.
Cet examen ne différencie malheureusement pas les différentes formes de drépanocytoses et
est en pratique utilisé en enquête de masse.
 Le test de SCRIVER et VAUGH est positif
Les drépanocytes sont observés ici sur un frottis coloré de May Gray Giemsa après ponction
au doigt. La ponction est effectuée sur un doigt ligaturé pendant 2 à 3 minutes afin de créer
l’hypoxie.
B- Examen de certitude : l’électrophorèse de l’hémoglobine
Il pose le diagnostic. Cet examen permet d’identifier les différents types d’hémoglobines à
partir de la migration en fonction de leur charge électrique. C’est un examen quantitatif qui
montre :
 Hémoglobine A : absente.
 Hémoglobine S : majoritaire ≥80.

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  Hémoglobine F : parfois élevée (1 – 15 % voire 20%). Hémoglobine A2 : normale.
3. Les complications

les complications anémiques

a- Les anémies aigues
- Les crises aigues de déglobulisation :
Ces accidents sont fréquents chez les enfants. L’hémolyse est brutale et responsable d’une
anémie aigue avec choc et collapsus vasculaire allant jusqu’au coma. Malgré une transfusion
sanguine immédiate, les décès sont fréquents.

- La séquestration splénique aigue :

Elle se rencontre entre 6 mois et 3 ans et réalise une anémie aigue avec parfois un collapsus
gravissime. Cliniquement, le tableau est stéréotypé : pâleur brutale, malaise et douleur
abdominale. L’examen met en évidence une rate volumineuse et douloureuse. Il est utile
d’apprendre aux parents des malades sa recherche.
Biologiquement, l’hémoglobine est souvent inférieure à 4g/dl, les réticulocytes supérieurs à
200000 ; le traitement consiste en une transfusion rapide. La séquestration splénique peut
récidiver plusieurs fois et être alors une indication de splénectomie.

-l’érythroblastopénie aigue transitoire : Elle réalise une anémie moins brutale que la
séquestration splénique. Cette érythroblastopénie est attribuée à l’action directe du parvovirus
B19 sur la lignée érythrocytaire. Elle est suspectée devant une asthénie avec pâleur intense
sans splénomégalie douloureuse. La biologie retrouve une hémoglobine inférieure à 4g/dl et
un taux bas de réticulocytes. Le traitement est uniquement transfusionnel. Au myélogramme,
on note l’absence d’érythroblaste.

b- les complications liées à l’anémie chronique

- le cœur anémique myocardiopathie
Il existe une tachycardie et un souffle systolique à l’auscultation.
A la radiographie du cœur, on a une cardiomégalie. L’échographie montre une hyperkinésie.
- les lithiases pigmentaires :
Très fréquentes chez l’adulte, elles sont le plus de découverte systématique. L’hyper
hémolyse chronique en est responsable.
Elles restent longtemps asymptomatiques mais sont des sources potentielles de colique
hépatique, de cholestase transitoire ou prolongé, plus rarement de pancréatite aigue,
d’angiocholite et de cholécystite.
- les ulcères de jambes :
Ils sont fréquents et récidivants chez l’adulte, avec un risque accru chez le patient ayant des
taux d’hémoglobine bas et à l’électrophorèse, on a un taux d’hémoglobine F le plus bas et
souffrant d’un mauvais état veineux.

les complications infectieuses

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Les infections sont fréquentes de par la baisse de l’immunité. Elles atteignent divers organes
et sont le plus souvent d’origine bactérienne (Hémophilus influenzae, pneumocoque,
salmonelle).
Parmi les organes les plus touchés, on peut retenir les poumons qui sont le siège d’infections
multiples (pneumopathies, bronchopathies).

a- les infections pulmonaires

Première cause d’hospitalisation de l’enfant drépanocytaire, l’infection pulmonaire est
souvent la conséquence d’une thrombose.
b- les infections osseuses
Le diagnostic d’ostéomyélite chez le drépanocytaire est fréquemment évoqué mais rarement
posé. Il s’agit d’un diagnostic difficile et souvent tardif. La clinique et la radiologie
permettent rarement de distinguer l’infarctus osseux et l’ostéomyélite.

les complications ischémiques

Elles sont nombreuses et s’observent :
 Au niveau des yeux rétinopathies drépanocytaire
 Au niveau des os Osteonecrose de la tête fémorale et humérale
 Au niveau des reins Néphropathie drépanocytaire
 Au niveau du SNC Accident vasculaire cérébral
 Au niveau du cœur Infarctus
 Priapisme.
Les complications ischémiques sont dominées par les complications ophtalmologiques et
osseuses (en particulier la nécrose de la tête fémorale).
 Au niveau de la rate

Les multiples lésions de nécrose aboutissent à une altération des tissus spléniques. Il s’en suit
un dysfonctionnement splénique appelé « asplénie fonctionnelle ». On assiste alors à une
diminution des principales substances produites au niveau de la rate ; On notera :
 Une baisse du taux des immunoglobulines de type M (IgM).
 Une diminution de la production de la tufsine (tétrapie favorisant la phagocytose) ; il
s’en suit un trouble de la phagocytose.
 Une baisse du taux de la fraction C3 du complément et de la properdine.
Toutes ces perturbations aboutissent à des troubles de l’immunité humorale avec pour
conséquence une susceptibilité plus grande aux infections.

II-2 Formes cliniques

1- Forme hétérozygote AS
Egalement appelée trait drépanocytaire, la forme AS est en général de découverte fortuite car
dans la grande majorité des cas les patients AS se portent bien. A>S>35%
2- Forme hétérozygote SC
Dans la forme SC, les douleurs se révèlent tardivement, vers cinq (5) ans et l’on n’observe pas
pratiquement de crises hémolytiques.

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Par contre, il y a une fréquence très accrue des complications ischémiques notamment
oculaire avec un décollement de la rétine et une nécrose de la tête fémorale.
La biologie est marquée par une absence d’anémie ou une anémie modérée hypochrome
microcytaire avec la présence de drépanocytes et de microcytes au frottis. L’électrophorèse
montre des fractions S et C pratiquement équivalentes. Le test de falciformation est positif.

3 Forme Sβ0 thalasso drépanocytose SFA2

Pratiquement identique cliniquement à la forme majeure SSFA2, la Sβ0 thalasso
drépanocytose se différencie sur le plan biologique, par une anémie hypochrome microcytaire,
et à l’électrophorèse on retrouve une fraction S < 80%, ici la fraction A2 est le plus souvent
augmentée, F> 20%. Les tests de falciformations sont identiques à la forme homozygote. Le
frottis met en évidence des drépanocytes, des cellules cibles (Target-cell) et des anulocytes.

4 Forme Sβ+ thalasso drépanocytose SAFA2

Cette forme ressemble globalement à la forme SC, à la différence des manifestations cliniques
moins marquées et par l’absence d’anémie.
Les différentes fractions hémoglobiniques mises en évidence à l’électrophorèse de
l’hémoglobine sont :
S > 50%
A1 : 20 – 30%
A2 : Normale ou élevée (4 – 6%)
Une fraction F variable.
On note des drépanocytes (test de falciformation) et l’hémogramme ne montre pas d’anémie
mais une microcytose et une hypochromie. Le frottis révèle également des drépanocytes, des
cellules cibles et des anulocytes. L’évolution est superposable à la forme SC mais encore plus
favorable.

III- Prise en charge de la drépanocytose

Le début de la surveillance doit être précoce. L’âge de début de la prise en charge est fonction
du phénotype hémoglobinique. Le suivi médical débutera :
- à l’âge de 6 mois dans les formes anémiques (SSFA2, SFA2)
- et à l’âge de 5 ans dans les formes SC et SAFA2
Dans le souci de programmer une prise en charge précoce, certains centres préconisent, dès la
naissance, un diagnostic néonatal sur le de cordon.
1 Conduite initiale
Dès la découverte de la maladie, un dossier médical complet doit être ouvert et ceci sera le
début d’un suivi médical régulier à vie. Ce dossier comportera :
- Un examen clinique minutieux
- une enquête familiale dans le but d’effectuer un conseil génétique ultérieur.
- les examens paracliniques
o Hémogramme
o Groupes sanguins (ABO, Rhésus, Phénotypage)

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 o Examens biochimiques de routine (bilirubine, transaminases, urée, glucose, créatinine,
cholestérol, triglycérides)
o Dosage de la G6PD
o Radiographie des poumons et du bassin
o Examen ophtalmologique (acuité visuelle, fond œil, angiographie)
o Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
o Electrocardiogramme (ECG)

Les mesures préventives initiales et conseils

Une fois le dossier établi, les mesures initiales préventives doivent mettre l’accent sur les
conseils utiles visant à soustraire le malade des facteurs déclenchants :
1) conseiller en premier lieu un suivi médical régulier qui nécessite le respect
scrupuleux des rendez-vous fixés par le médecin.
2) Informer le malade et son entourage sur l’affection et sur les mesures préventives
élémentaires qui nécessitent la connaissance des principaux facteurs déclenchants.
3) conseiller les vaccinations usuelles
- vaccination anti-pneumococcique
- vaccination anti-hémophilus B
- vaccination anti-salmonella typhi et paratyphi
- tous les vaccins du Programme Elargi de Vaccination (PEV)
4) prévenir l’école ou l’employeur du malade sur les possibilités d’absentéisme en cas
de crises
5) donner un certificat de dispense d’éducation physique aux élèves.
6) consulter le médecin spécialiste dans les circonstances suivantes :
o En cas d’intervention chirurgicale programmée
o En cas de grossesse
o En cas de voyage en avion programmé

Après ces conseils, un traitement préventif est nécessaire :

Il n y a pas à ce jour un consensus véritable autour d’un schéma thérapeutique.
Ce qui est admis par tous les auteurs se résume en trois points :
1) prévention du paludisme
L’administration de médicament anti-paludique
2) prévention de l’anémie grave
Notamment dans les formes SSFA2 et SFA2 par l’administration d’acide folique et par le
conseil diététique : consommation d’aliments riches en folates
3) prévention de l’hémolyse
Par la vitamine E ou alpha tocophérol qui protège la membrane du globule rouge contre stress
oxydatif. Il s’agit en effet d’un médicament anti-oxydant protégeant les acides gras poly
insaturés de la membrane cellulaire.
prévention des infections par la pénicilline

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Par la pénicillinothérapie preventive - Elle permet de prévenir les infections bactériennes
fréquentes et graves chez le drépanocytaire car le vaccin anti-pneumococcique ne couvre pas
tous les sérotypes du pneumocoque.

Prévention de la falciformation par les vasodilatateurs

HYDROXYUREE
A suscité de grand espoir qu’il a fallu très rapidement tempérer après l’emploi à grande
échelle. Son action est de favoriser la synthèse de l’hémoglobine F qui est un facteur inhibant
la falciformation érythrocytaire. L’augmentation du taux d’hémoglobine F n’est, le plus
souvent pas significative pour induire un effet bénéfique probant ; De plus, la réponse
individuelle est variable selon les haplotypes.

Quel traitement doit être proposé en dehors des crises au cours des visites périodiques
systématiques ?
o Administration de l’acide folique selon l’hémogramme
o Prévention du paludisme en Afrique
o Prescription de vitamine E
o Vasodilatateur ou
o hydroxyurée
o Pénicillinothérapie
o Zinc

Conduite en période de crise

 Première étape : discuter de l’opportunité de la transfusion sanguine
- Transfuser systématiquement lorsque le taux d’Hb < 6 g/dl.
- Entre 6-7 g/dl, transfuser s’il existe des signes d’intolérance à l’anémie.
- Pour des taux > 7 g/dl et devant un syndrome hémolytique intense ou devant un facteur
aggravant de l’hémolyse, une surveillance régulière s’impose dans le temps pour apprécier la
dynamique du phénomène hémolytique et prendre la décision transfusionnelle au moment
opportun.
- La transfusion exige ici du culot globulaire iso groupe rhésus, de préférence phénotype,
déleucocyté et déplaquetté pour éviter les phénomènes d’allo immunisation.
- La quantité de sang à transfuser est calculée comme suit :
Q=3×ΔHb×poids (kg)
(Q= quantité, ΔHb= Taux d’Hb souhaité – Taux du malade)
 Deuxième étape : identifier et supprimer le ou les facteurs déclenchants. L’une des
raisons de l’échec du traitement est la négligence du facteur déclenchant dont la
persistance de la falciformation érythrocytaire et la crise aiguë, ainsi :
- en cas de fièvre, rechercher la cause et la traiter.
- il faudra soustraire le malade du refroidissement.
- il faut supprimer l’agitation qui entretient un certain degré d’acidose qui est favorable au
maintien de la falciformation par du diazépam.

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 Troisième étape : traiter la douleur par l’utilisation d’AINS :
Exemple : Kétoprofène (PROFENID 100 mg injectable)
- 1 à 2 ampoules × 2 / jour en IVD lente
- (Diluer le produit dans 5 ml de SGI)
- En perfusion rapide dans 100 ml de SGI × 2 / jour.
NB : En cas d’échec des AINS, on utilise la Buprénorphine TEMGESIC qui est un
analgésique majeur à la dose de 1 ampoule toutes les 8 heures en IM, IV ou SC. Il est
contre indiqué chez l’enfant de moins de 15 ans.
 Quatrième étape : Rétablir les propriétés rhéologiques normales des globules rouges
par l’administration de vasodilatateurs en perfusion
Exemple : Pentoxifyline (TORENTAL) 100 mg injectable
- 1 à 2 ampoules en perfusion dans 200 à 250 ml de SGI 2 fois par jour.
Le traitement de la crise se fait en trois jours, en hospitalisation ou en hôpital du jour.
3 Pronostic
La drépanocytose est une maladie chronique. Sa gravité et son pronostic dépendent de la
bonne observance du traitement et des règles d’hygiène qui assurent aux patients une
qualité de vie normale avec une espérance de vie de plus de 50 ans.

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