Professeur BONI Serge

Introduction
L’Avortement est l’accident le plus fréquent de la
pathologie obstétricale.

C’est un problème difficile non pas sur le plan de la

symptomatologie clinique mais en raison des
difficultés concernant la définition, l’étiologie et
la CAT
A- DEFINITION
Selon l’OMS

L’avortement e st défini par l’expulsion du produit de

conception hors des voies génitales maternelles avant
22 semaines d’aménorrhées ou pesant moins de 500
g.
B- CLASSIFICATION
2 sortes d’avortements

1. L’Avortement spontané

C’est celui qui survient de lui-même en dehors de
toute entreprise volontaire locale ou générale.

2. L’Avortement provoqué

C’est celui qui survient à la suite de manœuvres ou
entreprises quelconques destinées à interrompre la
grossesse.
B- CLASSIFICATION
Dans la catégorie de l’avortement provoqué, on distingue
selon le but :

L’avortement thérapeutique légal : destiné à soustraire

la mère au danger que la grossesse est censée lui faire
courir.

L’avortement eugénique légal : visant à expulser un

fœtus reconnu porteur d’une tare génétique héréditaire ou
congénitale ou suspect de l’être.

 L’avortement clandestin ou illégal, qui est

l’interruption volontaire sans raison médicale.
 C- CARACTERISTIQUES DES TYPES
D’AVORTEMENTS
Avortement spontané et avortement provoqué s’opposent point par
point :

a) Au point de vue clinique

 Avortement spontané : trouver son étiologie.
 Avortement provoqué : surveiller ses suites.

b) Au point de vue pronostique

 Avortement spontané : évolution habituellement bénigne
 Avortement provoqué: fréquence et multiplicité des complications

c) Au point de vue de l’avenir

 Avortement provoqué : répétition (maladie abortive)
II- AVORTEMENT SPONTANE
C’est donc l’expulsion du produit de conception pesant
moins 500 g avant 22 semaines d’aménorrhée, de façon
spontanée.

On distingue généralement:

l’avortement spontané isolé

l’avortement à répétition (3 avortements successifs sans

grossesse à terme intercalaire)
A – ETUDE CLINIQUE
1. Phase de menace d’avortement

SF:  des métrorragies faites tantôt de sang rouge,

tantôt de sang noir, tantôt rosé; minimes persistantes,
répétitives
 des algies pelviennes à type de pesanteur
SP:
 au spéculum : l’origine endo cavitaire du saignement
au TV : le col est long et fermé, l’utérus est gravidique et
son volume est en rapport avec l’âge de l’aménorrhée
au doppler ultrasonique pratiqué après 12 SA on peut alors
retrouver le bruit du cœur fœtal.
2. Avortement inéluctable

SF: des métrorragies abondantes faites de sang rouge

des douleurs pelviennes à type de coliques expulsives
 au spéculum: saignement abondant, visualisation du
produit de conception dans le vagin ou s’expulsant par le
col béant
au TV: col utérin modifié ramolli, ouvert aux 2 orifices.
L’utérus est rétracté, de taille inférieure à la durée de
l’aménorrhée. Sa partie basse peut être distendue par
l’œuf.

Le bilan clinique comportera :

l’étude des antécédents gynécologiques et obstétricaux
la notion d’avortement antérieur
le groupe sanguin
3. Les Examens Complémentaires

a) L’échographie pelvienne

Au 1er trimestre


visible dès 5 SA par écho vaginale et 6 SA par écho

abdominale.
visualise le sac ovulaire intra-utérin
précise la tonicité, la taille et la forme :  l’aspect de
l’embryon et sa vitalité détectable des 6 SA

Ainsi la grossesse est menacée si :

Le sac est trop petit sans embryon visible. Il est
aplati, déformé. Un décollement partiel du
trophoblaste avec hématome périovulaire. les MAF
sont pathologiques.
3. Les Examens Complémentaires

Au 2ème trimestre


L’échographie précise :
la vitalité fœtale
l’insertion placentaire
Elle retrouve parfois un décollement partiel du placenta
ou des malformations fœtales ou utérines.

b) Les dosages hormonaux

Ils ont perdu de leur intérêt depuis l’échographie et
surtout l’endosonographie.
Ils permettent le Dic de grossesse avant 5 SA si HCG +
On admet qu’un doublement du taux d’HCG en 48 h est
un signe de vitalité ovulaire correcte.
B – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. L’Avortement spontané isolé doit être distingué de :
- l’avortement provoqué
L’interrogatoire se heurte parfois à des réticences et des
inexactitudes.
Il faut savoir le mener avec patience pour amener la patiente à
avouer les manœuvres abortives.
- les métrorragies d’origine gynécologiques
- lésions vaginales, cervicales.
- la môle hydatiforme
- la grossesse extra-utérine dans sa forme pseudo-abortive

2. L’avortement à répétition
Ne pose guère de diagnostic différentiel. Les ATCD de la
femme +++
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Causes Ovulaires

a) les aberrations chromosomiques Les causes les plus

fréquentes 50 à 60 % des avortements du 1er trimestre .
On note :
- trisomie 50 %
- triploïdie 20 %
- monosomie 15 %
- tétraploïdie 05 %
- autres 10 %

Le diagnostic se fait par analyse du produit de conception en

anatomie pathologique ou par l’étude du caryotype des parents.

b) Les anomalies génétiques

c) Anomalies des annexes (cordon, placenta)
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Causes utérines (2ème trimestre)

a) malformations utérines
- utérus cloisonné
- hypoplasie utérine
- synéchie
- fibrome endocavitaire
- rétroversion

b) béance cervico isthmique

- congénitale, acquise ou associée à une malformation
- Diagnostic à l’HSG qui va montrer ‘’aspect en
cheminée’’ de l’utérus et le calibrage du col avec passage de la
bougie de Hegar n°8 facile sans ressaut ;
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3. Causes Maternelles

a) Générale

- HTA
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Insuffisance rénale
- Iso immunisation Rh
- Bas Niveau SE
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
b) Causes infectieuses
La contamination de l’œuf peut se faire par infection maternelle locale
(endomètre, vagin, col) ou par voie générale hematogène .
L’œuf ne possède pas de thermo régulation et les tissus
embryonnaires sont sensibles à l’hyperthermie. Ainsi l’infection par le
biais de l’hyperthermie peut être cause d’avortement spontané.

On cite :
- les infections parasitaires
* le paludisme ++ * la toxoplasmose * les rickettsiose

- les infections virales

* rubéole * herpes * CMV * hépatite

- les infections bactériennes

* listéria streptocoques * colibacille * chlamydia * mycoplasme
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
4. Causes hormonales
- insuffisance rénale
-hyperprolactinémie
- maladie de cushing
- hyperandrogénie

5. Causes immunologiques

- Causes auto immunes

Syndrome de Soulier et Boffa

- causes immunologiques sans Anticorps

HLA
Ressemblance génétique trop marquée entre les conjoints
D- EVOLUTION
Les complications de l’avortement spontané sont rares.
1. Rétention
surtout après 8 SA marquées par des métrorragies persistantes,
un col ouvert et un utérus gros mou.

2. Infection:
liée à la rétention

3. Hémorragie
possible en cas de rétention et ou de mauvaise rétraction utérine

4. Iso immunisation Rh
Sa possibilité indique la nécessité de pratiquer le groupage de
toute patiente qui avorte.
 E – PRONOSTIC
1. Avortement isolé
Pronostic bénin.
Aucune incidence sur la fécondité.
L’examen anapath et bactériologique recherche une éventuelle
cause génétique et infectieuse.
Une nouvelle grossesse peut être envisagée après traitement de
l’infection.

2. Avortement à répétition

Maladie abortive : impose un bilan à la recherche de une ou
plusieurs étiologies.
 F- TRAITEMENT
1. menace d’avortement ++
avortement isolé
- Précaution = traitement si fœtus vivant

Au 1er trimestre
repos
antispasmodiques
progestérone en fin de 1er trimestre à but tocolytique

Au 2ème trimestre
repos strict
tocolyse par progestérone
béta mimétique en fin de 2ème trimestre
F- TRAITEMENT
2. Grossesse arrêtée
avortement 8 SA : on peut attendre l’expulsion

De 8 à 12 SA:
Attendre sous surveillance de la coagulation
Souvent évacuation par curetage ou aspiration

 Après 12 SA :
Si rétention ovulaire évacuation par prostaglandines et
vérification par curette mousse ou curage digital.
F- TRAITEMENT
En cas d’expulsion faite

• Avant 8 semaines avortement complet

• 8 – 15 semaines révision utérine par curetage

• 2ème trimestre curage digital

 F- TRAITEMENT
3. Avortement à répétition

- chirurgie des causes utérines

* cerclage du col
* myomectomie
* cure de cloison utérine par hystéroscope ou opération Bret
Palmer
* cure de synéchie
- traitement des infections
- équilibration des syndromes endocriniens
- avortement auto-immus
corticoïdes + aspirine

- avortement immuno
transfusion de immuno globulines paternels
injection de gamma globulines
 A – PHYSIOPATHOLOGIE
 La manœuvre abortive entraîne le plus souvent l’ouverture de l’œuf,
l’infection de son contenu et la mort de l’embryon.

 Elle n’entraîne pas obligatoirement l’arrêt du développement du placenta

et ne s’accompagne pas alors de modification hormonale susceptible de
favoriser la contraction de l’utérus, l’ouverture du col et le clivage du
placenta.

 On peut ainsi comprendre la physiopathologie des 2 grandes

complications qui sont le plus souvent associés.
- le décollement partiel du placenta entraîne des métrorragies
- l’infection ovulaire trouve dans les tissus nécrosés un milieu de
culture idéale.

La propagation locale et générale de l’infection se fait facilement au

travers des réseaux vasculaires béants particulièrement développés
pendant la grossesse.
B – COMPLICATIONS DES
AVORTEMENTS PROVOQUES
Nombre de complications sont dues à la rétention ovulaire et
placentaire : infections et hémorragies
L’action toxique ou traumatique (infection intra-utérine) peut
être la cause directe des accidents.

1. Complications locales

a) Hémorragie plus ou moins abondante

b) Infection localisée à l’utérus

* infection ovulaire * rétention placentaire infectée
c) les lésions traumatiques

* siège de la perforation variable

Perforation incomplète sous péritonéale donnant un accès au

paramètre où s’infiltre le sang

Perforation complète parfois avec lésions des organes de

voisinages responsable de signes péritonéaux

Rupture des fibres circulaires du col utérin lors de la dilatation

par des bougies: cette forme particulière de lésions
traumatiques est à l’origine de la béance cervico-isthmique.
d) lésions toxiques locales

Infarctus utérin
consécutif à l’injection dans l’utérus de liquides divers : Eau
savonneuse le plus souvent.

le tableau clinique est fait de:

- syndrome général avec choc grave
- signes toxi-infectieux
- anurie
- syndrome local : - ballonnement hypogastrique
- douleur exquise de l’utérus
2. Les complications régionales
a) infectieuses
* les salpingites : fréquente
* Pyosalpinx : grosse masse latéro- utérine douloureuse
* Phlegmon du ligament large
* Pelvi péritonite : la complication la plus fréquente.

A l’examen les signes sont localisés à la partie basse de l’abdomen

Au toucher vaginal le pelvis est très douloureux

Cette pelvis péritonéale peut évoluer en l’absence de traitement vers :
* la péritonite généralisée
* l’atteinte de l’état général est sévère
Il n’ y a pas souvent contracture abdominale.

b) Les complications thromboemboliques

 3. Les complications générales
la plus redoutable = la toxi-infection à perfringens.

Le syndrome évolue en 2 phases :

1ère phase
de 24 h à 48 h
avec signes cliniques et biologiques d’infection sévère
ictère, érythème traduisant une hémolyse

2ème phase
avec état de choc collapsus, refroidissement des extrémités
- avec plage de sphacèle
- hémorragies multiples
- Oligurie
 4. Les accidents neurologiques
syncope mortelle
thromboses veineuses intracrâniennes avec crises convulsives
hémiplégiques

5. Séquelles
stérilité
salpingite chronique
synéchies
algies pelviennes aigües
GEU
Avortement par béance du col
C – TRAITEMENT
1. Traitements chirurgicaux

Evacuation utérine
Hystérorraphie
Hystérectomie
Salpingectomie

2. Traitement général

Antibiothérapie
Réanimation – traitement du choc.