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Université du Centre

Faculté de Pharmacie de Monastir

COURS D’IMMUNO-HEMATOLOGIE

4ème Année Pharmacie

Fascicule Préparé par : Pr. HMIDA Slama

Année universitaire 2016-2017


SOMMAIRE

I - La Maladie Hémolytique du Nouveau Né

II - Les Anémies Hémolytiques auto-immunes

III - Transfusion de Globules Rouges : Les Bases


Immunologiques de la Sécurité Transfusionnelle
La Maladie Hémolytique du Nouveau Né

I - Définition
La maladie est définie par un raccourcissement de la durée de vie des hématies fœtales, au
cours de la grossesse et à la naissance, par action d’un Ac anti érythrocytaire, spécifique d’Ag
de GS.
Cet Ac est produit par la mère et transmis au fœtus par voie transplacentaire.
II - Physiopathologie
En fin de grossesse et plus particulièrement au moment de l’accouchement, des hématies
fœtales peuvent passer dans la circulation maternelle et provoquer une allo immunisation dont
le mécanisme n’est pas différent de l’allo immunisation transfusionnelle.
Par ce mécanisme le fœtus immunise sa mère grâce à un antigène que lui a transmis son père.
Il s’agit d’une réponse primaire qui reste faible et tardive. En effet les anticorps ne sont
décelables que plusieurs mois plus tard dans le sérum de la mère alors que le premier fœtus
est né depuis longtemps ce qui explique pourquoi il est indemne.
1. La réponse secondaire et la traversée du placenta par les anticorps lors de la
grossesse ultérieure :
Lors d’une grossesse ultérieure où le fœtus est à nouveau porteur de l’antigène qui a été à
l’origine de la première immunisation, les premières hématies qui traversent le placenta vont
provoquer une nouvelle stimulation et déclenchent une réponse secondaire, cette fois et
contrairement à la première, elle est rapide et massive.
Ces anticorps qui sont de classe IgG traversent activement le placenta et arrivent dans la
circulation fœtale.
2. La sensibilisation des hématies fœtales et le déclenchement de la maladie
Les anticorps de la mère se fixent sur les globules rouges du fœtus. Ces hématies sensibilisées
vont être détruites au niveau de la rate, d’où une splénomégalie, une anémie et en réaction une
hyper hématopoïèse. Celle-ci se traduit par l’apparition d’un gros foie et la présence
d’érythroblastes dans le sang.
Si l’anémie est importante la mort de l’enfant peut survenir in utero.
Si l’anémie est moins importante le fœtus survit et au moment de la naissance, l’hémolyse
s’accentue.
La bilirubine libre, produit de dégradation de l’hémoglobine, faute d’être évacuée, en relation
avec l’immaturité hépatique du nouveau né, s’accumule dans le sang périphérique. On admet
qu’un taux de 250 - 300 mg par litre entraîne des lésions irréversibles de noyaux gris centraux
du cerveau.
III - Epidémiologie
L’incompatibilité fœto-maternelle (IFM) ABO
L’incompatibilité ABO est de loin la plus fréquente. Cependant elle n’est pas génératrice
d’anémie fœtale sévère et le rang de grossesse n’influe pas sur son expression clinique.
En effet le développement ontogénique retardé des Ag A et B couplé à l’effet tampon des
antigènes A et B extra érythrocytaire atténuent fortement les conséquences du conflit
immunologique in vivo.
L’incompatibilité fœto-maternelle Rhésus D
Elle arrive en second. Son incidence s’est effondrée ces dernières années sous l’effet de
l’immunoprophylaxie Rhésus.
L’IFM Rh D touche surtout les enfants de rang ≥ 2.
Elle est symptomatique dans environ 50 % des cas dont un quart développe une anémie fœtale
sévère avant le terme de 34 semaines. C’est la plus grave des IFM.
Autres incompatibilités fœto-maternelles
Une anémie fœtale de sévérité comparable à l’IFM Rh D est observée parfois avec l’IFM Rh
petit c ou l’IFM Kell, exceptionnellement avec une IFM Rh E.

IV - Aspects Cliniques
L’incompatibilité fœto-maternelle va se révéler sous des aspects divers témoignant d’une
atteinte ± grave de l’enfant.
1 - Les accidents néo-nataux
a - Une forme bénigne : Anémie hémolytique
Caractérisée par la survenue progressive d’une anémie intense dans les premiers jours ou les
premières semaines de la vie et qui va disparaître ultérieurement de façon spontanée.
Cette anémie est accompagnée ou non d’une splénomégalie d’une hépatomégalie, d’un ictère,
elle apparaît ou s’accentue rapidement dans un délai de quelques jours à quelques semaines.

b - Une forme grave : Ictère hémolytique


Il apparaît dès les premières heures de vie et qui s’aggrave d’une heure à une autre, signe
d’une grande déglobulisation hépato-splénomégalie.
Des signes hémorragiques sous forme de pétéchies, et des signes neurologiques peuvent
apparaître en l’absence de traitement (ictère nucléaire) sous forme de syndrome
extrapyramidal (enroulement des membres inférieurs, yeux en coucher de soleil,
opistothonos…) avec crises hypertoniques, mouvement anormaux. Ils laissent si l’enfant
survit, des séquelles psychomotrices et sensorielles très invalidantes.
c - Une forme très grave = l’anasarque fœto-placentaire
 Naissance presque toujours prématurée
 L’enfant est infiltré d’œdème, d’une pâleur intense avec sub-ictère
 L’abdomen est volumineux du fait d’une importante hépatosplénomégalie et d’une
ascite abondante
 Signes hémorragiques avec ecchymoses et pétéchies
 Placenta volumineux, œdématié et pâle
 La mort survient par insuffisance cardiaque dans les minutes ou les heures qui suivent
l’accouchement.
2 - Les accidents Prénataux
On assiste, soit à un accouchement prématuré, soit à un état d’anasarque fœto-placentaire,
soit à la rétention d’un fœtus mort. La mort fœtal survient généralement entre le 7 ème et le 8ème
mois suite à une toxémie gravidique (Albuminurie, hypertension artérielle, et prise de poids
importante) des crises d’éclampsie et d’hématome rétro placentaire.
V - Diagnostic immunohematologique
A - Pendant la grossesse
1 - Dépistage anténatal de l’immunisation
Le seul examen qui permet d’assurer le suivi de la maladie :
 RAI : recherche des agglutinines irrégulières chez la femme enceinte.
Cette recherche doit être effectuée
 Chez les femmes Rh (+) (indiqué seulement en cas d'antécédent
transfusionnel) : au 3 et au 8 mois de grossesse
 Chez les femmes Rh (-) : 3, 6, 8 et à terme

Modalité de la RAI
- Elle consiste à mettre les sérums à étudier, en contact d’hématies tests phénotypées
dans les systèmes érythrocytaires les plus immunogènes
- Ces hématies on les appelle panel érythrocytaire
- Pour le dépistage, on utilise un mini panel
- Pour l’identification on utilise un panel complet composé de 8 à 10 hématies
Technique
Les anticorps d’allo immunisation sont des anticorps non agglutinants. Leur mise en évidence
nécessite l’utilisation d’artifice technique (sérum de Coombs, enzymes protéolytiques)

Conduite à tenir devant une RAI (+) chez la femme enceinte


Une RAI positive : N’est pas synonyme d’incompatibilité fœto-maternelle (Ex. anti Lewis,
anti P1 ne sont jamais en cause de M.H.N.N).
Il faut que l’antigène correspondant à l’anticorps soit présent chez le fœtus.
Il faut par conséquent commencer par estimer le risque de l’incompatibilité fœto-maternelle et
d’apprécier sa gravité.

2- estimation du risque de l’incompatibilité fœto-maternelle


L’estimation du risque de l’incompatibilité fœto-maternelle et l’appréciation de sa gravité se
basent sur :
a - l’enquête sur l’origine de l’allo immunisation
- Transfusions antérieures
- Grossesses antérieures : Un antécédent de M.H.N.N est important à connaître pour évaluer la
Gravité de la grossesse en cours
b – la détermination du phénotype du père
Le phénotype du père doit se faire dans le système en cause : si l’antigène est absent, le
risque d’IFM est exclu.
S’il est présent, le risque de l’IFM existe.
c – la quantification de l’Ac maternel
- Le titrage par double dilution avec détermination du score d’agglutination doit être réalisé
par la technique de Coombs indirect
Ce titrage doit être répété dans le temps :
- 1 fois par mois jusqu’au 5 mois de grossesse
- 2 fois par mois jusqu’au 6 mois de grossesse
- 3 fois par mois jusqu’au terme.
Et toute augmentation du titre de l’Ac dans le temps signe pratiquement toujours que la
grossesse est incompatible
d - Détermination du groupe sanguin fœtal
On pourrait connaître très tôt le GS fœtal par immuno phénotypage effectué sur des hématies
extraites des trophoblastes ou sur du sang fœtal funiculaire ou par PCR sur liquide
amniotique.
Mais on est généralement dissuadé à cause des risques traumatiques de la biopsie choriale, de
la ponction du sang fœtal, de l’amniocentèse, qui peut aggraver l’immunisation maternelle en
provoquant des hémorragies fœto-maternelles.
Génotypage non invasif :
la présence de l’ADN fœtal à l’état libre dans la circulation maternelle a rendu possible le
génotypage non invasif prénatal possible. Dans la littérature différents protocoles ont été
rapportés pour réaliser un génotypage fiable des Ag : D,C,c, E, et K et ce pendant le premier
semestre de la grossesse et avant l’injection de l’antiD .
Dans ces essais les Ag négatifs du foetus ne sont pas détectés mais déduits. Cependant on peut
confirmer la présence de l’ADN fœtal, par d'autres marqueurs de l'ADN hérité du père.
Ex : SRY, ou des marqueurs universels de l’ADN fœtal / RASSF1a méthylé

e - Indice optique du liquide amniotique


L’hyper bilirubinémie fœtale s’accompagne d’une hyper bilirubinamnie exploitée à des fins
diagnostiques avec l’indice à 450 nm de liley.
La projection de l’indice optique à 450 nm sur le diagramme de liley permet d’estimer la
probabilité d’anémie fœtale
Indice Optique

Atteinte gravissime
03 (Indication de la transfusion intra-utérine ou
accouchement provoqué)

0,2 Anémie sévère (exsanguino-transfusion


probablement nécessaire)

0,1
Anémie non sévère

Absence d’hémolyse fœtal


20 25 30 35 40
Semaine d’aménorrhée

Indice situé au dessus de la ligne supérieure =


Une anémie fœtale sévère est très probable
Indice situé en dessous de la ligne inférieure =
Absence d’anémie fœtale
Indice situé dans la zone intermédiaire
a) Moitié basse = Absence d’anémie sévère
b) Moitié haute = Une anémie fœtale, rarement sévère est probablement présente.
- A noter aussi que, la répétition de l’examen tous les 10 à 20 J permet d’observer la
tendance évolutive de la maladie fœtale.
- Il convient de préciser aussi que :
 L’examen du liquide amniotique est effectué à la 28ème semaine de gestation
 Cependant si l’atteinte est jugée grave il peut être effectué à la 22ème semaine et
doit être répété tous les 10 à 15 J.
2 - Diagnostic Immunologique à la Naissance
Devant un nouveau né présentant une anémie et / ou un ictère précoce, la preuve de M.H.N.N
doit être recherchée systématiquement par une série d’examen à faire en urgence.
a - Test de Coombs Direct = à effectuer chez le nouveau né
Il permet de déterminer par l’action d’une antiglobuline polyvalente si l’Ac est
fixé ou non sur les hématies de l’enfant
b - Test de Coombs Indirect chez la mère :
Permet de dépister et d’identifier l’allo-anticorps dans la circulation maternelle
c - Epreuve d’élution :
Dans le cas où le TCD est positif elle permet de décrocher l’allo-anticorps
présent à la surface des hématies et de l’identifier
d - Groupage ABO Rh de l’enfant, de la mère et éventuellement du père
e - Eventuellement phénotypage Rhésus
De l’enfant, la mère et éventuellement le père. Ces phénotypages peuvent
être utiles dans certaines circonstances.

Résultats = Différentes situations peuvent se présenter.


a - TCD (+) et TCI (+)
Epreuve d’élution (+)
- Le même Ac identifié dans le sérum de la mère et dans l’éluat
- Ces résultats signent la maladie

b - TCD Positif
TCI Négatif
Epreuve d’élution négative
Tableau clinique : évoque une IFM
Tester le sérum de la mère contre les globules rouges du père pour
Rechercher un antigène privé.
VI - Le Traitement
A - Traitement Anténatal
Devant une anémie foetale sévère , il est essentiel de traiter le fœtus et le nouveau né,
et ce pour prévenir la mort fœtale et l'anasarque foeto placentaire.
1 - Transfusion intra - utérine
Doit être considérée chaque fois que l'évaluation clinique indique une anémie
fœtale
 Objectif : Apporter au fœtus des hématies qui ne seront pas détruites par l’Ac maternel
 Critères de mise en œuvre : Maladie sévère objectivée par amniocentèse à un stade de
gestation précoce interdisant un accouchement provoqué
→ À partir de la 20ème semaine
La transfusion directe intra vasculaire est réalisable par fœtoscopie
→ À partir de la 26ème semaine
Injection des hématies à l’intérieur de la cavité péritonéale du fœtus.
L’exanguino transfusion intra utérine est pratiquée par certaines équipes spécialisées.
Plusieurs études ont rapportées dans des séries de transfusion intra-utérine, une survie
périnatale de l'ordre de 92%, et un développement neurologique normal chez plus de 95 %
des cas
La vaste majorité des transfusions intra utérine sont données à cause de l'allo
immunisation contre l'antigène D (81%) comparé à l'anti K (13%), c dans 5% des cas,
contre d'autres antigènes 2 %des cas.
Il faut bien préciser que la transfusion intra utérine peut mener à plus d'allo immunisation
dans 25% des cas, et ce malgré la compatibilité pour les antigènes Rhésus et Kell.
2 - Extraction prématurée
Réalisable à partir de la 32ème semaine de gestation mais de préférence pas avant la 35ème
semaine.
Elle peut se faire par césarienne ou par voie basse
Objectif : Eviter la période d’ascension de l’Ac en fin de grossesse.
Critères de mise en œuvre : Maladie sévère objectivée par amniocentèse.
B - Traitement à la Naissance
1 - Correction de l’anémie
Devant une souffrance fœtale, il faut corriger l’anémie, de préférence par la technique
d’exsanguino-transfusion partielle avec un concentré érythrocytaire standard compatible avec
le sérum de la mère.
Au cours des cinq premiers jours, l’attention sera dominée par la maîtrise de l’hyper
bilirubinémie que l’on s’efforce de maintenir sous les 340 µmols / l en plaçant l’enfant sous
photothérapie intensive continue durant quatre à cinq jours.

2- Photothérapie :

Elle a été prouvée qu'elle est efficace pour diminuer considérablement la nécessité de faire
l'exanguino transfusion.

La bilirubine est décomposée par l’exposition à la lumière bleue, cette exposition permet
donc de diminuer la concentration sérique de la bilirubine
La photothérapie est surtout employée dans l’attente de l’exsanguino-transfusion.
Le guideline pour le traitement de l'ictère néonatal a été publié par l'American Academy of
Pediatric en 2004. Il a conclu que des facteurs autres que la taux de bilirubine doivent être pris
en considération dans l'évaluation clinique: l'âge de la gestation, le poids à la naissance, et la
cause de l'hyper bilirubinémie
Il a été rapporté que chez le Nné traité par transfusion intra utérine des périodes raccourcies
de photothérapie étaient nécessaires, comparé aux Nnés n'ayant pas reçu de transfusion intra
utérine (3,8 j et 5,1 j respectivement).
La photothérapie est aussi nécessaire chez les Nnés affectés par l'anti K , puisque l'anti K
détruit les pro géniteurs érythroides, dans ce cas l'anémie se manifeste précocement, et elle
est très prononcée sur le taux de bilirubine.
Apport de l’albumine :
L’apport de l’albumine humaine (2 g/Kg /J) est envisagé dans les cas d’hypo albuminémie
pour faciliter le maintien de la bilirubine dans le secteur extracellulaire.
Au-delà de la première semaine, le risque anémique persiste jusqu’à l’élimination des
anticorps maternels passifs, ce qui peut demander parfois quelques mois.
L’hémogramme sera contrôlé systématiquement tous les 15 J jusqu’à réparation de l’anémie.
Une à deux transfusions correctrices peuvent s’avérer nécessaires au cours des deux premiers
mois.
3-Immunoglobuline intra veineuse :
Le traitement à l'antiglobuline intra veineuse a été discuté dans la littérature comme solution
de rechange pour l'exanguino transfusion. Cependant les études randomisées n'ont pas
montrées d'effet bénéfique pour le traitement par les IgIV

4-Erythropoietine :71- 80% des Nnés atteints de MHNNé présentent une anémie
la première semaine de la vie.
Cette anémie est caractérisée par une dépression de l'érythropoiese. Cependant
l'administration de l'érythropoietine peut prévenir l'anémie tardive, et réduit les besoins
transfusionnels futurs. Il n'ya pas suffisamment d'arguments pour supporter cette hypothèse

5 - Exanguino-transfusion
a - Actions recherchées
 Diminution du taux de bilirubine libre
 Diminution du nombre de GR sensibilisés par l’Ac maternel
 Diminution de la concentration de l’Ac maternel responsable de la maladie
 Correction de l’anémie par apport de GR
b - Critères de mise en œuvre
 Ictère à la naissance
o Hb sang du cordon = < 120 g/l
o Bil. du sang du cordon = > 40 mg/l (68,4 μ mol/l)
 Après la naissance
o Hb < 120 g/l et diminution dans les 24 heures qui suivent l’accouchement
o Bil. 24 h après >160 mg/l
o Bil. 48h > = 200 mg/l

VIII / Prévention de l’allo immunisation contre l’Ag D


La prévention peut être pratiquée avant la grossesse , au cours de la grossesse, et à
l’accouchement.
1- Prévention avant la grossesse :
Il a été démontré que la transfusion de GR est le facteur de risque le plus important pour les
immunisations non D même après ajustement de la parité.
Plus de 50% des femmes ayant des Ac anti erythrocytaires pertinents cliniquement, ont un
passé transfusionnel. Ce pourcentage est plus important est plus élevé chez les femmes ayant
un anti Kell
Dans le guide transfusionnel, il est inclu depuis longtemps que les femmes non ménopausées
doivent recevoir du sang Rh négatif.
l'anti c, l'anti K, et dans une moindre mesure l'anti E peuvent causer une sévère MHNNé. Pour
cela les jeunes filles, et les femmes non ménopausées doivent être transfusées avec du sang
RHCE et Kell compatible

2 - Prévention au cours de la grossesse


Au cours de la grossesse, la prévention peut être pratiquée soit de façon systématique chez
toute femme rhésus négatif soit de manière ciblé ,c'est-à-dire ,chaque fois qu’il y’a un risque
d’hémorragie foeto maternelle .
a - La prévention systématique
elle est faite par l’administration systématique de 300 µg d’Ig anti-D chez toute femme Rh
négatif non sensibilisée à la 28ème semaine de gestation,et dont le groupe sanguin fœtal n’est
pas connu ou lorsqu’il a été déterminé comme étant Rh positif.
La prévention systématique peut être aussi pratiquée par l’administration successive de 2
doses d’anti D de 100 à 120 µg , dont la première est administrée à la 28ème semaine et la
seconde, à la 34ème semaine de gestation.
b - La prévention ciblée
Après un avortement spontané, une menace d’avortement ou un avortement provoqué, de
grossesse ectopique, et lors de prélèvement de villosités choriales pratiqués:
- pendant les 12 premières semaines de gestation, il faut administrer aux femmes D
négatif non sensibilisées un minimum de 120 µg d’Ig anti D.
- Après les 12 semaines de gestation, il faut leur en administrer 300 µg.
Au moment de la pratique d’une amniocentèse, et après une cordocentèse il faut aussi
administrer 300 µg d’Ig anti D aux femmes D négatifs non sensibilisées.
3 - Prévention à l’accouchement
Il faut administrer, par voie I.M. ou I.V., 300 µg d’Ig anti D, dans les 72 heures qui suivent
l’accouchement, à une femme Rh négatif non sensibilisée ayant donné naissance à un enfant
Rh positif.
Des I g anti D additionnelles pourraient être nécessaires en cas d’hémorragie fœto-maternelle
(HFM) où la perte d’érythrocytes fœtaux dépasse 15 ml (environ 30 ml de sang fœtal). Il est
aussi possible d’administrer, par voie I.M. ou I.V., 120 µg d’Ig ,.Pour s'assurer que la dose
injectée est suffisante il faut faire les tests nécessaires ( anti D passif, test de klehauer ) et de
donner une autre dose IgD en cas de besoin.
Cependant on peut s’abstenir et de ne pas injecter de l’anti D si :
- La dernière injection d’anti D remonte à moins de 3 semaines, Kleihauer négatif,
et anti D > 6 ng / ml.

Contrôle après injection


Une RAI faite 24 h après l’injection d’anti D doit montrer la présence d’anti D libre dans le
sérum.
Si RAI négative, il faut refaire l’injection d’anti D.
Plusieurs études ont montré que la détermination de RHD par des méthodes non invasives,
réduit l'utilisation de l'anti D chez les femmes rhésus négatifs, et porteuses d'un foetus rhésus
positif.
Dans plusieurs pays, et depuis 2013, l'injection de l'anti D en pré et post natal , n'est pratiquée
qu' à la lumière du résultat de génotypage RHD

Mécanismes de l’immuno prophylaxie Rh


10 à 20 % seulement des sujets Rhésus négatif sont réfractaires à l’immunisation anti D,
même après injection de plusieurs centaines de ml de GR positif, d’autre y sont hyper
sensibles et répondent dès la première injection de quelques micros litres. Cette réceptivité
variable pourrait relever en partie du polymorphisme HLA classe II des molécules nécessaires
à la présentation des peptides Rh D immunogènes.
Les immunoglobulines Rhésus peuvent empêcher l’immunisation Rhésus primaire (mais non
pas secondaire), selon deux mécanismes complémentaires :
- La clairance et la dégradation rapide de l’Ag D
Moyennant une posologie adaptée d’Ig Rh, les GR fœtaux sont éliminés en 24 - 48 h de la
circulation maternelle. C’est la région Fc des Ac formant les immuns complexes Rh
membranaire qui, en activant les récepteurs FcγRIII et FcγRI des macrophages, est à l’origine
de cette élimination.
Le délai maximum d’élimination des hématies pour obtenir une action immunosuppressive
optimale serait au plus de cinq jours.
L’inhibition des cellules B spécifiques
La reconnaissance simultanée par ces cellules de l’Ag Rh D et d’IgG sur le même GR conduit
à inhiber leur activation et leur différenciation en plasmocytes producteurs d’anticorps. Le
blocage est assuré par l’interaction entre le fragment Fc des immuns complexes, et les
récepteurs FcγRII des lymphocytes.
Il faut préciser aussi que la prévention de l’immunisation primaire peut être obtenue aussi
avec les anti A et les anti B en cas d’incompatibilité ABO entre la mère et son fœtus.
malgré la prophylaxie appropriée, l'allo immunisation D, se produit encore. De même la dose
et le temps de la pratique de la prophylaxie diffère en fonction des pays.
LES ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES

I - Définition
Destruction accrue des hématies (hyper hémolyse) par des auto Ac dirigés contre des Ag de
grande fréquence présents à leurs surfaces.
La fixation des auto-Ac peut aboutir :
- Hémolyse intra vasculaire
- Hémolyse extra vasculaire ou intra tissulaire : phagocytose par le système macro-
phagique
Les fractions du complément activées et les fragments Fc des immunoglobulines interviennent
souvent dans le mécanisme de l’hémolyse immune.
L’anémie est régénérative : stimulation de la M.O par l’érythropoïétine secrétée par le rein.
Le diagnostic repose sur le triptyque : anémie, signes d’hémolyse et présence démontrée
d’auto Ac anti érythrocytes. Cependant, l'anémie peut manquer : l’hyper hémolyse est
compensée. L’auto-Ac peut être difficile à mettre en évidence. Le test de Coombs direct est
négatif, les réticulocytes paradoxalement diminués, sans pour autant éliminer le diagnostic.
A l’inverse, l’existence isolée d’un test de Coombs direct positif ou d’AAc anti érythrocytaire
sérique peut se voir chez des sujets normaux.
L’étude immunologique incluant l’analyse immunologique des auto Ac est importante dans le
cadre de l’enquête étiologique pour l’appréciation de l’évolution et de la conduite
thérapeutique.
II - Epidémiologie
1 - Incidence
Les AHAI représentent une variété relativement fréquente des anémies hémolytiques
acquises.
L’incidence annuelle de la maladie varie selon les séries de 1/38 000 à 1/100 000 personnes
dans la population générale.
2 - Age
Ce désordre auto immun s’observe certes à tous les âges, depuis les premiers mois de la vie
jusqu’à plus que 80 ans, mais il reste rare chez l’enfant, et plus fréquent chez l’adulte de 40
ans.
Chez l’enfant il prédomine avant l’âge de 4 ans (60 % des enfants atteints) avec des formes
aigues transitoires fréquemment secondaires à une infection.
Chez l’adulte il s’observe surtout après l’âge de 50 ans avec des formes chroniques.
3 - Sexe
- Le sexe masculin est plus touché chez l’enfant avant 16 ans
- Une prédominance féminine reste notée chez l’adulte 60 hommes / 100 femmes)
III - Méthodes de diagnostic immuno hématologique
Basé principalement sur le test de Coombs direct. L’élution directe et l’étude du sérum.
1 - Le test direct
Le test de Coombs direct à l'antiglobuline a pour but de détecter, à la surface des hématies,
des anticorps ou des fractions du complément et de préciser leur spécificité.
Les Réactifs
Les réactifs classiquement utilisés sont :
 Les antiglobulines poly spécifiques (≠ IgG et ≠ cpt)
 Les antiglobulines spécifiques :
o Anti IgG
o Anti complément (C3d)
o Anti IgA : rarement utilisées, du fait du caractère exceptionnel des AAC
uniquement de nature IgA
o Anti IgM
2 - L’élution directe
Le but de l’épreuve d’élution est de :
 Détacher de la surface des GR les Ac fixés afin de permettre leur étude.
Elle permet de confirmer la présence d’un Ac fixé sur les hématies que le TCD soit positif ou
négatif.
Le fait qu’aucun Ac ne soit détecté dans l’éluat direct n’est cependant pas un argument formel
en faveur de l’absence de l’auto Ac.
 Etudier la nature, les caractéristiques, les spécificités de l’Ac dissocié des hématies, et
de comparer ces résultats à ceux qui sont apportés par l’étude de l’Ac dans le sérum.
Elle est réalisée par des méthodes physiques ou chimiques : chaleur, éther, acide (la plus
utilisée) et digitonine.
3 - Etude du Sérum
a- Les Techniques
L’étude du sérum est basée sur les techniques classiques d’hémagglutination, utilisées pour la
recherche d’Ac irréguliers, mais elle comporte quelques caractères particuliers :
- Elle se pratique à plusieurs T° : 4°C, 22°C, et 37°C.
- Elle utilise des traitements enzymatiques par les protéases.
- Elle comprend également la recherche d’hémolysines complément dépendante : Cette
recherche d’hémolysines peut être effectuée vis-à-vis d’hématies normales, ou traitées par les
enzymes protéolytiques.
b - Intérêt de l’étude du sérum
 Confirmer la présence d’un auto Ac, en sachant que le test direct à l’antiglobulines et
l’élution directe peuvent être négatifs
 Préciser la nature de l’anticorps en cause : IgG, IgM
 Analyser l’optimum thermique et l’amplitude thermique de l’auto anticorps
 Etudier éventuellement la spécificité de l’auto Ac et de la comparer à celle qui est
observée dans l’éluat direct
 Apprécier les variations dans le temps du titre de l’auto Ac et de suivre par conséquent
l’évolution spontanée ou sous traitement.

IV - Classification des anémies hémolytiques auto immunes


On utilise habituellement trois bases de classification des AHAI
1 - Classification évolutive
a - Forme aigues
Elles sont généralement transitoires, elles débutent brusquement, se traduisent généralement
par un tableau d’hémolyse intra vasculaire dont la sévérité peut parfois mettre en jeu le
pronostic vital. En général elles évoluent vers la guérison parfois rechuter sous le même
aspect ou se transformer en une forme chronique.
b - Formes chroniques
Elles durent par définition, plusieurs mois et, en général plusieurs années, l’hémolyse est
continue ou par poussées. Elles se soldent rarement par une guérison définitive.
2 - Classification étiologique
a - Forme idiopathique
L’AHAI est classée comme forme idiopathique quand l’anémie est la manifestation unique de
la maladie auto immune.
b - Forme secondaire
 Post infectieuses
 Post médicamenteuses
 Proliférations malignes ou des affections auto immunes.

3 - Classification Immuno hématologique


Elle est plus fondée sur l’activité thermique de l’auto Ac que sur sa classe immunologique.
On distingue les AHAI « chaudes », les AHAI « froides » ou cryopathiques selon que la
fixation de l’auto Ac est maximale à 37°C ou à 4°C, et les AHAI "mixtes " . Cette distinction
revêt un intérêt clinique, biologique, et thérapeutique.
a - Auto Ac « chauds »
 Auto Ac « chauds » de nature IgG sont les plus fréquents. Dans la
plupart des cas, il s’agit d’anticorps de nature IgG1 et IgG3, plus
rarement de nature IgG2 et IgG4. La capacité de fixation du
complément varie selon les sous classes des IgG et la quantité d’Ac..
Le TCD est le plus souvent de nature IgG, plus rarement du type IgG + complément, et le
titre de l’Ac dans le sérum est faible.
Les auto Ac chauds sont généralement dirigés contre des spécificités antigéniques du système
Rhésus de grande fréquence
Par ailleurs il faut noter que des rares cas d'auto Ac « Chauds » de nature IgM ont été
rapportés
b - Les Auto Ac « froide » ou Les Agglutinines froides
Ces AHAI sont dues généralement à des auto Ac de nature IgM agglutinants les hématies à
basse température de manière optimale à + 4°C en milieu salin.
Ces auto Ac de type IgM ont la propriété de fixer et d’activer le complément après leur liaison
à leur récepteur antigénique. A 37°C et pratiquement au dessus de 20 à 25°C, ces auto Ac
perdent leur pouvoir agglutinant, ils se détachent et ne laissent derrière eux que des
fractions inactivées du complément. De ce fait, le TCD est positif, de type complément.
Leur titre déterminé à + 4°C est généralement élevé > 1/1 000 pouvant atteindre 1/100 000
dans la MCAF (maladie chronique des agglutinines froides).
Par contre, dans les formes post infectieuses, ce titre reste < 1 / 4 000.
Il faut aussi préciser que des auto Ac froid de type IgG ont été rapportés : il s'agit de
l'hémoglobinurie Paroxystique à Frigori : Hémolysine Biphasique de Donath-Landsteiner

c- Association d’auto anticorps « chauds » et d’auto anticorps « froids »


Des études plus précises semblent indiquer que :
- L’association de deux types d’Auto Ac n’est pas un phénomène rare (8 % des cas
environ)
- L’association des deux Ac donne généralement un TCD (+) de type mixte (IgG + cpt)
- Cette association est faite généralement d’A Ac chaud et d’A Ac froid de grande
amplitude thermique
- Ies AHAI mixtes sont généralement associées à une hémolyse sévère

V - Mécanismes de l’hémolyse auto immune

Hémolyse immune in vivo commence par l'opsonisation des globules rouges par l'auto-
anticorps. Abramson et al. en 1970, a décrit un certain nombre de facteurs qui déterminent le
degré d'hémolyse :
- Des facteurs liés à l'auto-anticorps : la quantité d’anticorps, sa spécificité, son amplitude
thermique, sa capacité à fixer le complément et son aptitude à se lier aux macrophages
tissulaires.
- Des facteurs liés à l'antigène cible : la densité de l'antigène, l'expression et l'âge du patient.

Il a été observé par Sokol et al. en 1981 que dans 80% des patients atteints AHAI la
destruction des globules rouges est extravasculaire et implique les hématies revêtues
d'anticorps ou du complément, ou les deux. Ces hématies sensibilisées réagissent avec les
phagocytes mononucléaires par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques.
Plus rarement l' hémolyse est intra-vasculaire. Elle résulte de l'activation du complément,
ou de l'interaction entre les globules rouges sensibilisés par des anticorps ou du
complément , et des récepteurs spécifiques sur les cellules lymphoïdes ou les granulocytes.
Une affinité variable de sous-classe IgG pour le récepteur Fc a été remarquée. Les anticorps
IgG3 présentent une plus grande affinité pour les récepteurs des phagocytes mononucléaires
qu’IgG1 et IgG2. L’IgG4 est beaucoup moins efficace. Par ailleurs, les réactions de
monocytes avec IgG3 sont beaucoup plus rapides, une formation de rosettes plus importante,
et moins de molécules sont nécessaires pour initier érythrophagocytose.

Le revêtement des globules rouges par plusieurs IgG est l'une des principales causes de
l'hémolyse. Les anticorps IgG sont des activateurs relativement faibles de la voie classique du
complément, mais les anticorps IgG1 et IgG3 en particulier sont facilement reconnus par les
récepteurs Fc sur diverses cellules réticulo-endothélial.

Un nombre optimal de molécules d'IgG / globules rouges est nécessaire pour stimuler la
phagocytose. Duffy en 2002 a observé que environ 2000 molécules d'IgG1, IgG2 ou IgG4 + /
globules rouges et 230 molécules d'IgG3 / globules rouges sont nécessaires pour stimuler la
phagocytose ; et les globules rouges revêtus à la fois d'IgG et de complément vont subir une
destruction plus exagérée.

VI -Le Diagnostic Clinique


Il est important de distinguer, sur le plan clinique, les AHAI chaudes des AHAI froides. Leur
symptologie est différente.
a -Tableau clinique des AHAI chaudes
Ce sont les formes les plus fréquentes (60 à 70%).
1 - Formes aigues
Ce sont des formes rares, surviennent essentiellement chez l’enfant, idiopathiques ou plus
fréquemment secondaires à un épisode infectieux viral.
L’anémie s’installe en quelques jours accompagnées de fièvre, diarrhée, parfois de
vomissement et rarement d’un choc hypovolémique. Les urines rouge porto et la pâleur sont
immédiates mais l’ictère ne s’installe qu’en second lieu.
2 - Formes chroniques et subaiguës
Ce sont les formes les plus habituellement observées chez l’adulte.
Leur début est progressif et insidieux. La maladie peut même être découverte à l’occasion
d’un examen systématique.
Le tableau clinique est dominé par les signes fonctionnels de l’anémie (fatigue, céphalée,
dyspnée d’effort, palpitations) dont l’intensité est dépendante de l’anémie, mais aussi de l’âge
du patient.
On observe une splénomégalie dans 50 % des cas, souvent associée à une hépatomégalie.
Une lithiase biliaire asymptomatique n’est pas rare. La présence d’adénopathie, d’une
splénomégalie importante doit faire rechercher une maladie tumorale associée.
L’évolution spontanée est prolongée, entre coupée de rémissions. Un événement intercurrent
peut déclencher une poussée hémolytique : épisode infectieux, traumatisme, intervention
chirurgicale, grossesse, grande émotion.
b - Le tableau clinique des AHAI « froides »
Moins de 20 % des anémies hémolytiques auto immunes.
Les caractéristiques physico chimiques des AAc « froides » expliquent leurs particularités
cliniques :
- Fréquence des crises hémolytiques intra vasculaire
- Déclenchement ou aggravation de l’hémolyse par le froid
- Manifestation vasomotrice.
1 - les formes chroniques :La maladie chronique des agglutinines froides
- Observée chez les sujets âgés de 50 à 70 ans
- Un symptôme évocateur est l’acrocyanose des extrémités (doigts, orteils, lobes des oreilles,
bout du nez) déclenchée par le froid, rapidement réversible avec le réchauffement.
En période d’été, ces manifestations sont plus rares ce qui confère son caractère saisonnier à
la maladie.
Le froid déclenche aussi des poussées d’hémoglobinurie qui se traduisent par des urines
noires ou plutôt rouge porto.
Ces signes d’anémie sont plus variables se manifestent surtout en hiver sur un fond
d’hémolyse chronique.
La splénomégalie lorsqu’elle existe est modérée.
2 - Les formes cliniques secondaires
Se rencontrent au cours des LLC, LMNH-B, maladie de Waldenstrom et ont un aspect
clinique semblable à celui de la forme précédente.
3 - Les formes aigues
Elles représentent environ 10 % du total des AHAI et près de 1/3 des AHAI « froides ». Elles
s’observent surtout chez l’enfant de moins de 5 ans survenant après une infection virale ou
une pneumopathie atypique.
Le début est brutal avec une hémolyse intra vasculaire engendrant une anémie très sévère.
Certains signes tels que l’agitation, la prostration, les douleurs abdominales ou l’état de choc
peuvent égarer le diagnostic vers l’hémolyse.
4 - L’hémoglobinurie paroxystique à frigoré
Elles représentent environ 8 % des AHAI. Elles résultent de la présence simultanée d’AAc
« chauds » et d’agglutinines froides à titre élevé ou à large amplitude thermique.
Le tableau clinique est souvent d’une anémie hémolytique sévère. Dans ces formes le tableau
d’anémie prédomine et non les manifestations cryopathiques.

VII - Le traitement

- AHAI Chaudes :
Le traitement des AIHA chaudes dépend généralement de la gravité de l'hémolyse. La
supplémentationen acide folique est recommandée pour tous les malades. Si la moelle osseuse
arrive à compenser, il faut continuer à surveiller le patient. Cependant, une fois l'anémie se
développe, les corticoïdes constituent le traitement de première ligne.
- L’utilisation de dose initiale de 1 à 2 mg/Kg/24h de prednisone a été recommandée.
Cependant des doses (+) élevées ont été utilisées lors d’une hémolyse importante mettant
En jeu le pronostic vital
- La réponse thérapeutique survient dans un délai maximum de 3 à 4 semaines

Si le patient ne répond pas aux stéroïdes, la splénectomie est envisagée.Elle reste une
thérapeutique de seconde intention chez les patients résistants à la corticothérapie et rechutant
précocement ou nécessitant un traitement d’entretien à des doses trop élevées.
Cependant des complications infectieuses, et des complications thromboemboliques peuvent
être observées ainsi que son efficacité à long terme est discutée.
Traitement immunosuppresseurs(Azathioprine + Cyclophosphamide)
Peut être envisagé uniquement pour les formes qui ne répondent pas à la corticothérapie
et ne peuvent pas bénéficier de splénectomie.
D'autres thérapies telles que la plasmaphérèse, les IgIV, le danazol ont été essayés avec un
succès variable
AHAI froide
Le traitement de l' AHAI froide est fonction de son étiologie et de sa gravité.
Dans les cas des AHAI froides primaires, la plupart des patients ont seulement une légère
anémie. Par conséquent, la première thérapie consiste à éviter l'exposition des patients au
froid.
Dans les cas avec hémolyse sévère, l' immunosuppression avec le chlorambucil ou
cyclophosphamide peut être bénéfique. Des réponses significatives ont également été
observées avec l' interféron alpha.
Les stéroïdes sont trouvés efficaces uniquement chez les patients ayant soit un faible titre
d'Ac ou des agglutinines froides IgM avec forte amplitude thermiques ou agglutinines
froides de type IgG.
Dans las AHAI froide l'hémolyse est généralement extravasculaire elle se produit dans le
foie, de sorte que la splénectomie ne donne de résultat que chez les patients avec les
agglutinines froides de type IgG.
La plasmaphérèse peut apporter une amélioration temporaire en cas d'hémolyse sévère et elle
peut être utilisée à titre prophylactique pour les chirurgies nécessitant une exposition au froid.
Pour les agglutinines froides secondaires, le traitement de la maladie sous-jacente est l'étape
principale du traitement.

-AHAI de type mixte :


l' AHAI semble répondre au traitement d'une manière similaire au AHAI chaudes . Les
patients répondent généralement aux stéroïdes et aux agents immunosuppresseurs. La
splénectomie a été employée aussi avec succès. Pour optimiser la récupération, les maladies
sous-jacentes doivent être traitées.
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES
Les Bases Immunologiques de la Sécurité Transfusionnelle

I - Introduction

II - La transfusion des GR

A - La prévention des accidents hémolytiques


1 - Rôle des Ac ABO naturels réguliers
1 - 1 - Les Ac du receveur
1 - 2 - Les Ac du donneur
2 - Les Ac naturels irréguliers du système ABO
Moyens pratiques permettant de prévenir les accidents ABO
3 - Les Ac anti érythrocytaire autres que ABO
3 - 1 - Les anticorps naturels en dehors du système ABO
3 - 2 - Les allo-Ac anti érythrocytaires
a - La recherche des agglutinines irrégulières
b - Epreuve de compatibilité au laboratoire
4 - Les auto Ac anti érythrocytaire
B - La prévention de l’allo immunisation anti érythrocytaire
LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES
Les Bases Immunologiques de la Sécurité Transfusionnelle

I - Introduction
Le but des transfusions est d’apporter au receveur les constituants du sang qui lui font défaut.
Le plus souvent, ce sont les hématies et les plaquettes qui doivent être transférées en
préservant leur intégrité fonctionnelle, plus rarement peuvent être les granulocytes.
Parfois, ce sont les constituants protéiques du plasma, que l’on se propose d’apporter au
malade qui en manque, de telle façon que les propriétés, et la durée de vie de ces constituants
dans l’organisme du receveur, restent inchangées.
Il est fondamental, pour que les cellules ou les protéines ainsi transférées gardent toute leur
efficacité et soient bien tolérées, que la compatibilité immunologique soit aussi parfaite que
possible entre le donneur et le receveur. Néanmoins cette condition est loin d’être toujours
réalisée, ce qui peut donneur lieu à des complications plus au moins graves qu’il y a lieu de
connaître pour essayer de les éviter.
Nous aborderons dans ce cours, les problèmes immunologiques relatifs à la transfusion des
globules rouges, et les moyens pratiques permettant la prévention des complications
immunologiques qui peuvent en résulter.
II - La transfusion des globules rouges
La sécurité immunologique de la transfusion des globules rouges, s’envisage à deux niveaux :
au moment et à distance de la transfusion.
Au moment de la transfusion elle cherche à éviter les conflits immunologiques qui peuvent se
traduire par la destruction des hématies transfusées, et des accidents hémolytiques.
A distance elle cherche à prévenir la survenue d’une allo immunisation et le développement
d’allo anticorps anti érythrocytaires.
A - La prévention des accidents hémolytiques
Les réactions immuno hémolytiques transfusionnelles correspondent à une lyse ou à une
clairance accélérée des GR injectés à un receveur, du fait d’une incompatibilité
immunologique entre donneur et receveur. Cette réaction survient principalement quand les
hématies du donneur portent le ou les antigènes reconnus par les anticorps présents chez le
receveur. Plusieurs anticorps peuvent être en cause :
- Les anticorps naturels réguliers ou irréguliers du système ABO
- Les anticorps immuns retrouvés chez les sujets stimulés par grossesses ou par
transfusions antérieures .
- Les auto Ac anti érythrocytaires chez des receveurs atteints d’anémies hémolytiques
auto immunes donnent toujours des incompatibilités in vitro.
1 - Le rôle des anticorps du système ABO
Les anticorps du système ABO sont des Ac naturels, c'est-à-dire existent dès les premiers
mois de la vie en dehors de toute allo immunisation apparente (ils seraient en fait suscités par
la flore intestinale progressivement acquise après la naissance, et dont les constituants
comportent des motifs antigéniques voisins des antigènes A et B). Ces anticorps sont
réguliers : constamment présents chez tous les individus dépourvus de l’antigène
correspondant, et sont constitués par un mélange d’IgG et IgM.
1 - 1 - Les anticorps du receveur
En transfusion érythrocytaire, et dans l’immense majorité des cas, ce sont les anticorps du
receveur qui risquent d’entrer en conflit avec les Ag apportés par les hématies du ou des
donneurs, et être à l’origine d’accidents hémolytiques. La prévention de ces accidents repose
par conséquent, sur l’utilisation de concentrés érythrocytaires :
- Soit ABO identiques ( isogroupe)
- Soit ABO compatibles (Fig.1)
 Un patient de groupe O ne peut recevoir que du sang O
 Un patient de groupe A ne peut recevoir que du sang O ou A
 Un patient de groupe B ne peut recevoir que du sang O ou B
 Un patient de groupe AB peut recevoir du sang AB, O, A, ou B
Le non respect des règles de transfusion relatif au système ABO peut entraîner des accidents
mortels, avec hémolyse des globules rouges transfusés, entraînant une insuffisance rénale et /
ou une coagulation intra vasculaire disséminée.
1 - 2 - Les anticorps du donneur
Dans le système ABO, il est classique de dire que c’est uniquement les anticorps du receveur
qui sont pris en considération lors de la transfusion. Les anticorps du donneur n’ont pas ou
peu d’importance car seuls les globules rouges sont transfusés au receveur (le plasma ayant
été séparé par centrifugation après le don : CGR) et les Ac sont dilués dans le courant
circulatoire et particulièrement adsorbés sur les antigènes tissulaires A ou B de la paroi
vasculaire. Mais, il n’est pas toujours ainsi, notamment lors des transfusions massives, et dans
le cas particulier des « donneurs universels dangereux ».
- Les transfusions massives
Un accident ABO peut survenir chez un sujet transfusé de façon massive avec du sang de
groupe différent compatible. Il en est ainsi dans le cas d’un sujet A transfusé d’abord avec
plusieurs flacons de sang O. Dans ce cas, les hématies peuvent être lysées par les anticorps
anti A apportés par le sang O .
- « Le donneur universel dangereux »
Chez un certain nombre de sujets de groupe O ou B ou A (moins de 5 %), il existe des
anticorps anti A et plus rarement anti B de nature « immune » possédant une activité
hémolytique. L’injection d’un tel sang O à des receveurs A (ou B) peut provoquer des
accidents hémolytiques parfois sévères surtout lorsque le volume de sang de groupe O injecté
est important.
Cette hémolyse apparaît soit d’emblée soit parfois de façon retardée dans les quelques jours
qui suivent la transfusion. Des accidents identiques ont pu être observés après injection de
plasma, de plaquettes ou de cryoprécipités, qui peuvent éventuellement apporter des anticorps
anti A et / ou anti B de titre élevé, de type naturels ou « immuns ».
2 - Les anticorps naturels irréguliers du système ABO
Les anticorps anti A1 des sujets A2 ou A2B, les anticorps anti H des sujets A1 ou A1B sont à
la fois peu fréquents, de titre faible et d’optimum thermique bas (4°C).
Exceptionnellement on peut néanmoins observer un anti A1 de titre élevé, actif à 37°C, chez
certains sujets A2B. Ceux-ci ne peuvent plus être considérés de ce fait comme des « receveurs
universels » ils doivent être nécessairement transfusés avec du sang « non A1 ».

Les Moyens pratiques permettant de prévenir les accidents ABO


Les examens qui participent au respect de l’antigéno compatibilité ABO sont :
- La détermination des groupes sanguins ABO du donneur (sur 1 seul prélèvement), du
receveur (sur 2 prélèvements obligatoire) et du produit sanguin (vérification de
l’épreuve globulaire)
- La recherche d’éventuelle hémolysines anti A et / ou anti B dans le plasma du donneur
- Le contrôle pré transfusionnel ultime.
Cette épreuve ultime se pratique au lit du malade, et comporte un contrôle attentif de la
concordance entre l’identité du malade et le nom et le prénom portés sur la carte de groupe
sanguin et entre le groupe sanguin mentionné sur cette carte et l’étiquette de l’unité de sang à
transfuser. De plus ce contrôle comporte une épreuve de groupage sanguin par la méthode
globulaire du sang du donneur et de celui du malade, ou une épreuve de compatibilité entre le
sérum du receveur et le sang du donneur. Ce contrôle de dernière minute n’est destiné qu’à
éliminer les incompatibilités ABO. Il n’élimine pas bien entendu, toutes les autres
incompatibilités engendrées par lesanticorps immuns non hémagglutinants et qui ne peuvent
être dépistés que par les épreuves faites au laboratoire.
3 - Anticorps anti érythrocytaires autres que ABO
En dehors des Ac naturels du système ABO responsables de la majorité des hémolyses
brutales intra vasculaire post transfusionnelles, il faut se rappeler que d’autres anticorps,
naturels parfois ou immuns, peuvent être à l’origine d’accidents de transfusion de gravité
variable.
3 - 1 - Les anticorps naturels en dehors du système ABO
Les anticorps du système Lewis, dans la majorité de cas, ne sont pas réellement dangereux,
car il s’agit d’anticorps de titre faible et plutôt actifs à basse température. Cependant, certain
anticorps, notamment les anti Lea et les anti Lea + Leb peuvent être dangereux lorsqu’ils sont
actifs à 37°C, hémolysants et de titre élevé.

3- 2 - Les allo anticorps anti érythrocytaires


L’étude de l’allo immunisation par grossesse, qui peut être assimilée dans son mécanisme à
une allo immunisation par transfusion, a montré que l’antigène Rh standard est le plus
immunogène des groupes sanguins.
Par ailleurs, l’analyse de la spécificité des allo Ac de groupes sanguins retrouvés chez les
sujets polytransfusés, révèle que les antigènes les plus immunogènes, en dehors de Rh D, sont
dans l’ordre : Kell, E, c, Fya, Jka (mais les antigènes HLA ont aussi une immunogénécité
remarquable).
D’une façon générale, l’allo immunisation présente les caractéristiques suivantes :
 Elle est globale, concerne aussi bien le système HLA, que les groupes
Érythrocytaires. Il s’agit d’Ac immuns : leurs fréquences augmentent proportionnellement au
nombre d’unités transfusées, mais les premiers à apparaître, et les plus fréquents sont les Ac
anti HLA.
On observe chez les receveurs qui ont développé des Ac anti HLA, cinq fois plus d’Ac anti
groupes sanguins que chez ceux qui n’ont pas développé d’anti HLA.
 Les anticorps apparaissent et disparaissent, leur concentration varie avec le temps au
Rythme des stimulations. Chez les malades soumis à des séries de transfusion, l’interprétation
de recherche d’Ac doit tenir compte de la chronologie des examens par rapport aux
transfusions. Les Ac immuns sont décelables, en effet avec un maximum de probabilité entre
le 7ème et le 15ème J après la transfusion ou la série de transfusion.
Cette détection est réalisée au laboratoire par une série de test qui porte le nom générique de
recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
 L’allo immunisation peut s’étendre de manière explosive, aboutissant alors à une
Impasse transfusionnelle. Le problème concerne beaucoup plus les polytransfusés qui se
sensibilisent progressivement à des antigènes de plus en plus nombreux.
Au fur et à mesure que ces Ac apparaissent, et dans la mesure où ils correspondent à des
antigènes de fréquence assez élevée, le pourcentage de donneurs compatibles devient de plus
en plus faible. On peut ainsi aboutir à une véritable « impasse transfusionnelle ».
La prévention des accidents hémolytiques engendrés par ces allo Ac fait appel à deux
examens de laboratoire qui sont : la recherche des agglutinines irrégulières pré
transfusionnelle et l’épreuve de compatibilité au laboratoire.
a - La recherche des agglutinines irrégulières (RAI)
Elle consiste à mettre en présence le sérum du receveur susceptible de contenir des allo Ac
avec un panel d’hématies phénotypées dans différents systèmes érythrocytaires et comportant
la grande majorité des antigènes couramment en cause dans les conflits transfusionnels ou
fœto-maternels.
Une RAI négative autorise la transfusion de n’importe quelle unité de sang ABO Rh
compatible avec le groupe du receveur.
Une RAI positive conduit à l’identification de l’Ac et par conséquent à la sélection des unités
de sang « phénotypées » et dépourvues des antigènes correspondant aux Ac identifiés.

b - L’épreuve de compatibilité au laboratoire


Elle est plus personnalisée, puis qu’elle consiste, dans les mêmes conditions techniques que la
RAI, à mettre en présence le sérum du malade avec les GR qui seront transfuser
éventuellement au patient. Si l’épreuve de compatibilité est négative, les unités de sang sont
délivrées. Si elle est positive, le ou les Ac sont identifiés vis-à-vis d’un panel de GR tests, et
conduisent à la sélection d’unité de sang phénotypée.
Cette épreuve permet de vérifier l’absence d’Ac vis-à-vis des Ag globulaires transfusés.
Elle est obligatoire lorsque le malade possède un mélange d’anticorps de spécificité diverse..
L’épreuve de compatibilité ne dispense pas de la recherche d’agglutinines irrégulières.

4 - Les auto Ac anti érythrocytaire


La présence d’auto Ac à la surface des hématies de malades atteints d’anémies hémolytique
auto immune pose un problème transfusionnel souvent difficile à résoudre. En effet la
spécificité de l’auto anticorps est souvent dirigée contre un antigène de grande fréquence
(public) qu’on retrouve pratiquement à la surface de toutes les variétés d’hématies humaines
dont disposent les centres de transfusion sanguine. Il est pratiquement impossible d’obtenir du
sang compatible, de sorte que, dans la très grande majorité des cas, les transfusions de
globules rouges ne peuvent être réalisées qu’avec du sang « incompatible ». De plus les GR
transfusés ont une survie inférieure à celle des hématies autologues. Plusieurs observations
cliniques et expérimentales indiquent que les hématies transfusées sont souvent plus fragiles
que les propres globules rouges du malade qui survivent, ces derniers ayant sélectivement
résisté à l’hémolyse.
B - La Prévention de l’allo immunisation anti érythrocytaire
Le respect de l’antigéno compatibilité Rhésus D doit être absolue pour les jeunes filles et les
jeunes femmes en période d’activité génitale du fait de l’immunogénicité remarquable de
l’antigène D, et le non respect de cette règle pour les autres receveurs doit être exceptionnel
(en cas de non disponibilité de produit Rhésus négatif). En effet l’injection d’une unité de
sang Rhésus positif entraîne une immunisation anti D chez 80 % des receveurs négatifs.
Anti géno compatibilité dans les autres systèmes
Les antigènes de groupes sanguins les plus immunogènes sont dans l’ordre : D, Kell, E, c,
Fya, Jka ainsi que les antigènes du système HLA qui possèdent une immunogénicité
remarquable.
Dans le but de prévenir l’allo immunisation, il serait souhaitable de respecter la compatibilité
antigénique entre donneur et receveur dans les systèmes Rhésus, Kell , Duffy, Kidd. Cette
politique transfusionnelle s’impose lorsqu’il s’agit de sujets jeunes, de transfusés chroniques,
de femmes en période d’activité génitale…et bien sur quand le patient possède déjà un ou
plusieurs anticorps d’immunisation . Dans ce dernier cas, il convient non seulement
d’apporter un sang dépourvu de l’antigène en cause, mais aussi dépourvu des antigènes les
plus immunogènes. En effet l’apparition d’un Ac immun sera souvent suivie par la formation
d’autres anticorps si cette politique de prévention n’est pas adoptée.