MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

DR. N DERDOUR

Objectifs Plan du cours

• Connaitre les mécanismes physiopathologiques A. Définition

de l’accouchement pr matu B. Facteurs de risques de la MAP
• num e le d ent acteu a o ant un C. Les étiologies
accouchement matu D. Diagnostic de la MAP
• a e le d a no t c o t d’une menace E. Diagnostic différentiel
d’accouchement matu F. CAT devant une MAP, traitement de la MAP,
• Connaitre les conséquences de la prématu t u traitement étiologique .
la mo tal t et la mo d t n onatale G. Accouchement prématuré
• Prendre en charge une MAP H. Prise en charge du Nné
• onna t e le me u e de la ent on de la I. Pronostic
matu t J. Prévention
K. Conclusion

Définition
• On a elle accouchement matu toute na ance e produisant entre 22 et 37 (SA) révolues.

• a matu t est une cause importante de et de natale. Elle touche 7 % des naissances. Sa
fréquence tend a augmenter.

La situation obstétricale peut parfois engager le pronostic lle e t c d e a une menace d’accouchement
maternel ou œtal o l eant a une ext act on œtale matu
prématurée.
Les pathologies les plus fréquemment rencontrées sont : La surveillance prénatale doit permettre de
• Les syndromes vasculo-rénaux -éclampsie, éclampsie, econna t e le at ente a que a n d’ nstaurer les
Hellp-syndrome) mesures appropriées pe mettant d’ te la na ance
• Le diabète compliqué te me
• Les hémorragies (hématome rétroplacentaire, placenta
prævia hémorragique)
• Le retard de croissance intra-utérin
F c q ’ cc ch

• 1/ f c és aux antécédents • /F c à athologie • /F c cio-économiques et

de patiente:
‰antécédents d’ a o tement à
t t on et d’ accouchement
prématuré.
‰ PMA (grossesse multiples)
‰ La multiparité.
‰ Le délai court entre les
grossesse.
pendant la grossesse:
‰ syndromes vasculo-rénaux (HTA,
clam e…)
‰ Diabète gestationnel
‰ Diabète préexistant à la grossesse.
‰ Placenta prævia.
mode de vie:
‰ bas niveau socio-économique.
‰ Facteurs psychosociaux(mère
célibataire, travail pénible, stress.)
‰ Faible poids maternel et carence
nutritionnelle
‰ ’ ccè è et le suivi
prénatal.
‰ Le tabagisme
 Étiologies
a. Cause maternelles:

a-Générales: b- locales:
1. Les anomalies acquises 2.Les malformations utérines congénitales
1- Les infections: ’
elle peut être
systémique le volume de la cavité utérine • e que de matu t a e de 25 a 50 %.
(pyélonéphrite, réduit par: Les principales malformations en cause sont :
pneumonie), 1- Les utérus cloisonnés :
-synéchies utérines surtout
infection 50 %) et ont e on a le u tout d’a o tement coce
corporéale
urinaire haute ou basse, ma au d’accouchement matu et d’a o tement
infection cervico- tardifs.
vaginales. -fibromes utérins sous-
La décou e te d’un ut u clo onn m o e la cure chirurgicale
muqueux et intra cavitaires
de la cloison qui est réalisée par une hystéroscopie opératoire
Elles induisent des sous contrôle échographique.
contractions utérines
par augmentation de la
2- Les utérus unicornes ou pseudo unicornes
synthèse des
prostaglandines. 3- Les utérus bicornes
4- Les utérus hypoplasiques
La recherche de malformation urinaire est systématique en
2- Prééclampsie
ence d’une mal o mat on ut o a nale au ou le ut u
sévère cloisonnés.
l’ o ject de l’ 3. La béance cervico-isthmique
accouchement
thérapeutique est de • Les antécédents obstétricaux évoquant une béance ou une incompétence cervio-
faire régresser cette isthmique sont :
pathologie - Acc ch
hypertensive, éviter ses - Avortement tardif entre 14-22 SA : ex ul on ac le et a de d’un œtu ant a ec eu ou a
complications et sauver de
le œtu contractions utérines.

3- Incompatibilité - La béance peut être

• congénitale associée aux malformations utérines
rhésus
• ou traumatiques due aux
4- Diabète o curetages,
5- cardiopathies o conisation,
o amputation du col,
o déchirures cervicales
o ou traumatisme obstétrical.

- La confirmation de la béance se fait en dehors de la grossesse

par calibrage du col (la bougie de Hégar N° 8 passe sans ressaut)
ou par HSG qui montre un élargissement du déflé cervico-isthmique (> 8 mm).

- Le cerclage a froid a 14 SA constitue le traitement de la béance et prévient la c d e de

l’a o tement et de la matu t

- Enfin, il existe des béances dites fonctionnelles qui ne se révèlent que pendant la grossesse.

lle ou ont êt e eche ch e a l’ cho a h e a nale qu me u e le

d amèt e de l’ o ce nte ne
b.LES CAUSES OVULAIRES

•
40 % des accouchements prématurés sont dus a des grossesses multiples. Les explications sont :
- sur distension utérine importante
- placenta bas insèré
- Rupture prématurée des membranes
• e que de matu t en cas de de 40 %. En cas de triplés, le risque approche les 100 % a ec un e
e tat onnel c t que de 33 ema ne d c lement d a
• ’h
• a matu t se voit soit par rupture prématurée des membranes soit par sur distension utérine.
a eche che d’une olo e e t nd en a le
• lle eut êt e mate nelle d a ète allo- mmun at on) ou œtale dom n e a le mal o mat on du y tème ne eux et
du système digestif.
• ’ f c q
La chorio-amniot te e t u e d’accouchement matu dan è de 100 % des cas. Cette éiologie infectieuse se
retrouve dans 5 a 10 % des accouchements prématurés, essentiellement après rupture prématurée des membranes.
• R R.P.M .
• f fœ
Le dépistage de ces malformations est systématique par une échographie morphologique pratiquée entre 20 et 25 SA .
•P c æv
• u total l e t t è o a le que le t a a l matu o t un h nomène mult acto el
Toutefois, il faut bien reconna t e que la cau e de l’accouchement matu e te d o ath que dan 40 % des cas.

DIAGNOSTIC POSITIF
• Les contractions utérines

sont retrouvées I ’ c c s On considère comme pathologique

o a l’ nte o ato e o intenses ’ x c ’ CU
o a la palpation o douloureuses 10 minutes.
o et a l’en e t ement a o et régulières.
tocographie.

• e métrorragies : brunâtres, peu abondantes

• écoulement liquidien (RPM)

• Les modifications locales sont appréciées par le toucher vaginal.

On note :

- l’ tat du col con tance lon ueu d latat on o t on)

- l’ex tence ou non du e ment n e eu
- le niveau de la présentation
- l’ tat de mem ane amn ot que

•T c c è f c ment estimés. ’ ppréciation de ’ c a un intérêt diagnostique et pronostique.

• Plu eu co e ont t ta l ou ju e de la t de la menace.

• Le tableau suivant donne un score pronostique de la menace :

• On a out t a n a la not on de menace l ère, modérée et sévère.

• ’ ch h c ’ réalisée par voie endovaginale a vessie vide, elle ente une onne
e oduct t a a o t au toucher vaginal. Elle permet des mesures objectives et précises.

• c è ch hq définissant un r q ’ cc ch sont :

o Ou e tu e de l’o ce nte ne du col de lu de 10 mm

o P ot u on de la oche de eaux dan l’endocol
o Longueur du col inferieure a 30 mm

Aspect normal du col utérin en écho vaginale Aspect anormal du col

Diagnostic différentiel
• hématome rétroplacentaire (HRP) ou les métrorragies, les douleurs peuvent être prises pour une menace
d’accouchement matu ’ P e t un acc dent grave et imprévisible nécessitant une évacuation immédiate de la
grossesse et une réanimation maternelle.

• Les urgences gynécologiques

o (fibrome ou ky te de l’o a e com l qu et associés a la grossesse),

o les causes chirurgicales (appendicite aigue, cholécystite aigue)
o et les causes médicales doivent toujours être recherchées.
 CAT devant une MAP
• HOSPITA ISATION : Durant laquelle un bilan étiologique est entrepris simultanément a la tocolyse.

Chez la mère : Ch z fœtus :

-une numération formule sanguine, une CRP
- un ECBU
- un prélèvement bactériologique endocervical et vaginal
- eche che d’une PM
- un dépistage du diabète gestationnel (GP75)
- on tud e le ythme ca d aque œtal
- on pratique une échographie obstétricale précisant
o le nom e de œtu
o la biométrie,
o la morphologie,
o la quant t de l qu de amn ot que
o et la localisation placentaire.

Traitement de la MAP
• but : prolonger la grosse e ou atte nd e la matu t ulmona e œtale

• Les moyens :

1. Le repos
2. Les agents tocolytiques :

Les inhibiteurs calciques les bêta mimétiques • es antagonistes de • -inflammatoires

utilisés en première intention
remplaçant les Bêta
mimétiques. Ils sont aussi
efficaces que les B+, et ont
mo n d’e et econda e
Effet indésirable:
des céphalées lors des
premiers jours.
Pas de contre-indication
formelle.
• la Nifédipine (Adalate®).
voie orale selon le protocole
suivant : Adalate Cp a 20 mg
toutes les 8 heures pendant
48h.
• a Nifédipine (Loxen®) voie
intraveineuse a la pousse
seringue électrique a la dose
de 2 a 4 mg/heure pendant 24
a 48h.
En pratique la tocolyse est contre-indiquée en cas de :
’ c c non stéroïdiens :
Ils sont efficaces, mais peuvent Atosiban (Tractocile®). Ils inhibent la synthèse des
entrainer des effets secondaires prostaglandines, ils ne sont
fréquents : a o e d’adm n t at on jamais prescrits de 1ère
• Tachyca d e mate nelle ma est nt a e neu e intention.
au œtale endant 4 heu e Pa
• Pal tation de cont e nd cat on Les effets indésirables
• y oten on au l’hy e en l t au sont :
• y e lyc m e produit. ulcère gastroduodénal,
• y okal m e réaction allergique,
• O P notamment en ca de Les effets indésirables fermeture prématurée du
grossesses multiples sont peu fréquents : canal artériel,
Donc CI en cas: tachycardie l’ol oamn o
• a d o ath e maternelle et douleurs
• T ou le du ythme thoraciques.
• T èe
• a ète d com en • f • Les antispasmodiques
• lle e au odu t (Spasfon)
Ils inhibent la synthèse • l n’ont aucune dence
A cause des effets indésirables et
de prostaglandines, pas c ent que de leu
des contre-indications fréquentes,
d’e et nd a le e cac t cont e la menace
les bêta mimétiques sont
Leur bénéfice semble d’accouchement matu
actuellement délaissés au profit
être important dans les
des inhibiteurs calciques.
associations avec les
autres tocolyiques.

•H v
• HRP
• S ff c fœ ch q
• Ch -amniotite
• M fœ in utero
•M f fœ v
• c c h
Elle accélère la fœ et permet une meilleure adaptation hémodynamique néonatale.
Ses bénéfices sont nets avant 34 SA.
I ’
o de la réduction de la mo tal t n onatale
o du risque de maladie des membranes hyalines MMH,
o de l’h mo a e nt a ent cula e
o et du que d’ent ocol te ulc o-nécrosante.
Les produits utilisés sont :
• La bétaméthasone (Célestène®) a la dose de 12 mg /jour pendant 2 j
• La Dexaméthasone (Unidex®) a la même dose que la bétaméthasone
Une cure unique Toutefois, une 2ème cure peut être renouvelée
est actuellement si la patiente redevient symptomatique avant 34 SA et que
recommandée. l’ nte alle ent e le 2 cu e e t upérieur a 10 jours.

• Pa de cont e-indications absolues a la corticothérapie.

• q
•P ’ c q d’ T en ca de menace d’accouchement matu a mem ane ntacte
• n ca de PM a oc e la e c t on d’ant o o hylax e de cou te du e 4 heu e ) e t ecommand e a la
majo t de qu e o t t cale
• l aut e t a te a une ant oth a e c que de n ect on ce co-vaginales (vaginoses bactérienne et
Trichomonas).
• n ca de ultat o t au lè ement a nal ou le St e to un t a tement ant ot que a a e d’am c ll ne e t
recommandé en perpartum pour prévenir une infection néonatale a StreptoB.

Traitement étiologique
• n ect on u na e a nale qu l at on d’un d a ète.

Les indications

e menace d’ P u enant après 35 semaines avant 35 semaines

ne nécessitent aucun traitement a part le repos. a tocoly e ’ m o e en l’a ence de cont e nd cat on a la tocoly e
et aux tocolytiques et en respectant les précautions d’ ut l at on
La durée de la tocolyse actuellement admise est de 48 heures.

• On prescrit en première intention les inhibiteurs calciques

o par voie orale (Adalate®).
o Si ceux-c ’ vè ff ants ou si la menace est sévère ’ , on utilise les inhibiteurs calciques par
voie intraveineuse (Loxen®).
• Ac c qui doit être rapide et efficace, le traitement étiologique est indispensable.
• c è ’ fc c c
o la disparition des contractions utérines
o la prolongation de la grossesse
• E c ’ ch c c , même si elle est bien conduite, ’ cc ch devient inévitable.
o Il faut se préparer a cet accouchement et décider de ses modalités.
Accouchement prématuré

• a na ance d’un matu impose la c ’ q pédiatrique compétente en réanimat on n onatale et

une mate n t de niveau adaptée pour les grands prématurés.

• a d c on de la o e d’accouchement est fonction du terme, du o d œtal e t m et de la entat on.

• e taux de c a enne e t le le nd cat on ont dom n e a la ou ance œtale et le cond t on o t t cale

d a o a le a ant 34 S en ca de matu t ndu te

•Q cc ’ cc ch v

• Le monitorage obstétrical doit être continu (RCF et tocographie)

• ’ est recommandée
• La femme en décubitus latéral gauche durant tout le travail
• Perfusion de sérum glucosé a 5 %
• Une bonne oxygénation
• Respect le plus longtemps possible des membranes
• Correction rapide des anomalies des contractions utérines
• Les drogues d mant le cent e e ato e du nou eau-n ont a te
• La ventouse est contre-indiquée, mais le forceps est ’
• ’ sera systématique
• ’en ant e t en charge en néonatologie (le pédiatre doit être présent a la alle d’accouchement)

On pratique une révision utérine pouvant découvrir une malformation ut ne un myome d o mant la ca t . Le
placenta sera adressé pour examen anatomopathologique.

Soins particuliers aux Nné prématurés

• En salle de travail, le nouveau-n e t con mm d atement au néonatologiste.
• Plusieurs phénomènes sont fréquemment o e che le matu hypothermie, acidose, hypoxie, hypoglycémie.

Ces phénomènes résultent soit :

• Du t a a l de l’accouchement
• ou de l’ mmatu t du nou eau-n
• eu co ect on ’ m o e en u ence
Pronostic

•M
Lié a la pathologie maternelle : HTA, Diabète, cardiopathies, infection...
Taux de c a enne lu m o tant et donc mo d t mate nelle plus importante (segment inferieur mal-amplié, C/S
h mo a que que de u tu e ut ne lo d’une o e e ult eu e ca c cat ce co o ale)
•
• Mo tal t n onatale le e elle e t de 22 % a 30 S et % au-delàde 32 S
•E iée a :
o Détresse respiratoire
o Hémorragie cérébrale
o Choc septique
• e o è en an mat on n onatale ont e m d’am l o e la u e de en ant matu
•M v
o Les infections
o La MMH
o Leucomalacie périventriculaire
o Entérocolite nécrosante
o Complications métaboliques
•S q h c
o n m t mot ce c ale
o Déficit psychomoteur
o Performances scolaires moins bonnes
• Après 32 SA, le taux de séquelles est inferieur a 5 %.
• Avant 32 SA, ce taux varie de 20 a 60 %.

prévention
a matu t e ente un o lème de ant u l que a en on e t d’une m o tance ca tale
•E
• Dépistage des facteurs de risque de matu t
• Suivi prénatal régulier
• Cerclage du col si béance cervico-isthmique
• Cure de cloison utérine
• Prise en charge adéquate des MAP avec une corticothérapie systématique
• Dépistage et traitement des infections cervico-vaginales et urinaires
• Bonne gestion de nducteu de l’o ulat on ou du e l’ nc dence de o e e mult le
• Accès facile aux filières de soin spécialisées

Conclusion
• ’ cc ch est une situation obstétricale délicate.

• a périnatale restent élevées.

• ’â est le critère pronostique prédominant.

Seule la prévenions est capable de du e l’ nc dence de la matu t et e con quence

• La corticothérapie anténatale et ’ cc ch niveau adapté ont fait preuve de leur e cac t

’ dent cat on de emme a haut que d’ P e met de cibler la prise en charge.

• ’ aluat on du que d’ P e te a e sur la clinique et affirmée par l’ cho a h e du col che de at entes

symptomatiques ou ayant des grossesses multiples.