CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PROFESSEUR M.ADJALI

CONDUITE A TENIR DEVANT

UNE GROSSESSE A HAUT RISQUE

Y. TAYEBI

CONGRES JEUDI 23 OCTOBRE 2014

 Définition

Les grossesses à risque sont des grossesses qui font courir des
risques pour la santé de la mère et/ou celle de l’enfant.
Elles sont dues
-soit à une pathologie liée à la mère,
-soit au développement du fœtus,
-soit à la survenue d'événements spécifiques lors de la
grossesse.

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la mère, le fœtus, ou le nouveau-né: risque accru de
morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement.

• pour :

– la mère
ex. éclampsie, rupture utérine, paludisme grave, anémie…

– le fœtus
ex. souffrance fœtale, infection, mort in utero, prématurité,
malformation…

– nouveau-né
ex. petit poids de naissance, asphyxie, lésions cérébrales,
infection néo natale; l’expression peut être tardive
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 La conséquence du Risque

L’ enfant
• mort in utero
La mère • malformation / fœtopathie
• hémorragie • prématurité + + +
• infection Qui augmentent tous les risques de :
• convulsion, ins. rénale – infection
• rupture utérine, fistule – lésions cérébrales et séquelles
séquelles / décès maternel – décès per- / post-natal

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 FACTEURS DE RISQUES

Les patientes 35 ans

Age maternel o HTA surajoutée à une HTA chronique
Les patientes 15 ans ou provoquée par la grossesse,
o pré-éclampsie et une o diabète gestationnel,
éclampsie o de myomes utérins,
o RCIU. o et de dystocie.
o anomalies chromosomiques fœtales
passe de 0,9 % à l'âge de 35 ans à
7,8 % à l'âge de 43 ans ;
un prélèvement de villosités choriales
ou une amniocentèse pour l'analyse
chromosomique doivent être
proposées aux patientes âgées de plus
de 35 ans.
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 FACTEURS DE RISQUES

Poids maternel : Taille de la mère

• Pd < 45 kg • Les femmes de taille <
o petit pour l'âge gestationnel 1,52 m
• Une prise anormale de poids l'obésité o disproportion foeto-
o risque de macrosomie fœtale, pelvienne,
o de diabète gestationnel, o de travail prématuré,
o et d'HTA. o et de retard de
croissance intra-utérine.

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 FACTEURS DE RISQUES

Primipare
Multiparité: 5 grossesses ou plus
• risque accru d'inertie utérine pendant le travail et d'hémorragie
au cours du post-partum due à l'atonie utérine.
• un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie
du liquide amniotique.
• Le placenta prævia est plus fréquent chez les grandes
multipares.

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 FACTEURS DE RISQUES

Avortements à répétition
• anomalie cytogénétique fœtale ou parentale,
• un diabète maternel,
• une maladie vasculaire rénale chronique,
• une HTA,
• une connectivite,
• ou une toxicomanie.
• Les Ac anticardiolipines et/ou Ac lupiques
Antécédent de prématurité ou de retard de croissance
• HTA,
• d'une maladie rénale,
• d'une prise anormale de poids,
• d'une infection,
• d'une consommation de tabac, d'un abus d'alcool ou d'une toxicomanie.
Antécédent de gros enfants
• > 4,5 kg suggère un diabète maternel.
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 FACTEURS DE RISQUES

Antécédents familiaux d'une affection génétique

• retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque d'une affection similaire
chez le nouveau-né.
Antécédents de traumatismes de naissance
• antécédent d'accouchement difficile
• dystocie de l'épaule
• travail prolongé
• accouchement instrumental
Affections génitales
• bicorne peut être à l'origine d'un avortement spontané ou d'un accouchement prématuré.
• béance cervicale,

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 FACTEURS DE RISQUES
Pathologies maternelles
•Fibromes utérins (léiomyomes)
•Iso-immunisation
•Hypertension
•Antécédent de pré-éclampsie et
d'éclampsie
•Pyélonéphrite
•Problèmes chirurgicaux aigus
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Exposition à des éléments tératogènes
• Les infections: l'Herpes simplex, l'hépatite
virale, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la
syphilis, la toxoplasmose, et les maladies
provoquées par les virus coxsackie et les
cytomégalovirus.
• De nombreux médicaments, comprenant
l'alcool, la phénytoïne, les antagonistes de
l'acide folique, le lithium, la streptomycine, la
tétracycline, la thalidomide…
 Examen clinique obstétrical
L’interrogatoire
Il doit repérer les facteurs de risque en fonction :
- de l’âge de la patiente
- de ses antécédents personnels et familiaux

1) Antécédents familiaux :
- HTA, diabète, phlébite, prise de DES
- maladie héréditaire, malformations

2) Antécédents personnels => mesures

préventives
- médico-chirurgicaux
- gynécologiques
- généraux : tabac, toxicomanie, trajets

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 Examen clinique obstétrical

3) Antécédents obstétricaux
- nombre de grossesses antérieures
- dates et lieux d’accouchements
- poids des enfants et terme
- déroulement des grossesses ( DG, MAP, HTA…)
- et des accouchements :
* APD
* épisiotomie ou déchirure périnéale
* normal ou extraction instrumentale
* césarienne et son indication
- suites de couches :
* complications
* mode d’allaitement
- pathologies du nouveau-né
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 Examen clinique obstétrical

4) Début de la grossesse actuelle :

- douleurs, métrorragies
- menace d’avortement
- nausées, vomissements …

5) Conditions psycho – sociales :

- vie en couple ou seule (Y’a-t-il un père ?)
- travail et dans quelles conditions ?
- trajets quotidiens ?
- aide familiale possible ?
- hygiène de vie ?

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 Examen clinique obstétrical

a) H.U. : idée du poids fœtal, mais

approximative
- épaisseur de paroi
- abondance du LA
- hauteur de la présentation en cas de doute
: échographie

b) palpation abdominale :
- type de présentation
-position du dos
- recherche de BDC ( fréquence > 140 b./ mn)

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 Examen clinique obstétrical

c) T.V. :
1) complément d’étude de la présentation
2) position de la présentation / l’excavation pelvienne
3) formation et état du segment inférieur
4) état du col +++ : position, longueur consistance,
degré d’ouverture
= ne permet de donner une date d’accouchement, mais
d’apprécier un état favorable ou non

- examen au spéculum :
- voir le col utérin
- frottis, si anciens ou anomalie
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 Examen clinique obstétrical

d) évaluation du bassin :
surtout du détroit supérieur
normalement :
- promontoire sacré en arrière, non atteint
- lignes innominées latéralement, suivies
seulement dans leur 1/3 antérieur

e) état du vagin ( anomalies, malformations)

du périnée = longueur, souplesse

f) PV pour recherche de portage de Strepto B

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 Examen clinique obstétrical

g) Utérus :
¤ mal formé
¤ cicatriciel = évaluer la qualité de la cicatrice
- CRO
- suites infectieuses
- douloureuse
= demander une pelvimétrie
Si éléments favorables => travail autorisé sous
surveillance étroite
= EPREUVE UTERINE

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 appréciation des paramètres
fœtaux
Echographie Doppler
localisation placentaire, quantité de liquide - L’étude de la circulation f°to-placentaire pour :
amniotique, présentation, biométrie est évaluée o Dépistage du risque de pré-éclampsie sur une
sur des courbes de références établies en population à risque
percentiles pour le o Diagnostic étiologique des RCIU avérés
terme o Marqueur pronostique pour aider à une
éventuelle prise de décision d'extraction
prématurée du fœtus

Evaluation du bien être fatale

o mouvements actifs fœtaux, des mouvements
respiratoires , du tonus et de la quantité de liquide
amniotique associé à l’analyse
du rythme cardiaque fœtal monitoré = score de
Manning

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5. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
 Pronostic obstétrical et décision

Après appréciation des paramètres

maternels et fœtaux on peut soit :
1) autoriser la voie basse sans restriction
2) ou avec précautions
- présentation haute chez une I pare
- utérus cicatriciel
- bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL)
3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique
- utérus bi-cicatriciel ou +
- utérus cicatriciel + siège ou gémellaire
- etc.….
et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques

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 Pronostic obstétrical et décision

Cas particuliers :
1) Siège :
- proposer VME à 36 SA ( sauf utérus cicatriciel ou oligoamnios)
- discuter voie basse en fonction de parité, pelvimétrie, écho.
- si volonté de la patiente, accepter césarienne # 39 SA
2) Transverse ( multipare en général) :
- proposer VME ( + simple) + / - déclenchement
- expectative

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MERCI