NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 29
PREMATURITE ET RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN :
FACTEURS DE RISQUE ET PREVENTION
- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention
- Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques
Zéros RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
- Datation exacte de 1. Introduction :
la grossesse PAG
- Petit poids pour âge gestationnel (PAG)
- Biométries < 10° - Biométries fœtales < 10ème percentile
percentile PAG sévère - Biométries fœtales < 3ème percentile
Définition - PAG + arguments pour un défaut de croissance pathologique
- Doppler artères RCIU - Arrêt ou infléchissement de la croissance sur au moins 2
utérines, ombilicales mesures à 3 semaines d’intervalle
et cérébrales fœtales Epidémiologie - 3ème cause de mort périnatale (après la prématurité et les malformations)
- Hauteur Utérine 2. Etiologies :
- Antécédents de PAG/RCIU
- Sérologie et
Facteur de - Conditions socio-économiques défavorables
amniocentèse
risque - Primiparité et grande multiparité
- Insuffisance - Age > 35 ans
placentaire Causes - HTA chronique, HTA gravidique, prééclampsie, diabète
maternelles - Toute cause d'hypoxie chronique et maladies chroniques
- Corticothérapie Causes
- Thrombophilie : SAPL, LEAD, maladies auto-immunes
prénatale générales
- Toxiques (tabac, alcool, drogues)
Complications : - Insuffisance pondérale et obésité
Causes - Malformations utérines,
Court terme : locorégionales - Hypoplasie utérine (utérus dystilbène)
- Souffrance Causes - Grossesse multiple
fœtale aiguë au fœtales - Anomalies chromosomiques
Causes - Infections : CMV, toxoplasmose, rubéole, varicelle
cours du travail
ovulaires Causes - Insuffisance, infarctus ou thrombose placentaire
- Anoxo-ischémie annexielles - Placenta prævia, pathologie du cordon
périnatale Idiopathique - 40%
- Hypothermie et 3. Diagnostic :
troubles -
Recherche des facteurs de risque
métaboliques Anamnèse -
Taille du père et de la mère
- Polyglobulie -
Examen du suivi obstétrical et vérification du terme théorique
o Insuffisance Examen -
Poids, tension artérielle, examen gynécologique
cardiaque physique -
Mesure de la hauteur utérine : insuffisante pour le terme
o Thromboses Positif - Echographie : mesure des biométries fœtales
de veines - Doppler ombilical et cérébral : retentissement
rénales - NFS-plaquettes, CRP
- Bilan infectieux complet : CMV, toxoplasmose, rubéole, HSV…
- Dysplasie Paraclinique - Prééclampsie : Fibronectine plasmatique maternelle
broncho- Etiologique Protéinurie des 24h
pulmonaire - Anticorps anti-phospholipides
- Entérocolite du - Doppler des artères utérines
nouveau-né - Amniocentèse + caryotype fœtal si retard précoce ou sévère
- Post-natal : examen anatomo-pathologique du placenta
- Morbidité et 4. Prise en charge d’un RCIU :
mortalité accrues - Hospitalisation selon les cas, notamment en cas de diastole ombilicale nulle
Long terme : - Transfert materno-fœtal en centre de maternité de niveau adapté au poids
Prénatal - Corticothérapie prénatale avant 34 SA
- Score neuro- - Surveillance sur le doppler ombilical et le rythme cardiaque fœtal
développemental - Extraction fœtale en fonction du degré de sévérité
à 2 ans plus faible Naissance - Prescription de sulfate de magnésium quelques heures avant l’accouchement
- Déficit cognitif Post-natal - Surveillance du rattrapage staturo-pondéral : dans les 2 ans
léger, - Surveillance du périmètre crânien et du développement neurosensoriel
hyperactivité, 5. Prévention :
troubles scolaires - Recherche des antécédents et/ou facteurs de risque de PAG/RCIU
- Insister sur la nécessité de l'arrêt du tabac et de l'alcool
- Troubles - Lutte contre les infections materno-fœtales : vaccinations et règles hygiéno-diététiques
métaboliques : - Dépistage des pathologies gestationnelles : HTA gravidique et prééclampsie
HTA, diabète, - Etiologie vasculaire : 100 mg d'aspirine / jour en cas de grossesse ultérieure
dyslipidémie,
obésité
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PREMATURITE
- 22-28-37 SA 1. Définition :
- Naissance avant 37SA
- Maladie des
- Grande prématurité : 28-32SA
membranes hyalines
- Très grande prématurité : 22-28
- Entérocolite ulcéro- - Enfant déclaré vivant au delà de 22SA ou 500g
nécrosante
2. Etiologies :
- Hypertension
artérielle pulmonaire - Vasculopathies placentaires : Prééclampsie si signes de gravité

Provoqués

médicales
RCIU sévère

Décisions
- Hémorragie intra- Accidents hémorragiques
ventriculaire Placenta prævia, hématome rétro-placentaire
- Souffrance fœtale aiguë
- Couveuse
- Pathologie maternelle chronique décompensée ou sévère
- Nutrition précoce - Antécédents de MAP, d’avortement spontané précoce
Facteurs de - Conditions socio-économiques : célibataire, travail pénible…
- Evaluation terme
risque de MAP - Tabagisme et toxiques
maternelles

- Age maternel < 18 ans ou > 35 ans

Causes

Causes - Infections : IU, cervico-vaginales, chorioamniotite

générales - Maladie chronique
Spontanés

Maladies des - Traumatisme abdominal

membranes Causes - Malformations utérines
hyalines : locorégionales - Béance cervico-isthmique
Causes - Grossesse multiple
- Pneumopathie fœtales - Anomalies chromosomiques
ovulaires
Causes

restrictive aiguë - Hydramnios

due à un collapsus Causes - Rupture prématurée des membranes
alvéolaire annexielles - Chorioamniotite
- Déficit en - Métrorragies des 2ème et 3ème trimestres
surfactant Idiopathique - 40%

- Radiographie de
3. Complications : immaturité :
thorax : petits
poumons blancs Thermique - Hypothermie
avec Infectieuse - Streptocoque B, E. Coli, Listéria
bronchogramme - Anémie
aérien Métabolique - Hypocalcémie
- Thermique : hypothermie
- Prévention : Cérébrale - Hémorragies intra-ventriculaires
maturation - Leucomalacie péri-ventriculaire  corticothérapie anténatale
pulmonaire par Pulmonaire - Maladie des membranes hyalines
corticothérapie - Apnées  caféine
anténatale Cardiaque - Persistance du canal artériel : Hypotension et détresse respiratoire
- Traitement : Traitement par AINS et/ou chirurgie
intubation oro- - Difficultés d’alimentation
trachéale et Digestive - Entérocolite ulcéro-nécrosante : Arrêt de l’alimentation
instillation de Antibiothérapie + expansion volémique
surfactant Chirurgie si échec
exogène avec Hépatique - Hypoglycémie
ventilation - Ictère
mécanique
4. Prise en charge :
- Evolution
possible vers la Primaire - Prise en charge des facteurs de risque de MAP
dysplasie broncho- Prévention Secondaire - Prise en charge des pathologies maternelles et fœtales
pulmonaire : Tertiaire - Prévention des complications : Maternité de niveau adapté
oxygéno- Corticothérapie prénatale
dépendance après - Hypothermie : réchauffement dans une couveuse
J28 - Détresse cardio-respiratoire : monitoring +/- O2 et ventilation
Complications - Infection : soins de nursing aseptiques
- Hypoglycémie : nutrition précoce
- Carences : supplémentation en vitamines A, D, E, C et acide folique
- Clinique : Poids, T°C, FR, FC, transit, neuro
Aigu - Paraclinique : Glycémie, Ca++, bilirubinémie, NFS
+/- EEG et échographie trans-fontanellaire
Surveillance - Instauration de la relation parents-enfants
- Avant 32 SA : 5% de décès et 10% de séquelles cognitives
Long terme - Retard de croissance
- Risque de mort subite augmenté
- Surveillance rapprochée : psychomoteur et neurosensoriel