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DÉPISTAGE DU CANCER

DU SEIN
Dr S. Amarouche
Maitre assistante- SEMEP – CHU Constantine
Objectifs pédagogiques
 Distinguer entre un test de dépistage et un test
diagnostique;

 Connaître les types de dépistage;

 Connaître les éléments nécessaires pour la


mise en place d’un programme de dépistage;

 Connaitre les moyens du dépistage organisé du


cancer du sein
Plan
 Définition du dépistage
 Objectifs du dépistage
 Types de de dépistage
 Différence entre un test de dépistage et
un test diagnostique
 Critères de mise en place d’un
programme de dépistage
 Dépistage du cancer du sein
Le dépistage
1. Définition
 Le dépistage consiste à identifier de
manière présomptive à l’aide de test ,
d’examens ou d’autres techniques
susceptibles d’une application rapide,
les sujets atteints d’une maladie ou
d’une anomalie passée jusqu’-
alors inaperçue (OMS).
1. Définition
Identification dans une population à priori en
bonne santé, de sujets présentant une maladie
non apparente soit un risque élevé de la
développer, en vue d’examens complémentaires
ou de mesures préventives. il est différent du
diagnostic dans le quel les examens sont réalisés
sur indications, symptômes, ou test de dépistage
Positif en vue de traitement.
2. Objectifs du dépistage:

 Amélioration de l’état de santé d’une


population;

 Ralentir ou arrêter la progression du


problème de santé avant l’apparition de
séquelles importante
3. Types de dépistage:
 Dépistage systématique = dépistage de masse:
mesures de grande envergure appliquées à des groupes entiers de
population

 Dépistage organisé : dans le cadre de campagnes de dépistage


et s’appuie sur la participation volontaire des sujets

 Dépistage sélectif ou ciblé : Pratiqué dans certains groupes


de population sélectionnés sur des critères préalablement définis
( mise en évidence de facteurs de risques)

 Dépistage opportuniste : souvent à l’occasion d’un recours


aux soins: hospitalisation, visite médicale, médecine de trvail…etc
4. Test de dépistage et test diagnostic
Test de dépistage Test de diagnostic

Personnes apparemment en bonne Personnes ayant des troubles définis


santé

Groupes d’individus Individuel

N’est pas une base de traitement Base de traitement

Moins précis Plus précis

Moins cher Plus cher


5. Critères de mise en place d’un
programme de dépistage
 S’adresse à un problème de santé publique;
 Histoire naturelle bien connue;
 Disposer d’un examen sensible et spécifique pour la
détection à un stade précoce;
 Accepter par la population et sans danger;
 Réalisé par un nombre suffisant de médecins
expérimentés;
 La maladie dépistée diagnosticable et traitable;
 Traitement au stade précoce plus avantageux qu’au
stade tardif
 Evaluation cout/bénéfice, cout/efficacité, cout/utilité
Le dépistage du cancer du sein
Données épidémiologiques du cancer du
sein
 Cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde

 16% de l’ensemble des cancers féminins.

 En France près de 48 800 nouveaux cas estimés en 2012.

 Première cause de décès par cancer chez la femme, avec 11 900


décès estimés

 En Algérie, le cancer du sein occupe la 1ère place, le taux le plus


élevé à Oran, 2ème position Constantine, taux d’incidence
standardisé de 31,4/100 000 femmes, Alger, taux le plus faible à
Sétif.
Données épidémiologiques

 L’incidence du cancer du sein est 21 / 100 000.

 Occupe la première place, 34 % de l’ensemble des


cancers féminins,soit plus d’un cancer sur 4.

 atteint majoritairement les femmes jeune, l’âge moyen


au diagnostic est de 48 ans (Registre du cancer de
Constantine).

 Survie globale à 5 ans est de 64 %.

 Le risque pour une femme constantinoise de


développer un cancer du sein avant 74 ans est de 3.5
(M.Belkadi thèse 2007).
Objectifs du dépistage du cancer du
sein

Détection précoce de tumeurs au stade


préclinique
petite taille
sans envahissement ganglionnaire

traitements moins lourds et plus efficaces


amélioration de la qualité de vie
 à terme : baisse de la mortalité par
cancer du sein
Depuis 1963
nombreuses études et méta-analyses

 réduction significative (20-30 %) de la mortalité par


cancer du sein dans la tranche d’âge 50-70 ans

 détection de cancers de plus petite taille avec un taux


moindre d’envahissement ganglionnaire et donc un meilleur
pronostic

 efficacité non démontrée pour les femmes de 40 à 49 ans

 nécessité d’un taux de participation ≥ 60%


 Europe: 70%
DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN
 le dépistage organisé du cancer du sein repose sur :

 femmes de 50 à 74 ans
 une mammographie tous les 2 ans
 radiologues formés spécifiquement
 appareils conformes contrôlés tous les 6 mois
 2 clichés par sein + examen clinique
 bilan diagnostic immédiat si nécessaire
 double lecture par des radiologues L2 des clichés
négatifs ou négativés par le bilan
DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN
 Sont exclues:
 les femmes porteuses d’une mutation constitutionnelle délétère
prédisposant au cancer du sein ou à forte probabilité d’en être
porteuses ;

 les femmes pour lesquelles une intervention chirurgicale avec


biopsie a mis en évidence un facteur de risque histologique
(néoplasie lobulaire in situ et hyperplasie canalaire atypique) ;

 les femmes ayant un antécédent personnel de cancer du sein.

 Il est indiqué que ces femmes doivent bénéficier d’une surveillance


personnalisée auprès d’équipes spécialisées dans un contexte
pluridisciplinaire mettant en œuvre des protocoles de suivi évalués.
Moyens de dépistage du cancer du sein

 L’autopalpation

 L’examen clinique des seins

 La mammographie/échographie (seins denses )

 L’IRM
La mammographie

• les recommandations Internationales , deux


clichés par sein (incidences face, obliques)

• La double incidence a pour but essentiel


d’améliorer le taux de détection des cancers
invasifs de petites taille, sans augmenter les faux
positifs
OBLIQUE PROFIL

FACE
Lecture basée sur la classification ACR
(American College of Radiology)

 ACR 0 : image en attente de bilan  bilan


Des investigations supplémentaires sont nécessaires (incidences
complémentaires, agrandissement de calcifications, échographie, etc.).
C’est une cotation d’attente.

 ACR 1 : mammographie normale  L2


 ACR 2 : anomalie bénigne  L2
 ACR 3 : anomalie probablement bénigne
VPP < 2% rigoureuse à court terme (dont
un premier contrôle à 4 ou 6 mois généralement).
 ACR 4 : anomalie potentiellement maligne
VPP : 2% à 75%
 ACR 5 : anomalie très évocatrice de cancer
VPP > 75%
ACR 1
ACR 2
ACR 2
ACR 3
ACR 4
ACR 4
ACR 5
ACR 5
• ACR 3 : Aspect probablement bénin
- Mico-calcifications type 2
- Opacité discrètement polycyclique
- Asymétrie focale de densité
• ACR 4 : Aspect suspect
- Micro-calcifications type 3
- Image spiculaire sans centre dense
- Opacité a contours micro-lobulés
ou masques
- Distorsion architecturale
asymétrie localisée à limites
convexes
• ACR 5 : Aspect malin
- Calcifications type 4 et 5
- Amas de calcification de topographie
galactophorique
- Opacité spiculaire à centre dense
première lecture
90% 10%

non suspect image à préciser : ACR 0, 3, 4 ou 5


NEGATIF
ACR 1 ou 2 bilan de diagnostic immédiat
agrandissement, échographie, cytoponction

6% 4%

"NEGATIVÉ" POSITIF
CR provisoire
ACR 1 ou 2 ACR 3, 4 ou 5
96%
circuit habituel : bilan ou
clichés à la SG surveillance
pour 2ème lecture (lettre au médecin traitant)
2ème lecture

POSITIF CTI : clichés


NEGATIF techniquement
insuffisants
- dossier concordant - dossier discordant
- résultats (et clichés) à la - ds 56 : staff L2 - ds 56 : staff L2
femme - résultats au médecin - renvoi clichés
- résultats au médecin - renvoi clichés - rappel femme pr
- archivage du dossier - rappel femme pour refaire cliché(s)
pr nvle invit ds 2 ans bilan différé
Bilan différé nouvelle L2
Première lecture, 2ème lecture

 Tous les clichés classés en images normales ou bénignes n’entraîne


aucune surveillance particulière, et doivent orientés vers un
deuxième lecteur.

 A noter que l’échographie n’est pas utile devant une image bénigne
en mammographie.

 Ses indication ne concernent que les seins denses (densité type 4).
Ce qui représentent 5 % de la population concernée (Lemhan et
al. AJR 1999).
 L’échographie doit être réalisée avec un matériel performant et
par opérateur performant (éviter les faux +) propres à
l’échographie.
Première lecture, 2ème lecture

 Les examens anormaux par le radiologue après bilan de


diagnostic immédiat ne doivent pas faire l’objet d’une
lecture.

 S’agissant d’un acte inscrit un compte rendu doit exister


même pour un examen négatif.
(recommandations destinées aux radiologues ,lettre du
sénologue n°2 janvier 2008).
Dépistage des femmes à haut risque

 En l’absence de dépistage organisé, le dépistage du cancer du sein


chez les femmes à haut risque est strictement individuel.

 L’objectif du dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut


risque est le même que chez les femmes en population générale. Il
s’agit de réduire la mortalité et d’améliorer la qualité de la survie
en identifiant précocement des cancers à un stade de meilleur
pronostic que s’ils avaient été dépistés plus tardivement (plus
petite taille, bas grade histologique, absence d’envahissement
ganglionnaire).
Recommandations françaises sur le
dépistage des femmes à haut risque

►Recommandation de l’INCa sur l’orientation des femmes à risque


élevé et très élevé
 En 2010, l’INCa a indiqué la conduite à tenir pour le dépistage du
cancer du sein en fonction du niveau de risque des patientes (14).
 Il distingue deux niveaux de risque :

1. le risque élevé :
 antécédent personnel de cancer du sein,
 image anormale lors de la dernière mammographie,
 existence d’une néoplasie lobulaire in situ,
 existence d’une hyperplasie épithéliale atypique ;
Recommandations françaises sur le
dépistage des femmes à haut risque

2. le risque très élevé :


 suspicion d’une forme héréditaire de cancer du sein (notamment
en cas de mutations BRCA1/2)

 Les femmes à risque élevé doivent bénéficier d’une surveillance


personnalisée.

 Les femmes à risque très élevé doivent être adressées à une


consultation d’oncogénétique
Dépistage des femmes à haut risque
Autoexamen des seins

 La position des experts est de ne pas préconiser cet examen pour


les femmes à haut risque car il ne semble pas efficace.

Examen clinique par un médecin

 Les données de la littérature confirment l’efficacité de cette


approche, y compris en cas d’histoire familiale.
 Sont à discuter : l’âge du début (20-25 ans ?), la périodicité (4 ou 6
mois ?).
 L’intervention est donc recommandée pour les personnes ayant
une mutation constitutionnelle délétère de BRCA ou dont la
probabilité d’en avoir une est supérieure à 5-15 %.
Dépistage des femmes à haut risque
Dépistage biologique

 Le dépistage par des techniques de biologie n’est pas une intervention


préconisée. Il n’y a pas encore de validation clinique.

Dépistage par imagerie

 Une prise en charge par une équipe d’imagerie avec un protocole


standardisé est recommandée.
 Cette équipe doit au minimum avoir répondu aux critères de contrôle de
qualité.
 Une expérience (activité) importante, en particulier pour ces femmes
ayant des seins denses, est souhaitable.
Dépistage des femmes à haut risque

 Le couple mammographie-échographie (pour les seins dont la


densité mammographique est classée 3 ou 4, et parfois 2, selon les
critères du Birads de l’ACR) apparaît comme un outil à proposer ;
en mammographie : examen annuel avec une incidence de face et
en oblique externe par sein et double lecture comparative des
clichés à partir de 30 ans
 La périodicité d’un an peut être retenue, avec arrêt dès que
l’espérance de vie est inférieure à 5-10 ans.

 L’IRM pourrait devenir une option préférentielle.

 Si, pour des raisons particulières, un examen d’imagerie


systématique devait être réalisé avant l’âge de 30 ans, une
échographie ± une IRM apparaîtraient comme les outils à privilégier
Indicateurs
 évaluation précoce du programme
Indicateurs d'impact
 Taux de participation

Indicateurs de qualité
 Taux de positifs, taux de bilans
 Taux de biopsies
 Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie

Indicateurs précoces d’efficacité


 Taux de cancers dépistés ‰
 Taux de cancers in situ
 Taux de cancers invasifs ≤ 1 cm
 Taux de cancers invasifs N-
Les inconvénients du dépistage

 Le surdiagnostic :
◦ Ce sont les cancers qui ne se seraient jamais manifestés durant
la vie de la patiente (cancers lentement évolutifs, voire régressifs,
certains cancer in situ, etc...). Le surtraitement

 Les faux positifs : (une patiente sur deux après 10 tests)


◦ Plus d’une biopsie sur deux est inutile,
◦ L’ installation du doute conduit la femme à penser qu’elle est “à
risque”.

 Les faux négatifs :


◦ Méconnaissent un cancer existant,
◦ Diminuent la vigilance de la patiente et du médecin
Les inconvénients du dépistage

 L’ irradiation :

◦ L’effet des petites doses cumulées chez des femmes


de plus en plus jeunes est encore à évaluer,

◦ Une augmentation du risque a été démontrée in vitro


chez les femmes porteuses des gènes B.R.C.A 1 et 2.

◦ Or, c’est à ces femmes que l’on propose une


surveillance annuelle dès 30 ans !
Conclusion

 L’efficacité réelle d’une action de dépistage repose sur une


couverture optimale de la population ciblée (basée sur des actions
de communication et d’information)

 Pratiques médicales efficientes (basées sur la notion de qualité) et


un suivi adéquat dans lequel interviennent l’efficacité diagnostic,
diminution des délais et contrôle de la compliance des femmes.
 Mis en place d’un programme de dépistage du cancer du sein est
délicate et nécessite une équipe pluridisciplinaie en raisons des ses
difficultés techniques et aspects éthiques.
Conclusion

 Ainsi, il est primordial que la rigueur de


l'organisation et des normes de
qualité avec laquelle les programmes de
dépistage sont mis en place soit maximale
pour se rapprocher le plus possible des
résultats des essais contrôlés et
randomisés.
Conclusion
 La réussite , le taux de participation des
femmes doit être suffisant (en général
estimé à plus de 70 %) pour que l'effet
soit visible.

 Enfin, pour mettre en évidence un effet


sur la mortalité par cancer du sein, le
dépistage doit être évalué rigoureusement
et donc organisé.
Validité d’un test de dépistage
 Deux qualités majeurs: qualités
intrinsèques.

 Sensibilité

 spécificité
Sensibilité
 Capacité d’un test à détecter les cas d’une
maladie
 Disposer d’un groupe de malades
maladie
présente absente
test Positif VP FP
négatif FN VN
VP: vrais positifs FP: faux positifs
FN: faux négatifs VN: vrais négatifs

 Se = VP/(VP+FN)
 Exprimée en pourcentage
Spécificité
 Capacité d’un test à identifier correctement les
individus indemnes de la maladie
 Disposer d’un groupe de malades
maladie
présente absente
test Positif VP FP
négatif FN VN

VP: vrais positifs FP: faux positifs


FN: faux négatifs VN: vrais négatifs

 Sp = VN/(VN+FP)
 Exprimée en pourcentage
Conclusion
 Le dépistage des maladies domaine
de l’épidémiologie d’intervention et
action de prévention secondaire.
 Un programme utile doit:
 Répondre au critères de mise en
place;
 Avoir une structure appropriée et
 Une stratégie bien adaptée.
Références bibliographiques

 Thierry Ancelle. Statistique Epidémiologie.


2002, Editions Maloine;

 M. Jenicek; R. Cléroux. Epidémiologie:


principes,Techniques, Applications. Edisem
Inc; 1982