EPISIOTOMIE

Dr Kessal
Maitre assistante en gynécologie
EHS Tipaza
Objectifs
1.Définir une épisiotomie
2.Reconnaître les indications de l'épisiotomie
3.Enumérer les inconvénients de l'épisiotomie
4.Connaître les principes de réalisation d'une
épisiotomie
5.Connaître les principes de réparation d'une
épisiotomie
 I-/ Définition:

L'épisiotomie est une incision chirurgicale de sécurité du

périnée que l'obstétricien pratique au cours de
l'accouchement afin de faciliter l'expulsion et éviter des
déchirures intempestives parfois invalidantes.

Elle consiste à sectionner la muqueuse vaginale, les

muscles périnéaux et la peau.
II-/Les indications
 L'épisiotomie n'est pas une intervention systématique car elle
doit répondre à des indications précises :

• Prévention des déchirures périnéales complètes :

o étroitesse de la vulve,
o périnée long ou court
o périnée fragile et infecté
o périnée œdématié
• Prévention des troubles périnéaux
• Souffrance fœtale. Prématuré (discutable)
• Manœuvres obstétricales et extraction instrumentale.
• Accouchement dystocique: siège, gémellaire, face, variété
postérieure, dystocie des épaules.
III-/Les inconvénients

 Les inconvénients de l'épisiotomie sont :

• N'évite pas toujours les déchirures du périnée

• Risque de saignement si elle est faite tôt sur un périnée
non distendue
• Risque de cicatrisation inesthétique
• Risque de douleur de la cicatrice et dyspareunie
 IV-/Techniques de réalisation
 La réalisation d'une épisiotomie doit obéir à certaines
règles
• L'épisiotomie intéresse la peau, la muqueuse vaginale
les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau
pubo-rectal
• Elle doit être réalisée sur un périnée amplié. Nous recommandons l'épisiotomie médio- latérale. Pas
d'épisiotomie médiane (en direction de l'anus).

• Pour un droitier, elle est réalisée à droite de la patiente, ni trop généreuse ni trop timide.
• Elle peut être faite sous simple anesthésie locale

7
• L'index et le médius de la main gauche sont introduits
entre le périnée et la présentation afin de protéger cette
dernière et guider les ciseaux
• Les ciseaux sont placés ouverts de part et d'autre du périnée et
appuient en arrière sur le périnée. Le premier coup sectionne le
vagin sur 3-4 cm selon une incision qui part
de la fourchette et qui se dirige à 45 ° en arrière. Un 2ème coup
est nécessaire afin de sectionner le faisceau du pubo-rectal.
Le début de l'incision doit être médian pour préserver
le canal de la glande de Bartholin

L'épisiotomie précoce
• Elle peut être indiquée en cas de
o Forceps
o présentation du siège
o souffrance fœtale aigue
 • Il s'agit d'une Incision quasi horizontale (éviter la section du
sphincter anal)
• Il faut accrocher le pubo-rectal par deux doigts intra-vaginaux,
rendant possible le 2ème coup de ciseaux

Après une 1ère épisiotomie, l'épisiotomie est-elle toujours indiquée ?

Pour un deuxième accouchement, l'obstétricien décidera si une

épisiotomie s'impose ou pas

• Dans l'affirmative, elle est pratiquée le plus souvent sur la cicatrice

de la première
o éviter plusieurs cicatrices
o réparer la première si cette dernière présente des défauts.
o Mais parfois, une deuxième épisiotomie n'est pas nécessaire
V-/Comment suturer une épisiotomie ?
A-/Matériels nécessaires
• Une boite d'instruments stériles comportant
o Une pince à griffe 18 cm
o Une porte aiguille Doyen de 18 cm
o Une paire de ciseaux droits de 18 cm
o 1 pince Kocher de 18 cm
o Une paire de valves vaginales
• Un champ troué stérile
• Des compresses stériles
• Des gants stériles
• Une seringue de 20 ml
• Un flacon de xylocaïne à 2 %  Des fils de sutures
B-/Les préparatifs
• L'épisiotomie doit être réparée sans délai après la délivrance
pour minimiser les pertes de sang.

• Il faut d'abord s'assurer de l'intégrité de l'utérus, du col et

rechercher des lésions vulvo- vaginales (examen sous valve si
nécessaire).

• Si une révision utérine est indiquée, elle doit être faite avant la
réparation.

• Il s'agit de la réparation d'une plaie chirurgicale imposant une

exposition parfaite, un matériel adapté et une technique bien
maîtrisée.
 C-/Installation
 Après accouchement, la parturiente doit être mise en
position gynécologique, sous un bon éclairage.

Il faut faire :

• Toilette périnéale avec un antiseptique

• Désinfection de l'épisiotomie par de la Bétadine.
• Placer un champ troué stérile.
• Exploration vulvo-vaginale et périnéale.
• Identifier l'angle muqueux.
D-/Anesthésie
• Souvent c'est une anesthésie locale:
on infiltre la peau, la jonction hyménéale et le plan
musculaire.

• Péridurale, si elle est déjà faite durant l'accouchement

• Anesthésie générale: s'il y a des difficultés de

réparation
o Femme agitée
o Lésions profondes
E-/Technique classique de suture
La suture doit être effectué en 3 plans successifs

• La muqueuse vaginale en utilisant un fil à résorption rapide

(exemple du vicryl 1).

• Les muscles du périnée en utilisant un fil à résorption rapide

(exemple du vicryl 1).

• La peau en utilisant un fil non resorbable

 Premier temps : Plan vaginal

• La réparation se fait par un surjet passé au fil à résorption

rapide.
• L'important est de suturer parfaitement l'angle supérieur qui
doit être bien exposé.
• On peut s'aider d'un tampon vaginal (compresses stériles) s'il
y a des saignements gênants
• Ne pas hésiter à utiliser une valve vaginale pour bien exposer
l'angle.
• Les points sont larges prenant bien la sous muqueuse.
• On arrête le surjet au niveau des berges hyménaux.
Deuxième temps : Plan musculaire
• Il se fait en un ou deux plans

• En utilisant des Points séparés

• au fil résorbable
Le premier point est placé au dessous du plan vaginal.

• Après la suture, un toucher rectal s’assure de l’absence de points

trans-fixants
 Troisième temps : Plan cutané

 La suture doit être faite par des points séparés de bas en

haut,

 On utilise des fils non résorbables 2/0 ou 3/0

F-/Suture en un seul fil:

Cette technique utilise un fil résorbable rapide 2/0

• Elle débute par un surjet vaginal débutant au niveau de l'angle

• Puis un surjet sur le plan musculaire

• Enfin, un point inversant à l'extrémité cutanée permet de

débuter un surjet intra dermique qui s'achèvera à la
fourchette
 VI-/Ce qu'il faut faire après la suture:
 Une fois la réparation de l'épisiotomie a été faite, il faut :

• Vérifier si la symétrie de la suture a été bien respectée.

• Vérifier l'absence d'hématome périnéal

• Faire un toucher vaginal systématique pour :
o Retirer un éventuel tampon
o S'assurer qu'il n'y a pas de points lâchés

• Faire un toucher rectal systématique pour vérifier l'absence de points

transfixants le rectum
• Retirer les gants après le toucher rectal
• Faire une toilette à la bétadine
• Mettre une garniture sec sur la cicatrice
• Fournir des conseils hygiéniques à la femme pour une bonne cicatrisation
VII-/Complications
La réalisation de l'épisiotomie ainsi que sa réparation une fois on respecte les
règles sus citées se passent sans problèmes, cependant, dans de rares cas des
complications peuvent survenir :

• Immédiates
o Hémorragie
o Déchirures périnéales

• Post partum
o Hématome
o Douleurs et œdème
o Infection et désunion

• A distance
o Douleurs périnéales et dyspareunie
o Complications rares (kyste, fistule rectale ou anale...)
conclusion
 Les indications et techniques de l’épisiotomie et de
l’épisiorraphie sont actuellement bien codifiées et
doivent être connues et maitrisées par tout accoucheur.

 Bien qu’elle évite bon nombre de grands délabrements

périnéaux, elle peut laisser des séquelles psychiques et
sociales plus graves que les séquelles somatiques.