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 160 protocoles

actualisés
 Nouvelles fiches
 Nouvelle rubrique :
ordonnance de
sortie

Frédéric Adnet
Coordination
Frédéric Adnet

U
RG’ DE GARDE, la référence des prises en charge en médecine
d’urgence, devient l’indispensable aide pour le praticien ou
l’interne de garde.
Cette sixième édition (plus de 25 000 exemplaires vendus pour
les précédentes) a été entièrement remise à jour avec les recommandations
des sociétés savantes les plus récentes. De nouveaux protocoles ont été
ajoutés (parmi eux, la prise en charge de la COVID-19). Les ordonnances de
sorties ont été individualisées dans la plupart des fiches.
Ces protocoles synthétiques permettent, d’un seul coup d’œil, une prise en
charge optimale dans le contexte de l’urgence.
Les traitements sont extrêmement détaillés, ce qui permet au praticien
d’écrire sa prescription de manière rapide et adaptée, sans avoir à
consulter d’autres références.
Plébiscité par les professionnels de l’urgence, il est accompagné d’une
Coordination
application téléchargeable sur smartphone, offerte à l’achat du livre.
Celui-ci, léger et pratique, est prêt à glisser dans la poche de la blouse de Frédéric Adnet Application
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 160 protocoles
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RG’ DE GARDE, la référence des prises en charge en médecine
d’urgence, devient l’indispensable aide pour le praticien ou
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Cette sixième édition (plus de 25 000 exemplaires vendus pour
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charge optimale dans le contexte de l’urgence.
Les traitements sont extrêmement détaillés, ce qui permet au praticien
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20100162
- Folio : p1 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DE GARDE
Les protocoles d’Avicenne
2021-2022

Coordination
Professeur Frédéric Adnet
20100162
- Folio : p2 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black

Chez le même éditeur, Série URG’

• URG’Assistant de régulation médicale, F. Lapostolle, 2020


• URG’Catastrophes, F. Adnet, 2020
• URG’Drogues 3e édition, Ph. Ecalard, 2019
• URG’Intoxications, M. Weber, C. Rothmann, E. Puskarczyk, V. Danel, 2018
• URG’Obstétrique, G. Bagou, N. S. Goddet, G. Le Bail, 2017
• URG’Psychiatrie 2e édition, C. Pouilly, J. Geneste-Saelens, G. Brousse, J. Liotier, 2017
• URG’Pédiatrie 2e édition, R. Dekkak, J.-M. Pécontal, 2017
• URG’Neuro, J. Liotier, B. Cretin, 2015
• URG’Seniors, J.-M. Pécontal, V. Perraud, O. Heye, P. Hubert, 2012
• URG’Voies digestives, A. Balian, 2011
• URG’Dermatologie, C. Derancourt, J. Liotier, 2011
• URG’Infirmier, E. Liger, F. Lapostolle, F. Adnet, 2010
• URG’Certificats, J.-M. Pécontal, O. Heye, V. Perraud, R. Dekkak, P. Morbidelli, 2009

© John Libbey Eurotext, 2021


ISBN : 978-2-7184-1616-8

Arnette
Éditions John Libbey Eurotext
30A, rue Berthollet
94110 Arcueil, France
Tél. : 01 46 73 06 60
e-mail : contact@jle.com
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Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage sans autorisation de l’éditeur ou du Centre
français d’exploitation du droit de copie (CFC), 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
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- Folio : p3 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black

Liste des auteurs et des autrices

Frédéric ADNET, professeur des universités, Judith GORLICKI, praticien hospitalier


praticien hospitalier Aurélien GUENIN, praticien hospitalier
Armelle ALHÉRITIÈRE, praticien hospitalier Sabine GUINEMER, praticien hospitalier
Élise AGUADISCH, chef de clinique assistante Lilia HAMZA, praticien hospitalier
Roland AMATHIEU, maître de conférences, Nicolas JAVAUD, praticien hospitalier
praticien hospitalier
Najib LAGHMARI, praticien hospitalier
Lydia AMEUR, praticien hospitalier
Frédéric LAPOSTOLLE, professeur des
Bruno BERNOT, praticien hospitalier universités, praticien hospitalier
Michel BIGNAND, médecin BSPP Sylvain LE JEUNE, praticien hospitalier
Malika CHAFAÏ, secrétaire médicale Christine LELIÈVRE, secrétaire médicale
Mircea CHIRICA, praticien hospitalier Marilucy LOPEZ-SUBLET, praticien hospitalier
Thierry COFFRE, praticien hospitalier Salim MEHALLEL, praticien hospitalier
Asma DAOUD, praticien hospitalier Jérôme MOURAD, praticien hospitalier
Sandrine DELTOUR, professeur des universités, Charlotte ORSINI, praticien hospitalier
praticien hospitalier Paul Georges REUTER, praticien hospitalier
Michel DESMAIZIÈRES, praticien hospitalier Feras SAHLI, praticien hospitalier
Émilie DEVAILLIÈRE, praticien hospitalier Antoine SCHNEIDER, chirurgien orthopédiste
Romain DUFAU, praticien hospitalier Ibrahima SY, interne de médecine d’urgence
Renaud EMONT, praticien hospitalier Pierre TABOULET, praticien hospitalier
Fabienne FIEUX, praticien hospitalier Louis-Étienne TCHANDJOU, praticien hospitalier
Yonathan FREUND, professeur des universités, Stéphane TRAVERS, médecin BSPP
praticien hospitalier
Thibaut VORON, chef de clinique assistant
Sheila GASMI, praticien hospitalier
Cécile ZYLBERFAJN, chef de clinique assistant
Géraldine GONZALEZ, praticien hospitalier

Urgences-SAMU, Hôpital Avicenne, Groupe hospitalier universitaire Paris Seine-Saint-Denis, 93000 Bobigny
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V
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SOMMAIRE
Application iPhone et Android à télécharger...... V P28 CIVD........................................................... 51
Acronymes........................................................... XI P29 Colique néphrétique................................... 53
P30 Coma hyperosmolaire................................. 55
Numéros utiles de garde................................... XIX P31 Convulsions................................................ 56
P32 Corps étrangers digestifs............................ 58
PROTOCOLES MÉDICAUX P33 Corps étrangers inhalés.............................. 60
P34 Coup de chaleur......................................... 61
P1 Accès palustre.............................................. 1
P35 COVID-19................................................... 63
P2 Accident d’exposition au sang ou à
des liquides biologiques ou sexuels.............. 4 P36 Crise de goutte........................................... 66
P3 Accident ischémique transitoire.................... 8 P37 Crise drépanocytaire
P4 Accidents transfusionnels........................... 10 (crise vaso-occlusive [CVO])....................... 68
P5 Accouchement inopiné............................... 12 P38 Décompensation œdémato-ascitique......... 70
P6 Acidocétose ou cétonémie du diabétique.... 14 P39 Diabète de type 2 – Hyperglycémie............ 72
P7 Acidose métabolique.................................. 16 P40 Diarrhée aiguë............................................ 74
P8 Agitation..................................................... 18 P41 Dissection aortique..................................... 77
P9 Allergies-anaphylaxie................................. 20 P42 Diverticulite sigmoïdienne.......................... 78
P10 Anémie de l’adulte..................................... 22 P43 Douleur – Analgésie................................... 80
P11 Angines...................................................... 24 P44 Électrisation............................................... 81
P12 Angiœdème bradykinique........................... 25 P45 Embolie pulmonaire.................................... 83
P13 Aplasie fébrile............................................ 26 P46 Endocardites.............................................. 85
P14 Appendicite................................................ 28 P47 Entorse de cheville..................................... 86
P15 Arrêt cardiaque.......................................... 29 P48 Envenimation par morsure de vipères......... 88
P16 Arthrites aiguës.......................................... 31 P49 Épistaxis..................................................... 89
P17 Asthme....................................................... 32 P50 Érysipèle.................................................... 91
P18 AVC hémorragique...................................... 34 P51 Exacerbation de BPCO................................ 92
P19 AVC ischémique......................................... 36 P52 Fasciite nécrosante –
P20 Bradycardie................................................ 38 Gangrène de Fournier................................. 94
P21 Brûlures..................................................... 39 P53 Fibrillation atriale (FA)................................. 95
P22 Céphalée.................................................... 42 P54 Flutter atrial................................................ 99
P23 Choc cardiogénique.................................... 44 P55 Fracture de l’extrémité supérieure
P24 Choc hémorragique non traumatique.......... 46 de l’humérus............................................ 100
P25 Choc septique............................................ 47 P56 Fracture de la clavicule............................. 101
P26 Cholécystite, angiocholite........................... 49 P57 Gale......................................................... 102
P27 Chute du sujet âgé..................................... 50 P58 Grippe saisonnière.................................... 103

VII
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- Folio : p8 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P59 Guillain-Barré........................................... 105 P96 Intoxication aux fumées/cyanure.............. 162


P60 Hématurie................................................ 106 P97 Intoxication aux glycols............................ 163
P61 Hémoptysie.............................................. 108 P98 Intoxication aux inhibiteurs calciques....... 165
P62 Hémorragie digestive haute...................... 110 P99 Intoxication aux inhibiteurs de la
P63 Hémorragie digestive basse – recapture de la sérotonine (IRS)................ 166
Rectorragie.............................................. 112 P100 Intoxication aux neuroleptiques................ 167
P64 Hémorragie méningée����������������������������� 114 P101 Intoxication aux opiacés – Overdose......... 168
P65 Hémorroïdes (crise).................................. 116 P102 Intoxication aux sulfamides
P66 Hépatite alcoolique................................... 117 hypoglycémiants...................................... 169
P67 Hépatite fulminante.................................. 118 P103 Intoxication par organophosphorés........... 170
P68 HTA, poussée hypertensive....................... 120 P104 Intoxication polymédicamenteuse............. 171
P69 Hypercalcémie......................................... 122 P105 Ischémie aiguë du membre inférieur........ 173
P70 Hyperkaliémie.......................................... 124 P106 Ischémie mésentérique............................ 174
P71 Hypernatrémie – Déshydratation.............. 126 P107 Ivresse aiguë – Delirium Tremens............. 175
P72 Hypocalcémie........................................... 127 P108 Lombosciatique........................................ 177
P73 Hypoglycémie chez le diabétique.............. 129 P109 Maladie de Lyme...................................... 178
P74 Hypokaliémie........................................... 130 P110 Malaises-syncopes................................... 179
P75 Hyponatrémie........................................... 131 P111 Méningites............................................... 181
P76 Hypothermie – Gelure............................... 132 P112 Méthémoglobinémie................................. 184
P77 Infections urinaires................................... 134 P113 Microangiopathie thrombotique (MAT)...... 185
P78 Ingestion de produits caustiques.............. 137 P114 Morsures – Griffures................................ 186
P79 Insuffisance rénale aiguë.......................... 139 P115 Myasthénie (crise).................................... 190
P80 Insuffisance surrénalienne aiguë.............. 141 P116 Nécrolyse épidermique toxique................. 191
P81 Intoxication à l’aspirine............................. 142 P117 Noyade..................................................... 192
P82 Intoxication à la cocaïne........................... 143 P118 Occlusion digestive................................... 193
P83 Intoxication au CO.................................... 145 P119 Œdème aigu du poumon (OAP)................. 194
P84 Intoxication au Dépakine® P120 Œil rouge................................................. 195
(valproate de sodium)............................... 146 P121 Otites....................................................... 196
P85 Intoxication au lithium.............................. 147 P122 Pancréatite............................................... 197
P86 Intoxication au méthanol.......................... 148 P123 Paralysie faciale périphérique................... 199
P87 Intoxication au paracétamol...................... 150 P124 Péricardite aiguë...................................... 200
P88 Intoxication au trichloréthylène................. 152 P125 Phlébite.................................................... 202
P89 Intoxication aux amphétamines (ecstasy)� 153 P126 Pied diabétique........................................ 204
P90 Intoxication aux antidépresseurs P127 Piqûres ou morsures d’insectes
tricycliques............................................... 154 et d’arthropodes....................................... 206
P91 Intoxication aux benzodiazépines.............. 155 P128 Plaies....................................................... 207
P92 Intoxication aux bêtabloquants................. 157 P129 Plaies de la main...................................... 209
P93 Intoxication aux biguanides...................... 159 P130 Pneumopathies communautaires.............. 210
P94 Intoxication aux champignons.................. 160 P131 Pneumothorax spontané (PNO)................. 212
P95 Intoxication aux digitaliques..................... 161 P132 Pré-éclampsie et HTA gravidique.............. 213

VIII
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- Folio : p9 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P133 Priapisme................................................. 214 F4 Contention................................................ 258


P134 Prise en charge de la douleur par l’IAO..... 215 F5 Contre-indications
P135 Purpura fulminans.................................... 217 à la thrombolyse des AVC......................... 260
P136 Purpura thrombopénique F6 Exsufflation.............................................. 261
immunologique........................................ 219 F7 Hémorragie sous anticoagulants oraux
P137 Rétention aiguë d’urine............................ 221 directs (dabigatran ou rivaroxaban
P138 Rhabdomyolyse........................................ 222 ou apixaban)............................................ 262
F8 Indication médicale de prophylaxie
P139 SCA non ST +........................................... 223
par HBPM................................................. 263
P140 SCA ST +................................................. 224
F9 Intubation................................................. 264
P141 Sclérose en plaques (SEP) (poussée)........ 225
F10 Ponction lombaire..................................... 266
P142 Sinusites.................................................. 226
F11 Protocole insuline..................................... 268
P143 Surdosage aux AVK.................................. 227
F12 Soins psychiatriques
P144 Syndrome hépatorénal............................. 229 à la demande d’un tiers (SPDT)................ 269
P145 Tachycardie jonctionnelle......................... 230 F13 Soins psychiatriques en cas
P146 Tachycardie ventriculaire.......................... 231 de péril imminent (SPI)............................. 273
P147 Thrombophlébite cérébrale....................... 232 F14 Soins psychiatriques sur décision
P148 Torsade de pointe..................................... 233 du représentant de l’État (SDRE)............... 275
P149 Torsion testiculaire................................... 234 F15 Suture des plaies...................................... 277
P150 Traumatisé grave...................................... 235
P151 Traumatisme crânien grave...................... 237 SCORES
P152 Traumatisme crânien mineur.................... 239
P153 Traumatisme de l’épaule.......................... 240 S1 Score d’Apgar.......................................... 283
P154 Traumatisme du genou............................. 241 S2 Score de Blatchford.................................. 284
P155 Traumatisme thoracique........................... 243 S3 Score de Child-Pugh................................. 285
P156 Tuberculose active.................................... 245 S4 Score de Cushmann................................. 286
P157 Urticaire aiguë.......................................... 246 S5 Score de Genève révisé............................ 287
P158 Varicelle................................................... 247 S6 Score de Glasgow.................................... 288
P159 Vertiges périphériques.............................. 248 S7 Score de GRACE....................................... 289
P160 Zona......................................................... 260 S8 Score NIHSS............................................. 291
S9 Score PESI et PESI simplifié (sPESI).......... 293
S10 Score qSOFA (quick SOFA)........................ 294
FICHES TECHNIQUES
S11 Score de Wells.......................................... 295
F1 Certificat de non-admission...................... 253 S12 Score de Wells II....................................... 296
F2 Certificat médical initial............................ 254 S13 Score YEARS............................................ 297
F3 Classification des substances corrosives.. 256 Index................................................................. 299

IX
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- Folio : p10 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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- Folio : p11 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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SOMMAIRE PAR SPÉCIALITÉS


CARDIOLOGIE P75 Hyponatrémie������������������������������������������ 131
P79 Insuffisance surrénalienne aiguë������������� 139
P20 Bradycardie����������������������������������������������� 38 P116 Nécrolyse épidermique toxique���������������� 191
P23 Choc cardiogénique����������������������������������� 44 P126 Pied diabétique��������������������������������������� 204
P41 Dissection aortique������������������������������������ 77 P138 Rhabdomyolyse��������������������������������������� 222
P45 Embolie pulmonaire����������������������������������� 83 P157 Urticaire aigu���������������������������������������� 246
P46 Endocardites��������������������������������������������� 85
P53 Fibrillation atriale (FA)�������������������������������� 95
P54 Flutter atrial����������������������������������������������� 99 GÉRIATRIE
P68 HTA, poussée hypertensive���������������������� 120
P105 Ischémie aiguë du membre inférieur������� 173 P27 Chute du sujet âgé������������������������������������ 50
P110 Malaises-syncopes���������������������������������� 179 P71 Hypernatrémie – Déshydratation������������� 126
P119 Œdème aigu du poumon (OAP)���������������� 194
P124 Péricardite aiguë������������������������������������� 200 GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE
P125 Phlébite��������������������������������������������������� 202
P139 SCA non ST +������������������������������������������ 223 P5 Accouchement inopin����������������������������� 12
P140 SCA ST +������������������������������������������������ 224 P132 Pré-éclampsie et HTA gravidique������������� 213
P143 Surdosage aux AVK��������������������������������� 227
P145 Tachycardie jonctionnelle������������������������ 230
P146 Tachycardie ventriculaire������������������������� 231 HÉMATOLOGIE
P148 Torsade de pointe������������������������������������ 233 P4 Accidents transfusionnels�������������������������� 10
P10 Anémie de l’adulte������������������������������������ 22
P13 Aplasie fébrile������������������������������������������� 26
ENDOCRINOLOGIE
P28 CIVD���������������������������������������������������������� 51
P6 Acidocétose ou cétonémie du diabétique��� 14 P37 Crise drépanocytaire
P7 Acidose métabolique��������������������������������� 16 (crise vaso-occlusive [CVO])���������������������� 68
P9 Allergies-anaphylaxie�������������������������������� 20 P113 Microangiopathie thrombotique (MAT)����� 185
P12 Angiœdème bradykinique�������������������������� 25 P136 Purpura thrombopénique
P28 CIVD���������������������������������������������������������� 51 immunologique��������������������������������������� 219
P30 Coma hyperosmolaire�������������������������������� 55
P37 Crise drépanocytaire (crise vaso-occlusive
HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE
[CVO])�������������������������������������������������������� 68
P39 Diabète de type 2 – Hyperglycémie����������� 72 P14 Appendicite����������������������������������������������� 28
P69 Hypercalcémie���������������������������������������� 122 P26 Cholécystite, angiocholite�������������������������� 49
P70 Hyperkaliémie����������������������������������������� 124 P29 Colique néphrétique���������������������������������� 53
P71 Hypernatrémie – Déshydratation������������� 126 P32 Corps étrangers digestifs��������������������������� 58
P72 Hypocalcémie������������������������������������������ 127 P38 Décompensation œdémato-ascitique�������� 70
P73 Hypoglycémie chez le diabétique������������� 129 P40 Diarrhée aiguë������������������������������������������� 74
P74 Hypokaliémie������������������������������������������ 130 P42 Diverticulite sigmoïdienne������������������������� 78

XI
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P62 Hémorragie digestive haute��������������������� 110 NEUROLOGIE


P63 Hémorragie digestive basse –
Rectorragie��������������������������������������������� 112 P3 Accident ischémique transitoire������������������� 8
P65 Hémorroïdes (crise)��������������������������������� 116 P18 AVC hémorragique������������������������������������� 34
P66 Hépatite alcoolique���������������������������������� 117 P19 AVC ischémique���������������������������������������� 36
P67 Hépatite fulminante��������������������������������� 118 P22 Céphalée��������������������������������������������������� 42
P78 Ingestion de produits caustiques������������� 137 P31 Convulsions����������������������������������������������� 56
P106 Ischémie mésentérique��������������������������� 174 P59 Guillain-Barré������������������������������������������ 105
P118 Occlusion digestive���������������������������������� 193 P64 Hémorragie méningée����������������������������� 114
P122 Pancréatite���������������������������������������������� 197 P111 Méningites���������������������������������������������� 181
P144 Syndrome hépatorénal���������������������������� 229 P115 Myasthénie (crise)����������������������������������� 190
P123 Paralysie faciale périphérique������������������ 199
P141 Sclérose en plaques (SEP) (poussée)������� 225
INFECTIEUX P147 Thrombophlébite cérébrale���������������������� 232

P1 Accès palustre��������������������������������������������� 1
P2 Accident d’exposition au sang OPHTALMO – ORL
ou à des biologiques ou sexuels������������������ 4
P4 Accidents transfusionnels�������������������������� 10 P11 Angines����������������������������������������������������� 24
P11 Angines����������������������������������������������������� 24 P49 Épistaxis���������������������������������������������������� 89
P13 Aplasie fébrile������������������������������������������� 26 P120 Œil rouge������������������������������������������������ 195
P16 Arthrites aiguës����������������������������������������� 31 P121 Otites������������������������������������������������������ 196
P25 Choc septique������������������������������������������� 47 P142 Sinusites������������������������������������������������� 226
P26 Cholécystite, angiocholite�������������������������� 49 P159 Vertiges périphériques����������������������������� 248
P35 COVID-19�������������������������������������������������� 63
P40 Diarrhée aiguë������������������������������������������� 74 PNEUMOLOGIE
P46 Endocardites��������������������������������������������� 85
P50 Érysipèle��������������������������������������������������� 91 P17 Asthme������������������������������������������������������ 32
P52 Fasciite nécrosante – P33 Corps étrangers inhalés����������������������������� 60
Gangrène de Fournier�������������������������������� 94 P45 Embolie pulmonaire����������������������������������� 83
P57 Gale�������������������������������������������������������� 102 P51 Exacerbation de BPCO������������������������������� 92
P58 Grippe saisonnière����������������������������������� 103 P61 Hémoptysie��������������������������������������������� 108
P77 Infections urinaires���������������������������������� 134 P130 Pneumopathies communautaires������������� 210
P109 Maladie de Lyme������������������������������������� 178 P131 Pneumothorax spontané (PNO)���������������� 212
P111 Méningites���������������������������������������������� 181
P121 Otites������������������������������������������������������ 196
P130 Pneumopathies communautaires������������� 210 RÉANIMATION
P135 Purpura fulminans����������������������������������� 217 P9 Allergies-anaphylaxie�������������������������������� 20
P156 Tuberculose active����������������������������������� 245 P12 Angiœdème bradykinique�������������������������� 25
P158 Varicelle�������������������������������������������������� 247 P15 Arrêt cardiaque����������������������������������������� 29
P160 Zona�������������������������������������������������������� 250 P23 Choc cardiogénique����������������������������������� 44
P24 Choc hémorragique non traumatique��������� 46
P25 Choc septique������������������������������������������� 47
P30 Coma hyperosmolaire�������������������������������� 55
P31 Convulsions����������������������������������������������� 56

XII
20100162
- Folio : p13 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P34 Coup de chaleur���������������������������������������� 61 P97 Intoxication aux glycols��������������������������� 163


P44 Électrisation���������������������������������������������� 81 P98 Intoxication aux inhibiteurs calciques������ 165
P45 Embolie pulmonaire����������������������������������� 83 P99 Intoxication aux inhibiteurs de la recapture
P48 Envenimation par morsure de vipères�������� 88 de la sérotonine (IRS)������������������������������ 166
P64 Hémorragie méningée����������������������������� 114 P100 Intoxication aux neuroleptiques��������������� 167
P67 Hépatite fulminante��������������������������������� 118 P101 Intoxication aux opiacés – Overdose�������� 168
P70 Hyperkaliémie����������������������������������������� 124 P102 Intoxication aux sulfamides
P71 Hypernatrémie – Déshydratation������������� 126 hypoglycémiantes����������������������������������� 169
P76 Hypothermie – Gelure������������������������������ 132 P103 Intoxication par organophosphorés���������� 170
P79 Insuffisance rénale aiguë������������������������� 139 P104 Intoxication polymédicamenteuse������������ 171
P80 Insuffisance surrénalienne aiguë������������� 141 P107 Ivresse aiguë – Delirium tremens������������ 175
P116 Nécrolyse épidermique toxique���������������� 191 P112 Méthémoglobinémie�������������������������������� 184
P131 Pneumothorax spontané (PNO)���������������� 212 P143 Surdosage aux AVK��������������������������������� 227
P135 Purpura fulminans����������������������������������� 217
P150 Traumatisé grave������������������������������������� 235
TRAUMATOLOGIE

RHUMATOLOGIE P21 Brûlures���������������������������������������������������� 39


P44 Électrisation���������������������������������������������� 81
P16 Arthrites aiguës����������������������������������������� 31 P47 Entorse de cheville������������������������������������ 86
P36 Crise de goutte������������������������������������������ 66 P55 Fracture de l’extrémité supérieure
P108 Lombosciatique��������������������������������������� 177 de l’humérus������������������������������������������� 100
P56 Fracture de la clavicule���������������������������� 101
P114 Morsures – Griffures������������������������������� 186
TOXICOLOGIE P117 Noyade���������������������������������������������������� 192
P48 Envenimation par morsure de vipères�������� 88 P127 Piqûres ou morsures d’insectes
P78 Ingestion de produits caustiques������������� 137 et d’arthropodes�������������������������������������� 206
P81 Intoxication à l’aspirine���������������������������� 142 P128 Plaies������������������������������������������������������ 207
P82 Intoxication à la cocaïne�������������������������� 143 P129 Plaies de la main������������������������������������� 209
P83 Intoxication au CO����������������������������������� 145 P150 Traumatisé grave������������������������������������� 235
P84 Intoxication au Dépakine® P151 Traumatisme crânien grave��������������������� 237
(valproate de sodium)������������������������������ 146 P152 Traumatisme crânien mineur������������������� 239
P85 Intoxication au lithium����������������������������� 147 P153 Traumatisme de l’épaule������������������������� 240
P86 Intoxication au méthanol������������������������� 148 P154 Traumatisme du genou���������������������������� 241
P87 Intoxication au paracétamol��������������������� 150 P155 Traumatisme thoracique�������������������������� 243
P88 Intoxication au trichloréthylène���������������� 152
P89 Intoxication aux amphétamines��������������� 153 URONÉPHROLOGIE
P90 Intoxication aux antidépresseurs
tricycliques���������������������������������������������� 154 P29 Colique néphrétique���������������������������������� 53
P91 Intoxication aux benzodiazépines������������� 155 P60 Hématurie����������������������������������������������� 106
P92 Intoxication aux bêtabloquants���������������� 157 P79 Insuffisance rénale aiguë������������������������� 139
P93 Intoxication aux biguanides��������������������� 159 P133 Priapisme������������������������������������������������ 214
P94 Intoxication aux champignons����������������� 160 P137 Rétention aiguë d’urine��������������������������� 221
P95 Intoxication aux digitaliques�������������������� 161 P149 Torsion testiculaire���������������������������������� 234
P96 Intoxication aux fumées/cyanure������������� 162

XIII
20100162
- Folio : p14 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C
20100162
- Folio : p15 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ACRONYMES

AA Air ambiant CG Culot globulaire


ACR Arrêt cardiorespiratoire CI Contre-indication
ACSOS Agressions cérébrales secondaires CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
d’origine systémique CN Colique néphrétique
ADT Admission à la demande d’un tiers CNA Certificat de non-admission
ADTU Admission à la demande d’un tiers en CO Monoxyde de carbone
urgence CPK Créatine phosphokinase
AI Aide inspiratoire Créat Créatinémie
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien CRP C-reactive protein
AIT Accident ischémique transitoire CRU Compte-rendu des urgences
ALAT Alanine aminotransférase CTB Centre de traitement des brûlés
AOD Anticoagulant par voie orale CTS Centre de transfusion sanguine
ARA2 Antagoniste du récepteur CU Contraction utérine
de l’angiotensine II CV Charge virale
ARM Angiographie par résonance magnétique CVC Circulation veineuse collatérale
ASAT Aspartate aminotransférase CVO Crise vaso-occlusive
ASP Abdomen sans préparation DEP Débit expiratoire de pointe
ATB Antibiotique DFG Débit de filtration glomérulaire
ATBG Antibiogramme Dg Diagnostic
ATCD Antécédent(s) DSI Dose supposée ingérée
ATU Autorisation temporaire d’utilisation EBV Epstein-Barr virus
AVC Accident vasculaire cérébral ECBU Examen cytobactériologique des urines
AVK Antivitamine K ECG Électrocardiogramme
AVP Accident de la voie publique ECMO Extra-Corporeal Membrane Oxygener
BAV Baisse acuité visuelle EEG Électroencéphalogramme
BAV Bloc auriculoventriculaire EG Éthylène glycol
BAVU Ballon autoremplisseur à valve ELI Émulsion lipidique
unidirectionnelle EMETCG État de mal épileptique tonicoclonique
BE Base excess généralisé
BHC Bilan hépatocellulaire EMG Électromyogramme
BK Bacille de Koch EN Échelle numérique
BMI Body Mass Index EP Embolie pulmonaire
BNP Brain Natriuretic Peptide ETO Échographie transœsophagienne
BPCO Bronchopneumopathie chronique ETT Échographie transthoracique
obstructive EVA Échelle visuelle analogique
Bpm Battements par minute EVS Échelle verbale simplifiée
BU Bandelette urinaire FA Fibrillation atriale
BZD Benzodiazépine FAST Focused abdominal sonography for trauma
C1G Céphalosporines de première génération FC Fréquence cardiaque
C3G Céphalosporines de troisième génération FEVG Fraction d’éjection du ventricule gauche
CE Corps étranger FFP2 Filtering Face Piece Particles 2

XV
20100162
- Folio : p16 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

FIG Fosse iliaque gauche KT Cathéter


FOGD Fibroscopie œsogastroduodénale LBA Lavage bronchoalvéolaire
FR Fréquence respiratoire LCF Ligament calcanéofibulaire
FV Fibrillation ventriculaire LCR Liquide céphalorachidien
G5 Sérum glucosé 5 % LCS Liquide cérébrospinal
G6PD Glucose-6-phosphate déshydrogénase LDH Lactate déshydrogénase
G1O Sérum glucosé 10 % LDL Low Density Lipoproteins
GB Globule blanc LLE Ligament latéral externe
GCS Glasgow Coma Score LLI Ligament latéral interne
GDS Gaz du sang LTFA Ligament talofibulaire antérieur
GGT Gamma-glumatyl-transférase LTFP Ligament talofibulaire postérieur
GR Globule rouge LSD Diéthylamide de l’acide lysergique
GREC Glaçage Repos Elévation Compression MASCC Multinational Association for Supportive
Hb Hémoglobinémie Care in Cancer
HbA1c Hémoglobine glyquée MAT Microangiopathie thrombotique
HbCO Carboxyhémoglobine MCE Massage cardiaque externe
HBPM Héparine de bas poids moléculaire MDMA Méthylène dioxy-3,4-métamphétamine
HBs Hépatite B MDRD Modification of Diet in Renal Disease
hCG Human Chorionic Gonadotrophin min Minute
HDL High Density Lipoproteins MKDE Masseur kinésithérapeute diplômé d’État
HDT Hospitalisation à la demande d’un tiers MNI Mononucléose infectieuse
HED Hématome extradural MST Maladie sexuellement transmissible
HELLP Hemolyse Elevated Liver Enzyme Low MT Médecin traitant
Platelets NACO Nouvel anticoagulant oral
HF Hépatite fulminante NFS Numération formule sanguine
HIV Human Immunodeficiency Virus NHA Niveau hydroaérique
HO Hospitalisation d’office NN Nouveau-né
HSD Hématome sous-dural NT-proBNP N-Terminal-proBrain Natriuretic Peptide
HSV Herpes simplex virus OAP Œdème aigu du poumon
Ht Hématocrite OGE Organes génitaux externes
HTA Hypertension artérielle OHD Oxygénation à haut débit
HTIC Hypertension intracrânienne OMI Œdème des membres inférieurs
IAO Infirmière d’accueil et d’orientation OPH Ophtalmologie
IDM Infarctus du myocarde OPN Os propres du nez
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion ORL Otorhinolaryngologie
IM Intramusculaire PA Pression artérielle
INR International Normalized Ratio PaCO2 Pression partielle artérielle
Iono Ionogramme en dioxyde de carbone
IPP Inhibiteur de la pompe à protons PAD Pression artérielle diastolique
IRS Inhibiteur de la recapture de la sérotonine PAM Pression artérielle moyenne
ISR Intubation en séquence rapide PANI Pression artérielle non invasive
IST Infection sexuellement transmissible PAS Pression artérielle systolique
ITT Incapacité temporaire de travail PCR Polymerase Chain Reaction
IV Intraveineux PCT Procalcitonine
IVD Intraveineux direct PFC Plasma frais congelé
IVL Intraveineux lent PL Ponction lombaire
IVSE Intraveineux à la seringue électrique PNN Polynucléaires

XVI
20100162
- Folio : p17 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

PNO Pneumothorax SPI Soins psychiatriques sous tiers


PO Per os (par voie orale) en cas de péril imminent
PPSB  Prothrombin – Proconvertin – Stuart factor SpO2 Saturation pulsée en oxygène
– Antihemophilic factor B ST Segment ST
PRES  Posterior Reversible SVCR Syndrome de vasoconstriction réversible
Encephalopathy Syndrome T °C Température
PSE Pousse-seringue électrique TA Trou anionique
PTH Hormone parathyroïdienne TAc Trou anionique corrigé
QBC Quantitative Buffy Coat TACO Transfusion associated cardiac overload
qSOFA Quick SOFA TC Traumatisme crânien
QT Espace QT TCA Temps de céphaline activé
QTc Espace QT corrigé TCG Crise tonicoclonique généralisée
RA Réserve alcaline TDM Tomodensitométrie
RAD Retour à domicile TDR Test de détection rapide
RAI Recherche d’agglutinines irrégulières TG Triglycérides
RAU Rétention aiguë d’urine TP Taux de prothrombine
REBOA  Resuscitative endovascular Ballon Occlusion TPE Traitement postexposition
of the Aorte TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
RFNH Réaction fébrile non hémolytique TSA Tronc supra-aortique
ROT Réflexe ostéo-tendineux TSH Thyroid Stimulating Hormon
RP Radiographie pulmonaire TV Tachycardie ventriculaire
RT-PCR Reverse transcription polymerase chain TV Toucher vaginal
reaction TVP Thrombose veineuse profonde
RX Radiographie UHCD Unité d’hospitalisation de courte durée
SARM  Staphylococcus aureus résistant à la UHU Unité d’hospitalisation des urgences
méticilline UNV Unité neurovasculaire
SAT Sérum antitétanique USC Unité de surveillance continue
SAUV Salle d’accueil des urgences vitales USIC Unité de soins intensifs cardiologiques
SC Sous-cutané USINV Unité de soins intensifs neurovasculaires
SCA Syndrome coronarien aigu VAT Vaccin antitétanique
SCB Surface corporelle brûlée VG Ventricule gauche
SDF Sans domicile fixe VHS Virus herpes simplex
SDT Soin à la demande d’un tiers VHZ Virus herpes zoster
SDTU Soins à la demande d’un tiers VIH Virus de l’immunodéficience humaine
en cas d’urgence Vit PP Pellagre Preventing
SEP Sclérose en plaque VNI Ventilation non invasive
SHR Syndrome hépatorénal VO Varice œsophagienne
SIADH Sécrétion inappropriée d’hormone VPPB Vertige paroxystique positionnel bénin
antidiurétique VS Vitesse de sédimentation
SIRS  Systemic Inflammatory Response VSAI Ventilation spontanée en aide inspiratoire
Syndrome VT Volume tidal
SNC Système nerveux central VVP Voie veineuse périphérique
SNG Sonde nasogastrique VZV Varicelle zona virus
SOFA Sequential Organ Failure Assessment WPW Wolff-Parkinson-White
SPDT Soins psychiatriques à la demande
d’un tiers

XVII
20100162
- Folio : p18 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Composite
20100162
- Folio : p19 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

NUMÉROS UTILES DE GARDE

INTERLOCUTEUR TÉLÉPHONE/DECT NOM


Accueil IAO
URGENCES – UHTCD

Senior Urg 1
Senior Urg 2
Senior Urg 3
UHTCD

Réanimateur
Senior
Interne
Appel urgences vitales
RÉANIMATION - ANESTHÉSIE - CHIRURGIE

Anesthésiste
Chir. viscérale
Senior
Interne
Chir. ortho
Senior
Interne
Chir. vasculaire
Senior
Interne
Neurochirurgie
Senior
Interne
Neurovasculaire

XIX
20100162
- Folio : p20 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

NUMÉROS UTILES DE GARDE

INTERLOCUTEUR TÉLÉPHONE/DECT NOM


Senior radio
Interne radio
Manipulateur
Scanner
IRM
IMAGERIE

Médecine nucléaire
EEG
Fibro gastrique
Fibro digestive

Bactériologie
Biochimie
Gaz du sang
Hématologie
LABORATOIRES

Parasitologie
Pharmacie
Toxicologie
Virologie

XX
20100162
- Folio : p21 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

AVIS SPÉCIALISÉS

SERVICE TÉLÉPHONE/DECT INTERLOCUTEUR

Cardiologie

Douleur

Dermatologie

Endocrinologie

Gastroentérologie

Gynécologie

Hématologie

Mal. infectieuses

Neurologie

Oncologie

Ophtalmologie

ORL

Pneumologie

Psychiatrie

Rhumatologie

Rééducation

Urologie

XXI
20100162
- Folio : p22 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CORRESPONDANTS DIVERS

HÔPITAL/CLINIQUE SERVICE TÉLÉPHONE

XXII
20100162
- Folio : p23 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : PANTONE 3155 C

Protocoles médicaux
20100162
- Folio : p24 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : PANTONE 3155 C
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- Folio : p25 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ACCÈS PALUSTRE P1
F. Adnet – Actualisation : 13/8/2020 protocole

1/3 �

DÉFINITION Biologiques
Maladie parasitaire (famille des Plasmodium) trans- NN Anémie profonde (Hb < 7 g.dL–1)
mise par l’anophèle femelle. L’accès palustre se NN Hypoglycémie < 2,2 mmol.L–1
caractérise par une fièvre élevée, des frissons, des NN Acidose métabolique (pH < 7,35)

tremblements, une sensation de froid avec sueurs NN Parasitémie > 4 %


NN Hyperlactatémie > 2 mmol.L
–1
abondantes et des troubles digestifs.
NN Créatinémie > 265 µmol.L
–1

NN Diurèse < 400 mL/24 h malgré hydratation

LL PRISE EN CHARGE IAO NN Bilirubine totale > 50 µmol.L


–1

Bilan
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU LL PAS DE SIGNE DE GRAVITÉ =
NN ECG (obligatoire) ACCÈS PALUSTRE NON
Orientation COMPLIQUÉ
NN Patient conscient sans complication : box Traitement
NN Signes neurologiques : SAUV NN Arténimol-pipéraquine (Eurartesim®) :
•• 3 cps (adulte < 75 kg) à H0, H24, H48 (9 cps
au total à jeun) ou 4 cps (adulte > 75 kg) à H0,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE H24, H48 (12 cps au total)
Mise en condition •• première prise aux urgences
•• on donne les 6 (ou 8) autres comprimés au patient
NN Accès veineux avec obturateur
•• CI :
–– grossesse et allaitement
Bilan
–– hypokaliémie
NN NFS, hémostase –– QTc long
NN Iono, créatinine, CRP, glycémie NN En cas de CI :
NN Bilan hépatique •• atovaquone/proganil (Malarone®) : 4 cps en
NN Goutte épaisse ou QBC (Quantitative Buffy Coat) une prise unique par jour au cours d’un repas
ou frottis/goutte épaisse ou technique de biologie pendant 3 jours consécutifs à 24 heures
moléculaire rapide ou TDR (test de diagnostic d’intervalle (H0, H24, H48)
rapide) et frottis •• première prise aux urgences
•• on donne les 8 autres comprimés au patient
•• CI :
LL RECHERCHE DE SIGNES –– insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/
DE GRAVITÉ min)
NN En cas de vomissement = quinine IV :
Cliniques •• quinine (Quinimax®) : 8 mg/kg sur 4 heures
NN Trouble de la conscience (GCS < 11) IVSE dans du G5 toutes les 8 heures (à
NN Convulsion débuter 4 heures après la fin de la perfusion
NN Détresse respiratoire (SpO2 < 92 %) précédente)
NN Collapsus •• surveillance de la glycémie/4 h •••
NN Ictère
NN Saignement anormal •••

1
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- Folio : p26 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P1 Accès palustre
pro
tocole

2/3 �

Critères de prise en charge ambulatoire LL ORDONNANCE DE SORTIE


(tous les critères présents) NN Faire pratiquer à J3, J7, J28 :
NN Absence de signes de gravité •• frottis
NN Absence de vomissement •• goutte épaise
NN Parasitémie < 2 % •• NFS, plaquettes
NN Plaquettes > 50 000/mm
3 •• ALAT
NN Hb > 10 g/dL
NN Créatininémie < 150 µmol.L
–1

NN Mise à disposition du traitement LL ACCÈS PALUSTRE GRAVE


NN Absence de facteur de risques :
Définition
•• mauvaise observance
•• isolement Présence d’au moins un signe de gravité (cf. supra).
•• grossesse
•• splénectomie, immunodépression
Traitement en urgence
NN Résidence à proximité d’un établissement hospitalier NN Artésunate (Malacef®) :
NN Disponibilité immédiate de l’antipaludéen prescrit •• 2,4 mg/kg IVSE (3 mL/min) à H0, H12, H24,
puis toutes les 24 heures pendant 7 jours, puis
Prise en charge ambulatoire relais par Eurartesim® : 3 cps (adulte < 75 kg)
NN Prendre le numéro de téléphone à H0, H24, H48 (9 cps au total) à jeun ou 4 cps
NN Vérifier la première prise médicamenteuse de visu (adultes > 75 kg) à H0, H24, H48 (12 cps au
NN Garder le patient au minimum 2 heures après la
total à jeun)
première prise médicamenteuse •• sous ATU :
–– information patient
Femme enceinte –– formulaire ATU
•• à injecter seul sur voie veineuse spécifique
NN Au 1er trimestre :
À DÉFAUT :
•• Malarone® : 4 cps en une prise/j pendant ®
NN Quinine (Quinimax ) : 16 mg/kg sur 4 heures
3 jours
e e IVSE dans du G5 (dose de charge), puis quinine
NN Aux 2 trimestre et 3 trimestre :
(Quinimax®) : 8 mg/kg sur 4 heures IVSE dans du
•• Riamet® : 4 cps en une prise à H0, H8, H24,
G10 toutes les 8 heures à débuter 4 heures après
H36, H48, H60
la fin de la première perfusion. Dès disparition des
NN En cas de vomissement :
signes de gravité : Eurartesim® : 3 cps
•• quinine : IV : 8 mg/kg/8 h IVSE sur 4 heures puis
(adulte < 75 kg) à H0, H24, H48 ou 4 cps
relais per os.
si adulte > 75 kg à H0, H24, H48
Suivi ET :
NN Coma : intubation (F9)
NN RDV obligatoire à J3, J7, J28 NN Convulsion (P31)
NN Courrier au médecin NN Remplissage vasculaire constant : 500 mL de
sérum physiologique en 15 min •••

2
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- Folio : p27 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Accès palustre P1
protocole

3/3

Surveillance
RÉFÉRENCE
NN Dosage de la quininémie (normale entre 10 et
Prise en charge et prévention du paludisme
15 mg.L–1) quotidienne
d’importation. Mise à jour 2017 des RPC 2007.
NN Glycémie (risque d’hypoglycémie)/4 h
Société de pathologie infectieuse de langue
française. 2017.

LL ACCÈS PALUSTRE NON


COMPLIQUÉ A VIVAX OU OVALE
OU MALARIAE OU KNOWLESI
Traitement
NN Chloroquine (Nivaquine®) : 10 mg/kg à J1,
10 mg/kg à J2, 5 mg/kg à J3 soit 25 mg/kg en
dose totale sur 3 jours). En une prise par jour

Suivi
NN Les patients doivent être revus ensuite avec
vérification de l’absence de déficit en G6PD
NN Traitement secondaire éventuel pour éviter les
rechutes : Privaquine® : 15 mg/j pendant 15 jours

3
20100162
- Folio : p28 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À


P2 DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS
protocole F. Adnet – Actualisation : 13/8/2020
1/4 �

DÉFINITION LL ORIENTATION
Tout contact accidentel avec un liquide biologique NN Semaine et heures ouvrables : appeler le médecin
potentiellement contaminant par effraction cutanée, référent hospitalier
projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée. NN WE et nuit : suivre le protocole (cf. infra)

LL PRISE EN CHARGE IAO LL EXPOSITION AU SANG OU AUX


Effraction cutanée LIQUIDES BIOLOGIQUES < 48 H
NN Nettoyage : eau + savon, rincer abondamment Risque important : piqûre profonde,
et sécher aiguille creuse, dispositifs
NN Antisepsie par trempage pendant au moins
intravasculaires
5 min :
•• Dakin® (Dakin Cooper stabilisé®) ou : NN Patient source avec charge virale (CV) détectable
•• eau de Javel à 2,6 % de chlore actif diluée au ou patient source de sérologie inconnue
1/5e ou : ➮ Traitement post-exposition (TPE)
•• Bétadine® recommandé (cf. infra)
NN Patient source avec CV < 50 copies (datant de

Projection œil, muqueuse moins de 6 mois)


NN Rinçage abondant (5 min) ➮ TPE non recommandé
Sérum physiologique pendant plus de 5 min
NN
Risque intermédiaire : bistouri, aiguille
ET :
®
NN Hypochlorite de sodium (Amukine )
IM ou SC, aiguille pleine, exposition
cutanéomuqueuse > 15 min, morsures
Contact peau lésée profondes avec saignement
NN Nettoyage : eau + savon NN Patient source VIH avec CV détectable
NN Rinçage abondant à l’eau ➮ TPE recommandé (cf. infra)
NN Trempage :
NN Patient source VIH avec CV indétectable
•• Dakin® ou : ➮ TPE non recommandé
•• eau de javel à 2,6 % de chlore actif diluée au NN Patient source sérologie inconnue : pas de TPE
1/5e ou : (sauf groupe à prévalence élevée [partenaires
•• Bétadine® sexuels multiples, originaire de région à
prévalence du VIH > 1 % (cf. infra), usagers de
Administratif drogue injectable])
NN Feuille rose de déclaration d’accident de travail
NN Statut du patient source : si patient VIH + traité, Risque minime : autres cas,
contacter le médecin référent projection œil, piqûres avec seringues
NN Prélever patient source :
abandonnées, crachats, morsures
•• sérologie VIH rapide
•• sérologie hépatites B et C légères, griffures
Patient source VIH + ou inconnu : pas de TPE

4
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ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À


DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS P2
protocole

2/4 �

LL EXPOSITION SEXUELLE Conseils


Sujet source VIH+ avec CV détectable NN Faire ASAT, ALAT au sujet source en plus des
sérologies
➮ TPE recommandé (sauf rapport oral réceptif NN Prescrire contraception si rapport vaginal
sans éjaculation ou insertif) (cf. infra) NN Débuter vaccination hépatite B si risque HBs
Sujet source VIH+ avec CV indétectable important et discuter des immunoglobulines anti-
(< 6 mois) et sans conduite à risque : HBs (dans les 72 h)
➮ TPE non recommandé
Viol
Sujet source sérologie inconnue
NN Prescrire pilule du lendemain : Norlevo®, 1 cp
Rapports anaux
avant 72 heures après le rapport
NN TPE si : NN Prescrire sérologie HIV et bêta-hCG 15 jours après
•• patient source à risque : NN TPE systématique (cf. infra)
–– toxicomane IV
–– homo ou bisexuel
–– personne appartenant à un groupe avec LL EXPOSITION DES USAGERS
séroprévalence > 1 % (cf. infra)
–– travailleurs du sexe
DE DROGUES IV
ou : Risque important : partage de l’aiguille,
•• situation à risque : de la seringue, de la préparation
–– prise de substances psychoactives
–– partenaires sexuels multiples NN Patient VIH avec CV détectable ou VIH inconnu
ou : ➮ TPE recommandé (cf. infra)
NN Patient VIH avec CV indétectable
•• rapport homosexuel masculin
NN Sinon : pas de TPE
➮ TPE non recommandé

Rapports vaginaux ou fellation réceptive avec Risque intermédiaire : partage du


éjaculation récipient, de la cuillère, du filtre ou de
NN TPE si : l’eau de rinçage
•• patient source à risque : NN Patient source VIH+ ou inconnue
–– toxicomane IV ➮ Pas de TPE
–– homo ou bisexuel
–– personne appartenant à un groupe avec
séroprévalence > 1 % (cf. infra)
–– travailleurs du sexe
ou :
•• situation à risque :
–– prise de substances psychoactives
–– partenaires sexuels multiples
NN Sinon : pas de TPE •••

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ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À


pro
P2 DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS
tocole

3/4 �

LL TRAITEMENT LL CONSEILS POUR TOUS LES AES


POST-EXPOSITION VIH (TPE) NN Contraception mécanique pendant toute la durée
À débuter le plus précocement après l’exposition du suivi
NN Pas de dons du sang pendant 3 mois
(maximum 48 h [si indication]) (cf. supra).
® NN Adresser le patient au médecin du personnel ou
NN Eviplera  : 1 cp/j pendant le repas pendant 72 h
avant réévaluation au médecin référent avant 72 heures pour :
OU •• injection éventuelle d’immunoglobuline anti-HBs
®
NN Truvada (1 cp/jour) pendant 72 h et :
•• vaccination hépatite B
®
NN Edurant (1 cp/jour) pendant 72 h
•• discussion poursuite trithérapie

Femme enceinte
NN Prezista® 800 mg : 1 cp/j pendant 3 jours
LL ORDONNANCE DE SORTIE
ET : NN S érologie VIH, VHC, VHB
®
NN Norvir 100 mg : 1 cp/j pendant 3 jours NN ASAT ; ALAT, créatinémie
ET : NN BHCG si femme
®
NN Truvada  : 1 cp/j pendant 3 jours NN VDRL, TPHA si exposition sexuelle
NN PCR Chlamydia gonocoque si exposition sexuelle

Présence d’un traitement interagissant


avec antirétroviraux (contraceptifs,
antimigraineux, antiépileptiques, AVK,
BZD, traitements de substitution)
Avis médecin référent hospitalier

LL TRAITEMENT POST-EXPOSITION
VHB
NN Immunoglobuline anti HBS 500 UI le plus
précocement possible
NN Vaccination hépatite B dans les 48 h après
l'exposition

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ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU À


DES LIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUELS P2
protocole

4/4

LL PAYS ET DROM-COM NN Djibouti NN Nigéria


NN Érythrée NN Ouganda
AVEC SÉROPRÉVALENCE > 1 % NN Éthiopie NN République

Europe NN Gabon centrafricaine


NN Gambie NN Rwanda
NN Russie
NN Ghana NN Sénégal

Antilles-Amériques NN Guinée NN Sierra Leone


NN Guinée-Bissau NN Somalie
NN Anguilla NN Îles Vierges
NN Guinée équatoriale NN Soudan
NN Antigua et Barbuda américaines
NN Kenya NN Swaziland
NN Antilles néerlandaises NN Îles Vierges
NN Lesotho NN Tanzanie
NN Bahamas britanniques
NN Libéria NN Tchad
NN Barbade NN Jamaïque
NN Malawi NN Togo
NN Bermudes NN Martinique
NN Mali NN Zaïre
NN Dominique NN Montserrat
NN Mozambique NN Zambie
NN Grenade NN République
NN Namibie NN Zimbabwe
NN Guadeloupe Dominicaine
NN Niger
NN Guyana NN Saint-Kitts-et-Nevis
NN Guyane française NN Sainte-Lucie
Asie
NN Haïti NN Saint-Vincent
NN Honduras et les Grenadines NN Cambodge
NN Îles Caïmans NN Suriname
NN Birmanie
NN Thaïlande
NN Îles Turques et Caïques NN Trinité-et-Tobago

Afrique
NN Afrique du Sud NN Burundi
NN Angola NN Cameroun RÉFÉRENCE
NN Bénin NN Cap-Vert
HAS. Prise en charge des AES chez l’adulte et
NN Botswana NN Congo
l’enfant, septembre 2017.
NN Burkina Faso NN Côte d’Ivoire •••

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P3 ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE


pro
tocole S. Deltour – Actualisation : 31/10/2020
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


L’accident ischémique transitoire (AIT) est une perte Mise en condition
brutale d’une fonction cérébrale due à une embolie
NN Accès veineux avec obturateur
ou à une thrombose vasculaire dont les symptômes
durent typiquement moins d’1 heure sans lésion à Bilan
l’imagerie.
Pour la pratique clinique, le diagnostic d’AIT sera NN NFS, hémostase
évoqué devant un patient ayant présenté des signes NN Iono, créatinine
NN CRP, glycémie
neurologiques ou rétiniens transitoires compatibles
avec un territoire vasculaire ayant complètement
récupéré au moment de l’examen clinique.
LL PROTOCOLE D’IMAGERIE
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Référence : IRM de diffusion + ARM
Bilan intracrânienne + TSA
NN Par défaut : scanner cérébral sans injection et
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
angio TDM intracrânien et TSA
NN ECG
Orientation
NN Box LL AIT HAUT RISQUE
(VU DANS LES 24 H)
LL FAIRE LE SCORE ABCD2 : Définition
PRÉDICTION DU RISQUE D’AVC NN ABCD2 ≥ 4
OU l’un des 2 items suivants :
TT Score ABCD2 NN AIT répétés
(A : Âge, B : Blood Pressure, C : Caractéristiques NN ACFA mal ou non anticoagulée
cliniques, D : Durée des symptômes, D : Diabète) ou :
NN NIHSS ≤ 3
Caractéristiques cliniques Points
Âge ≥ 60 ans 1 Prise en charge
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg 1 NN Avis neurovasculaire
Caractéristiques cliniques : NN Protocole imagerie le plus tôt possible (cf. supra)
- déficit moteur unilatéral 2 NN Hospitalisation
- aphasie sans déficit moteur 1
Durée de symptômes : Traitement (après protocole imagerie)
- ≥ 60 minutes 2 NN Aspirine 250 mg/j IVL à JO
- 10-59 minutes 1 et :
Diabète 1 ®
NN Clopidogrel (Plavix ) : 300 mg/j PO à JO

Estimation du risque d’AVC après un AIT en fonction puis, dès J1


NN Aspirine 75 mg/j PO et clopidogrel
du score ABCD2 : score ≥ 4 = patient à haut risque.
(Plavix®) 75 mg/j PO pendant 3 semaines puis
relais par aspirine PO 160 mg/j •••

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20100162
- Folio : p33 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE P3


protocole

2/2
NN Anticoagulation si ACFA (P51) dès JO si protocole
imagerie normal RÉFÉRENCES
NN Si occlusion proximale de moins de 6 heures : Amarenco et al. Five year risk of stroke after
discuter thrombolyse IV ± thrombectomie transient ischaemic attack of minor stroke. New
Engl J Med 2018 ; 378 : 2182-8.
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A
LL AIT BAS RISQUE simple score (ABCD) to identify individuals at
high early risk of stroke after transient ischaemic
Définition attack. Lancet 2005 ; 366 : 29-36.
NN ABCD2 < 4 Guidelines for the management of patients with
transient ischemic attack. Neurol Neurosci
Prise en charge 2014 ; 33 : 103-14.
NN Avis neurovasculaire
NN Protocole imagerie (cf. supra)
NN Sortie possible si protocole imagerie normal avec
ordonnance :
•• IRM + échodoppler TSA
•• bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c
•• consultation neurovasculaire dans les 15 jours
•• aspirine (Aspegic®) : 160 mg/j PO jusqu’à la
consultation avec le neurovasculaire

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- Folio : p34 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P4 ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 18/8/2020
1/2 �

DÉFINITION Métaboliques
Accidents hémolytiques NN Rares (intoxication par citrates)
NN Paresthésies, tremblements
NN Incompatibilités ABO : gravité immédiate, rares NN Troubles digestifs
NN Incompatibilités non ABO : moins graves
NN Troubles du rythme cardiaque
NN Incompatibilités RAI : fréquentes
NN Fièvre + frissons Réaction fébrile non hémolytique (RFNH)
NN Nausées, douleur lombaire
NN Fièvre isolée ± frissons
NN CIVD, hémolyse

Accidents infectieux LL PRISE EN CHARGE IAO


Très rares (0,1 pour 100 000 transfusions)
NN
Bilan
NN Graves : 15-30 % décès, plus fréquents avec
transfusion de plaquettes NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU
NN Typiquement : signes de 1 à 2 heures après le
NN ECG
début de la transfusion (jusqu’à 6 h) Orientation
Réaction allergique NN SAUV

NN Fréquente avec transfusion de plaquettes


NN Érythème cutané, prurit, urticaire LL PRÉCAUTIONS
NN Fièvre
TRANSFUSIONNELLES
NN Détresse respiratoire avec œdème de Quincke
NN Contrôle ultime au lit du malade
OAP cardiogénique (TACO ou Transfusion NN Compatibilité ABO
NN Vitesse de transfusion lente : 1 culot par heure
Associated Cardiac Overload)
(2 mL/kg/h) au minimum et en 3 heures au
NN Fréquent maximum
NN Patients âgés NN Position demi-assise
NN Insuffisants cardiaques NN Femmes en âge de procréer et polytransfusés :
NN Insuffisants rénaux concentrés érythrocytaires phénotypés
NN Survenue jusqu’à 24 h après la transfusion NN Greffés de moelle osseuse ou déficit immunitaire
acquis : concentrés globulaires ou de plaquettes
OAP lésionnel (TRALI ou Transfusion irradiés
Related Aorte Lung Injury) NN Transfusion en SAUV

NN Rarissime, grave NN Surveillance pendant les 15 premières minutes et

NN Toux + dyspnée jusqu’à 2 heures après la fin de la transfusion


NN 1 à 3 heures après le début de la transfusion NN Conserver les poches au moins 2 heures après la
transfusion

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- Folio : p35 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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Accidents transfusionnels P4
protocole

2/2

LL PRISE EN CHARGE NN Réaction allergique :


•• arrêt transfusion
NN Arrêt de la transfusion
•• urticaire (P157)
NN Envoyer la poche au laboratoire référent
•• œdème de Quincke (P9)
NN Prévenir le centre de transfusion référent
NN OAP (souvent révélé par une toux) :
NN Rédiger une fiche d’incident transfusionnel (FIT)
•• arrêt transfusion
Bilan •• diurétique (P119)
NN NFS, plaquettes •• oxygénothérapie au masque à haute
NN TP concentration
NN TRALI :
NN Iono, créat
NN Bilirubine : augmentée en cas d’hémolyse
•• diurétiques inefficaces
NN Haptoglobine : baisse en cas d’hémolyse
•• oxygénothérapie
NN Dans tous les cas :
NN LDH : augmenté en cas d’hémolyse
NN Rx thorax : recherche d’OAP
•• appel hématologue de garde
NN D-dimères : augmentés si CIVD (P28)
NN Fibrinogène : < 1 g/L si CIVD (P28)
NN 2 hémocultures à 1 heure d’intervalle
LL ORIENTATION
NN Prélever 1 tube sec et 1 EDTA pour Coombs NN
NN Réanimation si signe de gravité
S

direct
NN Examen bactériologique des poches

Traitement symptomatique RÉFÉRENCES


NN Frissons – hyperthermie (38-40 °C) : Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 581 du
•• arrêt transfusion 15 décembre 2003 relative aux recommandations
•• bilan complet (cf. supra) concentrant la conduite à tenir en cas de
•• antipyrétique : paracétamol 1 g.IVL suspicion d’incident transfusionnel par
NN Frissons – hypothermie – céphalée – douleur contamination bactérienne.
lombaire puis choc : ANSM. 16e rapport national d’hémovigilance,
•• arrêt transfusion décembre 2019.
•• bilan complet (cf. supra)
•• oxygénothérapie au masque à haute
concentration (débit 6 L/min)
•• si choc : noradrénaline 1 mg/h IVSE à
augmenter par palier de 0,5 mg/h
NN Antibiothérapie : systématiquement tant qu’une
origine infectieuse n’a pas été éliminée :
•• en l’absence de choc : pipéracilline +
tazobactam (Tazocilline®) IV, 4 g x 3/j
•• avec un choc : imipénème + cilastatine
(Tienam®), 1 g x 3/j et amikacine (Amiklin®) :
15 mg/kg/j IVL sur 30 min •••

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- Folio : p36 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P5 ACCOUCHEMENT INOPINÉ
pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 18/8/2020
1/2 �

DÉFINITION Préparation du matériel


C’est un accouchement qui survient après 6 mois de pour le nouveau-né (NN)
grossesse sans véritables signes annonciateurs. NN Sonde aspiration de mucosités n° 6 ou 8 et
raccord biconique avec l’aspirateur de mucosité
NN BAVU adapté pédiatrie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Source d’oxygène
NN une couverture de survie
Constantes parturiente
NN 1 bonnet bébé (jersey)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro
NN Hémocue si saignement Accouchement
Installation de la patiente au ras du brancard
Orientation NN
NN Analgésie par protoxyde d’azote (MEOPA®)
NN SAUV NN Asepsie pour l’opérateur : masque, gants stériles,
casaque
NN Champ stérile et drap sous le bassin
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Sondage vésical
NN Préparer table ou brancard pour accueillir le
Mise en condition immédiate
nouveau-né (NN)
NN Voie veineuse NN Si poche des eaux intacte : rupture par grattage
NN Monitorage : PANI, FC des membranes pendant une contraction avec
une branche de la pince Kocher, démontée et
Bilan systématique
introduite entre l’index et le majeur droit
NN Aucun sauf complication NN Présentation engagée = impossibilité d’introduire
l’index et le majeur dans un axe sagittal entre la
Prescription initiale symphyse pubienne et la concavité sacrée
NN Ringer Lactate : 500 mL en perfusion sur 24 h NN Les jambes de la patiente sont fléchies sur le
ventre, en abduction lors des efforts expulsifs
Préparation du matériel NN La patiente empaume la face interne de ses
pour l’accouchement cuisses lors des efforts
NN Une aide se positionne aux épaules pour aider
NN Tablier à usage unique
NN Lunettes de protection, gants stériles pendant les efforts expulsifs
NN Faire pousser la patiente pendant les contractions
NN Compresses stériles
®
NN Bétadine ou chlorexhidine
utérines (CU) (2 efforts expulsifs/CU) lorsque les
NN 1 ou 2 champs stériles
cheveux apparaissent à la vulve
NN Opérateur un genou à terre, visage à hauteur du
NN 1 serviette-éponge pour recueillir et sécher le
nouveau-né périnée
NN Épisiotomie médiolatérale lors d’un effort expulsif
NN 2 pinces Kocher stériles, ciseaux, 2 clamps de
Barr (facultatif). (à partir de la fourchette vulvaire et selon un axe
NN 2 ampoules d’Ocytocine (Syntocinon )
® oblique en bas et à droite, sur 4 cm) si :
•••
•• début de déchirure sur le périnée
•• siège chez une primipare
•• souffrance fœtale •••

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20100162
- Folio : p37 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Accouchement inopiné P5
protocole

2/2
NN Dégagement de la tête doit se faire le plus lentement NN Essuyer et sécher le NN
possible, la patiente arrêtant de pousser NN Évaluation clinique précise : score d’Apgar (S1)
NN Tête empaumée avec la main gauche qui la NN Si détresse du NN :
retient et exerce un contre-appui (vers le bas), sur •• ouvrir la bouche
le sommet de l’occiput de l’enfant tandis que la •• ventiler au masque sous air
main droite exerce une poussée de bas en haut •• si FC < 60 : commencer la RCP
sur le menton de l’enfant à travers le périnée
postérieur
NN Il ne faut surtout pas tirer mais laisser faire LL ORIENTATION
NN Engagement des épaules commence lors de
Maternité de suivi ou de proximité
l’expulsion de la tête
NN Occiput se tourne spontanément sur la droite ou
selon les circonstances
la gauche selon le type de présentation (rotation NN Transfert médicalisé SMUR
de 45°), l’enfant regarde la cuisse de sa mère NN Allongée dans un matelas à dépression
NN Dégagement des épaules (antérieure en premier), NN Surveillance des paramètres vitaux et surveillance

par un mouvement par le bas des pertes sanguine


NN Si circulaire serré du cordon, gênant l’expulsion : NN Formalités médicolégales : certificat de naissance

couper le cordon entre 2 pinces

Délivrance dirigée RÉFÉRENCES


NN Injection de 5 UI IVL d’ocytocine (Syntocinon®) à Recommandations formalisées d’experts 2010 :
la sortie complète de l’enfant urgences obstétricales extra-hospitalières (SFAR,
NN Délivrance dans les 30 minutes après SFMU). Ann Fr Med Urg 2011 ; 1 : 141-55.
l’accouchement Références en Médecine d’urgence SFMU.
NN Décollement quand une pression manuelle sus- La mère et l’enfant. Lavoisier. Paris. 2018.
pubienne n’entraîne pas la remontée simultanée Bélondrade P et al. Guidelines for care of the
du cordon newborn baby at birth knowledge by prehospital
NN Ne pas tirer sur le cordon mais pression sur le
emergency physicians. Anaesth Crit Care Pain
fond utérin vers le bas Med 2016 ; 35 : 17-23.
NN Après expulsion du placenta : s’assurer de son
intégrité

Soins nouveau-né
NN Clampage du cordon au moins 1 minute après
l’expulsion de l’enfant
NN Section du cordon de façon stérile et vérification
anatomique (2 artères, 1 veine)
NN Lutte contre l’hypothermie : bonnet, sur le ventre
de sa mère, couverture de survie, serviettes
chaudes, séchage •••

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- Folio : p38 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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ACIDOCÉTOSE
pro
P6 OU CÉTONÉMIE DU DIABÉTIQUE
tocole A. Guenin – Actualisation : 24/8/2020
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
L’acidocétose est la conséquence d’une carence pro- Traitement du facteur déclenchant
fonde en insuline. Elle est définie par une glycémie
NN Sepsis (P25)
supérieure à 11 mM ou une cétonémie > 3 mM et
NN Diarrhée (P40)
une acidose (pH < 7,30) ou HCO3 < 15 mM.
Hydratation
NaCl 0,9 % : 1 000 mL en 1 heure IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO NN
ET :
Bilan NN 1 000 mL en 2 heures

NN PAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2, dextro, BU ET :


NN 1 000 mL en 2 heures
NN Cétonémie capillaire
NN ECG
PUIS :
NN 1 000 mL de soluté en 4 heures

Orientation •• choix du soluté en fonction de la glycémie :


–– dextro > 14 mmol/L : NaCl 0,9 %
NN SAUV
–– dextro < 14 mmol/L : NaCl 0,9 % et G 10 %
en Y (vitesse à 125 mL/h)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Insulinothérapie
Bilan NN Objectif glycémique : 11 mM si cétonémie > 0,5 mM
NN Si cétonémie > 0,5 mM : insuline rapide
NN NFS, iono, glycémie, GDS veineux (pH), CRP, BHC,
(Novorapid® ou Apidra® ou Humalog®) : 0,1 UI/h/kg
tropo
sans dépasser 15 UI/h IVSE tant que la cétonémie
NN Cétonémie
est supérieure à 0,5 mM
NN Phosphorémie (hypophosphorémie)
NN Objectif de correction de la cétonémie : diminution
NN ECBU
de 0,5 mmol/L par heure. Augmenter la vitesse
NN Hémocultures si fièvre
de perfusion si la correction n’est pas atteinte au
NN Radio thorax
bout de quelques heures
NN Si cétonémie < 0,5 mM : passer au protocole
Monitorage
insuline classique (F11)
NN PANI, scope, SpO2, dextro/cétonémie toutes les
heures Recharge potassique initiale
NN BU toutes les 2 heures NN Si signe électrique d’hyperkaliémie ou si K+
NN Iono et GDS veineux toutes les 2 heures si acidose > 5,5 mM : pas de KCl dans les perfusions
ou apport de KCl en IVSE (toutes les 4 heures e
NN Sinon : 2 g de KCl/L de NaCl à partir du 3  litre
sinon) NN Si kaliémie < 3,5 mM, arrêt insuline et avis
NN Diurèse ••• réanimateur •••

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20100162
- Folio : p39 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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ACIDOCÉTOSE
OU CÉTONÉMIE DU DIABÉTIQUE P6
protocole

2/2

Surveillance
RÉFÉRENCES
NN Toutes les heures : dextro, conscience, fréquence
respiratoire, pouls, tension artérielle, diurèse, SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge des
acidoses métaboliques. Recommandations
éventuellement température
Formalisées d’Experts. Ann Fr Med Urgence
NN Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin,
2019 ; 9 : 387-408.
glycémie, réserve alcaline, ECG, cétonémie
JBDS. The management of diabectic
ketoacidosis in adults. October 2018.
LL ORIENTATION
NN Surveillance en UHCD ou USC si acidose
NN Bilan du lendemain : iono, glycémie, cétonémie,
HbAIC

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20100162
- Folio : p40 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P7 ACIDOSE MÉTABOLIQUE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 24/1/2020
1/2 �

DÉFINITION TA ou TAc normal : acidose


pH plasmatique ≤ 7,38 et [HCO3–] < 20 mmol/L hyperchlorémique
et PaCO2 < 40 mmHg. NN Soluté de remplissage riche en chlore (sérum
physiologique)
NN Pertes digestives (diarrhée, fistule)
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Acidoses tubulaires
Bilan NN Accumulation d’un acide dont l’anion

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 est le chlore


NN Dextro, cétonémie
NN Cétonurie TA ou TAc augmenté
NN ECG NN Acidocétose (glycémie > 12 mM) (P6)
NN Lactatémie > 5 mM = acidose lactique :
Orientation •• convulsion (P31)
NN Box •• sepsis (P25)
NN SAUV si détresse vitale •• lyse tumorale
•• intoxications :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– valproate (P84)
–– cyanure (P96)
Bilan initial –– CO (P83)
NN NFS, plaquettes, CRP –– biguanides (metformine) (P93)
NN Iono : NN Lactatémie < 5 mM :
•• calcul du trou anionique (TA) •• intoxications :
TA = Na – Cl – HCO3 (mmol.L–1) –– aspirine (P81)
Valeur normale : 12 ± 4 mmol.L–1 –– glycols (P97)
•• calcul du trou anionique corrigé (TAc) –– méthanol (P86)
TAc = Na – (Cl + HCO3) + 0,25
•• insuffisance rénale (P79)
x (40 – Albuminémie)
Na, Cl, HCO3 en mmol.L–1, Albuminémie en g/L
Valeur normale : 12 ± 4 mmol.L–1
Calcul automatique de ces formules dans
l’application
NN Urée, créat : recherche d’une insuffisance rénale aiguë
NN Albuminémie
NN Glycémie, cétonémie
NN GDS, lactates •••

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- Folio : p41 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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Acidose métabolique P7
protocole

2/2

LL TRAITEMENT RÉFÉRENCE
NN Étiologique (voir protocoles) +++ SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge
NN Correction d’un état de choc (P24) de l’acidose métabolique. Recommandations
NN Symptomatique : Formalisées d’Experts. Ann Fr Med Urgence 2019 ;
•• acidose chronique modérée (pH sanguin > 7,25, 9 : 387-408.
bicarbonate > 15 mmol/L) :
–– eau de Vichy (1 litre apporte 3 à 4 g de HCO3)
ou :
–– THAM pauvre en sodium. La posologie (en
mmol) est calculée par la formule : 0,3 ×
déficit basique (base excess [BE]) (mmol/L)
× poids (kg). La moitié de la dose est
perfusée en 10 minutes, le reste en 1 heure.
La dose maximale est de 15 mmol/kg/j
•• le bicarbonate de Na n’est indiqué que dans
les acidoses métaboliques dues à des pertes
digestives ou rénales de bicarbonates en cas de
mauvaise tolérance clinique ou chez les patients
graves présentant une acidémie profonde (pH
≤ 7,20, PaCO2 < 45 mmHg) associée à une
insuffisance rénale :
–– objectif : pH = 7,28 et HCO3 = 15 mM
–– posologie : 1 à 2 mmol/kg en perfusion lente
–– utiliser le bicarbonate à 4,2 ‰ (0,5 mmol par
mL perfusé)
–– le pH est contrôlé 30 min après l’arrêt de la
perfusion
•• épuration extrarénale si état de choc avec
pH ≤ 7,15

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- Folio : p42 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P8 AGITATION
pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 30/8/2020
1/2 �

DÉFINITION Recherche d’une étiologie organique


NN Alcool
L’agitation se caractérise par un trouble du com-
NN Delirium tremens (P107)
portement survenant brutalement et comprenant
NN Intoxications (crack, cocaïne, LSD, amphétamines,
essentiellement une activité psychique et motrice
désordonnée, inadaptée et dont la durée est variable. BZD…)
NN Toxicomanie (syndrome de sevrage)
NN Traumas crâniens (HED, HSD)
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Hypoxie, hypercapnie

Bilan : prise de constantes NN État de choc


NN Hypoglycémie
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN Troubles hydroélectrolytiques
NN ECG
NN Épilepsie (P31)
NN assurer la sécurité :
NN Hémorragie méningée (P18)
•• du patient lui-même
NN Douleurs importantes
•• des autres patients
NN Méningites, méningo-encéphalites (P111)
•• du personnel soignant
NN AVC (P18, P19)
NN Démence
Orientation
NN Tumeurs cérébrales
NN Box si contrôlable NN Globe urinaire, fécalome (sujet âgé)
NN SAUV si incontrôlable ou constantes anormales NN Hyperthermie
NN Appel vigiles si incontrôlable
NN Traumatologie méconnue

LL AGITATION CONTRÔLABLE
LL AGITATION INCONTRÔLABLE
Constantes normales
et ATCD psychiatrique Contention (F4)
NN Cadre légal : prescription médicale horodatée
NN Appel psychiatre après évaluation médicale
et signée
NN Consultation psychiatrique
NN Toujours une sédation associée
NN Évaluation passage à l’acte auto/hétéroagressif
NN 1 personne par membre et un coordinateur
NN Attache verouillée au niveau des 4 extrémités
Constantes anormales +/- ceinture ventrale (limitée dans le temps)
ou pas d’ATCD psychiatrique
NN Information des proches si possible
Bilan NN Prescription d’une surveillance toutes les 15 min :
NN NFS, iono, CRP, calcémie, alcoolémie, BHC, TP, •• FC
TCA, toxiques •• PAS, PAD
NN Scanner cérébral si suspicion d’une origine •• conscience
cérébrale ou personne âgée •• signes de compression au niveau des points
NN PL si hyperthermie, syndrome inflammatoire de contention
biologique ou suspicion d’hémorragie méningée NN Réévaluation de l’indication de la contention
après un scanner normal ••• toutes les heures •••

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- Folio : p43 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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Agitation P8
protocole

2/2

Sédation LL ASPECTS MÉDICOLÉGAUX


NN Loxapine (Loxapac®) : 2 à 4 ampoules de Mineurs
50 mg IM
et, éventuellement : NN Saisir le procureur de la République en cas
®)
NN Clorazépate (Tranxène  : 50 à 100 mg PO ou IM
d’absence des parents
NN Prévenir l’administrateur de garde
ou diazépam (Valium®) : 20 mg PO ou IM
NN Sédation efficace : levée de la contention (partielle
Dangerosité
ou totale)
NN Appel police après avis de l’administrateur de garde
Bilan
NN NFS, iono, CRP, calcémie, alcoolémie, BHC, TP,
TCA, toxiques RÉFÉRENCES
NN Scanner cérébral si suspicion d’une origine Loi 2016-41 du 26 janvier 2018. Modernisation
cérébrale ou personne âgée de notre système de santé (Article L3222-5-1
NN PL si hyperthermie, syndrome inflammatoire du CDS).
biologique ou suspicion d’hémorragie méningée HAS : Recommandations de bonne pratique
après un scanner normal isolement et contention en psychiatrie générale.
Février 2017.
Recherche d’une étiologie organique Gottlieb et al. Approach to the agitated
Cf. supra emergency department patient. J Emerg Med
2018 ; 54 : 447-57.

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- Folio : p44 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P9 ALLERGIES-ANAPHYLAXIE
pro
tocole N. Javaud – Actualisation : 29/9/2020
1/2 �

DÉFINITION-CLASSIFICATION LL PRISE EN CHARGE IAO


Anaphylaxie Bilan
Réaction d’hypersensibilité (allergique) systémique, NN FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic NN ECG (détection spasme coronarien)
vital.
L’anaphylaxie se définit cliniquement par 1 de ces Orientation
3 critères : NN Urticaire isolée : box
NN Atteinte cutanée ou muqueuse et au moins 1 des NN Autres cas : SAUV
2 atteintes viscérales :
•• respiratoire (dyspnée, bronchospasme)
•• hypotension ou mauvaise perfusion d’organe LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
(syncope, collapsus, hypotonie)
OU : Bilan spécifique
NN Deux ou plus des atteintes viscérales suivantes NN Recherche d’un facteur déclenchant :
survenant rapidement après une exposition •• alimentaire
à un allergène probable : •• piqûre d’hyménoptère
•• cutanée (urticaire) ou angiœdème •• médicament (AINS, antibiotiques...)
•• respiratoire (dyspnée, spasme...) •• produit de contraste iodé
•• hypotension ou mauvaise perfusion d’organe •• autre
•• digestive (douleurs abdominales, vomissements) NN Tryptase sérique
OU : NN Histamine plasmatique
NN Hypotension (PAS < 90 mmHg) après exposition à
un allergène connu du patient. Mise en condition
NN Voie veineuse : sérum physiologique
Classification (1 500 mL/24 h)
Urticaire : signes cutanéomuqueux locaux ou NN Monitorage (scope, PANI, SpO2)
généralisés (érythème, urticaire avec ou sans
angioœdème) sans atteinte viscérale (P157). Traitement
Anaphylaxie sans choc : atteinte viscérale modérée NN Arrêt de l’exposition à l’allergène
(signes cutanéomuqueux, hypotension, symptômes NN Oxygénothérapie au masque (6-8 L/min) si
gastro-intestinaux et tachycardie inhabituelles, dyspnée, objectif SpO2 > 95 %
hyperréactivité bronchique). NN Adrénaline en titration :
Choc anaphylactique : atteinte viscérale •• injecter selon le cas :
sévère (collapsus, tachycardie ou bradycardie, –– urticaire isolée : pas d’adrénaline •••
bronchospasme, œdème de Quincke).
Arrêt circulatoire et/ou respiratoire (P15).

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- Folio : p45 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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Allergies-Anaphylaxie P9
protocole

2/2
–– anaphylaxie sans choc : discuter l’injection Surveillance
adrénaline en cas de symptôme sévère :
NN Au moins 6 heures quelle que soit l’atteinte
diluer une ampoule de 1 mg dans une
(à cause de l’anaphylaxie biphasique)
seringue de 10 mL : 1 mL = 0,1 mg =
NN De 12 à 24 heures si atteinte sévère
100 µg, injecter 0,01 mg/kg en IM (cuisse)
avec une dose maximale de 0,5 mg chez Sortie
l’adulte et 0,3 mg chez l’enfant. Répéter
toutes les 5-15 min si nécessaire NN Éviction allergène
–– choc anaphylactique : injecter adrénaline NN Information sur le risque de rebond
NN Consultation allergologie
IV : diluer 1 mg dans 20 mL : 1 mL =
NN Déclaration réseau allergovigilance
0,05 mg = 50 µg. Injecter bolus de 50 µg
NN Éventuellement prescription d’adrénaline auto-
(1 mL) IVL toutes les 2 min puis IVSE :
0,05 µg.kg–1.min–1 et adapter le débit à la injectable (Jext®/Epipen® ou Anapen®)
pression artérielle avec explications
NN Antihistaminiques :
–– ACR : réanimation (P15)
NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique,
•• Xyzall® : 1 cp matin et soir pendant 10 jours
20 mL/kg en 20 min si hypotension
NN Antihistaminiques : dexchlorphéniramine
(Polaramine®), 5 mg : RÉFÉRENCES
•• urticaire isolée : à utiliser seul (IV ou PO) : Simons FE. World Allergy Organization
1 ampoule de 5 mg à renouveler une fois si Guidelines : 2013 update of the Evidence Base.
nécessaire Int Arch Allergy Immunol 2013 ; 162 : 193-204.
•• anaphylaxie avec ou sans choc : en relais Gloaguen A. et al. Prise en charge de
de l’adrénaline l’anaphylaxie en médecine d’urgence.
NN Corticoïdes : Recommandations en partenariat SFMU (SFA/
•• urticaire isolée : pas de corticoïde GFRUP/SP2AX. Ann Fr Med Urgences 2016 ; 6 :
•• anaphylaxie avec ou sans choc : 342-64.
méthylprednisolone (Solumédrol®),
1 mg/kg IVL ou PO
En cas de bronchospasme
NNTerbutaline (Bricanyl®), 10 mg en nébulisation
En cas d’atteinte des voies aériennes
supérieures (macroglossie ou œdème laryngé)
NN Aérosol adrénaline : 1 mg dans 5 mL de Nacl
0,9 %
Patient traité par bêtabloqueurs
NNSi inefficacité de l’adrénaline : glucagon, 1-2 mg
IVD à renouveler après 5 minutes •••

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- Folio : p46 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
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P10 ANÉMIE DE L’ADULTE


pro
tocole C. Orsini – Actualisation : 27/8/2020
1/2 �

DÉFINITION Prise en charge d’une anémie


Diminution de la concentration d’hémoglobine en mal tolérée
deçà du seuil physiologique (< 13 g/dL pour les NN Voie veineuse au pli du coude
hommes, < 12 g/dL pour les femmes). NN Sérum physiologique, 500 mL en débit lent
NN Oxygénothérapie masque haute concentration
(O2 > 6 L/min)
LL CLASSIFICATION NN Éviter un remplissage massif (> 1 L) en cas
NN Régénérative : réticulocytes ≥ 120 G/L d’anémie chronique, même profonde : risque
NN Arégénérative : réticulocytes < 70 G/L d’ACR par hémodilution extrême
NN Microcytaire : VGM < 80 fL NN Demande culots globulaire en urgence
NN Macrocytaire : VGM > 100 fL NN Laisser le patient en hypotension autours de
PAS = 80 mmHg en attendant transfusion si
LL PRISE EN CHARGE IAO absence de comorbidité
NN Envisager injection d’acide tranéxamique
Constantes (Exacyl® : 1 g IVL) si hémorragie aiguë et selon
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C l’étiologie
NN HemoCue® NN Retarder transfusion d’une anémie chronique

NN ECG chez la femme jeune en âge de procréer si


anémie bien tolérée
Orientation
Instabilité hémodynamique ou HemoCue®
LL TRANSFUSION
NN
< 7 g/dL : SAUV, sinon : Box
Seuils transfusionnels
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN 7 g/dL : chez les personnes sans antécédent
particulier
Examens complémentaires NN 8 g/dL : chez les personnes ayant des
NN NFS, réticulocytes, ferritine antécédents cardiovasculaires
NN TP, TCA, fibrinogène, NN 10 g/dL : chez les personnes ne tolérant pas
NN Gpe-Rh-RAI cliniquement les concentrations inférieures ou
NN Créatininémie, ionogramme insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance
NN CRP, bilirubine, haptoglobine, LDH cardiaque avérée
NN Imagerie en fonction de l’étiologie NN La transfusion d’une unité augmente le taux
NN Troponine (souffrance myocardique) d’hémoglobine d’environ 1 g/dL
NN Surveillance transfusionnelle (P4) •••
Recherche des signes de mauvaise
tolérance
NN Dyspnée, polypnée
NN Tachycardie mal tolérée
NN Décompensation cardiaque
NN Signes d’ischémie aiguë (coronaire, cérébrale,
de membre, mésentérique)
NN Instabilité hémodynamique •••

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- Folio : p47 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Anémie de l’adulte P10


protocole

2/2

Traitements étiologiques
RÉFÉRENCES
NN Saignement chronique : prévoir fibroscopie et
coloscopie André S. Anémie aiguë non hémorragique et
urgences, in Urgences 2009.
NN Hémolyse : test de Coombs et avis hématologue
NN Saignement aigu (P24, P150) Barro J. HUG. Anémie 2013.
NN Thalassémie : avis hématologue Vital Durand D. Ordonnance 2021. Édition
NN Déficit acide folique : acide folique Maloine, Paris, 2021.
NN Déficit Vit B12 : Vit B12
NN Carence en fer : fer PO 150-200 mg/j
Si inefficace : Fer IV Ferinject® 1 000 mg
(15 mg/kg) IVSE sur 30 min

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Anémie par carence en acide folique et/ou
Vit B12 :
•• acide folique 5 mg : 1 cp matin et soir pendant
1 mois et/ou
•• vitamine B12 : 1 ampoule à 1 000 μg/jour tous
les 2 jours pendant 1 mois
NN Anémie par carence en fer :
•• sulfate ferreux + acide ascorbique (Timoferol®) :
1 cp tous les matins à jeun pendant 3 mois

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20100162
- Folio : p48 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P11 ANGINES
pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 27/8/2020
1/1

DÉFINITION si CI pénicilline :
•• azithromycine (Zythromax®) : 500 mg/j
Inflammation des amygdales palatines d’origine
infectieuse (virales ou bactériennes).
Diagnostics différentiels : MNI (infection EBV), diphté- LL ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE
rie, angine de Vincent. NN MNI :
•• traitement symptomatique : repos
LL PRISE EN CHARGE IAO •• antalgique : paracétamol
•• corticothérapie dans les formes sévères :
Bilan prednisone (Cortancyl®) 0,5 mg/kg/j
NN FC, T °C, SpO2, PAS, PAD en une prise pendant 3 jours
NN Dipthérie :
Orientation •• avis infectieux
NN Box
LL ORIENTATION
LL ANGINE ÉRYTHÉMATEUSE NN Le traitement est ambulatoire
OU ÉRYTHÉMATOPULTACÉE NN Hospitalisation et avis ORL si :
•• Sepsis et complication locale (angine
Bilan aphagiante, phlegmon, trismus)
NN Score de Mac Isaac : •• complications neurologiques centrales (MNI)
•• fièvre > 38 °C = 1 pt •• importante splénomégalie (MNI)
•• absence de toux = 1 pt •• thrombopénie < 50 000 (MNI)
•• adénopathies cervicales sensibles = 1 pt
•• atteintes amygdales = 1 pt LL ORDONNANCE DE SORTIE
•• ≥ 45 ans = – 1 pt
® NN Angine érythémateuse ou érythématopultacée :
NN Utilisation du Streptatest (TDR : test de détection
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g matin et soir
rapide du streptocoque sur les amygdales) :
pendant 6 jours
•• si TDR + et/ou score de Mac Isaac ≥ 2 :
•• si CI pénicilline : azithromycine : 500 mg le
antibiotiques
matin pendant 3 jours
•• si TDR – et quel que soit le score de Mac Isaac :
•• alpha-amylase 200 U (Maxilase®) 1 cm x 3/j
pas d’antibiotiques
pendant 6 jours
•• si TDR indisponible et Mac Isaac < 2 :
NN Angine pseudomeuse non sévère :
pas d’antibiotiques
•• paracétamol 500 mg à 3 g par jour en 1 à
NN Si suspicion MNI :
6 prises/j pendant 5 jours
•• BHC (augmentation transaminases)
•• chlorhéxidine flacon pressurisé :
•• NFS :
3 pulvérisations/j pendant 5 jours
–– atypie lymphocytaire
–– thrombopénie
RÉFÉRENCES
•• si splénomégalie clinique : écho abdominale
à la recherche d’un hématome de rate Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de
l’adulte. Recommandations HAS. Novembre 2016.
Traitement Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales.
NN Antibiothérapie : 27e édition. 2020.
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g x 2/j •••

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- Folio : p49 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ANGIŒDÈME BRADYKINIQUE P12


N. Javaud – Actualisation : 27/8/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Prendre contact avec un référent (Centre national


de référence des œdèmes angioneurotiques ; tél. :
Œdème sous-cutané ou sous-muqueux limité, blanc,
04 76 76 76 40)
non prurigineux ni inflammatoire, récidivant. Ne
NN En cas de doute diagnostique sur une crise
répond pas aux corticoïdes. Son médiateur principal
abdominale : faire imagerie TDM abdominale pour
est la bradykinine. L’angiœdème bradykinique est
éliminer un diagnostic différentiel
héréditaire ou acquis (traitement par IEC). L’atteinte
laryngée est la cause principale de décès. Il touche la Crise bénigne (œdème membres, bourses)
face, les voies aériennes supérieures (langue, larynx)
et aussi le tube digestif et se manifeste alors comme NN Acide tranexamique (Exacyl®) 1 g/6 heures PO ou
un syndrome subocclusif avec risque d’hypotension. IVL sauf CI (pathologies thromboemboliques)

LL PRISE EN CHARGE IAO LL ORIENTATION


Bilan Hospitalisation
NN SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C NN rise avec atteinte laryngée
C
NN Crise très douloureuse
Orientation
Retour à domicile
NN Crises douloureuses abdominales : box
NN Dyspnée, œdème laryngé ou/et de la face : SAUV NN A rrêt des IEC si traitement pour HTA (remplacer
par une autre molécule)
NN IEC indispensable (maladie rénale, insuffisance

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE cardiaque) : avis expert

Bilan
NN Aucun RÉFÉRENCES
NN Adresser le patient au centre de référence après Maurer M et al. The international WAO/EAACI
la crise pour bilan spécifique guideline for the management of hereditary
angioedema. The 2017 revision and update.
Œdème laryngé (dysphagie, dysphonie, Allergy 2018 ; 73 : 1575-96.
dyspnée) et/ou œdème de la face et/ou Bas M et al. A randomized trial of icatibant in
crise douloureuse abdominale (EVA > 5) ACE-Inhibitor induced angioedema. N Engl J Med
2015 ; 372 : 418-25.
NN Contrôle des voies aériennes : en cas d’intubation
en urgence : concentré de C1 inhibiteur 20 UI/kg
IVL sur 5 minutes au moment de l’induction (F9)
NN Le plus tôt possible : injection d’icatibant
(Firazyr®), 30 mg en SC sauf femme enceinte ;
à renouveler si besoin 6 h après OU concentré
de C1Inh (Bérinert®) en IVL sur 5 minutes :
20 UI/kg •••

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- Folio : p50 - Type : pINT 21-01-04 14:26:55
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P13 APLASIE FÉBRILE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 29/8/2020
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Leucocytes < 500 G/L ou attendus < 500 G/L dans
NN
Signes de gravité présents (frissons,
les 48 h
ET : sepsis, choc septique, qSOFA ≥ 2 [S10])
NN Température > 38,3 °C ou > 38 °C à 2 reprises NN Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)
NN à une heure d’intervalle
NN 4 g IVL/6 heures
ET :
®
NN Amikacine (Amiklin ) 15 mg/kg/j IVSE sur
LL PRISE EN CHARGE IAO
30 minutes
Bilan ET, si infection peau ou tissus mous ou
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro cathéters :
NN HemoCue®, BU NN Vancomycine 20 mg/kg/j en 1 injection IVSE sur
NN ECG 30 minutes

Orientation Pas de signes de gravité : faire le score


NN Box avec isolement respiratoire MASCC (Multinational Association for
NN SAUV si signes de choc ou frissons Supportive Care in Cancer)
Caractéristiques cliniques Points
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Âge < 60 ans 2
Bilan Pas de BPCO 4
NN NFS : quantifie la pancytopénie Tumeur solide ou
NN TP, TCA, fibrinogène : recherchent une CIVD 4
hémopathie sans ATCD fongique
NN Groupe sanguin, Rh, RAI : bilan prétransfusionnel
si syndrome hémorragique Symptômes modestes ou absents 5
NN Iono + créatinémie Symptômes modérés 3
NN Bilan hépatique
Patient ambulatoire 3
NN LDH, test de Coombs, haptoglobine : si suspicion
anémie hémolytique Pas de déshydratation 3
NN Hémocultures périphériques et sur KT PAS > 90 mmHg 5
NN Lactate
Score MASCC = somme des points
NN CRP, fibrinogène, PCT
NN ECBU : recherche porte d’entrée
NN Radio pulmonaire : recherche foyer
NN Score MASCC < 21 : patient à haut risque de
complications :
Monitorage •• pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®)
4 g IVL/6 heures
NN PANI, Scope, SpO2
ET, si infection peau ou tissus mous ou
cathéters :
•• vancomycine 20 mg/kg/j en une injection IVSE
NN Score MASCC ≥ 21 : patient à faible risque de
complications :
•• amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®)
1 g x 3/24 heures PO
et :
•• ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg x 2/24 heures PO
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- Folio : p51 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Aplasie fébrile P13


protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Signes de gravités présents : USC ou réanimation Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN MASCC < 21 : hospitalisation (UHTCD ou
27e édition. 2020.
hématologie)
Jacquet J et al. Neutropénie fébrile aux urgences,
NN MASCC ≥ 21 : traitement ambulatoire
stratification du risque et conditions de retour à
envisageable
domicile. Ann Fr Med Urgence 2019 ; 9 : 173-83.

27
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- Folio : p52 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P14 APPENDICITE
pro
tocole R. Emont – Actualisation : 19/9/2020
1/1

DÉFINITION NN TDM abdominale avec injection de produit de


contraste :
L’appendicite est une inflammation de l’appendice
•• si échographie non contributive
vermiforme iléocæcal. L’appendicite survient surtout
•• de première intention si écho non indiquée
avant 30 ans. La forme clinique habituelle réalise
une douleur abdominale du quadrant inférieur droit. Traitement de la douleur
Tableau volontiers torpide chez le sujet âgé.
NN 1re intention (EVA < 6) :
•• Spasfon® IVL : 1 à 2 ampoules sur 30 minutes,
LL PRISE EN CHARGE IAO toutes les 6 à 8 heures
et :
Bilan •• paracétamol IVL : 1 g toutes les 6 h
NN Dextro, T °C, PAS, PAD, FC NN EVA ≥ 6 :

NN BU et bêta-HCG urinaires •• Acupan® 20 mg : 1 ampoule toutes les 4 h IVL


sur 30 minutes
Orientation ou :
NN SAUV si tableau de choc ou de péritonite •• morphine titrée par 3 mg toutes les 3 minutes
NN Box de consultation pour les autres cas (P43)

Antibiothérapie préopératoire
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Augmentin® IVL : 1 g IVL toutes les 8 h

Bilan initial
NN Si l’examen clinique est normal, il n’y a pas lieu LL ORIENTATION
de faire des examens complémentaires NN Retour au domicile : si examen clinique normal
NN Sinon :
NN Chirurgie digestive :
•• NFS, CRP •• pour les formes à surveiller
•• groupe sanguin, RAI •• bloc direct en cas d’indication opératoire
NN La probabilité d’appendicite repose sur la triade :
•• défense en fosse iliaque droite
•• leucocytose supérieure à 10 x 109 cellules/L RÉFÉRENCES
•• CRP > 8 mg/L
Critical issues in the evaluation and management
NN Probabilité forte : triade complète chez l’homme
of emergency department patients with
jeune : appel du chirurgien
suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2010 ;
NN Probabilité faible : aucun signe quel que soit le
55 : 71-116.
terrain : sortie du patient
NN Probabilité intermédiaire : toutes les autres
HAS Appendicectomie novembre 2012. Éléments
situations : indication à l’imagerie décisionnels pour une indication pertinente –
texte court.
Imagerie
NN Échographie :
•• femme enceinte
•• sujet corpulence maigre •••

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- Folio : p53 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ARRÊT CARDIAQUE P15


F. Adnet – Actualisation : 17/9/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION Rythme choquable : FV ou TV sans pouls


Un patient en coma aréactif sans ventilation efficace NN Choc électrique externe (CEE) : 150-200 joules
suffit au diagnostic. biphasique dans les 3 à 5 min après l’ACR
NN Reprendre immédiatement le MCE pendant 2 min
NN En cas d’échec de deux chocs électriques
LL PRISE EN CHARGE IAO
ou récidive TV ou FV :
Bilan •• adrénaline : 1 mg/5 min IVD
e
NN En cas d’échec du 3  choc électrique :
NN Aucun
•• amiodarone (Cordarone®) : 300 mg IVL, peut être
Orientation renouvelé à la posologie de 150 mg IVL puis
50 mg après le 5e choc électrique
NN SAUV
OU :
•• lidocaïne : 100 mg IVD
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Cas particuliers
Monitorage
NN Hypothermie :
NN Scope
•• la réanimation est poursuivie jusqu’au
NN Défibrillateur à proximité
réchauffement du patient
Traitement initial •• limiter les injections de médicaments ou CEE si
T °C < 30 °C
NN MCE : NN Traumatisme :
•• 100 à 120/min, profondeur 5-6 cm •• pneumothorax : exsufflation
•• minimiser les interruptions (moins de 5 secondes) •• hypovolémie : remplissage vasculaire
•• pratiqué par un aide-soignant NN Intoxication :
NN Ventilation au masque :
•• troubles du rythme : bicarbonate molaire
•• relié à O2 haut débit (10-15 L/min) ou semi-molaire (1 mEq/kg = 2 mL/kg de
•• pratiquée par aide-soignant ou infirmière ou bicarbonate à 4,2 ‰ IVL)
médecin junior •• inhibiteur calcique : chlorure de calcium
•• idéalement 30 massages pour 2 insufflations 1 ampoule IVD
avant intubation •• bêtabloquant : glucagon (P92)
•• digitalique : Digibind® (P95) •••
Rythme non choquable :
asystolie ou rythme sans pouls
NN Adrénaline IV : 1 mg toutes les 3 à 5 minutes
NN Intubation endotrachéale :
•• médecin senior
•• connecté au respirateur
•• volume courant 8 mL/kg, fréquence 10/min,
FiO2 100 %
•• si échec : continuer la ventilation au masque
NN Voie veineuse périphérique (pli du coude) :
•• sérum physiologique
•• tubulure avec rampe •••

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20100162
- Folio : p54 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P15 Arrêt cardiaque


pro
tocole

2/2

Arrêt cardiaque réfractaire


RÉFÉRENCE
NN Discuter ECMO si :
Merchant R. 2020. American Heart Association
•• ACR d’origine toxique
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation.
•• hypothermie Circulation 2020 ; 142 : S337-57.
•• présence de signes de vie :
–– réflexes du tronc
–– mouvements
•• ETCO2 > 10 mmHg
•• low-flow < 100 min
•• no-flow < 5 min
NN Mise en œuvre :
•• appel Samu
•• MCE par planche à masser

LL ORIENTATION
NN E CG post-ACR avec ST+ ou douleur thoracique
avant l’ACR :
•• salle d’angioplastie
NN ECG post-ACR sans ST+ :
•• réanimation médicale

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- Folio : p55 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ARTHRITES AIGUËS P16


L. Hamza – Actualisation : 17/9/2020 protocole

1/1

DÉFINITION •• différer l’antibiothérapie de 24 heures (après la


deuxième ponction) pour les autres cas
C’est une inflammation d’une articulation d’origine
•• relai selon antibiogramme
infectieuse.
NN Suspicion arthrite gonococcique :
•• terrain :
–– adulte jeune
LL PRISE EN CHARGE IAO –– lésions cutanées vésiculopustuleuses des
Bilan membres et du tronc
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro –– mono- ou polyarthralgies
NN Évaluation de la douleur : EVA ou EN –– mode de vie
–– MST associée
Orientation •• ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g IVL
puis relais par ceftriaxone (Rocéphine®) :
NN Box
1 g IM pendant 8 jours
et (si suspicion de MST associée) :
•• doxycycline PO : 200 mg/j si poids > 60 kg
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ou doxycycline PO : 200 mg le 1er jour puis 100 mg
Bilan les jours suivants pendant 8 jours
NN Traitements associés :
NN NFS
NN Iono, CRP, créatinémie •• immobilisation antalgique
NN Hémocultures avant et après ponction articulaire
•• drainage par lavage articulaire (après avis
NN Ponction articulaire :
rhumato)
•• aucune contre-indication sauf en cas de bursite
car risque d’inoculation directe de l’articulation
•• en urgence sans attendre les résultats biologiques LL ORIENTATION
•• systématique NN Hospitalisation systématique :
•• à répéter à 24 h •• UHCD
•• 1 tube bactériologie et 1 tube anapath •• rhumatologie
NN Imagerie :
•• échographie (élimine bursite)
•• radiographie (élimine arthrite microcristalline) RÉFÉRENCE
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
Traitement 27e édition. 2020.
NN Prise en charge de la douleur (P43) :
•• antalgiques non antipyrétique
•• glaçage
NN Antibiothérapie :
•• s’il existe des signes de gravité (sepsis) ou une
immunodépression ou un terrain fragilisé :
–– pénicilline M : oxacilline (Bristopen®),
12 g/24 h (200 mg/kg) en 6 injections/j IV et,
éventuellement, gentamicine : 3 mg/kg/24 h
en IVL sur 60 minutes •••

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- Folio : p56 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P17 ASTHME
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 21/9/2020
1/2 �

DÉFINITION Nébulisation
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique NN Terbutaline (Bricanyl®) : 10 mg
des bronches associant hyperactivité, inflammation NN Gaz vecteur : air 6-8 L/min
et épaississement bronchique. NN En continu la première heure
®
NN Méthylprednisolone (Solumédrol ) : 1 mg/kg IVD
maximum 80 mg
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan LL PRÉSENCE D’AU MOINS
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro UN SIGNE DE GRAVITÉ
NN Peak-flow (débit expiratoire de pointe [DEP]) Mise en condition immédiate
systématique
NN ECG
NN 1 voie veineuse
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2
Orientation
Bilan systématique
NN SAUV
NN NFS, iono, glycémie, CRP
NN GDS : recherche normo- ou hypercapnie
NN RX thorax
LL RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ
NN Troubles de la conscience Traitement de première intention
NN Collapsus NN Masque à oxygène : régler le débit pour obtenir
NN Crise ressentie par le malade comme inhabituelle une SpO2 comprise entre 94 et 98 %
NN Difficultés à parler NN Nébulisation :
NN FR > 30 cycles/min •• Terbutaline (Bricanyl®) : 10 mg et bromure
NN DEP < 150 L/min ou DEP < 30 % de la valeur d’Ipratropium (Atrovent®) : 0,5 mg toutes les
normale (cf. infra) 8 heures
NN Antécédent d’hospitalisation pour asthme •• gaz vecteur : O2 6-8 L/min
NN Antécédent de recours à une ventilation mécanique NN En continu sur 1 heure
®
NN Méthylprednisolone (Solumédrol ) : 1 mg/kg IVD
NN Âge > 70 ans
NN Prise récente de corticoïdes oraux maximum 80 mg
NN et envisager Sulfate de magnésium (MgSO4) : 2 g
NN Consommation importante de bêta-2-mimétiques
NN Pneumopathie infectieuse
en 15 min IVL
®
NN Si présence pneumopathie : amoxicilline (Clamoxyl )
1 g x 3/jour
LL PAS DE SIGNE DE GRAVITÉ Présence de troubles de la conscience
Mise en condition immédiate NN Intubation endotrachéale (F9)
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 NN Induction par Kétamine (Ketalar®) 2 mg/kg IVD +
Celocurine® 1 mg/kg IVD
Bilan
NN Aucun •••
Instabilité hémodynamique
NN Adrénaline en IVSE : commencer à 1 mg/h,
augmenter de 0,5 mg/h en 0,5 mg/h

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- Folio : p57 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Asthme P17
protocole

2/2

LL ORIENTATION LL ORDONNANCE DE SORTIE


Pas d’amélioration dans l’heure NN Sérétide 500® ou Symbocort 400®, 1 bouffée
matin et soir pendant 1 mois ou Symbicort 200® :
NN Réanimation
2 bouffées matin et soir (chez le patient éduqué,
DEP > 60 % de la théorique à 3 heures possibilité de prendre 1 bouffée supplémentaire
NN Retour à domicile de Symbicort 200® si besoin à la place de
Ventoline® jusqu’à 4 fois par jour)
50 % < DEP < 60 % de la théorique ®
NN Solupred  : 0,5 mg/kg pendant 1 semaine puis
à 3 heures arrêt brutal
NN Antibiothérapie si surinfection : clamoxyl 1 g x 3/j
NN Continuer le traitement
pendant 6 jours
DEP < 50 % de la théorique à 3 heures ®
NN Ventoline  : 1 à 2 bouffées en cas de besoin

NN Hospitalisation

TT Valeurs du peak-flow théoriques (en litres/min) en fonction de l’âge et du sexe et de la taille chez des sujets
non asthmatiques

Hommes non asthmatiques Femmes non asthmatiques


Taille en cm Taille en cm
Âge (ans) Âge (ans)
160 167 175 183 190 152 160 167 175
15 530 542 555 566 577 15 441 453 464 474
20 570 580 588 600 612 20 460 472 483 494
25 594 606 617 628 638 25 470 484 496 505
30 606 618 632 642 652 30 476 490 500 510
35 610 623 638 650 660 35 473 488 498 508
40 608 620 635 647 657 40 460 480 490 500
45 600 614 628 638 650 45 449 470 480 490
50 587 600 613 622 635 50 438 458 468 478
55 571 585 596 608 619 55 433 446 456 466
60 554 570 578 589 600 60 422 431 440 450
65 538 550 560 570 580 65 410 419 428 436
70 520 530 540 550 560 70 397 406 413 422
75 510 510 520 530 540 75 385 390 400 408
80 480 490 500 510 520 80 370 378 386 394
85 462 470 480 490 500 85 360 365 374 380

RÉFÉRENCE
Le Conte et al. Management of severe asthma exacerbation ; guidelines from the Société Française de
Médecine d’Urgence, the Société de Réanimation de Langue Française and the French Group for Pediatric
Intensive Care and Emergencies. Ann Intensive Care 2019 ; 9 : 115-32.

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- Folio : p58 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P18 AVC HÉMORRAGIQUE


pro
tocole S. Deltour, S. Guinemer – Actualisation : 20/11/2020
1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Pathologie cérébrale aiguë d’origine hémorragique Avis grande garde de neurochirurgie
responsable d’un déficit neurologique focal et brutal.
NN Systématique
NN Transfert d’images
NN Récupérer avis signé si absence de prise en
LL PRISE EN CHARGE IAO charge neurochirurgicale
Bilan
NN Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C
Lutte contre les agressions cérébrales
NN ECG systémiques d’origine secondaire
NN Test FAST (Face : déformation du visage, Arm : NN Hyperthermie (T °C > 37,5 °C) : paracétamol :
paralysie du bras, Speech : trouble de la parole, 1 g IVL
Time : temps d’apparition des troubles) NN Hyperglycémie > 10 mmol/L :
•• objectif : normoglycémie (1 à 2 g/L)
Orientation •• protocole insuline (F11)
NN SAUV NN Hypoxie (SpO2 < 94 %) : oxygénothérapie au
masque ou ventilation mécanique
NN Hypercapnie : ventilation mécanique : objectif

LL BILAN DANS LA SAUV PaCO2 = 30-35 mmHg (normocapnie)


NN Hypertension si PAS > 150 mmHg :
Évaluation •• objectif PAS proche de 140 mmHg en 1 heure
NN Détermination de l’heure du début des •• si pas d’hémorragie méningée : nicardipine
symptômes par un interrogatoire policier (Loxen®) :
NN Déterminer le score NIHSS (S8) –– débuter à 0,5 mg/h
–– incrémentation par palier de 0,5 mg/h toutes
Monitoring les 15 minutes
NN PANI/5 min –– maximum : 4 mg/h
®
NN Trouble de la coagulation : Confidex et Vit K
NN Scope
NN SpO2 systématiques si patient sous AVK (P143),
antagonisation si patient sous AOD (F7)
Bilan NN Trouble de la conscience :

NN Biologie : •• intubation si Glasgow ≤ 8 (F9)


•• NFS •• curarisation systématique
•• glycémie, iono, créatinémie
•• BHC Aggravation
•• TP, TCA Signes d’engagement clinique (mydriase,
•• D-dimères enroulement) :
NN Imagerie : NN osmothérapie : mannitol 20 % : 0,25-1 g/kg/6 h

•• IRM + ARM intracrânienne de première sur 30 minutes •••


intention si possible
•• scanner cérébral + angioscanner intracrânien
de deuxième intention

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20100162
- Folio : p59 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

AVC hémorragique P18


protocole

2/2

Anticoagulation
RÉFÉRENCES
NN À partir de la 24e heure en absence d’aggravation
Préconisation de la Société Française Neuro-
clinique
®
Vasculaire. Mars 2015.
NN Lovenox ou calciparine à dose préventive (F8)
Hemphill JC et al. Guidelines for the Management
of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
Stroke 2015 ; 46 : 2032-2060.
LL ORIENTATION
NN Neurochirurgie après avis
NN USC ou réanimation si pas d’indication
neurochirurgicale
NN réanimation avec possibilité de prélèvement
si score prédictif d’évolution vers la mort
encéphalique ≥ 4

Score prédictif de passage


Points
à la mort encéphalique
GCS < 7 d’emblée ou dans
1
les 3 premières heures
Abolition simultanée des réflexes
photomoteurs, oculocéphaliques 1
horizontaux et cornéens
Hématome de volume supérieur à 65 cm3 1
Engagement trans-tentoriel ou sous
1
la faux du cerveau
PAS > 150 mmHg 1
Prise d’un traitement anticoagulant 1

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- Folio : p60 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P19 AVC ISCHÉMIQUE


pro
tocole S. Deltour – Actualisation : 10/10/2020
1/2 �

DÉFINITION Bilan
Pathologie cérébrale aiguë d’origine ischémique NN Biologie :
responsable d’un déficit neurologique focal et brutal. •• NFS
•• groupe, RAI
•• glycémie, iono
•• TP, TCA
LL PRISE EN CHARGE IAO •• troponine
NN Imagerie :
Bilan
•• IRM + ARM intracrânienne de première
NN Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T °C intention si possible
NN ECG •• scanner cérébral + angioscanner intracrânien
NN Test FAST (Face : déformation du visage, Arm :
paralysie du bras, Speech : trouble de la parole,
Time : temps d’apparition des troubles) LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Orientation si FAST positif (1 critère Contacter USINV systématiquement
positif) NN Prendre contact avec le neurovasculaire de garde
NN Transfert par Samu si accepté
NN Déficit neurologique < 6 h SAUV
NN Déficit neurologique > 6 h : prévenir le médecin
Lutte contre les agressions cérébrales
urgentiste
systémiques d’origine secondaire
NN Hyperthermie (T °C > 37,5 °C) : paracétamol :
1 g IVL
LL BILAN DANS LA SAUV NN Hyperglycémie > 1,80 g/L (10 mmol/L) : protocole

Évaluation insuline (F11), objectif glycémie entre 6-8 mmol/L


NN Hypoxie (SpO2 < 94 %) : oxygénothérapie au
NN Détermination de l’heure du début des masque ou ventilation mécanique
symptômes par un interrogatoire policier NN Hypercapnie :
NN Si heure inconnue : considérer l’heure de
•• ventilation mécanique
début comme l’heure où le patient était •• objectif PaCO2 = 30-35 mmHg
neurologiquement normal NN Trouble de la conscience :
NN Déterminer le score NIHSS (S8)
•• intubation si Glasgow ≤ 8 (F9)
•• curarisation systématique
Monitoring
NN PANI/5 min Aggravation
NN Scope Signes d’engagement clinique (mydriase,
NN SpO2 ••• enroulement) :
•• osmothérapie : mannitol 20 % : 0,25-1 g/kg/6 h
sur 30 minutes •••

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20100162
- Folio : p61 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

AVC ischémique P19


protocole

2/2

Début < 6 heures : alerte thrombolyse/ AVC non thrombolysable (hors délais


thrombectomie ou contre-indication ou non-indication)
NN Position déclive 30° et non candidat à la thrombectomie
NN PANI toutes les 15 minutes NN Position déclive 30°
NN Perfusion garde-veine : sérum physiologique,
NN Ne traiter que si PAS > 220 mmHg ou PAD >
1 500 mL/24 h 120 mmHg
NN Recherche contre-indication thrombolyse (F5)
NN Objectif tensionnel = PAS < 220 mmHg et PAD
NN Objectif tensionnel = PAM ≥ 90 mmHg, PAS
< 120 mmHg :
< 185 mmHg et PAD < 110 mmHg : •• Loxen® (si pas d’hémorragie méningée) :
•• nicardipine (Loxen®) : –– débuter à 0,5 mg/h IVSE
–– débuter à 5 mg/h IVSE –– incrémentation par palier de 0,5 mg/h toutes
–– incrémentation par palier de 2,5 mg/h toutes les 15 minutes
les 5-15 minutes –– maximum : 4 mg/h IVSE
–– maximum : 15 mg/h IVSE –– arrêt si PAS < 160 mmHg
–– quand la pression cible est atteinte, baisser NN Antiagrégant :
à 3 mg/h IVSE •• Aspirine : bolus de 250 mg IVD, relais par
NN Début < 4 h 30 : thrombolyse IV
160 mg/j à partir de J1
NN Si occlusion proximale ± distale < 6 heures :
NN Anticoagulation préventive :
associer thrombectomie •• Lovenox® ou calciparine à dose préventive (F8)
NN Si CI thrombolyse IV ou délai > 4-5 heures :
thrombectomie seule

Début > 6 h et < 24 h RÉFÉRENCES


AHA/ASA. Guidelines for the early management of
NN Envisager thrombectomie si occlusion proximale
patients with acute ischemic stroke: 2019 update
avec critères de Mismatch ••• to the 2018 guidelines for the early management
of acute ischemic stroke. Stroke 2019 ; 50 ;
3331-2.
ESO/ESMINT. Guidelines on mechanical
thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur
Stroke J 2019 ; 4 : 6-12.

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- Folio : p62 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P20 BRADYCARDIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 22/9/2020
1/1

DÉFINITION Traitement
Fréquence cardiaque inférieure à 50 bpm. NN Pas de traitement si non symptomatique
NN Symptomatique (collapsus, trouble de la
conscience, syncope) :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• remplissage vasculaire prudent si collapsus :
sérum physiologique 500 mL en 1 h
Bilan •• oxygène au masque à haute concentration
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C (O2 > 6 L/min : objectif SpO2 comprise entre
NN ECG : BAV, BSA, ACFA lente, pause sinusale 94 et 96 %)
NN Première intention :

Orientation •• atropine IVD 0,5 mg (CI : transplantation


cardiaque), peut être répété toutes les
NN SAUV 3 minutes, maximum 2 mg
•• traitement cause :
–– intoxication bêtabloquants (P92)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– intoxication digitaliques (P95)
–– intoxication inhibiteurs calciques (P98)
Conditionnement –– hypothermie (P76)
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse –– hyperkaliémie (P70)
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : NN Si échec, deuxième intention :
500 mL/j •• isoprénaline (Isuprel®) 0,25 mg/h IVSE à
augmenter par palier de 0,25 mg/h jusqu’à une
Recherche étiologie FC > 60 bpm. Ne pas utiliser en cas d’ischémie
NN Intoxication bêtabloquants (P92) myocardique
OU
NN Intoxication/surdosage digitalique (P95)
•• dopamine : débuter à 5 µg/kg/min IVSE et
NN Hypothermie (P76)
augmenter par pallier de 5 µg/kg/min jusqu’à
NN Intoxication inhibiteurs calciques (P98)
une dose maximale de 20 µg/kg/min IVSE
NN SCA (P140)
OU, EN CAS D’ÉCHEC :
NN Hyperkaliémie (P70)
•• entraînement électrosystolique externe
NN Si échec, troisième intention :
Bilan •• adrénaline 0,5 mg/h IVSE à augmenter
NN NFS, plaquettes par palier de 0,5 mg/h
NN TP, TCA
NN BHC
NN Ionogramme, créatininémie LL ORIENTATION
NN Lactatémie USIC avec possibilité d’entraînement électrosystolique
NN GDS veineux interne en urgence
NN Troponine
NN TSH, T3, T4
RÉFÉRENCE
NN Sérologie de Lyme si contexte évocateur (P109)
NN Si cause cardiaque suspectée ou BAV ou bloc de
2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation
and Management of Patients With Bradycardia
branche gauche récent : échocardiographie
and Cardiac Conduction Delay. Heart Rythm.
transthoracique •••
Octobre 2018 ; S1547-S5271.

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- Folio : p63 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

BRÛLURES P21
A. Alhéritière – Actualisation : 22/9/2020 protocole

1/3 �

DÉFINITION –– cou circulaire


–– périnée
Les brûlures se définissent en fonction de la profondeur :
–– pieds
–– 1er degré : érythème douloureux sans phlyctène ;
•• brûlure électrique ou chimique (P44)
–– 2e degré superficiel : couleur rosée, phlyctènes
•• brûlure lors d’explosion, d’AVP ou d’incendie en
douloureuses ;
milieu clos
–– 2e degré profond : couleur blanche, phlyctènes de
•• inhalation de fumées
grand diamètre ;
•• brûlure circulaire
–– 3e degré : perte de sensibilité, peau cartonée.
Évaluation de la gravité
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Surface corporelle brûlée (SCB) (le premier degré
n’est pas pris en compte) : évaluation par la
Prise en charge méthode de Lund et Browder (cf. figure)
NN T °C, TA, FC NN Localisation

NN Découvrir les lésions (retrait vêtements non NN Profondeur

adhérents) NN Prendre des photos et transmettre au CTB

NN Sécher par tamponnement


NN Entourer de champs stériles
Bilan
NN Retirer les objets métalliques (bijoux) NN NFS, iono, glycémie
NN Recouvrir les brûlures par un champ stérile non NN CPK
adhérent NN TP
NN BHC
Orientation NN GDS

NN Brûlure simple : box NN Lactates : détection intoxication au cyanure (P96)

NN Brûlure grave : SAUV NN Groupe, RAI

Traitement
LL BRÛLURES GRAVES NN Symptomatique :
•• refroidissement si SCB < 20 % avec l’eau à
Définition 15 °C
NN > 20 % de la surface corporelle brûlée (SCB) au •• réchauffement externe (couverture de survie)
2e degré profond ou > 5 % au 3e degré •• oxygénothérapie systématique : masque à
OU : haute concentration 6 L/min
NN > 10 % de la surface corporelle si > 50 ou •• intubation (F9) si :
< 10 ans –– détresse respiratoire
OU : –– brûlure profonde et circulaire de la tête
NN Existence d’un ou plusieurs des paramètres et/ou du cou
suivants : –– brûlure > 40 % SCB
•• âge < 3 ans ou > 75 ans –– troubles de conscience
•• pathologie grave préexistante –– modification de la voix, stridor •••
•• localisation :
–– face
–– mains •••

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- Folio : p64 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P21 Brûlures
pro
tocole

2/3 �
NN Remplissage vasculaire : NN Brûlures par produits adhérents (goudron,
•• pose voie veineuse en zone saine. À défaut, cire…) :
cathéter intraosseux •• ne pas chercher à enlever les produits
•• cristalloïdes : adhérents
–– Ringer lactate : 4 mL/kg/% SCB/24 h •• réanimation hydroélectrolytique et respiratoire
–– la moitié en 8 heures et l’autre moitié sur les en milieu spécialisé
16 heures suivantes NN Intoxication au CO (P83)
ou :
–– Ringer lactate : 20 mL/kg dans la première
heure si SCB  20 % LL BRÛLURES SIMPLES
NN Analgésie :
•• morphine titrée (P43)
Prise en charge
et : NN Traiter la douleur : morphiniques titrés (P43)
•• kétamine (Kétalar®) : 0,25 mg/kg en 30 min NN Traitement local :
IVSE renouvelable •• excision des phlyctènes
et/ou : •• rincer à l’eau du robinet
•• protoxyde d’azote inhalé •• rasage des poils sur et en périphérie de la
NN Vaccin antitétanos si nécessaire brûlure
NN Thromboprophylaxie : enoxaparine (Lovenox ) :
® •• pansement :
0,4 mL SC/j –– antiseptique non alcoolisé
–– pansement sans colorant, non compressif,
Recherche de lésions associées doigts et orteils séparés, contrôlé et
NN Polytraumatismes (P150) renouvelé tous les 2 jours
NN Brûlures profondes et circonférentielles : avis –– 1er degré : Biafine®
chirurgical –– 2e degré superficiel propre : sulfadiazine
NN Intoxication au CO (P83)
d’argent (Flammazine®, Sicazine®)
NN Intoxication au cyanure (P96)
–– 2e degré superficiel sale ou 2e profond : avis
NN Imagerie : recherche traumatisme associé
spécialisé indispensable

Cas particuliers
NN Brûlures électriques (P44)
NN Brûlures chimiques :
•• lavage prolongé à grande eau tiède (30 min)
•• lésions par acide fluorhydrique :
–– hypocalcémie létale dès > 2 % SCB
–– gluconate de calcium 10 % SC dans les
zones brûlées (0,5 mL/cm2 SCB)
et :
–– gel de gluconate de calcium à 2,5 % •••

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- Folio : p65 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Brûlures P21
protocole

3/3

Méthode Lund et Borwder pour évaluer la surface corporelle pour l’adulte

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Brûlures graves : Greenhalgh D. Management of burns. N Engl J
•• Centre de traitement des brûlés (CTB) Med 2019 ; 380 : 2349-59.
NN Brûlures simples :
SFAR/SFB/SFU/ADARPEF. Recommandations de
•• si SCB entre 5 et 10 %, nourrisson ou enfant pratiques professionnelles. Prise en charge du
< 1 an : avis CTB : utiliser télémédecine brûlé grave à la phase aiguë chez l’adulte et
(photos) l’enfant. Mai 2019.
•• sinon : urgences chirurgicales

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- Folio : p66 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P22 CÉPHALÉE
pro
tocole S. Deltour, F. Adnet – Actualisation : 23/9/2020
1/2 �

DÉFINITION •• 2e intention :
–– naratriptan (Naramig®) 1 cp ou sumatriptan
Manifestation douloureuse au niveau de la tête.
(Imiject®) 1 inj. SC
et :
–– métoclopramide (Primpéran®) : 10 mg IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO et éventuellement :
Bilan –– hydroxyzine (Atarax®) : 50 mg IVL
NN Dextro •• si échec :
NN PAS, PAD –– avis spécialisé
NN FC, T °C
Algie vasculaire de la face
NN Niveau de vigilance
NN EVA NN O2 au masque à haute concentration (15 L/min)
et :
Orientation ®
NN Sumatriptan : Imiject 6 mg, 1 inj. SC, ou

NN SAUV si : Imigrane® 10 mg, 1 pulvérisation nasale


•• paramètre vital anormal
Bilan hospitalier si céphalées secondaires
•• début très brutal
•• déficit neurologique NN Définition :
•• trouble de la vigilance •• en coup de tonnerre (moins d’une minute)
NN Box sinon •• liées à effort, Valsalva, activité sexuelle
•• aggravation progressive
•• positionnelle (penché en avant)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• inhabituelle
•• terrain particulier (grossesse, post-partum, HIV,
Ambulatoire si céphalées primaires néoplasie)
(céphalées de tension) •• signes neurologiques
NN Définition : •• associées à une fièvre (en dehors d’un
•• paroxystique mais habituelle (patient syndrome grippal)
migraineux) •• âge > 50 ans
•• reconnue par le patient •• prise anti-coagulants ou substance vaso-active
•• névralgie vasculaire de la face •• HTA ≥ 180/120 mmHg
•• au froid •• traumatisme cervical
NN Bilan :
•• d’Arnold
•• de tension •• NFS, CRP
•• iono
NN Pas de bilan
•• TP, TCA
NN Traitement symptomatique :
•• glycémie
•• isolement pièce sombre et calme •• PL si fièvre (F10) ou suspicion d’hémorragie
•• réhydratation : 1 000 mL sérum physiologique méningée (P64)
en 2 h •• HbCO
•• 1re intention : •• imagerie :
–– kétoprofène (Profénid®) : 100 mg IV ou PO –– IRM/ARM ou
si CI : associer 1 g de paracétamol avec –– scanner cérébral + injection (veine et/ou
10 mg de métoclopramide (Primpéran®) ••• artère) ± TSA •••

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- Folio : p67 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Céphalée P22
protocole

2/2
NN Traitement étiologique :
•• AVC, hémorragie méningée, dissection carotide RÉFÉRENCES
ou vertébrale (P18, P64) Moisset X. Recommandations pour la prise en
•• thrombophlébite cérébrale (P147) charge d’une céphalée en urgence. Douleurs :
•• syndrome post-PL (F10) Évaluation-Diagnostic-Traitement 2018 ; 19 : 4-16.
•• méningites (P111) Vital-Durand D. Ordonnance 2021. Éditions Maloine.
•• intoxication au CO (P83) Paris. 780 pages.
•• syndrome de vasoconstriction réversible American Headache Society Consensus Statement.
(SVCR) ou Posterior reversible encephalopathy Headache 2019 ; 59 : 1-18.
syndrome (PRES)

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Céphalées de tension (primaire) en cas de crise :
•• ibuprofène 200 mg : 2 cp à prendre dès le
début des douleurs. 1 cp à renouveler si
nécessaire
ou :
•• paracétamol 1 000 mg : 1 cp à renouveler si
nécessaire, sans dépasser 4 cp/j

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20100162
- Folio : p68 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P23 CHOC CARDIOGÉNIQUE


pro
tocole F. Adnet – 1/1/2020
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Défaillance cardiaque avec une hypotension (PAS
< 90 mmHg) réfractaire à un remplissage vasculaire De première intention
ou à l’utilisation d’agents vasopresseurs et signes NN Remplissage vasculaire prudent : sérum
d’hypoperfusion périphérique (trouble de la vigi- physiologique 200 mL en 20 minutes en l’absence
lance, extrémités froides, lactates > 2 mM, oligurie d’OAP. Objectif PAS > 90 mmHg
< 30 mL/h). NN Oxygène au masque à haute concentration
(O2 = 6 L/min) si SpO2 < 90 %.
Objectif SpO2 = [94-96 %]
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Si, échec :
•• noradrénaline IVSE commencer à 1 mg/h et
Bilan augmenter par palier de 1 mg/h. Objectif PAS
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C > 90 mmHg
NN ECG •• en cas de persistance de signes
d’hypoperfusion périphérique : associer la
Orientation dobutamine (Dobutrex®) : commencer à 10 µg/
NN SAUV kg/min et augmenter de 5 µg/kg/min jusqu’à
25 µg/kg/min au maximum
NN Si échec, discuter mise en place d’une ECMO

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• transfert ou


•• appel d’une équipe mobile
Conditionnement
NN Scope, PANI (discuter pression artérielle invasive), En cas de détresse respiratoire
SpO2, diurèse NN Pas de trouble de la conscience : oxygénothérapie
NN 2 VVP au pli du coude : sérum physiologique en non invasive ou, en cas de signe d’épuisement
garde veine : 500 mL/j respiratoire : VNI
NN Présence d’un trouble de la conscience :
Recherche étiologie intubation (F9) sous couvert d’une administration
de noradrénaline IVSE
NN SCA ST+ : ECG (P140)
NN Rupture cardiaque : échocardiographie (septale, Traitement de la cause
mitrale)
NN Tamponnade : échocardiographie (P124)
NN S CA ST+ : transfert en salle de cathétérisme.
NN Embolie pulmonaire : échocardiographie (P45)
Si impossible discuter l’intérêt d’une fibrinolyse
(P140)
NN Tamponnade, rupture septale : transfert en
Bilan
chirurgie cardiaque
NN NFS, plaquettes NN Embolie pulmonaire : discuter la fibrinolyse (P45)
NN TP, TCA
NN BHC
NN Ionogramme, créatinémie
NN Lactatémie
NN Troponine
NN BNP
NN Groupe sanguin, RAI

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20100162
- Folio : p69 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

choc cardiogénique P23


protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Réanimation avec possibilité d’ECMO
Thiele H et al. Management of cardiogenic shock
NN Chirurgie cardiaque si indication
complicating myocardial infarction: an update 2019.
Eur Heart J 2019 ; 40 : 2671-83.
Ponikowski P et al. 2016 ESC guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur Heart J 2016 ; 18 : 891-975.

45
20100162
- Folio : p70 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CHOC HÉMORRAGIQUE
P24
pro
NON TRAUMATIQUE
tocole F. Adnet – Actualisation : 30/9/2020
1/1

DÉFINITION Mise en condition


État de choc (PAS < 90 mmHg, tachycardie, signes NN 2 voies veineuses périphériques (plis du coude)
d’hypoperfusion périphériques) en rapport avec une NN En cas d’échec : cathéter intraosseux
perte sanguine massive et brutale. NN Monitorage PANI/5 min, FC, SpO2
NN Discuter la pose d’une pression artérielle sanglante
®
NN HemoCue répété/30 minutes
NN Masque à oxygène haute concentration : 9 L/min
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan
LL TRAITEMENT
NN PAS, PAD, FC, FR, SpO2, T°
NN Hemocue Prise en charge initiale
NN Dextro Objectif de PA : PAS = [80-90] mmHg ;
NN ECG PAM = [60-65] mmHg
NN Remplissage vasculaire : cristalloïdes (Sérum
Orientation physiologique) 1 000 à 1 500 mL
NN Classe I : s aignement stoppé : Box Si échec :
saignement actif : SAUV Noradrénaline :
NN Autres classes : SAUV
•• débuter à 0,5 mg/h en IVSE
•• augmentation par pallier de 0,5 mg/h
NN Score de gravité
NN Transfusion sanguine : Si Hb < 7 g/dL
Sévérité Classe I Classe II Classe III Classe IV •• objectif : Hb = [7-9] g/dL
•• commencer avec PFC (cf. infra)
Perte < 750 750- 1 500- > 2 000
•• commander 2 à 4 culots globulaires (CG)
sanguine 1 500 2 000
•• rythme de transfusion : 1 ou 2 CG pour 1 PFC
(mL) ®
NN Acide tranexamique (Exacyl ) :
FC (Bpm) < 100 > 100 > 120 > 140 •• dose de charge : 1 g dans 100 mL de sérum
PA Normale Normale Diminuée Diminuée physiologique en 10 min, le plus tôt possible
•• dose d’entretien : 1 g en 8 heures IVSE
FR 14-20 20-30 30-40 > 40
•• avant la 3e heure
Statut Peu Anxieux Confus Somnolent NN Correction des troubles de coagulation :
mental anxieux •• plasma frais congelé (PFC) : cible : TP > 40 %
•• commander 2 à 4 PFC, rythme de transfusion
1 PFC pour 1 culot globulaire ou 1 PFC pour 2 CG
•• culots plaquettaires : si thrombopénie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE < 50 000/mm3 : 0,7 x 1011 Pqtes/7 kg de poids
Bilan initial corporel. En pratique : 2 culots plaquettaires.
Objectif Pqtes > 50 000 mm3
NN NFS, plaquette
•• fibrinogène si ≤ 1,5 g/L. Clottafact® : 3 g en IVL
NN Iono, urée, créatinémie (cible fibrinogène à 1,5-2 g/L)
NN TP, TCA, fibrinogène
NN Groupe, RAI
NN GDS, lactates à répéter : apprécie l’hypoperfusion RÉFÉRENCE
périphérique Duranteau J et al. Recommandations sur la
NN Calcémie à répéter si transfusion massive (risque réanimation du choc hémorragique. Anesth
d’hypocalcémie) ••• Reanim 2015 ; 1 : 62-74.

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20100162
- Folio : p71 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CHOC SEPTIQUE P25


F. Adnet, Y. Freund – Actualisation : 30/9/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION Traitement
Sepsis associé à une instabilité hémodynamique Remplissage vasculaire
(PAS  90 mmHg ou nécessite d’utiliser des NN Cible : PAM = 65 mmHg ou PAS > 90 mmHg
vasopresseurs pour maintenir une PAM  65 mmHg NN Cristalloïdes (sérum physiologique) : au moins
et lactatémie > 2 mM en l’absence d’hypovolémie). 30 mL/kg dans les 3 premières heures
Agents vasopresseurs
LL PRISE EN CHARGE IAO NN En cas d’échec de l’expansion volumique
Bilan NN Noradrénaline : débuter à 1 mg/h IVSE
et augmenter par palier de 1 mg/h
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro Oxygénothérapie
NN BU, diurèse
NN Oxygène masque à haute concentration (pour
NN ECG
obtenir une SpO2 entre 94 et 97 %)
NN HemoCue
NN Intubation d’indication large (F9) (en cas de
trouble de la conscience)
Orientation
NN SAUV Antibiothérapie probabiliste
NN Calcul du qSOFA (S10)
NN Si qSOFA  2 ou hypotention : débuter
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE l’antibiothérapie dans l’heure
NN En fonction de la porte d’entrée : voir protocoles
Bilan initial
spécifiques
NN NFS, plaquettes, CRP, PCT NN Sans porte d’entrée évidente :
NN TP, TCA •• communautaire :
NN BHC –– pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) :
NN Iono, urée, créat, glycémie 4 g IVL sur 30 min puis 200 mg/kg/j IVSE
NN Hémocultures (3) et :
NN ECBU –– amikacine (Amiklin®) : 30 mg/kg/ IVL
NN GDS, lactates sur 30 min
NN Groupes, RAI •• nosocomiale :
–– méropénème (Tienam®) : 2 g IVL sur 30 min
Monitorage puis 2 g/12 h
NN PANI/5 min et :
OU : –– amikacine (Amiklin®) : 30 mg/kg/j IVL
NN Pression artérielle invasive en 30 minutes •••
ET :
NN Scope
ET :
NN SpO2 •••

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20100162
- Folio : p72 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P25 Choc septique


pro
tocole

2/2
Si SARM suspecté, ajouter :
–– vancomycine (Vancomycine®) : 15 mg/kg RÉFÉRENCES
IVSE sur 60 minutes puis 30 mg/kg/j IVSE Rodes A et al. Surviving Sepsis Campain :
International Guideline for management of sepsis
Corticothérapie and septic shock : 2016. Crit Care Med 2017 ;
NN Après échec de l’expansion volémique associée 45 : 486-552.
aux vasopresseurs Nesseler N et al. Choc septique, définitions,
NN Hydrocortisone 200 mg/j IVSE + fludrocortisone épidémiologie, monitorage et principes
(Flucortac®) 50 µg/j PO pendant 5 jours thérapeutiques. Conférences d’essentiel. SFAR.
Septembre 2017.
Dubost C et al. Infectiologie en réanimation et
LL ORIENTATION soins critiques. Édition Arnette. Paris. 2020.
NN Réanimation 328 pages.
NN Transport Samu Russel JA. Vasopressor therapy in critically ill
patients with shock. Intensive Care Med 2019 ;
45 : 1503-17.

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- Folio : p73 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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CHOLÉCYSTITE, ANGIOCHOLITE P26


F. Adnet – Actualisation : 30/9/2020 protocole

1/1

DÉFINITION Prise en charge


Inflammation de la vésicule biliaire (cholecystite) ou NN Pas de choc :
des voies biliaires (angiocholite). L’infection secon- •• réhydratation parentérale : 1 000 mL sérum
daire est le plus souvent due à des germes digestifs physiologique
présents dans le duodénum. •• correction des éventuels troubles
hydroélectrolytiques
•• à jeun strict
LL PRISE EN CHARGE IAO •• antalgiques (P43) et spasmolytiques : Spasfon®
2 ampoules IVL
Bilan •• antibiothérapie pendant 5 jours
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 –– ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g en
NN Dextro si diabète 1 injection/j IV et :
NN ECG –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j PO
ou IVL
Orientation •• en cas d’allergie aux bêtalactamines :
NN SAUV en cas d’hypotension ou choc –– ofloxacine (Oflocet®) : 400 mg puis
NN Box dans les autres cas 200 mg/12 h et :
–– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j et :
–– gentamicine : 8 mg/kg/24 h en 1 injection
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE IVSE sur 30 minutes pendant 2 jours
NN Si choc septique (P25) :
Bilan initial •• remplissage vasculaire (P25)
NN NFS, plaquettes •• vasopresseur (noradrénaline : commencer à
NN Iono, urée, créat, glycémie, CRP 1 mg/h IVSE) (P25)
NN Hémocultures (3) •• antibiothérapie :
NN BHC, lipasémie –– pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) : 4 g
NN Bilan préopératoire : IVL sur 30 min puis 200 mg/kg/j IVSE et :
•• groupe, Rhésus, RAI –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j IVD et :
•• hémostase : TP, TCA –– gentamicine : 8 mg/kg/j IVSE sur 30 minutes
NN Échographie : pendant 48 h et :
•• imagerie de 1re intention –– vancomycine : 15 mg/kg IVL
•• diagnostic positif sur paroi de plus de 3 mm puis 30 mg/kg/j IVSE
et/ou épanchement périvésiculaire NN Avis chirurgical :
•• évaluation des voies biliaires •• laparotomie ou cœlioscopie
•• recherche de lithiase •• sphinctérotomie endoscopique en urgence
NN TDM : discutée en cas d’angiocholite associée
•• en cas de mauvaise échogénicité (obésité, gaz
digestifs) RÉFÉRENCES
•• si suspicion de perforation ou abcès •••
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
27e édition. 2020.
Gomi H. Toxyo Guidelines 2018. Antimicrobiol
therapy for acute cholangitis and cholecystis.
J Hepatol Pancreat Sci 2018 ; 25 : 3-16.

49
20100162
- Folio : p74 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P27 CHUTE DU SUJET ÂGÉ


pro
tocole B. Bernot – Actualisation : 10/10/2020
1/1

DÉFINITION Bilan de la chute


La chute est un événement grave chez une personne NN Traumatologique
âgée. Elle peut révéler une pathologie aiguë ou chro- NN Mobilité :
nique et avoir de graves conséquences : risque de •• timed up and go test : mesure du temps mis
récidive, d’entrée en dépendance (présence de frac- pour se lever d’une chaise, marcher 3 mètres,
tures) et de décès. faire demi-tour et revenir s’asseoir
•• positif si > 20 secondes, douteux entre 12 et
20 sec
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan LL ORIENTATION
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Le retour au domicile ne peut être envisagé qu’en
NN BU
cas d’absence :
NN Dextro
•• de complications traumatiques
NN ECG (troubles conductifs)
•• de facteurs précipitants : infection, troubles
NN Mode de vie et présence d’un entourage
métaboliques, troubles conductifs
•• syndrome post-chute (rétropulsion)
Orientation
•• d’éléments prédictifs de réadmission aux
NN Box urgences :
–– absence d’entourage ou aide à domicile
–– répétition des chutes
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– isolement social et médical
Bilan initial –– présence de troubles cognitifs
–– dénutrition
NN NFS, plaquettes (recherche anémie) –– polymédication (psychotropes...)
NN CPK (rhabdomyolyse) –– grand âge
NN Iono, urée, créat
–– impossibilité pour le patient de se remettre
NN INR si traitement par AVK
debout et de marcher
NN Calcémie
NN Hospitalisation à l’UHCD si retour à domicile
NN Rx :
impossible
•• thorax si suspicion de pneumopathie NN Admission en gériatrie aiguë
•• centrée sur les zones suspectes de fracture
•• ASP (détection fécalome)
NN Pas de scanner cérébral en urgence si examen
RÉFÉRENCE
neurologique normal et absence de traitement
anticoagulant HAS. Évaluation et prise en charge des
NN Bladderscan si doute sur rétention aiguë d’urine
personnes âgées faisant des chutes répétées.
Recommandations, 2009.
(P137) •••

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- Folio : p75 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CIVD P28
T. Coffre – Actualisation : 30/9/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE


Stimulation excessive de la coagulation intra- Monitorage
vasculaire avec consommation excessive de pla-
NN Scope, PANI, SpO2
quettes et de facteurs de la coagulation pouvant
NN Voie veineuse : sérum physiologique, 1 000 mL
entraîner des manifestations hémorragiques ou
débit libre
microthrombotiques.
Le diagnostic est évoqué devant des D-dimères Examens urgents
augmentés, un TP diminué, une thrombopénie et un
fibrinogène bas. NN NFS, plaquettes : quantification thrombopénie
Étiologies : NN Frottis sanguin : recherche schizocytes
NN Iono sang, urée, créatinine
–– médicales : infections, pancréatite, complications
NN D-dimères
transfusionnelles,drépanocytose,néoplasies,venins
NN Fibrinogène
de serpent, hémopathies, rhabdomyolyses, insuffi-
NN Facteurs de la coagulation :
sances hépatiques sévères ;
–– chirurgicales : polytraumatismes, brûlures éten- •• baisse surtout du facteur V
NN CRP
dues, chocs hémorragiques ;
NN BHC, lipasémie : recherche étiologie
–– obstétricales : éclampsie, hématome rétroplacen-
NN TP, TCA
taire, embolie amniotique, mort in utero, hémorra-
NN Rx thorax
gies de la grossesse.
NN Groupe, RAI

LL PRISE EN CHARGE IAO Diagnostic


NN D-dimères > 500 mg/mL
Bilan et :
NN T °C, TA, FC, Dextro 3
NN Plaquettes < 50 000/mm ou TP < 50 %
ou 2 critères parmi :
Orientation NN 50 000 < plaquettes < 100 000/mm
3

NN SAUV NN 50 < TP < 65 %


NN Fibrinogène < 1 g/L

En fonction du contexte
NN Hémocultures
NN Goutte épaisse
NN Coombs direct
NN Haptoglobine
NN ECBU

Fréquence des bilans


NN Toutes les 4-6 heures

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- Folio : p76 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
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PANTONE 3155 C

P28 CIVD
pro
tocole

2/2

LL TRAITEMENT RÉFÉRENCES
Wada H. Diagnosis and treatment of disseminated
CIVD biologique non symptomatique intravascular coagulation (DIC) according to four
NN Pas de traitement systématique DIC guidelines. J Intensive Care 2014 ; 2 : 15-22.
HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase.
Étiologique Juillet 2011.
NN Traumato : exérèse des tissus nécrosés,
aponévrotomie, chirurgie de l’ischémie viscérale,
stabilisation des fractures
NN Oncologie : diminution de la masse tumorale

Symptomatique
NN Correction d’un état de choc
NN Normothermie

Substitutif
NN CIVD hémorragique :
•• PFC : 10-15 mL/kg si TP < 40 % et hémorragie
active (ou risque hémorragique ou acte invasif
envisagé)
•• transfusion plaquettes : 1 U/10 kg si plaquettes
< 50 000/mm3 et hémorragie active (ou risque
hémorragique) ou < 20 000/mm3 si procédures
invasives
•• fibrinogène : si fibrinogène < 1,5 g/L
NN Contre-indiqués :
•• PPSB
•• héparine (sauf en cas d’ischémie distale ou de
nécrose cutanée ou thrombose prédominante)

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- Folio : p77 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE P29


F. Adnet – Actualisation : 1/10/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL COLIQUE NÉPHRÉTIQUE


Syndrome douloureux lomboabdominal aigu résul- DE PRÉSENTATION COMPLIQUÉE
tant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice
du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction.
Définition
Au moins 1 signe :
NN Fièvre ou CRP élevée
LL PRISE EN CHARGE IAO –1
NN Insuffisance rénale (créat > 100 µmol.L )
NN Comorbidité :
Bilan •• insuffisance rénale chronique
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, heure et quantité de la •• uropathie préexistante
dernière miction + BU •• rein transplanté
NN EVA •• patient VIH
NN Protocole douleur (P134) •• rein unique
•• diabète
Orientation NN Hyperalgie résistant au traitement IV

NN Box NN Collapsus

Bilan
LL COLIQUE NÉPHRÉTIQUE NN Biologique :
DE PRÉSENTATION SIMPLE •• iono, urée, créat, NFS, CRP
•• ECBU, hémocultures si arguments
Bilan •• TP, TCA
NN Biologique : iono, urée, créat, NFS, CRP : •• ECG (détection hyperkaliémie)
•• βHCG pour les femmes NN Imagerie :

•• ECBU si BU positive •• scanner sans injection


NN Imagerie : •• échographie
•• si douleurs persistantes : échographie
•• éventuellement scanner non injecté Prise en charge
NN Si fièvre : antibiothérapie
Prise en charge •• ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g/j en 1 injection IVL
Protocole douleur : et :
NN Paracétamol : 1 g IVL (15 min) et Kétoprofène •• gentamicine 5 mg/kg/j IVL sur 30 minutes
(Profénid®) : 100 mg IVL en 15 min (CI : fièvre) et NN Protocole douleur :

Tramadol (Topalgic®) : 100 mg IVL •• paracétamol : 1 g IVL (15 min) et kétoprofène


Et cas de non-réponse (Profénid®) : 100 mg IVL en 15 min (CI : fièvre,
NN Morphine IV : 3 mg/5 min, puis : Morphine SC : sepsis) et tramadol (Topalgic®) : 100 mg IVL
10 mg/6 heures OU :
•• morphine : 3 mg/5 min IVD
puis :
•• morphine SC : 10 mg/6 heures
NN Remplissage vasculaire si choc (P25)
NN Avis urologue

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- Folio : p78 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P29 Colique néphrétique


pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Retour à domicile si : 8e Conférence de consensus de la SFUM :
NN Patient soulagé, apyrétique prise en charge des CN de l’adulte dans les
NN Diurèse conservée services d’accueil des urgences. Actualisation :
NN Délai de 4 heures après la dernière injection de
Commission de veille scientifique, SFMU, 2009.
morphine Lavand S. La colique néphrétique aux urgences
en 2017. https://francais.medscape.com/
Hospitalisation UHCD si : voirarticle/3603307-1. Dernière consultation
NN Persistance de la douleur supportable 13/9/2018.
NN Uropathie préexistante
NN Patient connu du service d’urologie

Transfert urgent en urologie si :


Au moins un signe :
NN Dilatation des voies urinaires
NN Rein unique
NN Insuffisance rénale aiguë
NN Sepsis
NN Lithiase > 6 mm
NN Hyperalgie résistante aux traitements antalgiques

Réanimation si :
NN Choc septique (P25)

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Kétoprofène (Profénid®) : 100 mg x 3/j pendant
5 à 7 jours
®
NN Mopral  : 20 mg/j pendant 7 jours si âge
> 55 ans ou ATCD de douleurs gastriques
si CI aux AINS :
®
NN Topalgic  : 100 mg LP, 1 cp matin et soir pendant
10 jours
®
NN Éventuellement : alphabloquant : Omexel 1 cp/j
pendant 15 jours :
•• filtrage des urines avec un filtre à café
•• paracétamol
NN Consultation d’urologie dans la semaine avec
résultat CRP, Iono, créat
NN Revenir aux urgences si fièvre
NN Ordonnance pour éventuelle analyse du calcul

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- Folio : p79 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

COMA HYPEROSMOLAIRE P30


F. Adnet – Actualisation : 1/10/2020 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement
Le coma hyperosmolaire est une complication grave NN Réhydratation :
du diabète, définie par une osmolarité plasmatique •• crystalloïdes : sérum physiologique, 1 000 mL
> 350 mOsm.L–1, une glycémie > 6 g/L, théorique- en 30 min
ment sans acidose ni cétose. Il est secondaire à une puis :
déshydratation globale sévère et souvent associé à •• sérum physiologique, 2 000 mL en 2 heures,
une pathologie aiguë sous-jacente. puis solution B26 ou sérum physiologique avec
2 g/L de KCl, 4 000 mL en 24 heures
•• vit. B1 : 100 mg IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Insulinothérapie : objectif glycémie : 11 mM
•• début : Insuline rapide (Actrapid®), 0,1 UI/kg/h
Bilan •• si inefficace au bout de 2 heures, passer à
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR 0,2 UI/kg/h
NN BU •• puis adapter en fonction de la glycémie
NN ECG •• dès que la glycémie est < 11 mM, changer le
sérum physiologique pour du G5
Orientation •• dès que l’hydratation est corrigée, passer à
NN SAUV insuline rapide SC toutes les 4 heures à la
posologie de 0,5 UI/kg/j
NN Oxygénothérapie avec un objectif de SpO2

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE compris entre 94 et 97 %


NN Recharge potassique : KCl IVSE 1 g/h si kaliémie
Bilan < 3,3 mM ; 0,5 g/h si kaliémie < 4 mM
NN NFS, iono, créatinémie, urémie ®
NN Anticoagulation préventive Lovenox 0,4 mL SC/j
NN CRP, GDS NN Traitement de la cause déclenchante :
NN Phosphorémie •• infection +++
NN Hémocultures en cas de fièvre
NN ECBU si BU positive Surveillance
Calcul de l’osmolarité plasmatique NN Glycémie, cétonémie toutes les heures
[2 x (Na + K) + glycémie (mmol.L–1) + urémie NN À H6, H12, H18 : GDS, iono, ECG
(mmol.L–1)] NN Diurèse horaire
•• normale : 290 ± 5 mosm.L–1 NN FC, PAS, PAD, BU toutes les 2 heures
•• si > 320 mosm.L–1 : hyperosmolarité
Calcul automatique de la formule dans l’application
NN Rx thorax
RÉFÉRENCE
Monitorage Faylman M et al. Management of hyperglycemic
crisis: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
NN PANI, Scope, SpO2 hyperosmolar state. Med Clin North Am 2017 ;
NN Sonde urinaire ou pénilex ••• 101 : 587-606.

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- Folio : p80 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P31 CONVULSIONS
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 1/10/2020
1/2 �

DÉFINITION Prise en charge


Crise d’épilepsie : manifestation clinique de l’hyperac- NN Rivotril® : 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique, sujet
tivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de âgé) si crise en cours ou en prévention d’une
neurones cérébraux et de son éventuelle propagation. 2e crise s’il existe un facteur épileptogène identifié
État de mal épileptique  : crise généralisée
> 5 minutes ou crises répétées (≥ 2) sans reprise de
conscience intercritique. LL ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE
TONICOCLONIQUE GÉNÉRALISÉ
LL PRISE EN CHARGE IAO (EMETCG)
Bilan Mise en condition immédiate
NN Monitorage : PANI, SpO2, Scope
NN PAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2
NN Voie veineuse :
NN Dextro
•• sérum salé (NaCl 0,9 %)
NN ECG
•• 1 500 mL/24 heures
NN Oxygénothérapie au masque haute concentration
Orientation
6-9 L/min
NN SAUV
Bilan
NN NFS, iono, calcémie, BHC, hémostase, CRP
LL CRISE TONICOCLONIQUE NN Magnésémie
GÉNÉRALISÉE (TCG) NN Alcoolémie si contexte évocateur
NN Recherche toxiques
Mise en condition immédiate NN Dosage antiépileptique si traitement connu
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 NN Scanner cérébral injecté systématique avec
NN Voie veineuse : séquences veineuses avant la PL et après
•• sérum salé (NaCl 0,9 %) stabilisation du patient
•• 1 500 mL/24 heures NN PL si température ≥ 38 °C (F10)
NN Oxygénothérapie au masque haute concentration NN EEG en urgence après arrêt des convulsions
6-9 L/min
Lutte contre les ACSOS
Bilan NN Hypotension : maintenir une PAM  90 mmHg
NN Si épileptique connu et crise habituelle : pas de NN Hyperthermie (paracétamol 1 g IVL)
bilan NN Hypoglycémie (P73)
SINON : NN Hypoxie (masque à haute concentration
NN NFS, iono, calcémie, BHC, TP, TCA, CRP d’oxygène)
NN Alcoolémie si contexte évocateur NN Hyperglycémie (P39)
NN PL si température ≥ 38 °C (F10) NN Trouble du rythme (P53)
NN Scanner systématique sauf pour éthylique NN Hypocalcémie (P72)
chronique ou crise chez un épileptique connu ••• NN Hyponatrémie (P75) •••

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- Folio : p81 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Convulsions P31
protocole

2/2

Réduction de la crise Crise chez un épileptique connu


NN clonazepam (Rivotril®) : 1 mg IVD NN Mauvaise observance sans critère de gravité :
(ou 0,015 mg.kg–1). À renouveler une fois sortie et traitement habituel
si récidive (convulsions > 5 min) NN Bonne observance sans critère de gravité, sortie
OU : avec ordonnance de sortie et prévoir consultation
®
NN midazolam (Hypnovel ) : 0,15 mg/kg ou 10 mg IM neurologue
Crise chez un éthylique chronique
SI PERSISTANCE DE LA CRISE (CONVULSIONS
> 5 MIN APRÈS DEUXIÈME INJECTION DE BZD) Si sortie :
®
NN Fosphénytoïne (Prodilantin ) : 20 mg/kg NN Ordonnance de sortie

équivalent phénytoïne en IVSE sur 15 min sans


dépasser la vitesse de 150 mg/min Crise sur métastases cérébrales connues
OU : Sortie si pas d’œdème cérébral diffus avec
®
NN Valproate de sodium (Dépakine ) : 40 mg/kg IVSE ordonnance de sortie
en 15 min sans dépasser 3 g
OU :
État de mal convulsif
®
NN Lévétiracétam (Keppra ) : 40 mg/kg IVL
Réanimation :
en 10 min sans dépasser 4 g NNAppel Samu pour transfert

NN SI PERSISTANCE DE LA CRISE (> 30 MIN) LL ORDONNANCE DE SORTIE


NN Intubation (F9) : agent d’induction : Penthotal®,
5 mg/kg, ou Diprivan®, 2 mg/kg Épileptique connu
®
NN Sédation d’entretien : propofol (Diprivan ) NN Clobazam (Urbanyl®) : 5 mg matin, midi, soir
3 mg/kg/h ou/et midazolam (Hypnovel®) pendant 7 jours
0,3 mg/kg/h IVSE NN Poursuite du traitement habituel

Éthylique chronique
LL ORIENTATION NN Clobazam (Urbanyl®) : 5 mg matin, midi, soir
Crise comitiale simple pendant 7 jours
Premier épisode Métastases cérébrales connues
NN Sortie possible NN Lévétinacétam (Keppra®) : 250 mg matin et
NN IRM en externe avec consultation neurologie soir pendant 3 jours puis 500 mg matin et soir
Hospitalisation si présence d’au moins un des pendant 7 jours et :
®
NN Clobazam (Urbanyl ) : 5 mg matin, midi, soir
critères de gravité suivants :
pendant 7 jours
NN Survenue d’une seconde crise aux urgences
NN Confusion persistant plus de 30 minutes RÉFÉRENCES
NN Fièvre supérieure à 38 °C
Prise en charge des états de mal épileptiques
NN Déficit postcritique ou crise partielle
en préhospitalier, en structure d’urgence et en
NN Alcoolisation
réanimation dans les 48 premières heures.
NN Intoxication
SFMU-SRLF. Recommandations Formalisés
NN Troubles métaboliques
d’Experts. Juin 2018.
NN Trauma crânien ou autres lésions cérébrales
NN Maladie générale : cancer, lymphome, HIV Kapur J et al. Randomized trial of three
NN Grossesse ••• anticonvulsant medications for status epilepticus.
N Engl J Med 2019 ; 381 : 2013-13.

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- Folio : p82 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P32 CORPS ÉTRANGERS DIGESTIFS


pro
tocole PG. Reuter – Actualisation : 2/10/2020
1/2 �

DÉFINITION LL INGESTION DE CORPS ÉTRANGERS


Le plus souvent accidentel. Élimination naturelle NN Avis endoscopiste digestif systématique ± AVIS
dans 80 % des cas. Moins de 1 % de nécessité de ORL si objet au-dessus du niveau du muscle
chirurgie. Chez l’adulte, les populations à risque sont cricopharyngien
les personnes âgées, les incarcérés et les patients
psychotiques. Endoscopie en urgence (< 6 h au
Intromission intrarectale : volontaire ou accidentelle. maximum) si :
Principalement chez les adultes jeunes. NN Obstruction au niveau de l’hypopharynx
ou œsophage
NN Objet tranchant, pointu ou coupant au-dessus
LL PRISE EN CHARGE IAO du pylore
Constantes NN Piles bloquées dans l’œsophage

NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro Endoscopie en urgence relative
Orientation (< 24 h) :
NN SAUV si détresse respiratoire, emphysème NN Autre corps étranger œsophagien ou aimants
sous-cutané sans signe d’obstruction : épaisseur : 2 à 2,5 cm
NN Box dans les autres cas ou longueur < 5 cm
NN Corps étranger gastrique pointu, pile, aimant et de
grande taille (> 5 cm)
LL BILAN
Endoscopie programmée (< 72 h) :
Imagerie NN Autre corps étranger gastrique
NN Radio de thorax (± cervical) : face et profil
pour les corps ingérés. Rechercher un Si retrait envisagé :
pneumomédiastin Mise en condition
NN ASP de face pour les intromissions rectales
NN Abord veineux – sérum physiologique :
NN ASP coupoles pour rechercher un
500 mL/24 h
pneumopéritoine au cas par cas
NN À jeun
NN TDM cervicothoracique ou abdominopelvienne
si doute diagnostique avec un objet radio- Bilan
transparent ou en cas de signe de perforation
NN NFS, TC, TCA, ionogramme
ATTENTION : Pour les objets de type pièce, sur la
NN Créatininémie
radio de thorax :
NN Groupe, RAI, ± ECG
Si rond de face et linéaire de profil → intra-œsophagien
Si linéaire de face et rond de profil → intratrachéal Thérapeutique
Biologie NN Antalgie (P43)
NN NFS Dans les autres cas
NN Iono, créat
NN Surveillance clinique et radiographique avec une
périodicité variable en fonction du type d’objet
et de sa localisation •••

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- Folio : p83 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Corps étrangers digestifs P32


protocole

2/2
Cas particulier des « body packer » Avis chirurgien viscéral
NN Ne pas essayer d’extraire les sachets car risque NN Retrait au bloc opératoire, sous anesthésie
de perforation du sachet, de libération de la générale par les voies naturelles
drogue et donc overdose NN Indications chirurgicales :
NN Endoscopie contre-indiquée •• signe de perforation, de dilacération ou
NN Scanner pour localiser les sachets et déceler les d’infection
complications •• position haute du corps étranger ou échec
NN Attendre élimination naturelle avec tamisage des d’extraction
selles •• objets cassables, friables, acérés ou
NN 4 à 6 L de PEG/jour et : potentiellement dangereux
NN Huile de paraffine 60 mL x 3/j et :
NN Érythromycine 250 mg IVD et :
®
NN Trimébutine (Debridal ) IV 100 mg/j et : RÉFÉRENCES
NN Hydratation : 2 000 mL/24 h et :
® Birk M et al. Removal of foreign bodies in the
NN Ésoméprazole (Inexium ) IV 40 mg/j
upper gastrointestinal tract in adults: European
NN Surveillance : iono, cocaïne urinaire, ECG
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).
(surveillance du QTc) Clinical Guideline Endoscopy 2016 ; 17 : 13-20.
NN Extraction chirurgicale en urgence si rupture d’un
Ploner M et al. Foreign rectal body – systematic
sac ou complications digestives
review and meta-analysis. Acta Gastroenterol
Belg 2020 ; 83 : 61-5.
LL CORPS ÉTRANGER INTRARECTAL
Retrait de l’objet par les voies naturelles
NN Manuellement si peu volumineux
NN Pas d’endoscopie

Si impossibilité :
Mise en condition
NN Abord veineux : sérum physiologique 500 mL/24 h
NN À jeun
Bilan
NN NFS, TC, TCA
NN Ionogramme, créatininémie
NN Groupe, RAI ± ECG •••

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20100162
- Folio : p84 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P33 CORPS ÉTRANGERS INHALÉS


pro
tocole P.G. Reuter – Actualisation : 2/10/2020
1/1

DÉFINITION LL OBSTRUCTION PARTIELLE


Le plus souvent accidentel, lors de prise alimentaire. BIEN TOLÉRÉE
Chez l’adulte, les populations à risque sont les per- Imagerie
sonnes âgées, les patients présentant des troubles
NN Radio de thorax (± cervical) : face et profil
de la déglutition et les patients alcoolisés.
NN TDM cervicothoracique à discuter si doute
diagnostique avec un objet radiotransparent ou en
LL PRISE EN CHARGE IAO cas de signe de perforation
Libération des voies aériennes supérieures ATTENTION
Pour les objets de type pièce, sur la radio de thorax :
Constantes Si rond de face et linéaire de profil → intra-œsophagien
Si linéaire de face et rond de profil → intratrachéal
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro
Biologie
Orientation NN Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA, ionogramme,
NN SAUV si détresse respiratoire ou arrêt cardiaque créatininémie, ± Groupe et RAI, ECG
NN Box dans les autres cas NN Bilan inflammatoire : CRP
NN Installer le patient assis ou demi assis
Prise en charge
Installer le patient assis, légèrement vers l’avant
LL OBSTRUCTION COMPLÈTE AVEC
NN
et rester à ces côtés en surveillance
PATIENT INCONSCIENT OU PATIENT NN Mise en place d’un cathéter obturé

EN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE NN Oxygénothérapie si besoin


NN Avis chirurgien thoracique ou ORL pour la prise
NN Prise en charge d’un ACR (P15)
en charge endoscopique

LL OBSTRUCTION COMPLÈTE LL ENDOSCOPIE BRONCHIQUE


AVEC PATIENT CONSCIENT Indication
OU PARTIELLE MAL TOLÉRÉE NN Sd de pénétration = endoscopie sauf :
•• CE expulsé en entier suite à effort de toux
Prise en charge •• CE identifié comme radio-opaque et non
NN En extrême urgence car risque imminent d’ACR retrouvé à la radio
NN Recherche et extraction de CE intrabuccal si
patient compliant LL DÉLAIS
NN Donner 5 claques entre les 2 scapula avec le talon NN Si signe de gravité : en urgence
d’une main en tenant la face antérieure du thorax NN Si patient stabilisé : à faire dans les 24-36 heures
avec l’autre main
NN Si échec : 5 manœuvres d’Heimlich RÉFÉRENCES
NN Si échec : alterner les claques et la manœuvre Tseng HJ et al. Imaging foreign bodies ingested
d’Heimlich aspirated and inserted. Ann Emerg Med 2015 ;
NN Envisager prise en charge invasive en cas de 66 : 570-82.
détresse : Blanco Ramos M et al. Update in the extraction
•• sédation rapide et extraction à la pince de Magill of airway foreign bodies in adults. J Thorac Dis
•• cricothyroïdectomie 2016 ; 8 : 3452-6.

60
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- Folio : p85 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

COUP DE CHALEUR P34


S. Travers – Actualisation : 5/10/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Le coup de chaleur est défini par l’association d’une Bilan
hyperthermie supérieure à 40 °C et la présence de
NN NFS, plaquettes (hémoconcentration)
symptômes neurologiques (troubles de conscience,
NN Iono (déshydratation)
troubles du comportement, confusion, convulsions,
NN BHC (cytolyse)
coma…).
NN Créat (insuffisance rénale)
On distingue classiquement le « coup de chaleur
NN GDS-lactates
classique » dans un contexte de conditions clima-
NN Bilan infectieux (hémocultures, ECBU, PL,
tiques chaudes et le « coup de chaleur d’exercice »
recherche paludisme, radio thorax) au moindre
dans un contexte d’épreuve sportive associé souvent
doute (trouble neurologique)
à une température de l’air élevée et à un fort taux
d’humidité. Mise en condition
Les formes graves peuvent rapidement évoluer vers
des troubles vasculaires, une défaillance multiviscé- NN Scope, PANI, SpO2, surveillance diurèse
rale et le décès. NN Oxygénothérapie systématique au masque haute
concentration (6 L/min)
NN VVP avec sérum physiologique 1 500 mL/24 h

LL PRISE EN CHARGE IAO en base


NN Si possible : monitorage de la température par
Bilan sonde rectale
NN T °C, FC, TA, FR, SpO2, niveau de conscience,
Dextro, ECG Traitement
NN Déshabillage du patient, début de refroidissement NN Refroidissement : faire baisser la T° centrale en
(pièce climatisée, cold pack par-dessus un drap dessous de 39 °C le plus rapidement possible :
sur les plis inguinaux et aisselles…) •• déshabillage, salle climatisée (à défaut, placer une
bassine remplie de glace devant un ventilateur), la
Orientation température ambiante doit être inférieure à 20 °C
NN SAUV •• bains froids : méthode la plus efficace, mais
seulement si l’état du patient le permet (patient
jeune, état de conscience…)
•• refroidissement par évaporation (plusieurs
méthodes) :
–– idéalement « tunnel réfrigérant » associant
courant d’air sous un tunnel composé de draps
mouillés et d’arceaux de lits orthopédiques
provoqué par un ventilateur au pied du lit,
–– association vaporisation des téguments avec
de l’eau tiède et ventilateur brassant de l’air,
–– application de linges régulièrement
humidifiés avec de l’eau froide sur
l’ensemble des téguments et brassage de
l’air par ventilateur •••

61
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- Folio : p86 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P34 Coup de chaleur


pro
tocole

2/2
•• perfusion de solutés froids (4 °C) : 1 000 mL
en 30 min RÉFÉRENCES
•• AINS, aspirine, paracétamol et Dantrolène® : HCSP. Recommandations sanitaires du plan
non efficaces et déconseillés canicule 2014.
•• Objectif : baisse de 0,1 °C par minute Lipman GS et al. Wilderness Medical Society
NN Réhydratation (si possible avec solutés refroidis). clinical practice guidelines for the prevention
Sérum physiologique : débuter le plus souvent and treatment of heat Illness: 2019 Update.
par 1 à 1,5 litre en 1 heure puis selon l’état Wilderness Environ Med 2019 ; 30 : S33-46.
de déshydratation du patient (P71). Adapter Epstein Y, Yanovich R. Heatstroke. N Engl J Med
impérativement l’hydratation à l’examen clinique 2019 ; 380 : 2449-59.
et à la biologie
NN Prise en charge des détresses vitales :
•• ventilation mécanique (F9) : éviter la
succinylcholine pour l’induction, préférer le
rocuronium (Esmeron®) 1,2 mg/kg IVD
•• prise en charge des convulsions (P31)
NN Prévention et traitement des complications :
•• insuffisance rénale, rhabdomyolyse (P138)
•• troubles ioniques (dont hyperkaliémie (P70))
•• souffrance myocardique, infections, accidents
thromboemboliques (F8), CIVD (P28)

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- Folio : p87 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

COVID-19 P35
J. Gorlicki, F. Adnet – 12/12/2020 protocole

1/3 �

DÉFINITION Imagerie
Infection par le coronavirus SARS-CoV-2. NN S canner thoracique sans injection systématique :
opacités en verre dépoli volontiers périphériques
et dans les régions déclives : atteinte minime
LL PRISE EN CHARGE IAO (< 10 %), modérée (10-25 %), étendue (25-50 %),
sévère (50-75 %)
Bilan
NN Angioscanner thoracique si facteur de risque
NN Patient avec un masque chirurgical thromboembolique
NN Personnel en tenue de protection air NN Échographie thoracique aux urgences pour les
+ gouttelettes : opérateurs entraînés
•• masque chirurgical
•• lunettes Critères de gravité
•• charlotte NN PaO2 < 70 mmHg
•• gants NN FR > 24/min
•• surblouse NN SpO2 < 90 % en air ambiant ou besoin
•• surchaussures en O2 > 3 L/min
NN Prise des constantes : PA, FC, SpO2, FR, T °C
NN Présence d’une pneumopathie bilatérale au
NN ECG
scanner
NN Lactates > 2 mM
Orientation -1
NN LDH > 500 U.L
NN S AUV si choc (PAS < 90 mmHg) ou détresse NN Polynucléaires neutrophiles < 1 000/mm
3
respiratoire (FR > 30/min) ou SpO2 < 90 % en air NN Lymphocytose < 1 000/mm
3
ambiant NN CRP > 40 mg/L
NN Box sinon avec isolement respiratoire et contact NN Fibrinogène > 4 g.L
-1

NN Présence d’un facteur de risque :


•• HTA
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• obésité avec BMI > 30 kg.m-2
•• diabète
Conditionnement en SAUV •• dialysé
NN Scope, PANI, SpO2 •• cirrhose (Child  B) (S3)
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : •• insuffisance cardiaque
1 500 mL/j •• insuffisance respiratoire chronique
NN Oxygène au masque ou lunette pour maintenir
•• immunodéprimé
une SpO2 entre 93 et 96 % •• traitement au long cours par corticoïdes
•• âge > 70 ans
Bilan biologique
NN NFS, plaquettes, D-dimères
NN LDH
NN BHC
NN Ionogramme, créatinémie, glycémie, CRP, PCT
NN GDS + lactates
NN Prélèvement nasopharyngé pour RT-PCR du
SARS-CoV-2 •••

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- Folio : p88 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P35 COVID-19
pro
tocole

2/3 �

LL TRAITEMENT - FiO2 QSP SpO2 comprise entre 94 et 98 %


- fréquence ventilatoire 18/min
Oxygénation-ventilation - curarisation d’indication large : Tracrium®
IVL 0,5 mg/kg
NN Oxygénation : cible SpO2 entre 93 et 96 % : •• sédation continue :
•• lunettes ou masque à haute concentration : –– propofol 2 mg/kg/h IVSE
réévaluation toutes les 30 minutes –– sufentanil 0,1 mg/kg/h IVSE
•• au-delà d’un débit de 9 L/min au masque à
haute concentration pour maintenir une SpO2 Anticoagulation
entre 92-94 % : discuter l’oxygénation haut
NN Systématique pour tout patient hospitalisé :
débit (OHD)
•• IMC < 30 kg/m2 et débit d’O2 < 6 L/min :
•• si OHD :
enoxaparine (Lovenox®) 0,4 mL/j SC
–– minimum 30 L/min ; FiO2 pour maintenir une
en une injection
SpO2 entre 92-94 %
•• IMC > 30 kg/m2 ou facteur de risque
–– protection complète des soignants (charlotte,
thrombotique ou cancer actif ou fibrinogène
lunettes, surblouse, masque FFP2, double
 6 g/L ou D-dimères  3 000 ng/L :
gants, surchaussures)
enoxaparine (Lovenox®) 0,4 mL/12 h. Si poids
–– patient isolé (box de préférence)
> 120 kg : enoxaparine 0,6 mL/12 h.
•• intubation trachéale si échec (OHD avec
Si clairance de la créatinine
débit maximum (60 L/min) et FiO2 = 100 %) :
< 30 mL/min Calciparine® 200 UI/kg/24 h
technique (F9) :
en deux injections SC
–– en cas d’instabilité : noradrénaline, débuter à
NN Patient avec traitement AVK ou ADO au long
1 mg/h IVSE
cours :
–– technique orotrachéale
•• relais par HBPM ou HNF à dose curative
–– induction en séquence rapide :
standard
- étomidate 0,3 mg/kg IVD
•• HBPM : Lovenox® 0,4 mL x 2/j SC
- succinylcholine 1 mg/kg IVD
–– vidéo laryngoscope de préférence Antibiothérapie
–– protection complète de l’opérateur (charlotte,
lunettes, surblouse, masque FFP2, double NN Si présence de critères de gravité avec suspicion
gants, surchaussures) de surinfection :
–– préoxygénation avec BAVU (muni d’un filtre) •• débit O2 < 2 L/min, pas de détresse :
sans ventiler –– amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®)
–– déclencher le respirateur une fois que les 1g x 3/j, si allergie : pristinamycine
tuyaux du respirateur sont connectés à la (Pyostacine®) 1 g x 3/j
sonde d’intubation et que le ballonnet est •• débit O2  3 L/min ou PaO2 < 70 mmHg
gonflé ou signes de détresse respiratoire :
–– ventilation mécanique : ventilation protectrice –– ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g IVD/j et
du barotraumatisme : spiramycine 3 M UI x 3/j  •••

- volume courant 6 mL/kg de poids idéal


(poids idéal = taille (cm) – 100 chez
l’homme ; taille (cm) – 110 chez la femme)
- PEP à 10 cm H2O
- pression de plateau < 30 cm H2O •••

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- Folio : p89 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

COVID-19 P35
protocole

3/3
NN ••
NN ••
Corticothérapie
Bilan biologique : sérum physiologique en garde veine : 1 500 mL/j Oxygène au masque ou lunette pour maintenir

• LDH
• BHC

Imagerie
NFS,
GDS +plaquettes,
Ionogramme,
lactates
Prélèvement Ddimères
créatinémie,
nasopharyngé glycémie,
pour PCR PCT une
CRP,SARS-CoV-2 SpO2 entre 94 et 98 %


Critères de gravité Scanner
Echographie
PaO2
thoracique
Angioscanner
<500
sansaux
thoracique
thoracique injection
si facteur
urgencesdedu
systématique : opacités entrainés
en verre dépolie volontiers périphériques et dans les régions déclives : atteinte minime (<10 %), modérée (10-25 %), étendue (25-50 %) sévère (50-75 %)
risquelesthromboembolique
pour opérateurs



FR
SpO2
Lactates
LDH 70
>>24/min
Présence 90
Polynucléaire
Lymphocytose
CRP > 40
Fibrinogène 2mmHg
%
>d’une
mg/L
enpneumopathie
mM
U.L-1 air ambiant
neutrophiles
>BMI4< 1 000/mm3
g.L-1 < 1ou000/mm3
besoin enauO2
bilatérale > 3 L/min
scanner

o HTA
o
o diabète
o dialysé
o Présence
obésité
cirrhose d’un
avec
(Child≥B)facteur
> 30de risque
kg.m-2 :
o
o immunodéprimé
o insuffisance
traitement
âge > 70 ans long (S4)
cardiaque
aurespiratoire
cours chronique
par corticoïdes

RÉFÉRENCES
NN Réservé au patient oxygénorequérant
Recommandations d’experts sur le SARS-CoV-2
(> 3 L/min) : dexaméthasone 6 mg/j IVL
(COVID-19). SRLF/SFAR/SFMU/GFRUP/SPILF.
pendant 10 jours 9 Mars 2020.
NN Une cure unique d’ivermectine 200 mg/kg
en dose unique (1 cp pour 15 kg) Pfeifer M et al. Position paper for the state-
of-the-art application of respiratory support in
Hémodynamique patients with COVID-19. Respiration 2020 ; 99 :
521-42.
NN Remplissage modéré : 1 000 mL de sérum
physiologique sur 1 heure
NN Si échec : noradrénaline 1 mg/h IVSE augmenter
par palier de 1 mg/h si instabilité hémodynamique
persistante

LL ORIENTATION
NN Retour à domicile si :
•• pas de signes de gravité (cf. supra)
•• atteinte scanner < 25 %
NN Réanimation si :
•• nécessité d’oxygène > 6 L/min
•• FR > 30 cycles/min
•• PaO2 < 60 mmHg malgré oxygénothérapie
 6 L/min
•• trouble de la vigilance
•• PAS < 90 mmHg malgré remplissage vasculaire
ou instabilité hémodynamique
•• lactate artériel > 2 mmol/L
•• bradycardie, trouble du rythme cardiaque
NN Sinon : lits COVID+ en isolement

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN En cas de retour à domicile si :
•• paracétamol : 1 000 mg en cas de fièvre sans
dépasser 4 grammes par jour
•• isolement strict pendant 7 jours après le début
des symptômes ou 48 h après la fin de la fièvre
•• en cas de difficulté respiratoire appeler le 15
•• signalement ARS pour action de tracing

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- Folio : p90 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P36 CRISE DE GOUTTE


pro
tocole S. Guinemer – Actualisation : 29/10/2020
1/2 �

DÉFINITION ET :
®
NN Colchicine (Colchimax ) idéalement avant 36 h :
Arthrite aiguë en rapport avec des dépôts de cristaux
•• J0 : 1 mg PO dès les premiers signes puis
d’acide urique dans l’articulation.
0,5 mg PO 1 h après
•• 0,5 mg x 2 les jours suivants tant que l’état
clinique le nécessite puis 1 mg/j pendant 6 mois
LL PRISE EN CHARGE IAO OU :
Constantes ®
NN Kétoprofène (Biprofénid LP), 100 mg (1 cp) x 3/j

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C pendant 15 jours OU : Diclofenac (Voltarène®),


NN Dextro 75 mg x 2/j pendant 15 jours en vérifiant
la créatinémie
Orientation OU :
®
NN Prednisone (Cortancyl ) 0,5 mg/kg PO par jour
NN Box
pendant 5 jours
ET :
NN Hydratation à base d’eau de Vichy : 1,5 L/j
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan Si insuffisance rénale :
NN NFS, iono, CRP NN Prednisone (Cortancyl®) : 0,5 mg/kg PO par jour
NN Uricémie (peut être normale) en une prise le matin pendant 5 jours
NN Créatinémie
NN Hémoculture avant et après ponction articulaire
Mesures associées
si besoin NN Le traitement doit être maintenu 2 jours après
NN Ponction articulaire (éventuellement) : la disparition des symptômes douloureux
®
NN Régime hypo-uricémiant (allopurinol (Zyloric )
•• Indication selon la localisation
•• liquide inflammatoire (> 2 000 éléments) 100 mg/j) à débuter dès la première crise (cible
•• cristaux d’urate de sodium uricémie < 360 mmol/L) sous couvert d’un
NN Radiographie articulation, non systématique en traitement par colchicine
phase aiguë : NN Arrêt de l’alcool
•• normale
•• géodes intraosseuses
•• ostéophytose marginale
LL ORIENTATION
NN Ambulatoire
Traitement de la crise aiguë NN Consultation rhumatologie
NN Repos articulaire :
•• arceau
•• vessie de glace (10-15 min x 3/j sur zone
douloureuse)
•• antalgique : paracétamol, 1 g x 4/j PO •••

66
20100162
- Folio : p91 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Crise de goutte P36


protocole

2/2

LL ORDONNANCE DE SORTIE RÉFÉRENCES


NN Colchicine : le premier jour 1 cp à 1 mg suivie à Pascart T. 2020 recommendations from the
une heure de 0,5 mg, puis 1 cp à 1 mg pendant French Society of Rheumatology for the
21 jours après l’arrêt de la crise management of gout therapy. Joint Bone Spine
NN Application d’une vessie de glace sur 2020 ; 87 : 387-404.
l’articulation : 10 minutes, 3 fois par jour
® Soskind R et al. Updates on the treatment of
NN Eau minérale alcaline (Vichy )
gout, including a review of updated treatment
guidelines and use of small molecule therapies
for difficult-to-treat gout and gout flares. Expert
Opin Pharmacother 2017 ; 18 : 1115-25.

67
20100162
- Folio : p92 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CRISE DRÉPANOCYTAIRE
P37 (CRISE VASO-OCCLUSIVE [CVO])
pro
tocole S. Lejeune, M. Lopez-Sublet – Actualisation : 5/10/2020
1/2 �

DÉFINITION Autres traitements


Accès aigu douloureux intense au niveau des arti- NN Spéciafoldine® : 2 cp/j
culations et/ou au niveau osseux chez les patients NN Oxygénothérapie systématique 3 L/min
drépano­cytaires, qui est une maladie autosomale ou à adapter si besoin
®
NN Atarax  : 25 à 100 mg/j PO si anxiété
récessive due à une mutation du gène β-globine.
NN Fièvre sans point d’appel : amoxicilline
(Clamoxyl®) 1 g/8 h IVL
LL PRISE EN CHARGE IAO
Surveillance
Bilan NN PA, FC, SpO2 toutes les 8 heures
NN Dextro, SpO2, PAS, PAD, FC NN EVA
NN T °C
NN Hemocue
®
Transfusion
NN EVA
Pas de transfusion en urgence, sauf avis spécialisé
NN Antalgie si EVA  40/100 (P134)

Orientation
LL SYNDROME THORACIQUE
NN Box si pas de douleur thoracique
NN SAUV si douleur thoracique et/ou dyspnée Définition
Association d’un infiltrat radiologique pulmonaire
avec un ou plusieurs des symptômes suivants :
LL CRISE VASO-OCCLUSIVE SIMPLE NN fièvre (> 38,5 °C)
NN dyspnée
Bilan
NN expectoration
NN NFS (hémoglobine stable), réticulocytes
NN douleur thoracique
NN CRP (augmenté)
NN auscultation pulmonaire anormale
NN Iono
NN LDH (augmentées)
Recherche de critères de gravité
NN Rx thorax
NN Cliniques :
NN Hémocultures, CRP si fièvre
•• FR > 30/min ou < 10/min
Analgésie (P43) •• difficulté à la parole
•• troubles de la conscience
NN Protoxyde d’azote (MEOPA®) le plus tôt possible
•• anomalies auscultatoires étendues
NN Morphine 0,1 mg/kg IVD puis 3 mg/5 min IVD
•• insuffisance cardiaque droite
jusqu’à EVA < 4
NN Gazométriques :
NN PCA morphine IV : 2 mg/mL ; bolus 2 mg ; toutes
•• PaO2 < 60 mmHg
les 7 minutes
•• acidose
NN Radiologiques :
Hydratation
•• atteinte pulmonaire étendue •••
NN Sérum physiologique : 1 L/j en 1 heure
NN G5 + 4 g NaCl/L + 2 gKCl/L (ne pas dépasser 2 L/j
par voie IV)
NN Eau de Vichy : 500 mL PO •••

68
20100162
- Folio : p93 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

CRISE DRÉPANOCYTAIRE
(CRISE VASO-OCCLUSIVE [CVO]) P37
protocole

2/2

Bilan •• pneumopathie avec critères de gravité :


NN NFS, réticulocytes –– Augmentin® : 1 g x 3/j IV
NN CRP et :
NN Iono
–– spiramycine : 1,5 MUI x 3/j
NN LDH
NN BNP
Échange transfusionnel  : indications
NN Groupe, RAI, TP-TCA NN Au moins un critère de gravité
NN GDS NN Anémie < 6 g/dL
NN Hémocultures et ECBU si fièvre NN Femme enceinte ou post-partum immédiat

NN Rx thorax NN Patient en programme transfusionnel au long

NN Angioscanner thoracique à la recherche d’une EP cours


si au moins 2 critères parmi : NN Absence d’amélioration après 72 heures

•• absence de facteurs déclenchants NN Sepsis grave

•• Hb > 8,2 g/dL NN Période postopératoire

•• Plaquettes > 440 109/L


•• PaCO2 < 38 mm Hg
LL PRIAPISME (P133)
Hydratation
NN Sérum physiologique : 1,5 L/j en 1 heure
NN G5 + 4g NaCl/L + 2gKcl/L (ne pas dépasser 2 L/j LL ORIENTATION
par voie IV) NN CVO simple apyrétique : médecine interne
Syndrome thoracique, fièvre, anémie (ΔHb >
Analgésie (P43)
NN
1 g/dL) : Unité de soins continue
NN Protoxyde d’azote (MEOPA®) le plus tôt possible NN Dyspnée, instabilité hémodynamique, altération
NN Morphine 0,1 mg/kg IVD puis 3 mg/5 min IVD de la conscience, réanimation
jusqu’à EVA < 4
NN PCA morphine IV : 2 mg/mL ; bolus 2 mg ; toutes
les 7 minutes. RÉFÉRENCES
SI échec :
®
NN Associer éventuellement kétamicine (Ketalar )
Brandow AM et al. American Society of
Hematology 2020 guidelines for sickle cell
0,15 mg/kg IVSE
disease: management of acute and chronic pain.
Autres traitements Blood Adv 2020 ; 4 : 2656-701.
NN Spéciafoldine® : 2 cp/j Winchenne A. A clinical risk score for pulmonary
NN Oxygénothérapie systématique 3 L/min artery thrombosis during acute chest syndrome
ou à adapter aux GDS (obtenir une SpO2 comprise in adult patients with Sickle cell disease. Br J
entre 94 et 96 %) Haematol 2017 ; 179 : 627-34.
®
NN Atarax  : 25 à 100 mg/j PO si anxiété
NN Antibiothérapie si fièvre (systématique) :
•• pneumopathie simple :
–– amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g x 3/j IV
–– si allergie : télithromycine (Ketek®), 2 cp/j
en une prise •••

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20100162
- Folio : p94 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DÉCOMPENSATION
P38
pro
ŒDÉMATO-ASCITIQUE
tocole A. Daoud – Actualisation : 17/11/2020
1/2 �

DÉFINITION Mise en condition


Décompensation d’une cirrhose en rapport avec une NN Voie veineuse périphérique
NN O2 si besoin pour maintenir une SpO2 ≥ 95 %
insuffissance hépatocellulaire ou une hypertension
NN Ponction d’ascite :
portale. •• exploratrice en urgence
•• évacuatrice en cas de volume abondant,
de gêne respiratoire ou de hernie ombilicale
LL PRISE EN CHARGE IAO •• à débuter sans attendre les résultats
biologiques (hémostase)
Bilan •• pas d’évacuation au-delà de 5 litres car risque
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 d’aggravation de la fonction rénale
NN Dextro •• compensation du volume évacué par albumine
NN ECG 7 g par litre évacué au-delà de 2 litres
NN GCS

Orientation LL TRAITEMENT DE PREMIÈRE


SAUV en cas de :
NN
•• trouble de la conscience
INTENTION
•• dyspnée, désaturation NN G5 ou G2,5 : 1 000 mL/j en perfusion (sauf
•• hypotension hyponatrémie hypoosmolaire)
NN Box dans les autres cas NN Vit. B1, 1 000 mg/j + vit. B6, 500 mg/j
NN Restriction hydrique si hyponatrémie (500 mL
sérum physiologique par jour)
LL RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE NN Restriction soldée (2-3 g/j)
NN Arrêt diurétiques si :
DE LA DÉCOMPENSATION •• natrémie < 130 mM
Bilan •• insuffisance rénale (créat > 120 μM)
®
NN Diurétique : spironolactone (Aldactone ) 100 mg
NN Iono, urée, créat (hyponatrémie)
NN Glycémie, calcémie en l’absence de CI
NN Prévention du sevrage (P107)
NN Bilan hépatique
NN En cas d’infection du liquide d’ascite
NN NFS, plaquettes
NN CRP, PCT : recherche sepsis
(PNN > 250/mm3) :
NN Hémostase : TP, TCA, facteur V
•• albumine 20 % en fonction du poids du patient :
NN Fibrinogène
1,5 g/kg à J1 puis 1 g/kg à J3
NN Hémoculture : recherche sepsis
et :
NN BU ± ECBU
•• céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j IVL pendant
NN GDS + lactates si hypotension ou dyspnée
7 jours
NN Encéphalopathie hépatique : lactulose 6 sachets/j
NN Groupe, RAI
NN Rx de thorax (recherche de foyer)
PO (ou sonde gastrique)
NN Scanner cérébral si encéphalopathie
NN Ponction ascite systématique :
•• cytobactériologie
•• protides
•• asciculture dans une paire de flacons
d’hémocultures
NN Échographie hépatique + Doppler vaisseaux
hépatiques •••

70
20100162
- Folio : p95 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DÉCOMPENSATION
ŒDÉMATO-ASCITIQUE P38
protocole

2/2 �

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN USC ou réanimation si :
•• défaillance d’organe (1 seule suffit) : SFAR/AFEF. Recommandations formalisées
–– hémodynamique d’experts. Insuffisance hépatique en réanimation.
–– respiratoire 2018.
–– neurologique EASR. Clinical Practice guidelines for the
•• insuffisance rénale aiguë (P79) management of patients with decompensated
•• sepsis cirrhoris. J of Hepatol 2018 ; 69 : 406-60.
NN Hépato-gastro-entérologie ou UHCD :
•• en l’absence de ces critères de gravité Recommandations formalisées d’experts :
•• surveillance clinique et biologique étroite diagnostic et prise en charge de
(ionogramme et fonction rénale) l’encéphalopathie hépatique sur cirrhose.
•• adaptation antibiothérapie selon ATBG Octobre 2019.

71
20100162
- Folio : p96 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DIABÈTE DE TYPE 2 –
P39
pro
HYPERGLYCÉMIE
tocole F. Adnet – Actualisation : 1/11/2020
1/2 �

DÉFINITION NN Conduite à tenir :


•• acidocétose (P6)
Le diabète est dit décompensé en cas du glycémie
•• glycémie > 3 g/L (16,7 mM) :
> 2 g/L à plusieurs reprises, ou une HbA1c au-delà
–– protocole insuline (F11)
des objectifs.
•• glycémie < 3 g/L (16,7 mM) : avis diabétologue

Diabète connu
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Conduite à tenir :
Bilan •• sans signe de gravité : éventuellement débuter
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 escalade thérapeutique et protocole insuline
NN Dextro (F11) si glycémie > 3 g/L (16,7 mM)
NN Cétonémie capillaire si Dextro > 2,50 g/L •• avec signes de gravité : protocole insuline (F11)
NN BU
NN ECG
LL ORIENTATION
Orientation Diabète non connu ou connu sans signe
NN Box de gravité
NN Traitement ambulatoire
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Diabète connu ou non avec signes
Bilan initial de gravité
NN NFS, plaquettes, CRP NN Hospitalisation :
NN BHC •• UHCD
NN Hémoglobine glyquée (HbA1c) à faire en ville si •• réa si acidose
patient non admis •• diabétologue
NN Iono, urée, glycémie, créat NN Avis endocrinologue
NN Clairance de la créat (formules sur l’application)
NN GDS si signes cliniques d’acidose ou réserve
alcaline (RA) diminuée

Diabète non connu


NN Recherche signes de gravité :
•• sepsis
•• amaigrissement récent
•• déshydratation
•• décompensation d’un autre organe (IDM…)
•• glycémie > 3 g/L (16,7 mM)
•• cétonémie > 0,5 mM
•• acidocétose (P6)
•• coma hyperosmolaire (P30) •••

72
20100162
- Folio : p97 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DIABÈTE DE TYPE 2 –
HYPERGLYCÉMIE P39
protocole

2/2

LL ORDONNANCE DE SORTIE RÉFÉRENCES


NN Glycémie > 2,5 g/L : avis diabétologue HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle
NN Glycémie < 2,5 g/L :
glycémique du diabète de type 2, 2013.
•• metformine 500 mg : 1 cp matin et soir au
Darmon P. et al. Prise de position de la Société
cours des repas (si clairance > 60 mL/min)
Francophone du Diabète sur la prise en charge
•• faire doser :
médicamenteuse de l’hypoglycémie du patient
–– glycémie 8-14 h
diabétique de type 2. Médecine des Maladies
–– HbA1C Métaboliques 2019 ; 13 : 711-32.
•• mesures hygiénodiététiques :
–– activité sportive
–– perte de poids
–– éviter aliments riches en sucre
–– éviter alcool

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20100162
- Folio : p98 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P40 DIARRHÉE AIGUË


pro
tocole R. Dufau – Actualisation : 21/10/2020
1/3 �

DÉFINITION NN Décompensation d’une comorbidité


NN Retour de zone endémique : paludisme, typhoïde
La diarrhée aiguë se définit par une émission de
NN Fièvre élevée
plus de 3 selles très molles à liquides (> 350 mL ou
NN Selles sanglantes
> 300 gr) par 24 heures.
NN Cas particulier = E. coli 0157 :
Il existe 2 grands syndromes associés aux diarrhées
•• diarrhée sanglante
infectieuses :
•• syndrome hémolytique et urémique
–– type invasive (syndrome dysentérique), qui asso-
•• purpura thrombotique thrombocytopénique
cie selles glairosanglantes, douleurs abdomi-
(P113)
nales avec ténesme et épreinte, fièvre et AEG.
•• troubles neurologiques
Les germes en cause sont : Clostridium difficile,
Shigella spp, salmonelles mineures et typhiques, Bilan
Yersinia, Campylobacter, E. coli entéro-invasifs ;
–– type sécrétoire (syndrome cholériforme), qui NN Aucun bilan en l’absence de signes de gravité
associe diarrhée aqueuse abondante sans fièvre et/ou de terrain à risques
ni douleurs abdominales mais vomissements fré- Sinon :
NN NFS, CRP, hémocultures si tableau septique
quents. Les germes en cause sont : Staphylococ-
cus aureus, E. coli entérotoxinogène, Clostridium sévère, syndrome dysentérique, défense
perfringens, Vibrio cholerae, virus dont rotavirus. abdominale
NN Iono, urée, créatinine si :
•• déshydratation clinique
LL PRISE EN CHARGE IAO •• critère de gravité
•• sujet âgé
Bilan •• comorbidités
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN GDS + lactate si tableau de choc (acidose

NN ECG si signes de gravité (cf. infra) métabolique par perte de HCO3–)


NN Scanner abdominal si :
Orientation •• subocclusion
NN Box (isolement contact) •• abdomen « chirurgical »
NN SAUV si troubles de la conscience, état de choc •• recherche mégacôlon dilaté ou pneumopéritoine
NN Coproculture standard si :
ou anomalies ECG
•• signes de gravité
•• syndrome dysentérique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• terrain : immunodéprimé/VIH
•• voyage récent en zone tropicale
Critères de gravité •• diarrhée > 3 jours malgré traitement
NN Perte de poids > 10 % symptomatique
NN Collapsus ou signes de déshydratation (P71) •• toxi-infection alimentaire collective
NN Hypokaliémie < 3 mmol/L (P74) NN Recherche toxine (Clostridium) si :

NN Hypernatrémie > 155 mmol/L (P71) •• immunodéprimé


NN Troubles de la vigilance •• prise d’antibiotique
NN Météorisme NN Examen parasitologique des selles si :

NN Intolérance alimentaire totale •• retour de zone d’endémie


NN Immunodépression/VIH ••• •• sujet immunodéprimé/VIH
NN Frottis goutte épaisse si suspicion d’accès palustre

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20100162
- Folio : p99 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Diarrhée aiguë P40


protocole

2/3 �

LL TRAITEMENT Antibiothérapie
Si état de choc NN Non systématique
NN Remplissage vasculaire : 1 000 mL sérum NN Si de type sécrétoire avec signes de gravité ou si
physiologique en 30 min absence d’amélioration après 72 h de traitement
NN Choc septique (P25) symptomatique, ajout d’une antibiothérapie :
•• ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2 par jour
Réhydratation pendant 3 jours
NN Orale en l’absence de signes de gravité : ou :
•• Alhydrate®, Hydrigoz® : 1,5 L par litre de selles •• azithromycine (Zithromax®) : 500 mg/j PO en
•• la réhydratation orale ne diminue pas la durée 1 prise pendant 3 jours
ni le volume des selles NN Si de type invasive fébrile (syndrome
NN Parentérale (P71) : dysentérique) :
•• si : •• traitement antibiotique :
–– déshydratation aiguë (P71) –– ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2 par jour
–– sujet âgé ou comorbidités pendant 3 jours
–– vomissements répétés ou :
•• apports glucosés et rééquilibration –– azithromycine (Zithromax®) : 500 mg/j PO en
hydroélectrolytique une prise pendant 3 jours
•• correction d’une hypokaliémie (P74) •• contre-indication du lopéramide (Imodium®)
•• Primpéran® PO si nausées, ou IV si NN Diarrhée pseudomembraneuse (postantibiotique) :
vomissements répétés (1 ampoule IVL) •• arrêt de l’antibiotique incriminé
•• traitement symptomatique
Ralentisseurs du transit et :
NN Type lopéramide (Imodium®), à utiliser avec •• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h PO ou IVL
parcimonie
NN Contre-indiqués formellement dans les syndromes Chirurgie
dysentériques et diarrhées sanglantes NN Syndrome occlusif :
Antisécrétoires •• avis chirurgical
•• à jeun
NN Racécadotril (Tiorfan®) : 3 ou 4 gélules/j jusqu’à
•• réhydratation IV
fin de la diarrhée sans dépasser 7 jours
•• bi-antibiothérapie :
Topiques adsorbants –– ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g/24 h IV en
1 injection
NN Diosmectite (Smecta®) : totale innocuité, efficacité et :
non démontrée (CI si femmes enceintes ou –– métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h IV
allaitantes, enfants < 2 ans)
NN Pour les tableaux les plus bénins •••

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20100162
- Folio : p100 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P40 Diarrhée aiguë


pro
tocole

3/3

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN État de choc ou E. coli 0157 : réanimation Juste prescription des examens de biologie.
médicale http://www.portail-cms.aphp.fr/jpbio
NN Syndrome occlusif : chirurgie
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
NN Si critères de gravité (cf. supra) ou si syndrome
27e édition. 2020.
dysentérique : UHCD ou maladies infectieuses
ou gastro
NN Syndrome cholériforme simple : ambulatoire avec
consultation médecin traitant dans les 48-72 h

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Diarrhée sans signe de gravité ni fièvre :
•• réhydratation : Alhydrate® : 1 sachet à diluer
dans 200 mL d’eau : 3-4 sachets par jour
•• racécadotril (Tiorfan®) : 3-4 gélules/j pendant
4 jours
et éventuellement :
•• lopéramide (Imodium®) : 1 gélule à chaque selle
liquide sans dépasser 6 gélules par jour

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20100162
- Folio : p101 - Type : pINT 21-01-04 14:26:56
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

DISSECTION AORTIQUE P41


F. Adnet – Actualisation : 22/10/2020 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement
La dissection aortique se définit comme le clivage NN Pas de choc :
longitudinal de la paroi aortique prenant naissance •• objectif de PAS entre [100-120] mmHg avec
dans la tunique moyenne et créant une cavité intra- une fréquence cardiaque autour de 60/min :
pariétale plus ou moins étendue (hématome dissé- –– bêtabloquant : esmolol (Brevibloc®) IVSE
quant), qui communique habituellement par une ou débuter à 100 mg/h et augmenter de
plusieurs déchirures intimales avec la lumière de 10 mg/h toutes les 5 minutes
l’aorte. ou inhibiteur calcique : Loxen®, 1 mg IVD
Classification Stanford : toutes les 3 minutes puis relais avec 2 mg/h
–– type A : aorte ascendante impliquée ; IVSE à augmenter par palier de 1 mg/h
–– type B : aorte ascendante non impliquée. •• remplissage modéré : 500-1 000 mL de sérum
physiologique
•• contrôle de la douleur : morphine (P43)
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Choc :
•• intubation (F9)
Bilan •• remplissage vasculaire par cristalloïdes
NN PAS, PAD aux deux bras (sérum physiologique) pour maintenir une PAS
NN FC, FR, T °C, SpO2 comprise entre 90 et 100 mmHg
NN ECG •• acide tranexamique (Exacyl®) : 1 g IVL
et, si échec :
Orientation •• noradrénaline : 1 mg/h PSE puis augmenter par
NN SAUV palier de 0,5 mg/h
et, si situation catastrophique :
•• discuter la pose d’un REBOA (ballon
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE intraaortique occlusif)
Bilan initial
NN NFS, plaquettes LL ORIENTATION
NN TP, TCA NN Appel chirurgie vasculaire :
NN BHC
•• type A : toujours chirurgical
NN CRP
•• type B : avis chirurgical indispensable
NN Troponine (extension coronaire)
NN Si nécessité de CEC : transfert Samu
NN D-dimères (élevé)
NN Ionogramme sanguin, lipasémie
NN Urée et créatinine
RÉFÉRENCES
NN Groupe, RAI
NN Angioscanner thoracique (examen de référence
ESC Guidelines. Eur Heart J 2014 ; 35 : 2873-926.
en urgence) Sridhar S et al. Resuscitative Endovascular
NN ETT sinon Ballon Occlusion of the Aorta: principles, initial
NN IRM thoracique : examen idéal si disponible en clinical experience, and considerations for the
urgence ••• anesthesiologist. Analg Anesth 2017 ; 125 :
884-90.

77
20100162
- Folio : p102 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P42 DIVERTICULITE SIGMOÏDIENNE


pro
tocole G. Gonzalez – Actualisation : 22/10/2020
1/2 �

DÉFINITION NN Échographie :
•• non recommandée
La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/
•• reste l’examen de débrouillage dans les
infection provenant de diverticules (anomalie
syndromes abdominaux surtout chez la femme
anatomique acquise du côlon).
ou lorsque la maladie diverticulaire est méconnue
•• si TDM inaccessible
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan LL TRAITEMENT
NN PAS, PAD, FC, FR, EVA, T °C Diverticulite simple : CRP < 5 mg/L
NN Dextro ou Leuco < 10 G/L
NN BU
NN EVA si douleur ± prise en charge de la douleur
NN Sérum physiologique base : 500 mL/j
(P134) en garde-veine
®
NN Spasfon  : 2 ampoules IVL
NN ECG
®
NN Perfalgan  : 1 g IVL

Orientation NN Traitement ambulatoire

NN Box si pas de détresse Diverticulite simple avec signes


NN SAUV si : inflammatoires (CRP > 5 mg/L ;
•• péritonite leucocytes > 10 g/L)
•• choc septique
NN Antibiothérapie :
•• détresse vitale
•• Augmentin® : 1 g x 3/j pendant 7 jours.
Si allergie bêtalactamines : ciprofloxacine
(Ciflox®) : 800 mg puis 400 mg/8 h pendant
LL PRISE EN CHARGE INITIALE 7 jours et metronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j
Mise en condition pendant 7 jours
1 voie veineuse
Forme compliquée (abcès, fistules,
NN
NN Antalgie en fonction de l’EVA (P134)
sténose, péritonite, immunodépression,
Bilan systématique collapsus, grossesse)
NN NFS (hyperleucocytose), CRP NN Antibiothérapie par voie IV :
NN Iono, glycémie, créatinine •• amoxicilline-ac. clavulanique (Augmentin®) :
NN BHC, bilirubine, lipasémie (diagnostics 1 g/8 h et :
différentiels) •• gentamicine : 8 mg/kg/24 h en une injection sur
NN Bêta-HCG chez femme jeune 30 min pendant 48 h
NN Hémocultures systématiques OU
NN TDM abdominopelvienne avec injection : •• céfotaxime (Claforan®) : 1 g/8 h et/ou
•• examen de référence (épaississement paroi •• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg/8 h •••
colique, mise en évidence des diverticules,
abcès, fistules, inflammation colique)
•• réalisation dans les 24 h •••

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20100162
- Folio : p103 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Diverticulite sigmoïdienne P42


protocole

2/2
ET LL ORIENTATION
NN À jeun strict et alimentation parentérale exclusive
au début Forme non compliquée
NN Aspiration digestive si parésie réactionnelle NN Traitement ambulatoire possible si pas de
NN Glace sur fosse iliaque gauche comorbidités, pas d’abcès (amélioration des
NN Avis chirurgical pour éventuel drainage ou symptômes doit être rapide avant 48 h)
intervention NN Régime sans résidu pendant 2 à 4 semaines
NN Consultation gastroentérologue pour programmer
Fistules colovésicales et colovaginales une coloscopie à distance de l’épisode aigu
NN Diagnostic clinique (infections urinaires à
répétition) Signe de gravité
NN Scanner abdominal NN UHCD pour diverticulite avec syndrome
NN Risque infection rénale par stase urinaire inflammatoire
NN Indication chirurgicale à froid, rapide en cas NN Hospitalisation en chirurgie si indication
d’infection urinaire haute opératoire
NN Hospitalisation en réanimation si nécessaire
Occlusions aiguës
NN Rares
NN Prise en charge d’une occlusion digestive (P118) RÉFÉRENCES
NN Traitement souvent chirurgical d’emblée Synthèse de la recommandation de bonne
pratique : prise en charge médicale et
Hémorragie diverticulaire chirurgicale de la diverticulite colique. HAS.
NN Favorisée par aspirine, AINS, alcool Novembre 2017.
NN Saignement cessant souvent spontanément Sartelli M. 2020 update of the WSES guidelines
NN Traitement médical (diète, perfusion) for the management of acute colonic diverticulitis
NN Chirurgie effectuée seulement par nécessité in the emergency setting. World J Emer Medicine
(exérèse sigmoïdienne) 2020 ; 15 : 1-18.
NN Fibroscopie en urgence pour éliminer cause haute
NN Si instabilité hémodynamique, un traitement actif
est recommandé :
•• traitement endoscopique
ou :
•• embolisation radiologique
ou :
•• traitement chirurgical

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20100162
- Folio : p104 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P43 DOULEUR – ANALGÉSIE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 25/10/2020
1/1

DÉFINITION EVA < 60/100 ou EVS = 1-2


La douleur se définit comme une expérience senso- NN Paracétamol : 1 g IVL en 15 min ou PO sans
rielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage dépasser 3 g/j
tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes. ET, éventuellement :
®
NN Kétoprofène (Profénid ) : 100 mg IVL en 15 min
ou ibuprofène (Advil®) 200 mg comprimé : 2 cps
LL PRISE EN CHARGE IAO si poids > 40 kg
PUIS :
Bilan NN Évaluation de la douleur toutes les 15 min :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C •• EVA > 30 ou EVS ≥ 2 : morphine IV, bolus
NN EVA, EN ou EVS (échelle verbale simplifiée : de 2 à 3 mg toutes les 5 min
0 = pas de douleur ; 1 = faible ; 2 = modérée ; •• réévaluation de la douleur toutes les 5 min
3 = intense ; 4 = extrêmement intense)
Signes d’alarme
Orientation NN Somnolence
NN Selon pathologie causale NN Désaturation
NN Bradypnée
EVA ≥ 60/100 ou EN ≥ 6 ou EVS > 2
NN Morphine : titration intraveineuse par bolus initial
0,1 mg/kg IVL puis bolus de 3 mg IVD toutes les LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
5-7 minutes si EN > 3 ou EVA > 30/100 jusqu’à
Prise en charge spécifique
obtention d’une EN ≤ 3 ou EVA ≤30/100
ET, éventuellement : NN Colique néphrétique (P29)
®
NN Kétoprofène (Profénid ) : 100 mg IVL en 15 min NN Céphalées post-PL (F10)
ET, éventuellement :
NN MEOPA
® Prise en charge des complications
PUIS : NN Surdosage morphine (P101)
NN Évaluation de la douleur toutes les 5 minutes :
•• EVA > 30/100 ou EVS ≥ 2 : morphine IV, bolus
de 2 à 3 mg toutes les 5 min RÉFÉRENCES
•• EVA < 30/100 ou EVS < 2 et/ou signes Galinski M. Prise en charge de la douleur en
d’alarme : stop morphine, appel médecin ••• urgence. Encycl Med Clin 2015 ; 10 : 1-2.
SFAR – SFMU. Analgésie et sédation en situation
d’urgence. Conférence d’experts, 2010.
ANSM. Prise en charge des douleurs de l’adulte
modérées à intenses. 2011. Actualisation 2017.

80
20100162
- Folio : p105 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ÉLECTRISATION P44
F. Adnet – Actualisation : 26/10/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL ACCIDENT HAUTE TENSION


Ensemble des manifestations physiopathologiques (LIEU DE TRAVAIL, > 600 V)
liées au passage de courant électrique à tra-
vers l’organisme. L’électrocution est le décès par
Bilan
électrisation. NN Monitorage :
•• PANI, Scope, SpO2
NN Bilan biologique :

LL PRISE EN CHARGE IAO •• iono, créat :


–– insuffisance rénale, hyperkaliémie
Bilan •• CPK : rhabdomyolyse
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• troponine : nécrose myocardique
NN ECG systématique NN Imagerie : si traumatisme associé
NN Intubation si présence de complications (F9) :
Orientation •• choc, détresse respiratoire, trouble de la
NN SAUV si symptomatique conscience
NN Box si asymptomatique
Prise en charge
Non spécifique
LL ACCIDENTS BASSE TENSION NN Voie d’abord veineuse
(DOMICILE, < 600 V) NN Sérum physiologique : 1 500 mL/24 h (perfusion
de base)
Asymptomatique (pas de perte de NN Oxygénothérapie par masque à haute
connaissance, pas de déficit neurologique) concentration (t6-9 L/min)
et ECG normal et pas de grossesse NN Analgésie (P43)

NN Pas de bilan NN Prévention rhabdomyolyse (P138)

NN Envisager le retour à domicile si :


Brûlure (P21)
•• milieu sec
•• pas d’antécédent NN La mesure des surfaces sous-évalue toujours
•• pas accroché à la source (majorer de 50 %)
NN Gravité mesurée par la rhabdomyolyse
•• pas de brûlure
NN Avis centre de brûlés :

Symptomatique ou ECG anormal (IDM, •• arc électrique : toujours grave


troubles du rythme ou de la conduction) •• électrisation : brûlure profonde entre porte
d’entrée et de sortie
NN Monitorage :
•• flash électrique : brûlures superficielles
•• PANI, Scope
étendues
•• SpO2
NN Remplissage vasculaire : Ringer-Lactate sur la
NN Bilan biologique :
base de 10 mL/kg/% de surface brûlée/j, dont la
•• iono, créat :
moitié passé en 6 heures
–– insuffisance rénale
–– hyperkaliémie ECG anormal
•• CPK : rhabdomyolyse NNSurveillance en USIC •••
•• troponine : nécrose myocardique
NN Prise en charge : surveillance USIC 24 heures

81
20100162
- Folio : p106 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P44 Électrisation
pro
tocole

2/2
Présence de signes neurologiques
RÉFÉRENCES
NN Hospitalisation en UHCD
NN Surveillance 24 heures Bertin-Maghit M. Prise en charge du patient
NN Scanner crânien
électrisé ou foudroyé. SFAR. Conférence d’essentiel.
2015.
Gentges J, Schieche C. Electrical injuries in the
LL ORIENTATION emergency department: an evidence-based review.
Emerg Med Pract 2018 ; 20 : 1-20.
Basse tension (< 600 V)
NN Retour domicile si asymptomatique
NN Surveillance scopée (USIC) 24 h
si symptomatique

Haute tension (> 600 V)


NN Brûlures étendues : centre de traitement
des brûlés
NN Grossesse : maternité et surveillance fœtale
NN Symptomatique ou bilan biologique perturbé :
surveillance scopée (USIC) 24 h

82
20100162
- Folio : p107 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

EMBOLIE PULMONAIRE P45


F. Adnet – Actualisation : 26/10/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION Monitorage
Oblitération brusque du tronc de l’artère pulmonaire NN Pour les patients au SAUV :
ou une de ses branches, le plus souvent due à la •• PANI, Scope, SpO2
migration d’un thrombus. •• 1 VVP : sérum physiologique 500 mL/24 h

Estimer la probabilité clinique


LL PRISE EN CHARGE IAO NN Par le score de Genève révisé (S5)
Par le score de Wells (S11)
Bilan NN
NN Classer en probabilité :
NN TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2, T °C •• probabilité faible
NN ECG •• probabilité forte
Orientation
NN SAUV si : LL STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
•• SpO2 < 95 %
•• signes de détresse respiratoire Probabilité faible
•• signes de choc NN Dosage des D-dimères :
•• FC > 110/min •• < 500 µg/L : élimine le diagnostic si YEARS
NN Box si : ≥ 1 (S13)
•• bonne tolérance hémodynamique •• < 1 000 µg/L si YEARS = 0 (S13) : élimine
•• SpO2 > 95 % en air ambiant le diagnostic
•• > 500 µg/L ou si > 50 ans : âge x 10 : continuer
les explorations : angioscanner thoracique :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE normal, il élimine le diagnostic
Bilan de base Probabilité forte
NN GDS (peu spécifique) : NN Commencer le traitement sans attendre la
•• hypoxie confirmation diagnostique (cf. infra)
•• hypocapnie NN Angioscanner thoracique :
NN Iono : insuffisance rénale •• thrombus : traitement
NN NFS •• normal : élimine le diagnostic
NN TP, TCA OU (en cas de CI de l’angioscanner) :
NN BNP : signe de gravité si augmentée NN Scintigraphie pulmonaire :
NN Troponine : signe de gravité si augmentée •• défects : traitement
NN ECG : •• normale : élimine le diagnostic
•• tachycardie sinusale, aspect S1Q3T3,
déviation axiale droite, bloc de branche droit, Présence d’une instabilité hémodynamique
onde T < 0 en V1-V2-V3 ou sPESI ≥ 1 (S9) ou troponine élevée
NN Radio de thorax :
•• précoce (< 1 h) NN Évaluation du VD par échographie : si normal,
•• éliminer un autre diagnostic chercher une autre étiologie, sinon :
•••
NN Angioscanner : si normal, rechercher une autre
étiologie •••

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P45 Embolie pulmonaire


pro
tocole

2/2

Cas particuliers SI choc ou sPESI ≥ 1 avec dilation du VD


NN Insuffisance rénale : la scintigraphie remplace NN Anticoagulation : héparine 80 UI/kg bolus puis
l’angioscanner 400 UI/kg/j IVSE
NN Probabilité forte et examen indisponible : NN Envisager la fibrinolyse en dehors de CI (F5)
•• commencer le traitement ®
NN rtPA (Actilyse ) : 100 mg en 2 heures IVSE
•• programmer l’imagerie le lendemain NN Instabilité hémodynamique : noradrénaline 1 mg/h
NN Femme enceinte : IVSE augmenter par palier de 0,5 mg/h associé
•• si probabilité forte ou D-dimère positif : à un remplissage prudent : sérum physiologique
–– énoxaparine (Lovenox®) 1 mg/kg x 2 SC/j 500 mL en 30 min
•• échodoppler si signe de thrombose veineuse NN Discuter embolectomie si CI à la fibrinolyse :
•• angioscanner si pas de signe de thrombose appel chirurgie cardiaque
veineuse NN ECMO si échec et situation très instable

LL TRAITEMENT LL ORIENTATION
NN Faire score PESI ou sPESI simplifié (S10) en NN USIC si hospitalisation
l’absence de choc. NN Ambulatoire si :
•• contexte familial favorable
•• hôpital proche
LL OXYGÉNOTHÉRAPIE •• pas d’autre raison pour une hospitalisation
NN Oxygène masque haute concentration si SpO2
< 90 % : objectif SpO2 entre 94-96 %
NN Si échec : oxygène haut débit (OHD)
LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Si échec : intubation trachéale (F9)
Traitement ambulatoire
Si sPESI ≥ 1 : traitement hospitalier NN Rivaroxaban (Xarelto®) : 15 mg matin et soir
pendant 21 jours puis 20 mg/j le matin pendant
NN Tinzaparine (Innohep®)à dose curative :
3 mois
175 UI/kg en 1 injection/j
NN Prendre RDV avec un cardiologue dans les 7 jours
OU :
® après la sortie des Urgences
NN Lovenox  : 100 UI/kg x 2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI)

Si sPESI = 0 et troponine négative : RÉFÉRENCES


traitement ambulatoire possible Konstantinides SV. 2019 ESC Guidelines for the
diagnosis and management of acute pulmonary
NN envisager sortie précoce et traitement embolism developed in collaboration with the
ambulatoire European Respiratory Society (ERS).
®
NN Rivaroxaban (Xarelto ) 15 mg x 2/j ou Apixaban Eur Heart J 2020 ; 41 : 543-603.
(Eliquis®) 10 mg x 2/j
Righini M et al. Age-Adjusted D-Diner cut-off
NN Consultation cardio dans la semaine pour
levels to rule out pulmonary embolisme. JAMA
la poursuite du traitement ••• 2014 ; 311 : 117-22.

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ENDOCARDITES P46
F. Adnet – Actualisation : 26/10/2020 protocole

1/1

DÉFINITION •• si allergie aux bêtalactamines ou staphylocoque


méticilline résistant : vancomycine : 30 mg/kg/j
Inflammation d’origine bactérienne de l’endocarde
IVSE en deux fois après une dose de charge de
incluant les valves cardiaques.
30 mg/kg IVL sur 60 min et gentamicine :
3 mg/kg/j IVL sur 60 min en 1 injection
NN Valve prothétique < 12 mois après chirurgie :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• vancomycine : 30 mg/kg IVL/j IVSE après
Bilan une dose de charge 15 mg/kg 60 min et
NN Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 gentamicine : 3 mg/kg/j IVL sur 60 min en
1 injection et rifampicine: 15 mg/kg/j en
Orientation 2 doses IVL
NN Box Traitement après identification du germe
NN Streptocoque :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• endocardite non compliquée : amoxicilline
(Clamoxyl®) 200 mg/kg/j en 4 injections IVL et
Bilan gentamicine 3 mg/kg IVSE 60 min en 1 injection
NN NFS NN Staphylocoque :

NN Iono •• meti S et valve native : oxacilline 12 g/j IVL en


NN CRP 4 fois
NN BU •• meti S et valve prothétique : idem et rifampicine
NN Hémocultures : 3 paires de prélèvements 1 000 mg/IVL en 3 fois et gentamicine
sanguins veineux 3 mg/kg/j en 1 injection sur 60 min
NN Échographie cardiaque (ETT) : fait le diagnostic •• meti R et valve native : vancomycine 30 mg/kg/j
NN ETO si ETT non concluante IVSE en 2 fois
•• meti R et valve prothétique : idem et rifampicine
1 000 mg/j IVL en 3 fois et gentamicine 3 mg/
LL ANTIBIOTHÉRAPIE kg/j en une injection sur 30 min
NN Autre germe :
NN Pas d’antibiotique si simple suspicion sans signe
•• adapter l’antibiothérapie aux résultats
de gravité
bactériologiques
Traitement probabiliste avant
identification bactérienne en cas
RÉFÉRENCES
de sepsis sévère
2015 ESC Guidelines of the management of
NN Traiter sans attendre les résultats des hémocultures infective endocarditis. Eur Heart J 2015 ; 36 :
si forte suspicion avec signes infectieux sévères ou 3075-128.
signes d’insuffisance cardiaque et/ou sur prothèses
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
valvulaires ou choc septique 27e édition. 2020.
NN Valve native ou prothétique ≥ 12 mois après
chirurgie :
•• amoxicilline (Clamoxyl®) : 12 g/j IVL en
4 injections de 3 g et oxacilline 12 g IV en
4 injections et gentamicine : 3 mg/kg/j IVL sur
60 min en 1 injection •••
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P47 ENTORSE DE CHEVILLE


pro
tocole A. Schneider, A. Guenin – Actualisation : 1/11/2020
1/2 �

DÉFINITION Orientation
Une entorse est une lésion ligamentaire traumatique NN Box
occasionnée par un mécanisme indirect n’entrainant pas
de perte des rapports normaux des surfaces articulaires. LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
LL CLASSIFICATION LÉSIONNELLE
Entorse bénigne :
simple élongation du LTFA
NN Marche possible
NN Pas d’hématome
NN Douleur ± œdème

Entorse de gravité moyenne :


rupture partielle du LTFA
NN Marche difficile mais possible
NN Douleur à la palpation du LLE antérieur
NN Œdème + Ecchymose (œuf de pigeon)
NN Craquement

Entorse grave :
rupture complète du LTFA ± LCF ± LTFP
NN Impotence fonctionnelle
NN Œdème, tuméfaction latérale
NN Marche impossible Schéma : Système ligamentaire latéral
NN Ecchymose
NN Craquement
(LTFA : ligament talofibulaire antérieur = faisceau Imagerie :
antérieur du LLE ; LCF : ligament calcanéofibulaire = NN Indiquée si (Règles d’Ottawa) : 1 critère suffit :
faisceau moyen du LLE ; LTFP : ligament talofibulaire •• âge < 18 ans ou > 55 ans
postérieur = faisceau postérieur du LLE) •• impossibilité de faire 4 pas
•• douleur à la palpation :
LL PRISE EN CHARGE IAO –– bord postérieur de la zone médiane (sur 6 cm)
ou de la pointe de l’une des deux malléoles
Prise en charge –– os naviculaire
NN EVA –– base du 5e métatarsien
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C –– doute sur une lésion osseuse
NN Prescription radio si marche impossible NN RX Cheville :
ou douleur à la palpation des reliefs osseux •• toujours préciser le siège de la douleur sur
NN Antalgie : la demande de radiographie
•• AINS topique (diclofénac ou kétoprofène) •• face en rotation interne de 20°
•• AINS : ibuprofène 800 mg x 3/j PO ou IVD •• profil strict + 3/4 déroulé latéral du pied
•• paracétamol 1 g PO ou IVL ••• •• ± incidences du pied si on suspecte une lésion
médiotarsienne ou sous-astragalienne •••

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Entorse de cheville P47


protocole

2/2
NN Échographie (examen de choix) : LL ORDONNANCE DE SORTIE
•• suspicion de lésion du tendon d’Achille
•• bilan lésions ligamentaires Antalgique et immobilisation
NN Éventuellement, IRM ou TDM ou arthro-TDM NN Paracétamol 1 g toutes les 8 heures pendant
7 jours
NN Attelle de cheville :
LL TRAITEMENT •• entorse bénigne : Aircast Post pendant 10 jours
Protocole « GREC » •• entorse moyenne : botte de marche Maxtrax
pendant 15 jours
NN Glaçage 20 minutes x 3/j (interposer un linge •• entorse grave : botte de décharge ou plâtre,
entre le sac de plastique rempli de glaçons et immobilisation 6 semaines
la peau)
NN Repos et décharge Anticoagulation et surveillance
NN Élévation du membre pour permettre le drainage
NN Si marche impossible : enoxaparine (Lovenox®)
NN Compression (pansement alcoolisé ou strapping
4 000 UI SC 1 fois par jour pendant 6 semaines
ou attelle type Aircast)
NN Faire NFS dans les 24 h après le début du

Entorse bénigne : traitement fonctionnel traitement puis 2 fois par semaine pendant 1 mois
NN Protocole « GREC » Kinésithérapie
NN Éventuellement : AINS : ibuprofène 800 mg x 3/j
NN Faire pratiquer par MKDE des séances de
NN Antalgiques : paracétamol 1 g x 3 par jour en
rééducation de cheville (D ou G) de gravité
fonction de la douleur
(précisez) : récupération des amplitudes
Entorse moyenne : articulaires, massage et drainage lymphatique,
travail proprioceptif et renforcement des péroniers
traitement fonctionnel et réverseurs du pied
NN Protocole « GREC »
NN Antalgiques : paracétamol 1 g x 3/j en fonction
de la douleur RÉFÉRENCES
NN Appui dès la sédation des douleurs Actualisation 2004 de la conférence de
consensus sur l’entorse de la cheville au service
Entorse grave : traitement orthopédique des urgences (5e conférence de consensus de
ou chirurgical Roanne 28/4/1995).
NN Botte de décharge type « MAXTRAX » Busse JW et al. Management of acute pain
NN Chirurgie si lésions osseuses associées ou selon from non-low-back musculoskeletal injuries.
terrain Ann Intern Med 2020 ; 173 : 730-8.
NN HPBM (F8)

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ENVENIMATION PAR MORSURE


P48
pro
DE VIPÈRES
tocole F. Adnet – Actualisation : 26/10/2020
1/1

DÉFINITION Traitement
Diffusion de venin par morsure de deux espèces de NN Dans tous les cas : vaccination antitétanique
vipères : Vipera aspic et Vipera berus. Il y a envi- à envisager (P121)
ron 1 000 envenimations par an en France dont NN Les corticoïdes sont inefficaces

150 graves. NN Grade 0 : désinfection locale


NN Grade 1 : désinfection locale, antalgie, bilan
biologique/12 heures
LL IAO NN Grades 2 et 3 : administration de l’antivenin

NN PAS, PAD, FR, T °C (F(ab’)2 immunoglobuline équine) Viperfav®


NN Orientation : SAUV le plus rapidement possible. 4mL de la solution
doivent être dilués dans 100 mL de sérum
physiologique à perfuser sur une heure.
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Le traitement peut être renouvelé 2 fois à 5 h
d’intervalle selon l’évolution clinique
NN Traitement symptomatique de la détresse
Bilan hémodynamique par remplissage vasculaire de
NN Iono, (hyperkaliémie) sérum physiologique (P25) et de la détresse
NN Créat (insuffisance rénale aiguë) respiratoire (F9)
NN GDS avec lactacidémie (acidose métabolique)
NN NFS (hyperleucocytose, thrombopénie)
NN Hémostase (baisse du TP) LL ORIENTATION
NN Fibrinogène, D-dimères, complexes solubles (CIVD)
Grade 0 : surveillance 6 heures à l’hôpital
Classification de la gravité Grade 1 : surveillance 24 heures à l’hôpital, clas-
sification de la gravité en fonction des résultats
Grade 0 : traces de crochets isolés biologiques
Grade 1 : œdème au niveau de la morsure, douleur Grade 2 : hospitalisation en unité de soins continue
modérée Grade 3 : hospitalisation en réanimation
Grade 2A : œdème extensif ne dépassant pas 2 arti-
culations contiguës
Grade 2B : œdème extensif ne dépassant pas la RÉFÉRENCE
racine du membre et/ou hématome au-delà des
Le Pennetier O. Envenimation par morsure de
points de morsure et/ou douleur intense et/ou grade
vipère en Provence. Ann Fr Med Urg 2014 ; 4 :
2A avec signes généraux (vomissements, dou-
412-4.
leur abdominale, hypotension, bradycardie, ptosis,
atteinte de paires crâniennes) et/ou bilan biologique
perturbé (leucocytes > 15 000/mm3, plaquettes
< 150 000/mm3, TP < 60 %, fibrinogène < 2 g/L)
Grade 3 : extension de l’œdème au tronc et/ou signes
généraux sévères (choc, OAP, coagulopathie, insuffi-
sance rénale) •••

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ÉPISTAXIS P49
S. Gasmi, F. Adnet – Actualisation : 28/10/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION Épistaxis bénigne


Écoulement sanglant provenant des narines, fosses NN Mèches hémostatiques :
nasales ou nasopharynx. •• anesthésie de contact : Xylocaïne
naphazolinée®
•• cellulose oxydée régénérée : Surgicel®
LL PRISE EN CHARGE IAO
Épistaxis grave
Constantes
NN Tamponnement antérieur par mèches
NN PAS, PAD, FC, T °C hémostatiques résorbables (Surgicel®) ou non
NN HemoCue
®
résorbables (Jelonet®) entre 48 et 72 heures
NN ECG si patient coronarien NN Si insuffisant : associer un méchage postérieur
NN SpO2 si insuffisance respiratoire connue par praticien ORL (sonde à double ballonnet)
après anesthésie locale. Possibilité d’utiliser des
Orientation sondes urinaires à ballonnets de Foley en cas
NN Épistaxis bénigne : BOX d’indisponibilité d’un praticien ORL. Les sondes
NN Signes de gravité : SAUV (choc) sont laissées en place 48 à 72 heures
NN Traitements symptomatiques des comorbidités
liées à l’épistaxis (insuffisance cardiaque,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE respiratoire HTA)
Bilan Antibiothérapie
NN Épistaxis bénigne (peu abondante, unilatérale, NN Non systématique
sans comorbidité associée) : NN Indications :
•• pas de bilan •• tamponnement antérieur > 48 h non résorbable
NN Épistaxis grave (bilatérale ou antéropostérieure,
•• autre indication (valves, immunodéprimés)
présence de comorbidités ou de trouble de la ®
NN Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin )
coagulation, récidive) : 1 g x 2/j jusqu’à 5 jours après le déméchage
•• NFS, plaquette
•• iono, urée, créat Cas particuliers
•• TP, TCA, INR (si sous anticoagulant)
NN Prise d’AVK (P143) ou d’AOD (F7) : préférer les
•• groupe Rh, RAI
mèches résorbables
NN Traitement d’un éventuel choc hémorragique
(P24)
LL TRAITEMENT
NN Poussée HTA (P68)
NN Épistaxis associée à une fracture de la base du
Systématique crâne :
NN Faire sucer des glaçons •• méchage antéropostérieur
NN Installation demi-assis, tête légèrement penchée •• angio-TDM crâne + TSA
en avant, bouche ouverte •• embolisation au décours
NN Mouchage NN Fractures des OPN :
NN Compression bidigitale du nez pendant 10 min •• prise en charge habituelle
(montre en main) ••• •• avis ORL si persistance > 48 heures

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P49 Épistaxis
pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION Épistaxis grave ou avec comorbidités


Épistaxis simple NN Adresser à l’ORL :
•• embolisation dans un service spécialisé
NN Sortie si arrêt du saignement : •• chirurgie : ligature de l’artère ethmoïdale
NN Consultation ORL dans 48 h systématique si
antérieure
méchage
NN Éducation des premiers gestes pour prévenir les
récidives :
RÉFÉRENCE
•• mouchage doux
•• ne pas se gratter le nez SFORL. Prise en charge d’une épistaxis de
•• application d’un lubrifiant nasal l’adulte. Recommandation pour la pratique
clinique. Septembre 2016.
NN Consigne au patient de reconsulter
si persistance

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Doliprane® 1 000 mg : 1 cp matin, midi et soir
si douleur
NN Antibiotique durant 48 heures si tamponnement
> 48 h : amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin®) 1 g x 2/j pendant 5 jours
NN Pommade hémostatique : pommade H.E.C.
®

nasale
NN Mèches hémostatiques Coalgan
®
•••

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ÉRYSIPÈLE
(DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE NON NÉCROSANTE) P50
F. Adnet – Actualisation : 3/12/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Évolution locale rapide


NN Résistance au traitement
Dermohypodermite aiguë non nécrosante d’origine
bactérienne limitée au derme et à l’hypoderme. Bilan
NN NFS, TP, TCA, Ionogramme sanguin
LL PRISE EN CHARGE IAO NN CRP, Hémocultures x 2 avant antibiothérapie

Bilan Traitement hospitalier

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Amoxicilline (Clamoxyl®) : 100 mg/kg IV en
3 fois par jour puis relais PO : 4,5 g/j en 3 prises
Orientation pendant 7 jours
NN Box NN Si allergie aux bêtalactamines : pristinamycine
(Pyostacine®), 1 g x 3/j PO ou clindamycine
(Dalacine®) 600 mg x 3/j PO
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Repos au lit avec anticoagulation préventive

Érysipèle simple – Lovenox® 0,4 mL SC/j si facteurs de risque


thromboembolique
Bilan NN Si morsure animale : amoxicilline-acide
NN Aucun clavulanique (Augmentin®) 1 g x 3/j pendant
NN Entourer le placard inflammatoire au marqueur 7 jours
pour suivre l’évolution
NN Recherche d’une porte d’entrée cutanée : LL ORIENTATION
•• morsure animale NN Érysipèle simple :
•• exposition marine •• traitement ambulatoire (cf. supra)
•• toxicomanie •• repos et arrêt de travail
•• antalgique : paracétamol
Traitement ambulatoire •• traitement d’un intertrigo
NN Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 g/j PO en 3 prises NN Érysipèle grave :

quotidiennes pendant 7 jours •• critères d’hospitalisation :


–– présence de facteur de gravité
NN Si allergie aux bêtalactamines : pristinamycine
–– nécessité d’un traitement parentéral
(Pyostacine®), 1 g x 3/j PO ou clindamycine –– doute diagnostique
(Dalacine®) 600 mg x 3/j PO –– signes généraux importants (sepsis)
NN Traitement de la porte d’entrée (intertrigo) –– présence d’une comorbidité
NN Vérifier vaccination si plaie –– évolution défavorable après 72 h de
NN Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures traitement
–– contexte social rendant le maintien à
Prise en charge hospitalière si tableau domicile impossible
clinique grave –– obésité morbide (IMC > 40)
–– âge > 75 ans ou < 1 an ^

Signes de gravité
NN qSOFA > (S10) RÉFÉRENCE
NN Douleur intense et impotence fonctionnelle HAS. Recommandation de bonne pratique. Prise
NN Taches cyaniques, nécrose
en charge des infections cutanées bactériennes
NN Crépitants sous-cutanés courantes. Février 2019.
NN Induration •••

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P51 EXACERBATION DE BPCO


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 27/10/2020
1/2 �

DÉFINITION Traitements
Événement aigu caractérisé par une aggravation Bronchodilatateurs
des symptômes respiratoires plus importante que NN Terbutaline (Bricanyl®) : 5 mg en nébulisation
les variations quotidiennes chez un patient atteint sous air, à répéter au bout de 20 minutes
de BPCO. ®
NN Associer ipratropium (Atrovent ) : 0,25 mg en cas
d’amélioration insuffisante
NN Après amélioration, les nébulisations de bêta-2-
LL PRISE EN CHARGE IAO mimétiques seront espacées toutes les 4 heures
Prise en charge Corticoïdes
NN SpO2, FR, T °C, TA, FC, Dextro NN Prednisone (Cortancyl®) : 40 mg PO pendant
NN Position assise ou demi-assise
5 jours
NN ECG
NN DEP en pourcentage de la normale (P17) Antibiothérapie
NN Est indiquée si :
Orientation •• augmentation de la purulence de l’expectoration
NN SAUV ou :
•• pneumopathie
ou :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• DEP < 30 % de la normale (P17)
Monitorage ou :
•• recours à une ventilation mécanique (invasive
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC ou non)
NN Voie veineuse : 500 mL/j G5 % ou :
•• hospitalisation en réanimation
Examens urgents NN Traitement ambulatoire sans facteurs de risque :
NN GDS : •• amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g x 3/j
•• avant la mise en route de l’oxygène si allergie :
•• une heure après •• pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x 3/j
NN NFS, plaquettes NN Présence de facteurs de risque (DEP < 50 %,
NN Ionogramme sanguin > 2 exacerbations par jour, cardiopathie
NN Urée et créatinine ischémique, oxygène à domicile, traitement
NN CRP, PCT habituel par corticoïdes) :
NN Rx thorax •• ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g/j IVD en 1 fois

En fonction du contexte Oxygénothérapie titrée


NN Hémocultures NN Objectif :
NN NT pro-BNP •• SpO2 compris entre 88-92 % •••
NN Troponine
NN D-dimères
NN Angioscanner thoracique et/ou écho-Doppler des
membres inférieurs : si doute avec une EP •••

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20100162
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Exacerbation de BPCO P51


protocole

2/2
NN En pratique :
•• SpO2 compris entre 88 et 92 % sans majoration RÉFÉRENCES
de l’hypercapnie et sans acidose : pas de AHRQ. Pharmacologic and nonpharmacologic
changement du débit d’O2 therapies in adult patients with exacerbation of
•• SpO2 > 92 % avec hypercapnie ou acidose COPD: a systematic review. 2019 ; 87 pages.
majorée : diminution du débit d’O2 Jouneau S. Management of acute exacerbations
•• SpO2 < 88 % avec hypercapnie (PaCO2 of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
> 45 mm Hg) et acidose (pH < 7,35) : VNI Guidelines from the Société de pneumologie de
langue française (summary). Rev Mal Resp 2017 ;
Ventilation non invasive (VNI) 34 : 282-322.
NN Appel du senior de garde Nici L et al. Pharmacologic management of
NN Augmentation progressive de l’AI en débutant chronic obstructive pulmonary disease. Am J
par 8 cm H2O en augmentant par palier Respir Crit Care Med 2020 ; 201 : e56-e69.
de 2 cm H2O pour un volume courant (VT)
de 6 mL/kg
NN PEP à 5 cm H2O pour débuter
NN Trigger : 3 L/min

Ventilation invasive
NN Trouble de la conscience
NN Épuisement respiratoire
NN Échec ou contre-indication de la VNI
NN Intubation (F9)

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FASCIITE NÉCROSANTE – GANGRÈNE DE FOURNIER


P52
pro
(DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE NÉCROSANTE)
tocole F. Adnet – Actualisation : 29/10/2020
1/1

DÉFINITION •• excision des tissus nécrosés


•• une prise en charge rapide est déterminante
Infection aiguë nécrosante du derme et de l’hypo-
pour la survie
derme pouvant atteindre le fascia.
NN Antibiothérapie :
•• localisation membres inférieurs ou cervico-
LL PRISE EN CHARGE IAO faciale :
Bilan –– amoxicilline (Clamoxyl®) 200 mg/kg – acide
clavulanique (Augmentin®) maximum
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C 1 200 mg ; soit pour un adulte de 60 kg :
NN ECG 12 g d’amoxicilline et 1 200 mg d’acide
clavulanique par jour. Toutes les 4 heures,
Orientation en alternance, 2 g d’amoxicilline (Clamoxyl®)
NN SAUV IVL et 2 g d’acide clavulanique (Augmentin®)
IVL par jour
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE et :
–– clindamycine (Dalacine®) 600 mg/6 h IVL
Conditionnement et, si un SARM est suspecté :
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse –– vancomycine 30 mg/kg/j en deux
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : injections IVL après une dose de charge de
1 500 mL/j 15 mg/kg en IVL 1 heure
NN Localisation périnée (gangrène de Fournier) :
Bilan •• pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) 4g IVL
NN NFS, plaquettes puis 200 mg/kg/j IVSE et :
NN TP, TCA •• métronidazole (Flagyl®) 500 mg IVL x 3/j
NN BHC et :
NN Ionogramme, créatininémie •• clindamycine (Dalacine®) 600 mg/6 h IVL et,
NN Lactatémie si un SARM est suspecté :
NN Hémoculture x 2 •• vancomycine 30 mg/kg/j en deux injections IVL
NN Prélèvements locaux (bulles, phlyctènes) après une dose de charge de 15 mg/kg en IVL
pour mise en culture sur 1 heure
Traitement
LL ORIENTATION
NN Symptomatique :
•• remplissage vasculaire prudent si collapsus : NN Bloc opératoire
sérum physiologique 1 000 mL en 1 h NN Réanimation
•• prise en charge d’un choc septique (P25)
•• oxygène au masque à haute concentration
(O2 = 6 L/min)
•• oxygénothérapie hyperbare peut être discutée RÉFÉRENCES
NN Chirurgical : Dubost C. Infectiologie en réanimation et soins
•• avis chirurgical urgent ••• critiques. Paris : Arnette 2020 ; 327 pages.
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales
27e édition. 2020.

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- Folio : p119 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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FIBRILLATION ATRIALE (FA) P53 le


P. Taboulet – Actualisation : 27/10/2020 protoco

1/4 �

DÉFINITION NN Selon contexte : TSH, BNP, calcémie


NN TP, TCA ± INR : si traitement par AVK
Arythmie cardiaque avec des intervalles RR irrégu- NN NFS, plaquettes
liers et une disparition des ondes P pendant plus de NN Hémocultures : si hypo ou hyperthermie
10 secondes à l’ECG ou durant plus de 30 secondes NN Troponine si :
sur un holter-ECG. •• douleur thoracique
Il existe 4 types de FA : •• signes d’ischémie à l’ECG
–– FA diagnostiquée pour la 1re fois NN Rx thorax :

–– FA paroxystique : se termine spontanément dans •• recherche cardiomégalie


les 7 premiers jours, souvent en 48 h •• OAP
–– FA persistante : dure plus de 7 jours ou nécessite
une cardioversion électrique ou pharmacologique
et se termine dans l’année
LL CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE
–– FA permanente : FA acceptée et aucune cardiover- CARDIAQUE
sion prévue. Indications
NN En l’absence de ralentissement spontané après
correction des facteurs favorisants :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• fièvre
Constantes •• hypovolémie
•• acidocétose
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• anémie
NN ECG •• sepsis
•• hypokaliémie
Orientation •• douleur…
NN SAUV si : NN FC > 110/min
NN Objectif : FC < 110/min
•• FA avec hypotension
•• FA et WPW
Bêtabloquant
•• FA avec symptômes de mauvaise tolérance
(douleur thoracique, dyspnée, syncope) NN Indications :
•• FA rapide (FC > 140/min) •• traitement de première intention
•• CI : asthme, BPCO
NN Box si FA bien tolérée
•• FA rapide et bien tolérée
•• présence d’HTA
•• pas de syndrome de préexcitation
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• pas de dysfonction VG sévère
Monitorage •• aténolol (Ténormine®) : 5 à 10 mg IVL (1 mg/
min) suivie par 50 mg PO 15 min plus tard
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse Inhibiteurs calciques
NN Indications :
Bilan •• traitement de première intention en cas de CI
NN Iono, BHC, glycémie : aux bêtabloquants
•• dyskaliémie •• idem bêtabloquant •••
•• insuffisance rénale •••

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P53 Fibrillation atriale (FA)


pro
tocole

2/4 �
NN Vérapamil (Isoptine®) : 5 à 10 mg IVL en 2 min •• associer amiodarone : 5 mg/kg IV en 60 min
renouvelable 1 fois puis 50 mg/h jusqu’à la cardioversion ou
NN OU : jusqu’à la 24e heure
®
NN Diltiazem (Tildiem ) : 0,25 mg/kg IVL sur
2 minutes renouvelable 1 fois
Amiodarone
NN Indications :
Digitaliques •• FA < 48 h mal tolérée et récente sans
NN Indications : hypotension
•• traitement de deuxième intention •• sujet jeune
•• pas de syndrome de préexcitation •• FA mal tolérée sans hypotension, persistante
•• OAP, cardiopathie, FEVG < 40 % malgré tentative de contrôle de la fréquence
•• cardiopathie du sujet âgé cardiaque
•• échec des bêtabloquants ou inhibiteurs calciques •• présence WPW
•• hypotension •• CI aux bêtabloquants, inhibiteurs calciques et
NN Contre-indications : digitaliques
•• hypokaliémie, hyperkaliémie •• cardiopathologie connue, inusffisance cardiaque
®
NN Amiodarone (Cordarone ) : 5 mg/kg en 60 min
•• hypercalcémie
•• traitement par digitalique puis 50 mg/h IVSE
NN Digoxine : 0,5 mg IVL toutes les 8 heures
(maximum 1,5 mg/24 h) Flécaïnide
NN Indications :
•• FA < 48 h bien tolérée sans hypotension
LL CONTRÔLE DU RYTHME •• sujet jeune
(CARDIOVERSION) •• présence de WPW
•• pas de cardiopathie sous-jacente
Indications •• pas d’insuffisance cardiaque
NN Âge jeune •• pas de BAV de type II ou III non appareillé
NN Premier épisode •• pas de dysfonction sinusale
•• pas de QT long
NN Cardiomyopathie
•• pas de bloc de branche gauche
NN Pas de comorbidités ®
NN Flécaïnide (Flécaïne ) : 2 mg/kg IVL sur 10 minutes
NN Échec du contrôle de la fréquence cardiaque
NN FA dû à une maladie aiguë

Choc électrique
(100-150 joules biphasique)
NN Indications : FA mal tolérée avec hypotension
NN Modalités pratiques :
•• sédation : propofol 0,5-0,8 mg/kg en IVL jusqu’à
perte de conscience
•• matériel d’intubation prêt à l’emploi
•• ISR si mauvaise tolérance non due uniquement
à la FA ou risque important d’inhalation (F9)
•• à éviter en cas d’hypokaliémie, intoxication aux
digitaliques •••

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- Folio : p121 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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Fibrillation atriale (FA) P53


protocole

3/4 �

LL PRÉVENTION DES ACCIDENTS LL ORIENTATION


THROMBOEMBOLIQUES Domicile et consultation cardiologique
Sauf patient sous anticoagulant à dose efficace. NN FA cédant spontanément
NN FA bien tolérée ralentie  110/min
Évaluation du risque thromboembolique : NN Facteur déclenchant corrigé
score CHA2DS2-VASc NN Consultation cardiologique dans les 7 jours

Score USIC
Score CHA2DS2-VASc
attribué
NN Si FA mal tolérée :
Insuffisance cardiaque/dysfonction 1 •• douleur angineuse
ventriculaire gauche •• signe d’ischémie à l’ECG
Hypertension artérielle 1 •• tachycardie persistante
Âge ≥ 75 ans 2 •• OAP
Diabète 1 •• WPW
•• hypotension
AVC ou AIT ou embolie périphérique 2
•• FA choquée aux urgences
Pathologie vasculaire (IDM, vasculopa- 1
thie périphérique ou plaque de l’aorte) UHCD
Âge 65-74 ans 1 NN Si FA bien tolérée
Sexe féminin (si score ≥ 1) 1
Score maximal 9
LL ORDONNANCE DE SORTIE
Indications de la prévention Prévention du risque thromboembolique
des accidents thromboemboliques au long cours si :
NN Si une diminution de la FC est envisagée et score NN Score CHA2DS2-VASc ≥ 1
CHA2DS2-VASc ≥ 1 NN Si CHA2DS2-VASc  2 chez la femme
NN Cardioversion de la FA envisagée quel que soit le ou :
score CHA2DS2-VASc pour une FA < 48 h NN Présence d’une valve mécanique ou d’un
NN Valvulopathie mitrale rétrécissement mitral modéré à sévère
NN Modalités :
Modalités •• FA sans valve prothétique :
NN Patients à haut risque embolique ou FA valvulaire : –– apixaban (Eliquis®) : 5 mg x 2/j ou 2,5 mg/j
•• enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg x 2/j SC si présence de 2 critères parmi âge > 80,
OU : P  60 kg, créat > 133 µmol.L-1 ou clairance
•• héparine non fractionnée (si insuffisance rénale créatinine entre 15-29 mL/min
associée) 400-600 UI/kg/j IVSE ou :
NN Pour les autres patients : AOD : –– dabigatran (Pradaxa®) 150 mg × 2/j ou
•• apixaban (Eliquis®) : 5 mg x 2/j ou 2,5 mg/j si 110 mg x 2/j si âge > 80 ans
présence de 2 critères parmi âge > 80, ou :
P  60 kg, créat > 133 µmol.L-1 ou clairance –– rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg x 1/jour si
•• créatinine entre 15-29 mL/min
in
clairance de la créatinine > 15 mL/min

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- Folio : p122 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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P53 Fibrillation atriale (FA)


pro
tocole

4/4
•• FA avec valve prothétique
•• AVK (Coumadine®) : INR cible dépend du type RÉFÉRENCES
de valve et de sa position Prise en charge de la fibrillation auriculaire
Traitement préventif des récidives en médecine d’urgence. Recommandations
formalisées d’experts SFMU, 2015.
NN Antiarythmique
HAS. Bon usage du médicament. Fibrillation
NN Avis spécialiste
auriculaire non valvulaire : quelle place pour les
anticoagulants oraux ? Mai 2018.
Hindricks G. 2020 ESC Guidelines for the
diagnosis and management of atrial fibrillation
developed in collaboration with the European
Association of Cardiothorasic Surgery. Eur Heart
J 2020 ; 00 : 1-125.

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- Folio : p123 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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FLUTTER ATRIAL P54


P. Taboulet – Actualisation : 29/10/2020 protocole

1/1

DÉFINITION OU :
®
NN Amiodarone (Cordarone )
Tachycardie atriale par réentrée à l’origine d’une
•• indications :
contraction auriculaire entre 250 et 300/min. Il s’agit
–– cardioversion dans les heures suivantes
d’une tachycardie le plus souvent régulière à QRS en
–– ralentir la réponse ventriculaire en
général fins, rapide, entre 125 à 150/min.
association avec digoxine ou bêtabloquants
•• modalités pratiques :
LL PRISE EN CHARGE IAO –– 300 mg IVSE sur 60 min, puis 50 mg/h IVSE
Bilan Patient stable hémodynamiquement
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN Bêtabloquant IV : aténolol (Tenormine®) 5 mg IVL
NN ECG en 5 minutes renouvelable si bien toléré
OU :
Orientation ®
NN Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem ) :
NN SAUV si : 0,25 mg/kg IVL sur 2 min à renouveler si besoin
•• hypotension après 15 min ou vérapamil (Isoptine®) 0,1 mg/kg
•• douleur thoracique IVL sur 2 min
•• FC > 140/min
•• dyspnée Anticoagulation
NN Box si bien toléré NN Suivre protocole concernant l’ACFA (P53)

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE LL ORIENTATION


Bilan (pour les patients en SAUV) NN USIC = flutter mal toléré :
NN Iono, glycémie •• douleur angineuse, signe ECG d’ischémie, OAP,
NN TP, TCA ± INR : si traitement par AVK collapsus, flutter choqué aux urgences
NN NFS, plaquettes NN UHCD = flutter bien toléré
NN Troponine si :
•• douleur thoracique
•• signes d’ischémie à l’ECG RÉFÉRENCE
NN Rx thorax :
Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the
•• recherche cardiomégalie management of patients with supraventricular
•• OAP tachycardia. Eur Heart J 2020 ; 41 : 655-720.
NN Échographie cœur-poumons

Monitorage (pour les patients en SAUV)


NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse

Patient hémodynamiquement instable


NN CEE ≤ 100 joules biphasique (après sédation par
propofol IVL jusqu’à la perte de conscience) •••

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FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ
P55
pro
SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS
tocole A. Schneider, A. Guenin – Actualisation : 29/10/2020
1/1

DÉFINITION NN Chez le sujet âgé :


•• traitement chirurgical si :
Il s’agit surtout d’une fracture du sujet âgé, surve-
–– fracture multifragmentaire
nant sur un os ostéoporotique après un traumatisme
–– fracture-luxation
mineur. Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent
–– fracture articulaire
secondaire à un traumatisme violent.
–– fracture déplacée > 1 cm
–– angulation  45°
•• traitement orthopédique si :
LL PRISE EN CHARGE IAO
–– fracture engrenée peu déplacée
Constantes –– fracture parcellaire extra-articulaire
NN PAS, PAD, FC –– nombreuses comorbidités
NN EVA –– immobilisation coude au corps ou Dujarrier
NN Initiation d’un traitement antalgique per os selon pendant 6 semaines
le protocole (P128) –– rééducation
NN Immobilisation du membre supérieur douloureux
par une écharpe de bras Traitement orthopédique
NN Immobilisation antalgique légère
Orientation NN Rééducation précoce
NN Salle d’attente traumatologie (cf. infra) NN Autorééducation passive

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE LL ORIENTATION


Recherche d’un critère de gravité NN Discuter d’une hospitalisation courte afin d’obtenir
une analgésie efficace et de permettre de mettre
NN Complication nerveuse avec une atteinte du nerf
en place un accueil adapté
axillaire
NN Suivi assuré par une consultation en orthopédie
NN Lésion de l’artère axillaire
dans les 10 jours puis à J21 et J45
NN Atteinte cutanée
NN Lésion du plexus brachial

LL ORDONNANCE DE SORTIE
Imagerie
NN Paracétamol 1 g toutes les 8 heures pendant
NN Radiographie de face de l’épaule et profil
7 jours OU tramadol 1 cp 3 fois par jour pendant
d’omoplate (de Neer), profil axillaire couché
10 jours
NN Scanner si fracture complexe
NN Attelle de Dujarier ou coude au corps pendant
15 jours
NN Kinésithérapie : faire pratiquer par MKDE des
LL TRAITEMENT séances de rééducation du membre supérieur
Antalgie (D ou G) d’indication non chirurgicale :
NN Antalgique de niveau 2 ou titration morphine si récupération des amplitudes articulaires, massage
EVA > 6 (P41) et drainage lymphatique, travail proprioceptif et
renforcement musculaire
Traitement NN RDV orthopédiste J10, J21, J30
NN Chez le sujet jeune : discuter systématiquement
l’indication chirurgicale (avis ortho) •••

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FRACTURE DE LA CLAVICULE P56


A. Schneider, A. Guenin – Actualisation : 1/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
La fracture de la clavicule survient après un trauma- Antalgie (P43)
tisme direct sur le moignon de l’épaule.
Traitement orthopédique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Immobilisation du membre supérieur :
•• par une attelle coude au corps ou anneau en 8
Constantes ou Dujarrier
NN PAS, PAD, FC NN Mobilisation précoce en fonction de la douleur

NN EVA NN Traitement chirurgical :

NN Initiation d’un traitement antalgique per os selon •• fractures ouvertes


le protocole (P134) •• fractures bilatérales
NN Immobilisation du membre supérieur douloureux •• complications vasculonerveuses ou cutanées
par une écharpe de bras •• 1/3 externe déplacé
•• 1/3 moyen selon écart interfragmentaire et/ou
Orientation chevauchement
NN Box (cf. infra) •• 1/3 médial déplacé

LL ORIENTATION
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN Ambulatoire
NN Chirurgie si indication (cf. supra)
Recherche d’un critère de gravité
NN Complication vasculonerveuse :
•• atteinte du plexus brachial LL ORDONNANCE DE SORTIE
•• lésion de l’artère axillaire NN Paracétamol 1 g toutes les 6 heures pendant
NN Recherche d’un fragment menaçant la peau 10 jours OU, si insuffisant, tramadol 50 mg 3 fois
NN Fracture ouverte par jour pendant 10 jours
NN Épaule flottante NN Attelle coude au corps pendant 15 jours
NN Consultation chirurgie orthopédique J7
Bilan NN Radiographie de contrôle J6

NN Bilan préopératoire si indication chirurgicale NN Prévenir le patient de la formation d’un cal osseux

NN Vaccination antitétanique si fracture ouverte et d’un discret raccourcissement de la clavicule,


qui peuvent être jugés inesthétiques
Imagerie
NN Radiographie de face du défilé de la clavicule
NN Grand cliché ceinture scapulaire debout RÉFÉRENCES
(appréciation du raccourcissement) Van der Meijden OA et al. Treatment of clavicle
fractures: current concept review. J Shoulder
Elbo Surg 2012 ; 21 : 423-9.
Mopars M et al. Clavicule fractures Orthop
Traumatol. Surg. Res. 2017 ; 103 : 553-559.

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P57 GALE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 29/10/2020
1/1

DÉFINITION Traitement ambulatoire


Ectoparasitose due à Sarcoptes scabiei, de trans- NN Ivermectine (Stromectol®) : 200 µg/kg en 1 prise
mission interhumaine directe ou indirecte. C’est à jeun. Une 2e prise à J8 est systématique, à titre
une infection sexuellement transmissible (IST). La indicatif :
gale norvégienne atteint l’ensemble du corps. Très
contagieuse. Poids corporel (kg) Dose (cps)
15 à 24 1
25 à 35 2
LL PRISE EN CHARGE IAO
36 à 50 3
Constantes 51 à 65 4
NN PAS, PAD, FC, FR, T° C 66 à 79 5
≥ 80 6
Orientation
NN Box OU :
NN Isolement contact NN Benzoate de benzyle (Ascabiol®) :
•• J0, après la douche, sur peau encore humide,
badigeon d’Ascabiol® sur tout le corps sauf le
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE visage
•• J1 matin : pas de toilette
Bilan •• J1 soir : nouveau badigeon à garder 24 h
NN Pas de bilan nécessaire sauf gale norvégienne •• J2 soir : bain et rinçage définitif
NN Port de gants pour le personnel en contact et NN Gale profuse : association des 2 traitements

lavage des mains après NN Bilan IST ambulatoire à discuter en fonction du

NN Pas de risque de contagion pour le personnel contexte


hospitalier (sauf gale norvégienne)
NN Solutions hydroalcooliques inefficaces sur les
Mesures associées
acariens NN Désinfection literie et vêtements : lavage à 60 °C
ou pulvérisation avec A-PAR® aérosol dans un sac
Diagnostic poubelle fermé hermétiquement 72 h (puis lavage)
NN Diagnostic parasitologique aux heures ouvrables NN Désinfection environnement si gale profuse

au laboratoire de parasitologie NN Traitement des sujets contacts par ivermectine en

NN Un examen direct négatif ne permet pas d’exclure prise unique


le diagnostic de gale •••

LL GALE NORVÉGIENNE
RÉFÉRENCES NN Hospitalisation
Vidal. Gale. Prise en charge. 17 septembre 2020. NN SDF : douche aux urgences + benzoate de
benzyle (Ascabiol®) (cf. supra)
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
27e édition. 2020.
ET :
®
NN Ivermectine (Stromectol ) (cf. supra)
NN Jeter les vêtements et donner des vêtements
propres

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- Folio : p127 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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GRIPPE SAISONNIÈRE P58


F. Adnet – Actualisation : 16/12/2020 protocole

1/2 �
DÉFINITION Signes de gravité
La grippe est une maladie épidémique saisonnière, cau- NN Pneumopathie associée
sée par un virus à ARN de la famille des orthomyxoviridae. NN Signes de détresse respiratoire :
•• dyspnée, polypnée > 25/min
•• cyanose, saturation SpO2 < 94 % en air ambiant
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Signes de mauvaise tolérance hémodynamique :
•• PAS < 90 mmHg
Prise en charge •• tachycardie > 120/min
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• marbrures
NN Isolement respiratoire : NN Signes de sepsis
•• masque chirurgical pour le patient
et le personnel soignant Prise en charge
•• hygiène des mains par frictions Prélèvement virologique
hydroalcooliques (soignants et patient)
NN Chez les patients avec terrain à risque ou en cas
Orientation de signes de gravité (cf. supra)
NN Box ®
NN Écouvillonnage nasal (Virocult )
NN SAUV si signes de gravité NN Test rapide de diagnostic influenza
NN Technique RT-PCR pour confirmer le diagnostic

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Radio de thorax


Terrains à risque NNChez les patients avec terrain à risque en cas de
signes de gravité (cf. supra)
NN Âge : > 65 ans
NN ATCD respiratoires (BPCO) Examens biologiques
NN ATCD cardiaques (insuffisance cardiaque, HTAP) NNEn cas de signes de gravité (cf. supra) :
NN Hémopathies : drépanocytose, thalassémies •• NFS
NN Maladie cérébrovasculaire, pathologie neurologie •• TP, TCA
chronique (paraplégie, tétraplégie) •• Iono
NN Insuffisance hépatique •• BHC
NN Insuffisance rénale, syndromes néphrotiques •• CRP
NN Immunodépression : corticothérapie, VIH •• hémocultures x 2
NN Obésité (IMC > 40)
NN Grossesse ou postpartum
NN Diabète LL ORIENTATION
NN Néoplasie évolutive NN Sans signe de gravité :
NN Valvulopathie •• ambulatoire
NN Mucoviscidose NN Avec signes de gravité
NN Enfants < 2 ans ••• •• UHCD
•• isolement air + contact

103
20100162
- Folio : p128 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P58 Grippe saisonnière


pro
tocole

2/2

LL ORDONNANCE DE SORTIE RÉFÉRENCES


NN Chez les patients avec terrain à risque ou en cas
Groupe SPILF-COREB. Émergences. Procédure
de signes de gravité (cf. supra) :
actualisée de prise en charge globale d’un patient
•• le plus rapidement possible (avant 48 h) :
suspect de grippe saisonnière. Février 2016.
à débuter aux urgences :
–– oseltamivir (Tamiflu®) : 1 cp matin et soir Gorhskopf LA et al. Prevention and control
pendant 5 jours (CI : grossesse) of seasonal influenzae with vaccines:
et : recommendation of the ACIP. MMWR Recomm
–– paracétamol 500 mg toutes les 6 heures Rep 2019 ; 68 : 1-21.
NN Pour les autres patients : Uyeki TM. Clinical practice guidelines by
•• paracétamol 1 g x 3/jour the Infectious Diseases Society of America:
•• désobstruction nasopharyngée au sérum 2018 update on diagnosis, treatment,
physiologique chemoprophylaxis, and institutional outbreak
management of seasonal influenza. Clin Infect
Dis 2019 ; 68 : 895-902.

104
20100162
- Folio : p129 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

GUILLAIN-BARRÉ P59
F. Adnet – Actualisation : 30/10/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Intubation sans injecter de célocurine. Préférer le


rocuronium (Esmeron®) (F9) si :
Polynévropathie aiguë inflammatoire démyélinisante
•• évolution rapide des signes (n’arrive pas à lever
post-infectieuse.
les coudes du lit, ni la tête)
•• détresse respiratoire
•• PaO2 < 55 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg
LL PRISE EN CHARGE IAO •• troubles majeurs de la déglutition
Bilan •• encombrement bronchique
NN VNI pas indiquée
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR
NN Remplissage vasculaire si hypotension artérielle :

Orientation 1 000 mL de sérum physiologique en 1 heure


NN Atropine : 1 mg IVD en cas de bradycardie
NN Si pas de détresse respiratoire et paramètres
NN Si troubles de la déglutition : SNG en aspiration
vitaux normaux : box
douce
NN Si SpO2 < 95 % ou hypoventilation : SAUV
NN Sonde urinaire en cas de rétention d’urine
NN Si instabilité hémodynamique : SAUV
NN Prévention du risque thromboembolique par
HBPM (Lovenox® : 0,1 mL/10 kg SC)
NN Pas de preuve de l’efficacité des corticoïdes
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan
NN NFS, VS, CRP, Ca, Mg, CPK LL ORIENTATION
NN Sérologie Lyme, HIV (diagnostics différentiels) NN Neurologie : avis neuro
NN BHC NN Réanimation :
NN Iono : hyponatrémie facteur de mauvais diagnostic •• avis réa
NN GDS si atteinte respiratoire •• discuter :
NN PL : –– plasmaphérèse (formes mineures)
•• normale la première semaine et :
•• dissociation albumino-cytologique : –– immunoglobulinothérapie (IGIV) à fortes
hyperprotéinorachie sans cellules doses : 0,4 g/kg/j pendant 5 jours
•• peut être retardée de 3 à 15 jours par rapport NN Réanimations polyvalentes spécialisées

au début clinique
NN Rx thorax si atteinte respiratoire
NN Électromyogramme à prévoir rapidement :
•• forme démyélinisante ou axonale RÉFÉRENCES
Orlikowski D. Polyradiculonévrite aiguë :
Traitement le syndrome de Guillain-Barré, diagnostic et
NN Surveillance (scope, PANI, SpO2) traitements. MT 2011 ; 17 : 3-10.
NN Oxygénothérapie si désaturation (masque à haute Weiss N. Diagnostic et prise en charge du
concentration) : objectif SpO2 comprise entre 94 syndrome de Guillain-Barré. SRLF. 15 novembre
et 96 % ••• 2017.

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- Folio : p130 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P60 HÉMATURIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 30/10/2020
1/2 �

DÉFINITION Traitement si signes de choc


Présence d’hématies dans les urines > 10 000/mL. NN Décaillotage puis lavage vésical
L’hématurie est visible à partir d’une concentration NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique (P24)
NN Transfusion si Hb < 7 g.dL
–1
de 500 000/mL.
NN Avis urologue

LL PRISE EN CHARGE IAO


LL PRISE EN CHARGE EN BOX
Bilan
NN T °C, PAS, PAD, FC, Dextro
Présence de caillots
NN BU ou syndrome obstructif
NN ECG NN Sondage double courant
NN HemoCue
®
NN Décaillotage : retirer les caillots avec une seringue
de 60 mL jusqu’à l’élimination de tous les caillots
Orientation NN Lavage vésical

NN Box :
•• hématurie avec douleur, fièvre ou caillots Colique néphrétique sans gravité (P29)
•• hématurie sans douleur NN Retour à domicile
•• hématurie microscopique isolée
NN SAUV : signes de choc Colique néphrétique fébrile
et/ou infection urinaire
Scanner abdominal
LL PRISE EN CHARGE EN SAUV NN
NN Présence caillots :
Monitorage •• TP, TCA
NN Scope, PANI, SpO2 •• NFS
NN Voire colique néphrétique (P29)
NN Voie veineuse : sérum physiologique, 1 000 mL en
NN Avis urologie
30 min si signes de choc
NN Pose sonde vésicale double courant si rétention
Pyélonéphrite sans signe de gravité
sur caillotage uniquement en cas d’hématurie
macroscopique importante NN RAD avec antibiotique (P77)

Examens urgents Hématurie avec insuffisance rénale


NN NFS, plaquettes, groupe, Rh, RAI NN Iono, NFS, protéinurie, créatinémie, urémie
NN b-hCG chez la femme en âge de procréer NN Scanner abdominal sans injection
NN Iono sang, urée, créatinine NN Avis urologue

NN TP, TCA
NN INR si traitement par AVK
Hématurie isolée sans orientation
NN ECBU NN Prévoir consultation urologie
NN Hémoculture si fièvre
NN Échographie rénale et vésicale
NN Uroscanner sauf si infection •••

106
20100162
- Folio : p131 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Hématurie P60
protocole

2/2

LL ORIENTATION Retour à domicile si


Hospitalisation si NN Pas de sondage
NN Pas de lavage
NN Hématurie abondante NN Pas d’anomalie biologique
NN Comorbidité
NN Conseils :
NN Complication associée :
•• hématurie dure plusieurs jours
•• rétention avec caillotage •• boissons abondantes : 2 L/j
•• pathologie urologique connue •• revenir si caillots ou rétention d’urine
•• insuffisance rénale NN Bilan en externe :
•• fièvre •• ECBU
•• gros caillots •• cytologie urinaire
•• coagulopathie ••• •• PSA pour les hommes
•• uroscanner avec injection
•• consultation uro avec ces résultats

RÉFÉRENCE
Urgences-Online : http://www.urgences-serveur.
fr/Hematurie-de-l-adulte.1302.html

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- Folio : p132 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P61 HÉMOPTYSIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 31/10/2020
1/2 �

DÉFINITION NN Scanner thoracique injecté systématique :


localisation (80 % de positifs)
Sang émis par la bouche lors d’un effort de toux.
NN Fibroscopie bronchique éventuellement si
indication spécifique
LL PRISE EN CHARGE IAO Monitorage
Bilan NN PANI, SpO2, Scope
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN Voie veineuse garde veine : sérum physiologique
NN HemoCue
® 500 mL/j
NN ECG
Traitement forme grave : dyspnée
Orientation ou volume > 100 mL (1 verre) ou 200 mL
NN SAUV si au moins un signe de gravité : en 48 h
•• abondante (plus de 200 mL en une seule fois NN Décubitus latéral du côté du saignement
ou sur 48 h ; plus de 50 mL chez un insuffisant NN Oxygénothérapie au masque à haute
respiratoire chronique. 1 cuillère = 5 mL ; concentration si désaturation
1 verre = 100 mL ; 1 crachoir = 120 mL ; NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique,
1 haricot = 300 mL) 1 000 mL en 20 minutes, à renouveler si nécessaire
•• active/répétée ®
NN Glypressine  : 2 mg IVL en 15 minutes puis
•• dyspnée 2 mg/4 heures :
•• désaturation •• peut compromettre l’artérioembolisation
•• hypotension bronchique
•• tachycardie > 120/min •• CI : cardiopathie ischémique, trouble du rythme,
•• néoplasie HTA non contrôlée
•• traitement anticoagulant ®
NN Acide tranéxamique (Exacyl ) si saignement
•• insuffisance respiratoire chronique abondant : 1 g le plus tôt possible IVL ou 500 mg
NN Box sinon
en nébulisation x 3/j
NN Si trouble de la conscience :
•• intubation (F9)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• sonde d’intubation sélective ou sonde de Carlens
Bilan ®
NN Antibiothérapie si fièvre : Augmentin 1 g x 3/j

NN GDS
NN Lactates
NN Hémostase
NN NFS : quantification perte sanguine
NN Plaquettes : étiologie
NN Groupe sanguin, RAI
NN CRP
NN Hémocultures si fièvre
NN Iono
NN Rx thorax en l’absence de signes de gravité :
recherche aspect en verre dépoli •••

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20100162
- Folio : p133 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Hémoptysie P61
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Transfert médicalisé en radiologie Fartoukh M. Prise en charge de
interventionnelle pour embolisation si présence de l’hémoptysie grave. Revue de la SFAR,
signes de gravité (> 200 mL/48 h) 2014. www.sfar.org/article/1166/
NN Chirurgie thoracique d’hémostase si indication prise-en-charge-de-l-hemophysie-grave
NN Hospitalisation UHCD puis pneumo
Davidson K. Managing massive hemoptysis.
si pas de signe de gravité
Chest 2020 ; 157 : 77-8.
Wang O. Inhaled tranexamic acid for hemoptysis
treatment. Chest 2018 ; 154 : 1379-84.

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20100162
- Folio : p134 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P62 HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE


pro
tocole C. Zylberfajn, R. Amathieu – Actualisation : 10/02/2020
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Émission de sang par le tube digestif en amont de Prescriptions initiales
l’angle duodénojéjunal (angle de Treitz). Les étiolo-
NN Sérum physiologique : 2 000 mL/j
gies principales sont l’ulcère gastrique et la rupture
NN Oméprazole (Mopral®) : 80 mg IVD puis 8 mg/h
de varices œsophagiennes.
IVSE
NN Antagonisation d’un éventuel traitement par AVK
ou AOD (P143), (F7)
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan Si cirrhose connue ou suspectée
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro, BU NN Systématique :
NN ECG •• vit. B1 : 1 g dans la perfusion
NN HemoCue
® •• vit. B6 : 500 mg dans la perfusion
NN GCS •• vit. PP : 200 mg dans la perfusion
•• MgSO4 : 1 ampoule dans la perfusion
Orientation NN Si hyperglycémie : cf. protocole insuline (F11)
NN Arrêt traitement par oméprazole dès le diagnostic
NN SAUV
de rupture de VO confirmé
NN Systématique :

LL PRISE EN CHARGE INITIALE •• octréotide (Sandostatine®) : 50 µg IVL


puis 25 µg/h PSE pendant 3 à 5 jours
Mise en condition immédiate OU :
NN Voie veineuse périphérique •• somatostatine : 0,250 mg IVL
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 puis 0,250 mg/h PSE
NN Dextro/4 heures OU :
NN Diurèse •• Glypressine®, 1 injection IV/4 h :
–– < 50 kg : 1 mg
Bilan systématique –– 50-70 kg : 1,5 mg
NN NFS –– > 70 kg : 2 mg
NN TP, TCA, iono, glycémie CI :
NN BHC
–– SCA
NN Groupe, Rhésus, RAI
–– grossesse
NN Fibrinogène
ET :
NN Lactate plasmatique
•• ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g/j pendant 5 jours
NN Recherche systématique de sepsis :
ou :
•• ponction ascite •• norfloxacine : 400 mg x 2/j PO
•• BU ± ECBU pendant 5 jours •••
•• hémocultures

110
20100162
- Folio : p135 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Hémorragie digestive HAUTE P62


protocole

2/2

Si choc hypovolémique
RÉFÉRENCES
NN Remplissage vasculaire + noradrénaline :
SFAR/AFEF. Recommandations Formalisées
débuter à 1 mg/h IVSE et augmenter par palier de
d’Experts. Insuffisance hépatique en réanimation.
0,5 mg/h (P24) 2018.
NN Transfusion culots globulaires + PFC ± unités
plaquettaires dans un rapport 1/1. Objectif : Wilkins T. Upper gastrointestinal bleeding in
adults: evaluation and management. Am Fam
•• Hb entre 7 et 8 g/dL ou 8-10 g/dL en cas de
Physician 2020 ; 101 : 294-300.
comorbidité cardiovasculaire
•• plaquettes > 50 G/L
•• fibrinogène > 2 g/L
•• PAM G 65 mmHg
®
NN Acide tranexamique (Exacyl ) inutile
NN Sonde de tamponnement œsophagien si VO
hémorragique

LL ORIENTATION
Pas de signe de gravité
NN Hospitalisation
NN Endoscopie :
•• le plus tôt possible si hémorragie active
•• dans les 12 heures si VO suspectées
•• dans les 24 heures si ulcère suspecté
•• érythromycine : 250 mg IVL 30 minutes avant
l’endoscopie si QTc normal à l’ECG

Hémorragie active
NN USC ou réanimation si cirrhose selon gravité
NN USC si ulcère hémorragique ou à haut risque de
saignement
NN Transfert vers un centre de radiologie
interventionnelle si cirrhose grave

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20100162
- Folio : p136 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

HÉMORRAGIE DIGESTIVE
P63
pro
tocole
BASSE – RECTORRAGIE
F. Adnet – 8/1/2020
1/2 �

DÉFINITION Variable Points


Émission de sang par l’anus. Les principales étio- Âge (ans) :
logies sont les hémorroïdes, les diverticuloses < 40 0
coliques, le cancer colique ou rectal, les fissures ou 40-69 1
les ulcérations rectales.  70 2
Sexe :
LL PRISE EN CHARGE IAO Féminin 0
Masculin 1
Bilan
ATCD rectorragie 1
NN P A, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C
NN Hémocue® Sang au toucher rectal 1
Fréquence cardiaque (bpm) :
Orientation < 70 0
NN SAUV si choc (PAS < 90 mmHg) ou anémie 70-89 1
NN Box sinon 90-109 2
110 3
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Pression artérielle systolique (mmHg) :
Conditionnement en SAUV < 90 5
90-119 4
NN Scope, PANI, SpO2, diurèse 120-129 3
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : 130-159 2
1 500 mL/j  160 1
NN Calcul du Shock Index = fréquence cardiaque
(bpm)/pression artérielle systolique (mmHg) : Hémoglobinémie (g/dL) :
22
si > 1 : instabilité hémodynamique <7
17
NN Calcul du score d’Oakland ( 8 : saignement 7,0-8,9
13
mineur) ••• 9,0-10,9
8
11,0-12,9
4
13,0-15,9
0
 16,0

Bilan
NN NFS, plaquettes
NN TP, TCA
NN BHC
NN Ionogramme, créatinémie, glycémie
NN Groupe sanguin, RAI
NN Imagerie :
•• si Shock Index > 1 : angioscanner abdominal
en première intention à la recherche
de l’origine du saignement •••

112
20100162
- Folio : p137 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

HÉMORRAGIE DIGESTIVE
BASSE – RECTORRAGIE P63
protocole

2/2
•• si score d’Oakland > 8 et Shock Index < 1 : LL ORIENTATION
prévoir rectosigmoïdoscopie ± coloscopie et
NN Score d’Oakland  8 : retour au domicile
fibroscopie digestive en urgence
et prise de RDV en consultation externe en
•• si score d’Oakland  8 endoscopie en externe
gastroentérologie
NN Score d’Oakland > 8 : UHTCD avec RDV rapide en
fibroscopie et coloscopie
LL TRAITEMENT NN Si lésion accessible à une embolisation :
Maintien des fonctions vitales radiologie interventionnelle
(Shock Index > 1) NN Shock Index > 1 (voir supra) : réanimation ou
unité de surveillance continue
NN Remplissage vasculaire à base de sérum
physiologique pour maintenir une PAS autour de
80 mmHg en surveillant l’hémodilution
NN Transfusion concentré globulaire si anémie RÉFÉRENCE
< 7 g/dL (objectif : 7-9 g/dL ou 8-10 g/dL s’il
Oakland K et al. Diagnosis and management of
existe des comorbidités cardiovasculaires : acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines
infarctus, insuffisance cardiaque) from British Society of Gastroenterology. Gut
NN Antagonisation d’un éventuel traitement par
2019 ; 68 : 776-789.
anticoagulants (P143, F7)
NN Arrêt d’un éventuel traitement par antiagrégants
NN Oxygène au masque à haute concentration
(O2 = 6 L/min) si SpO2 < 90 %. Objectif SpO2 =
[94-96 %]
NN Si origine haute (varices oesophagiennes, ulcère)
très suspectée : IPP ± statine (P62)
NN Intubation si coma (GCS <9) (F9)

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20100162
- Folio : p138 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P64 HÉMORRAGIE MÉNINGÉE


pro
tocole F. Adnet – 22/9/2020
1/2 �

DÉFINITION •• angioscanner si scanner cérébral est positif :


localise l’anévrisme
Saignement dans l’espace sous-arachnoïdien
NN PL si imagerie négative avant 6 heures après le
(hémorragie sous-arachnoïdienne). La cause princi-
début des symptômes :
pale est une rupture d’un anévrisme cérébral (85 %).
•• si PL positive alors faire un angioscanner
Les autres causes comprennent les malformations
cérébral
artérioveineuses, les fistules artérioveineuses, le
syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
[SVCR].
LL TRAITEMENT
Maintien des fonctions vitales
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Intubation si coma (GCS < 9) (F9)
Bilan NN Prise en charge d’une convulsion (P31)
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C NN Céphalée : morphine en titration (P43)

NN EVA pour la céphalée NN Oxygène au masque à haute concentration

NN ECG (orage catécholaminergique) (O2 = 6 L/min) si SpO2 < 90 %.


Objectif SpO2 = [94-96 %]
Orientation NN Engagement cérébral ou dégradation rapide de la

NN SAUV conscience : osmothérapie 250 mL de mannitol


20 % IVL en 15 minutes peut être renouvelée une
fois ou utilisation de solution saline hypertonique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Prévention du re-saignement
Conditionnement
NN Maintien d’une PAS < 160 mmHg et > 120 mmHg
NN Scope, PANI (discuter pression artérielle invasive), (ou PAM proche de 110 mmHg) :
SpO2, diurèse •• nicardipine (Loxen®) IVSE 5 mg/h à 15 mg/h
NN VVP : sérum physiologique en garde veine :
NN Pas d’acide tranexamique
500 mL/j
NN Pression artérielle invasive recommandée Prévention des ACSOS
Hyperglycémie : objectif glycémie < 10 mM et
Bilan NN
> 4,5 mM (P39)
NN NFS, plaquettes NN Maintenir une volémie correcte : sérum
NN TP, TCA physiologique 2 000 cc/24 h perfusion
NN Ionogramme, créatinémie, glycémie
NN Hyperthermie : maintenir une température
NN Troponine (orage catécholaminergique)
< 37,5 °C : paracétamol 1 g IVL
NN BNP (dysfonction cardiaque)
NN Hyponatrémie : pas de restriction hydrique.
NN Groupe sanguin, RAI
Discuter Hydrocortisone 40 mg PO et/ou solution
NN Imagerie :
hypertonique (P75) •••
•• scanner cérébral sans injection : peut être
normal si réalisé avant 6 heures du début des
symptômes
•• IRM peut être supérieur au scanner si réalisé
avant 6 heures du début des symptômes •••

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20100162
- Folio : p139 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE P64


protocole

2/2

Prévention de l’ischémie cérébrale


RÉFÉRENCE
secondaire
Muehlschlegel S. Subarachnoid hemorrhage.
NN Nimodipine PO 60 mg toutes les 4 heures pendant Review. Continuum (minneap Minn) 2018 ; 24 :
21 jours 1623-57.

LL ORIENTATION
NN Transfert dans un service de neurochirurgie par
Samu

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20100162
- Folio : p140 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P65 HÉMORROÏDES (CRISE)


pro
tocole R. Dufau – Actualisation : 1/11/2020
1/1

DÉFINITION LL ORIENTATION
La pathologie hémorroïdaire, ou la maladie hémorroï- NN Traitement ambulatoire
daire, désigne la pathologie du canal anal en rapport NN Si hémorroïde interne ou polythrombose
avec les plexus rectaux. hémorroïdaire : consultation spécialisée
(proctologue)

LL PRISE EN CHARGE IAO


Constantes LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN PAS, PAD, FC, T °C Thrombose externe
NN EVA NN Si congestive (aspect rouge) :
NN HemoCue
®
•• AINS + antalgique + phlébotrope + topique
(cf. supra) pendant 3 jours. En l’absence
Orientation d’amélioration : Incision sous anesthésie locale
NN Box (si douleur, unique ou nombre limité)
NN Thrombose interne :
•• même traitement médicamenteux et orientation
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE vers un proctologue
NN Chez la femme enceinte :
Bilan initial
•• traitement identique mais remplacer les AINS
NN Pas de bilan en pratique courante par des corticoïdes per os (ex. : Solupred®
NN Si patient sous anticoagulant ou troubles de 40 mg par jour pendant 3 jours)
l’hémostase : NFS, TP, TCA ± groupe et RAI
Traitement ambulatoire
NN AINS : Bi-profenid® 100 mg : 1 cp matin et soir
LL PRISE EN CHARGE pendant 3 à 5 jours
Douleur sans thrombose visible ET :
NN Antalgique : paracétamol 1 gr/6 heures PO
NN Traitement ambulatoire
ET :
®
NN Phlébotrope : Daflon 500 mg : 6 prises/j pendant
En cas de thrombose hémorroïdaire visible
4 jours puis 4 prises par jour pendant 2 jours
Thrombose indurée (aspect bleu-noir) (ne pas donner si rectorragie)
NN Incision sous anesthésie locale ET :
®
NN Topique : Titanoreine crème : 3 applications/j
Aspect congestif (aspect rouge)
pendant 3 à 5 jours
NN Traitement ambulatoire ET (si constipation) :
®
NN Laxatif sucré : Lactulose  : 2 à 3 prises/j
Prévention des récidives
ou : Laxatif macrogol 3350 : Movicol® :
NN Régime riche en fibre : légumes verts crus, fruits 2 à 3 prises/j
frais et secs (pruneaux, etc.), céréales, pain
complet… RÉFÉRENCE
Recommandations pour la pratique clinique du
traitement de la maladie hémorroïdaire. Société
nationale française de coloproctologie, 2013.

116
20100162
- Folio : p141 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

HÉPATITE ALCOOLIQUE P66


A. Daoud – Actualisation : 12/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ :


Insuffisance hépatocellulaire chez un patient SCORE DE MADDREY
consommateur d’alcool depuis plus de 6 mois avec Formule :
ASAT > 50 et < 500. NN ScMad = 4,6 x [TPmalade (sec) – 12,3]
+ Bili (μmol.L–1)/17
NN Gravité pour un score > 32 : 50 % de décès à
LL PRISE EN CHARGE IAO 1 mois en l’absence de traitement
Bilan Calcul automatique de la formule dans l’application
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 Traitement
NN Dextro
NN BU
NN Traiter un sepsis si présent (P25)
NN En l’absence de sepsis, demander avis hépato
Orientation NN Envisager :
•• si ScMad > 32 : Cortancyl®, 40 mg/j pendant
NN Box
4 semaines en l’absence de sepsis
•• associer la N-acétyl cystéine (Fluimincil®) :
150 mg/kg sur 60 minutes IVSE
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan initial
NN NFS, plaquettes : hyperleucocytose LL ORIENTATION
NN TP, TCA, facteurs coagulation : baisse TP NN Proposer hospitalisation en réanimation si :
NN Fibrinogène, facteur V •• défaillance hémodynamique
NN Iono, urée, créat, glycémie, CRP •• hémorragie digestive
NN Hémocultures •• trouble de la conscience
NN Ponction d’ascite •• insuffisance rénale
NN BHC NN Transfert en hépatologie
NN Sérologie VHA, VHB, VHC, VHE, CMV, VZV, HIV
NN ECBU si BU positive
NN RX thorax RÉFÉRENCES
NN Échographie hépatique + Doppler des vaisseaux
EASL. Clinical Practice Guidelines: management
hépatiques of alcohol related liver disorders. J Hepatol 2018 ;
69 : 154-81.
Prise en charge
Im GY. Acute alcoholic hepatitis. Clin Liver Dis
NN Recherche de l’existence d’une : 2019 ; 23 : 81-98.
•• cirrhose
•• hémorragie digestive (P62)
•• sepsis : infection liquide d’ascite, urine,
poumons, peau
•• encéphalopathie hépatique

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P67 HÉPATITE FULMINANTE


pro
tocole A. Daoud, A. Guenin – Actualisation : 31/10/2020
1/2 �

DÉFINITION NN Autres : stéatose aiguë de la grossesse, syndrome


de Reye, HELPP syndrome (P132), maladie de
Insuffisance hépatocellulaire sévère révélée par un
Wilson
ictère et associée à une encéphalopathie hépatique.
Classification de l’hépatite fulminante (HF) selon le Bilan
délai entre ictère et encéphalopathie :
•• hyperaiguë : < 7 j NN NFS, plaquettes
•• aiguë : 7 à 28 j NN TP, TCA, INR, facteur V, fibrinogène
NN BHC, bilirubinémie
•• subaiguë : 28 j à 3 mois
NN Ionogramme plasmatique, urée, créatinémie,
protidémie
NN GDS, ammoniémie artérielle
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN CRP, hémocultures
Bilan NN Paracétamolémie, alcoolémie, toxiques urinaires,

NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C BHCG


NN Conscience : détection d’une encéphalopathie : NN Sérologies hépatite A/B/C/D/E, CMV, EBV, HSV, VZV

•• Grade 1 : ralentissement idéomoteur NN BU

•• Grade 2 : flapping NN Groupe, RAI

•• Grade 3 : confusion NN Radio thorax

•• Grade 4 : coma NN Échographie hépatique + Doppler

NN ECG vaisseaux hépatiques

Orientation NN Recherche des critères de


NN SAUV transplantation
NN Critères du King’s College :
•• HF au paracétamol : pH < 7,3 après
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE remplissage ou lactates > 3 mM ou
encéphalopathie grade 3 (voir infra) + créat
Conditionnement > 300 µmol/L + INR > 6,5
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience, diurèse •• HF non liée paracétamol : INR > 6,5 ou
NN VVP : sérum physiologique en garde veine : 3 critères parmi les suivants : hépatite
500 mL/j non A-non B, hépatite médicamenteuse,
âge < 10 ans ou > 40 ans, délai ictère-
Principales étiologies encéphalopathie > 7 jours, bilirubinémie > 300
NN Virale : Hépatites A et E ++, B, C (rare), D, non-A mol/L, INR > 3,5
NN Critères de Clichy : encéphalopathie grade 3
non-G, CMV, EBV, HSV, VZV
NN Toxique : paracétamol (P87), isoniazide, valproate
(voir infra) et facteur V < 20 % pour un âge <
de sodium (P84), méthyl-dopa, tétracycline, 30 ans ou facteur V < 30 % pour un âge > 30 ans
triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-ac.
clavulanique, amanite phalloïde (P99), herbes
médicinales
NN Ischémiques : thrombose de l’artère hépatique,
syndrome de Budd-Chiari, insuffisance cardiaque
droite, tamponnade, état de choc •••

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Hépatite fulminante P67


protocole

2/2

LL TRAITEMENT LL ORIENTATION
NN Critères de transplantation : réanimation
Hépatite fulminante médicochirurgicale hépatologique
NN Maintien de l’hémodynamique : NN Critères de gravités sans critères de

•• remplissage vasculaire : sérum physiologique transplantation : réanimation médicale


(objectif PAM > 70 mmHg) NN Hépatologie si hépatite aiguë sans signes de

•• amines vasopressives : noradrénaline : gravité.


commencer à 1 mg/h IVSE et augmenter de
0,5 mg/h en 0,5 mg/h
®
NN N-acétylcystéine (Mucomyst ) IVSE :
•• systématique RÉFÉRENCES
•• 150 mg/kg IVSE en 60 min ; à diluer dans Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J
250 mL de G5 % puis Med 2013 ; 369 : 2525-34.
•• 50 mg/kg IVSE en 4 h ; à diluer dans 500 mL Stravitz RT. Acute liver failure. Lancet 2019 ;
de G5 % puis 394 : 869-81.
•• 100 mg/kg IVS en 16 h ; à diluer dans 500 mL
de G5 %
NN Si critères de transplantation présents (cf. supra) :
appel Samu pour transfert réanimation
hépatologique
NN Transplantation : avis spécialisé

Traitement des complications de l’HF


NN Si hypoglycémie : sérum glucosé G10 %
NN Si signes d’HTIC : mannitol 20 % en perfusion sur
30 minutes : 2 mL/kg
NN Dialyse à discuter selon la créatininémie
NN Intubation orotrachéale si trouble
de conscience (F9)

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- Folio : p144 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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P68 HTA, POUSSÉE HYPERTENSIVE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 31/10/2020
1/2 �

DÉFINITION HTA
La poussée hypertensive se définit comme une PAS NN Objectifs :
≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg. Elle se •• baisse de 25 % de la PAM la première heure
classifie comme : •• objectif : PA < 180/110 mmHg dans les
–– HTA sévère ; élévation tensionnelle sans souffrance 6 heures
®
NN Nicardipine (Loxen ) : 1 mg IVD toutes les
viscérale : le traitement est alors ambulatoire ;
–– urgence hypertensive ; HTA avec souffrance viscé- minutes puis 5 mg/h IVSE à augmenter par palier
rale : hospitalisation. de 2,5 mg/h toutes les 10 minutes

Encéphalopathie hypertensive
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Scanner cérébral avant tout traitement
Réhydratation IV : sérum physiologique 1 000 mL
Bilan NN
en 2 heures
NN Dextro ®
NN Nicardipine (Loxen ) : 1 mg IVD toutes les
NN PAS, PAD aux deux bras en position allongée minutes sur 10 min puis 5 mg/h IVSE à augmenter
NN FC, T °C, SpO2, FR par palier de 2,5 mg/h
NN Niveau de conscience
NN BU AVC hémorragique (P18)
NN ECG

OAP (P119)
Orientation
NN SAUV si paramètre vital anormal SCA (P139)
NN Box sinon
Dissection aortique (P41)
LL PRISE EN CHARGE
D’UNE URGENCE HYPERTENSIVE Éclampsie (P132)
Mise en condition
NN Scope, PANI, SpO2
NN Voie veineuse : G5 % en grande veine 500 mL/j

Bilan
NN NFS, reticulocytes, schizocytes
NN Iono, créatinimie
NN BNP
NN BHC
NN Rx thorax : recherche surcharge, dissection aorte
NN Fond d’œil si signes neurologiques •••

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HTA, poussée hypertensive P68


protocole

2/2

LL PRISE EN CHARGE LL ORIENTATION


D’UNE HTA SÉVÈRE NN Urgence hypertensive : hospitalisation
NN Traiter les facteurs aggravants : NN HTA sévère : traitement ambulatoire
•• douleur (P43)
•• anxiété (Lexomil®, 1/2 cp sublingual)
NN Vérification de la PA :
RÉFÉRENCE
•• au calme Solomon CG. Acute severe hypertension. New
•• allongé Engl J Med 2019 ; 381 : 1843-52.
•• à 30 minutes
NN PAS < 210 mmHg et PAD < 120 mmHg au repos :
•• hospitalisation si :
–– BU +
–– prise de drogues
–– anomalies rénales
–– trauma crânien
NN PAS ≥ 210 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg :
•• objectif : baisse de 20 % de la PAD
•• nicardipine (Loxen®) : 20 mg PO en une prise
•• si objectif non réalisé en 120 minutes :
hospitalisation

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20100162
- Folio : p146 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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P69 HYPERCALCÉMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 2/11/2020
1/2 �

DÉFINITION Traitement
Calcémie corrigée supérieure à 2,6 mM. NN Symptomatique :
Calcul de la calcémie corrigée : •• arrêt des apports calciques et des traitements
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(protidémie (g/L)/160) + 0,55] hypercalcémiants
Calcul automatique de la formule dans l’application •• correction d’une hypokaliémie (P74)
ou •• arrêt des digitaliques
[Ca]cor = [Ca]mesurée + [0,025 x (40-albuminémie NN Réhydratation :

(g/L))] •• sérum physiologique 1 L en une heure puis


4 L/24 h avec 2 g kcl/L et une ampoule de
chlorure de magnésium 10 %/L
LL PRISE EN CHARGE IAO •• furosémide (Lasilix®) : 20 mg IVD/4 heures dès
Bilan correction de la déshydratation
NN Si [Ca]cor comprise entre 3 et 3,5 mM :
NN T °C, TA, FC, Dextro
•• symptomatique ou avec signes ECG :
NN ECG
Pamidronate : (Aredia®), 60 mg en 4 heures IVL
Orientation dilués dans 500 mL de sérum physiologique
•• non symptomatique et sans signes ECG :
NN Box : si [Ca]cor < 3,5 mM Pamidronate : (Aredia®), 30 mg en 2 heures IVL
NN SAUV si (1 item) : dilués dans 250 mL de sérum physiologique
•• [Ca]cor ≥ 3,5 mM NN Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM :
•• signes cliniques quelle que soit la calcémie •• biphosphonates :
–– zolédronate (Zometa®) : 4 mg en
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE 15 minutes IV, dilués dans 500 mL de sérum
physiologique
Monitorage ou :
NN Scope, PANI –– pamidronate (Aredia®), 90 mg en 4 heures
IVSE dilués dans 500 mL de sérum
Examens urgents physiologique
NN Ne retardent pas le traitement spécifique et, si nécessité d’une baisse rapide
NN Iono, créat : de la calcémie :
•• déshydratation •• calcitonine (Cibacalcine®) : 4 UI/kg/j en
•• insuffisance rénale 6 heures IV diluées dans 500 mL de sérum
•• hypokaliémie physiologique
NN Albuminémie NN Si [Ca]cor ≥ 4,5 mmol/L associée à des troubles
NN Calcémie neurologiques ou une défaillance cardiaque ou
NN Phosphorémie (hypophosphorémie) rénale :
NN NFS, plaquettes •• épuration extrarénale
NN BHC s si indisponible :
NN ECG : •• réhydratation (cf. supra)
•• QTc court •• pamidronate (Aredia®) : 90 mg en 4 heures IVSE
•• ST en cupule
•• trouble du rythme ventriculaire
•• ondes T aplaties
•• PR allongé •••

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20100162
- Folio : p147 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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Hypercalcémie P69
protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Réanimation COFER. Hypercalcémie. Collège français des
NN Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM enseignants en rhumatologie, 2005.
NN Si [Ca]cor > 3 mM avec insuffisance rénale Walter J. Diagnosis and management of patients
ou anomalies ECG with hypercalcemia. Nurs Older People 2015 ;
27 : 22-6.
Oncologie médicale
NN Hypercalcémie et contexte de néoplasie

Médecine interne
NN Autres situations

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- Folio : p148 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P70 HYPERKALIÉMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 1/11/2020
1/2 �

DÉFINITION LL KALIÉMIE > 6,5 MM/L OU > 6 MM/L


Kaliémie supérieure à 5,5 mM. Risque vital au- AVEC MODIFICATIONS ÉLECTRIQUES
dessus de 7 mM.
Traitements
NN Insuline (Actrapid®) : 10 UI (10 UI pour 50 g de
LL PRISE EN CHARGE IAO glucose) dilués dans 500 mL de G10 % à passer
en 20 minutes
Bilan •• peut être réitéré toutes les 2-4 heures
NN Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC •• effet en 20 min
NN ECG : bradycardie, onde T géante, PR allongée, NN Si signes ECG : gluconate de calcium 10 %,
élargissement QRS, absence onde P 1 ampoule de 10 mL IVL en 10 min (peut être
répétée 2 à 3 fois) :
Orientation •• s’oppose aux effets de l’hyperkaliémie sur le
NN SAUV myocarde, ne baisse pas la kaliémie
•• effet en 3 min
•• CI : rhabdomyolyse
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ET :
NN Salbutamol : 10 mg dans 4 mL de sérum
Bilan
physiologique en aérosol pendant 10 minutes
NN Iono
(effet en 30 min, pic à 90 min)
NN GDS
ET, éventuellement :
NN Osmolarité sanguine et urinaire ®
NN Furosémide (Lasilix ) : 1 mg/kg IVL en cas de
surcharge hydrosodée ; dangereuse en cas
Mise en condition
d’insuffisance rénale
NN Voie veineuse : G5, 500 mL/24 heures
NN Scope, PANI, défibrillateur proche Et en présence d’une acidose
métabolique sévère ou en présence
LL KALIÉMIE COMPRISE ENTRE d’un arrêt cardiaque
5,5 MM/L ET 6,5 MM/L NN Bicarbonate de sodium 42 ‰ : 100 mL en
ET SANS SIGNES ÉLECTRIQUES 15-30 minutes :
•• CI : patient en surcharge hydrosodée
Traitements •• précipite avec le calcium
NN Sulfonate de polystyrène de sodium
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15 g/
cuillère) PO, soit 30 g toutes les 6 heures
®
NN Furosémide (Lasilix ) : 1 mg/kg IVL en cas de
surcharge hydrosodée ; non efficace en cas
d’insuffisance rénale
NN Traiter la cause

Surveillance
NN Surveiller la kaliémie

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- Folio : p149 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Hyperkaliémie P70
protocole

2/2

LL KALIÉMIE > 7 MM/L ET SIGNES RÉFÉRENCES


ÉLECTRIQUES Liu M. Acute management of hyperkalemia. Curr
Traitements Heart Fail Rep 2019 ; 16 : 67-74.
NN Idem ci-dessus Robert T. Prise en charge d’une hyperkaliémie aiguë.
ET : French Intensive Renal Network. Avril 2017.
NN Transfert en réanimation pour hémodialyse

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- Folio : p150 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P71 HYPERNATRÉMIE – DÉSHYDRATATION


pro
tocole A. Guenin, N. Javaud – Actualisation : 1/11/2020
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


NN Augmentation de la natrémie (> 145 mmol/L) Bilan
NN Sévère si natrémie > 155 mmol/L
NN NFS
NN Iono sang, créat, glycémie
NN Iono urinaire :
LL PRISE EN CHARGE IAO •• Nau < 20 mmol/L : pertes extrarénales
Bilan •• Nau > 20 mmol/L : pertes rénales
NN ± TDM cérébral selon contexte
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN ECG
Traitement
Orientation Calcul du déficit en eau : formule
NN SAUV si syndrome confusionnel, coma, Déficit (en litre) = [(Na (mmol.L–1) – 140)/140]
hypotension x coeff. x P (kg)
NN Box sinon
Coeff. :
0,6 : homme < 65 ans et enfant ;
0,5 : femme < 65 ans et homme > 65 ans ;
RÉFÉRENCE 0,45 : femme > 65 ans
Calcul automatique de la formule dans l’application
Liamis G et al. Evaluation and treatment of NN Soluté : glucosé 5 %
hypernatremia: a practical guide for physicians.
NN Rythme de correction de la natrémie de 1 mmol/L
Post Grad Med 2016 ; 128 : 299-306.
en 1 heure sans dépasser une correction
de 10 mmol/L par 24 h
NN Apport de 1/3 du déficit en eau en 24 heures
par la perfusion du G 5 %
NN Si hypovolémie associée : associer sérum salé
0,9 % sous surveillance ionogramme
NN Si diabète insipide incontrôlable : associer acétate
de desmopressine (Minirin®) : 1 µg/j SC
NN Traitement étiologique

LL ORIENTATION
NN Réanimation si coma ou hypotension
NN UHCD sinon

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20100162
- Folio : p151 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

HYPOCALCÉMIE P72
F. Adnet – Actualisation : 1/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION Traitement
Calcémie corrigée < 2,25 mM ; sévère si < 1,9 mM. Hypocalcémie aiguë symptomatique ou [Ca]cor
Calcul de la calcémie corrigée : < 1,9 mM
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(protidémie (g/L)/160) + 0,55] NN Gluconate de calcium 10 % : 1 ampoule diluée
Calcul automatique de la formule dans l’application dans 100 mL de G5 % sur 10 minutes
ou PUIS :
[Ca]cor = [Ca]mesurée + [0,025 x (albuminémie (g/L))] NN Entretien IVSE :
•• 5 ampoules dans 500 mL de G5 % : 50 mL/h
IVSE
LL PRISE EN CHARGE IAO •• précautions :
Bilan –– précipite avec le bicarbonate de sodium
–– toxicité potentialisée avec digitaliques
NN T °C, TA, FC, Dextro –– sous Scope (risque d’arythmie)
NN ECG
Hypocalcémie modérée (> 1,9 mM)
Orientation NN Recharge calcique PO : 2 g x 2/j
NN SAUV si : Cacit 1000® 2 cp matin et soir
•• [Ca]cor < 1,75 mM NN Traitement ambulatoire si [Ca]cor ≥ 2,1 mM
•• signes cliniques quelle que soit la calcémie
•• troubles ECG : allongement du QTc avec faible PEC des troubles associés
risque de torsade de pointe NN Hypomagnésémie (< 7 mM) :
NN Box sinon •• sulfate de magnésium 10 % : 4 ampoules sur
24 heures (perfusion séparée) diluées dans du
G5 %
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Sepsis (P25)
NN Insuffisance rénale aiguë (P79)
Monitorage
NN Acidose métabolique (P7)
NN Scope, PANI
NN ECG Surveillance au cours des 48 premières heures
NN Monitorage Scope ECG
Examens urgents NN Doser calcémie toutes les 6 à 12 h puis toutes les
NN Ne pas retarder le traitement spécifique 24 h dès [Ca]corr ≥ 2 mM
NN Ionogramme, créat : insuffisance rénale NN Surveillance fonction rénale toutes les 24 h
NN Calcémie, phosphorémie NN Relais par calcium et vitamine D PO •••
NN Magnésémie : hypomagnésémie
NN GDS : acidose métabolique
NN NFS, plaquettes
NN BHC
NN Albuminémie
NN PTH, vitamine D : étiologie •••

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20100162
- Folio : p152 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P72 Hypocalcémie
pro
tocole

2/2
Hypocalcémie chronique
RÉFÉRENCES
NN Traitement étiologique
NN Correction d’une hypomagnésémie, d’une
Fong J. Hypocalcémies : mises à jour dans
le diagnostic et la prise en charge en soins
hyperphosphatémie
primaires. Can Fam Physician 2012 ; 58 : e92-7.
NN Recharge calcique :
•• carbonate de calcium PO : 2 000 mg/j, Turner J. Emergency management of acute
à prendre entre les repas en 2 à 4 fois hypocalcemia in adult patients. Endocr Connect
et : 2019 ; 8 : G7-8.
•• vitamine D PO : 1,25(OH)2D3, 0,5 à 1 mg/j

LL ORIENTATION
NN Si [Ca]cor < 1,75 mM ou signes cliniques ou ECG :
réanimation
NN Si [Ca]cor < 2 mM sans signes cliniques ou ECG :
UHCD
NN Si [Ca]cor > 2,1 mM :
•• retour à domicile
•• contrôle calcémie à J7

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20100162
- Folio : p153 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
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HYPOGLYCÉMIE CHEZ LE DIABÉTIQUE P73


F. Adnet – Actualisation : 2/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL ORIENTATION
Glycémie capillaire < 0,70 g/L avec signes cliniques Patient conscient
ou < 0,60 g/L même asymptomatique.
NN Veiller à ce qu’il ait du sucre sur lui
NN Diminuer de 2 à 4 UI la dose d’insuline ayant
précédé le malaise si pas de cause retrouvée
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Ne laisser sortir que lorsque la glycémie est
Constantes normale pendant une heure
NN S’assurer que le patient comprenne les conseils
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro
Hypoglycémie sévère
Orientation NN Veiller à ce que le patient ait du sucre sur lui
NN Box NN Ne laisser sortir que lorsque la glycémie est
NN SAUV si coma
normale pendant une heure et en l’absence
d’une comorbidité associée (IDM, intoxication
éthylique, insuffisance rénale, personne âgée
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE sans sulfamides hypoglycémiant)
NN Demander un avis spécialisé en cas de doute
Patient conscient
NN Prise de 3 sucres (3 x 5 g = 15 g) avec un verre Hypoglycémie sous antidiabétiques
d’eau ou jus de fruit oraux
NN Recontrôler la glycémie 15 minutes après NN Hospitalisation
NN Ne pas donner de collation supplémentaire NN Perfusion G5 % 1 500 mL/j
NN Surveillance Dextro/6 h
Coma
NN D’emblée : 2 ampoules de glucosé 30 % en IVL
PUIS : RÉFÉRENCE
NN Poser une voie veineuse périphérique avec un Yale JF. Hypoglycemia. Can J Diabetes 2018 ;
G10 % 500 mL 42 : S104-S108.
NN Si pas d’accès veineux : 1 mg de glucagon IM
ou SC
NN Contrôler la glycémie 20 min après la perfusion
NN Après la reprise de conscience, donner un
sucre lent : par exemple, 3 petits-beurres ou un
demi-pain

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20100162
- Folio : p154 - Type : pINT 21-01-04 14:26:57
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P74 HYPOKALIÉMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 3/11/2020
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE


Kaliémie ≤ 3,5 mmol/L. Kaliémie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L
et asymptomatique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Diffu-K® : 2 gél. 3 fois/j pendant 1 mois
NN Et, éventuellement, spironolactone 100 mg/j en
Bilan une prise
NN FR, PAS, PAD, FC
NN ECG : Kaliémie comprise entre 2,5 et 3 mmol/L
•• onde T plate et asymptomatique
•• QTc > 450 msec NN Surveillance Scope
•• torsade de pointe (P148) NN Potassium IV : 2 à 4 g par jour avec une vitesse
≤ 1 g/heure IVSE
Orientation NN Et, éventuellement, spironolactone 100 mg/j en
NN ECG normal : Box une prise
NN ECG anormal : SAUV NN Objectif : kaliémie > 3,2 mmol/L
NN Passer en PO dès que la kaliémie est
> 2,8 mmol/L : Diffu-K® 2 gél. x 3/jour
LL BILAN
NN Iono, créat, phosphorémie : Kaliémie < 2,5 mmol/L ou hypokaliémie
•• recherche d’une hypophosphorémie symptomatique (signes ECG)
•• confirmation hypokaliémie NN Surveillance Scope
NN Potassium IV : 4 g IVSE, vitesse maximale de 1 g/h
®
NN Et Diffu-K  : 2 gél. x 3/jour
NN Magnésium : 2 g (2 ampoules MgCl 10 %
RÉFÉRENCES
à 10 mL) en 30 minutes IVL
Bielecka-Dabrowa A. The meaning of NN Passer en PO dès que la kaliémie est
hypokalemia in heart failure. Int J Cardiol, 2012 ; > 2,8 mmol/L
158 : 12-7.
Comité du médicament de la COMEDIMS AP-HP.
Quand et comment traiter une hypokaliémie. LL ORIENTATION
Recommandations de bon usage. Janvier 2018.
Kaliémie < 3 mmol/L
NN Surveillance scopée
NN Si signes ECG : unité de soins continus
NN Sinon UHCD

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- Folio : p155 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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HYPONATRÉMIE P75
F. Adnet – Actualisation : 3/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Limiter l’augmentation de la natrémie à


11 mmol/L (8 mmol/L chez les dénutris ou
Nacor < 135 mmol/L. alcooliques) ou Na ≥ 130 mmol dans les
Éliminer les fausses hyponatrémies premières 24 h
Formule : NN Doser la natrémie toutes les 6 h

Nacor = [Naobs + (glycémie [mmol/L] – 5,5) x 0,3]


Calcul automatique de la formule dans l’application LL PRISE EN CHARGE HYPONATRÉMIE
ASYMPTOMATIQUE
LL PRISE EN CHARGE IAO Bilan
Bilan NN Iono sang, glycémie
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, BU, poids NN Créatinémie
NN Iono urinaire
NN ECG
NN Rx thorax ± TDM cérébrale selon le contexte
Orientation
Traitement
NN SAUV si :
NN Arrêt de tout traitement et de perfusion sans NaCl
•• hyponatrémie symptomatique :
NN Rechercher et traiter la cause le plus rapidement
–– vomissements incoercibles possible
–– convulsions NN Si déshydratation extracellulaire : perfusion sérum
–– troubles de conscience (CGS ≤ 8) physiologique 1 500 mL/24 h
NN Box sinon NN Vérifier natrémie 4 heures après la perfusion
NN Limiter la correction de la natrémie à 10 mM
par jour
LL PRISE EN CHARGE
LL PRISE EN CHARGE
HYPONATRÉMIE SYMPTOMATIQUE
HYPONATRÉMIE CHRONIQUE
(CONVULSION, COMA)
Bilan
Bilan
NN Iono, glycémie, créatinémie NN Iono, glycémie, créatinémie, uricémie
NN Osmolarité plasmatique
NN Osmolarité plasmatique
NN Iono urinaire
NN Iono urinaire
NN Radio du thorax Traitement
NN TDM cérébrale
NN Éviter de traiter la seule hyponatrémie
Traitement NN Traiter la cause
NN Restriction hydrique : sérum physiologique
NN Perfusion sérum NaCl hypertonique : ampoule de
500 mL/j
1 g NaCl dans 10 mL. Administrer 2 à 3 g NaCl en NN Si hypovolémie : sérum physiologique 0,9 %
IVL sur 30 minutes 1 mL/kg/h pour 1 heure de perfusion
NN Débuter perfusion sérum physiologique 0,9 % :
NN Limiter la correction de l’hyponatrémie à moins de
1 500 mL/24 h 10 mmol/L par 24 h
NN Vérifier natrémie 20 min après la perfusion
NN Répéter la séquence pour obtenir une
augmentation maximum de la natrémie de RÉFÉRENCE
5 mmol/L en 6 heures Sterns RH. Disorders of plasma sodium-causes,
NN Traiter les urgences vitales :
consequences and correction. New Engl J Med
–– convulsions (P31) 2015 ; 372 : 55-65.
–– coma (F9) •••
131
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P76 HYPOTHERMIE – GELURE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 3/11/2020
1/2 �

DÉFINITION-CLASSIFICATION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Température centrale < 35 °C. Bilan
Classification NN Iono, CPK :
•• hyperkaliémie
NN Hypothermie légère (stade 1) : 32-35 °C •• rhabdomyolyse
NN Hypothermie modérée (stade 2) : 28-32 °C NN GDS
NN Hypothermie sévère (stade 3) : < 28 °C
NN TP, TCA

Mise en condition
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Scope, PANI, SpO2
Prise en charge immédiate NN Monitorage température par sonde rectale ou
NN Déshabillage en milieu chaud œsophagienne
NN T °C < 28 °C : éviter de mobiliser le patient,
NN Envelopper dans une couverture
NN PA, SpO2, Dextro, FC, FR
risque de FV important
NN ECG (onde T d’Osborne)
NN T °C tympanique
Réchauffement
NN T °C > 32 °C : réchauffement externe :
Orientation •• couverture chauffante
NN SAUV •• matelas à circulation d’air chaud
•• gain de 1 à 2 °C/h
NN T °C < 32 °C : réchauffement externe et interne :
•• couverture chauffante
•• mobilisation prudente, risque de FV
•• discuter transfert en ECMO (appel Samu)
•• réchauffement des solutés à 38-42 °C (sérum
physiologique)
NN Si hypothermie stade 3 avec instabilité
hémodynamique : ECMO
NN Si ACR (P15) : MCE prolongé, discuter ECMO.
Critère de non-réanimation : kaliémie > 12 mM
(> 8 mM chez l’avalanché) •••

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Hypothermie – GELURE P76


protocole

2/2

Gelures LL ORIENTATION
NN Retirer bagues et tout materiel NN Si hypothermie profonde (stade 4) : réanimation
NN Tremper dans de l’eau chaude (37-39 °C) + ECMO
30 à 60 min NN Si hypothermie < 32 °C : réanimation
®
NN Ibuprofène (Advil ) : 300 mg x 2/j
NN Analgésie (P43)
NN Séchage avec air chaud
NN VAT
NN Bonne hydratation : 2 500 mL sérum RÉFÉRENCES
physiologique/24 h Dow J. Wilderness medical society clinical
NN Angiographie pour bilan des lésions practice guidelines for the out-of-hospital
NN Discuter administration héparine ou thrombolyse evaluation and treatment of accidental
NN Antibiothérapie non systématique hypothermia: 2019 update. Wilderness Environ
NN Avis chirurgical Med 2019 ; 30 : 547-69.
Pasquier M. Hypothermie accidentelle. Ann Fr
Adjuvants Med Urg 2019 ; 9 : 307-18.
NN Si hypovolémie : McIntosh SE. Wilderness medical society practice
•• remplissage vasculaire : sérum physiologique ; guidelines for the prevention and treatment of
1 000 mL en 1 heure frostbite: 2019 update. Wilderness Environ Med
NN Oxygénothérapie : masque haute concentration, 2019 ; 30 : S19-32.
6 L/min

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P77 INFECTIONS URINAIRES


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 20/12/2020
1/3 �

DÉFINITION Traitement
Une infection urinaire est définie par la colonisation NN Différer autant que possible (24-48 h) le traitement
des voies urinaires par des bactéries. et ne traiter qu’en fonction de l’antibiogramme
SINON :
®
NN Nitrofurantoïne (Furadantine ) : 100 mg x 3/j PO
LL PRISE EN CHARGE IAO pendant 7 jours
Bilan OU :
®
NN Fosfomycine/Trométamol (Monuril ) : 1 sachet
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
NN BU de 3 g à J1, J3 et J5

Orientation Femme enceinte


NN Box NN ECBU systématique
NN Fosfomycine/Trométamol (Monuril®) : 1 sachet
(3 g) en prise unique
LL CYSTITE AIGUË SIMPLE
DE LA FEMME LL BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE
Bilan Bilan
NN Néant NN Néant
NN Pas d’ECBU sauf en cas de récidive ou échec
thérapeutique Avec ou sans sonde urinaire
NN Pas de traitement sauf si grossesse > 4 mois
Isolée, avec BU négative NN Pas de retrait de sonde
NN Rechercher mycose, utérite
NN ECBU si recharge négative Procédure urologique programmée
NN Pas de traitement en attendant résultat BU ou grossesse > 4 mois
Isolée, avec BU positive Bilan

NN Fosfomycine/trométanol (Monuril®) : 1 sachet NN NFS, glycémie, iono, urée, créat


(3 g) en prise unique Traitement
OU (deuxième intention) :
® Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU
NN Pivmecillinam (Selexid ) : 400 mg x 2/j pendant
5 jours Chez la femme enceinte
Risques de complication : uropathie, NN 1re intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g x 3/j
PO pendant 7 jours
immunodépression, insuff. rénale avec
clairance < 30 mL/min,
sujet âgé « fragile »
Bilan
NN ECBU
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat •••

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- Folio : p159 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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Infections urinaires P77


protocole

2/3 �

LL INFECTION URINAIRE MASCULINE LL ORCHI-ÉPIDIDYMITE


ET qSOFA < 2 (S10) AVEC FIÈVRE Dans le cadre d’une infection
OU RAU (PROSTATITE) sexuellement transmissible et âge
Bilan < 35 ans
NN Calcul du qSOFA (S10) NN Bilan IST (VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL) : peut être
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP fait en ambulatoire
®
NN Ceftriaxone (Rocéphine ) : 500 mg IM ou IV en
NN Hémoculture x 2, ECBU
injection unique
Traitement ET :
NN Doxycycline 100 mg x 2/j PO pendant 10 jours
NN Ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2/jour
PO pendant 14 jours (sauf si traitement par OU : azithromycine (Zithromax®) : 1 g PO en prise
fluoroquinolone de moins de 6 mois) ou : unique
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 2 g x 3/j IV pendant
Hors infection sexuellement
14 jours
NN Drainage vésical si RAU (P137)
transmissible ou âge > 35 ans
NN Ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2/j PO pendant
14 jours (sauf traitement par fluoroquinolone de
LL INFECTION URINAIRE MASCULINE moins de 6 mois), ou :
®
NN Cefotaxime (Claforan ) : 2 g x 3/j IVL pendant
ET qSOFA  2 (S10) AVEC FIÈVRE 14 jours
OU RAU (PROSTATITE)
Bilan
LL PYÉLONÉPHRITE AIGUË
NN Calcul du qSOFA (S10)
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP Bilan
NN Hémoculture x 2, ECBU NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, CRP
NN Lactate si sepsis grave ou immunodépression NN BHCG si doute sur grossesse
NN Échographie sus-pubienne NN Hémoculture x 2, ECBU
NN Lactate si sepsis grave ou immunodépression
Traitement
NN Céfotaxime (Claforan®) : 2 g x 3/j IV. Si allergie
Éléments de gravité :
bêtalactamine astréonam (Azactam®) : NN Sepsis ou (score) qSOFA (cf. supra)  2 (S10)
1 g x 3/j IV et : NN Choc septique
NN Geste urologique (hormis sondage simple)
NN Amikacine : 20 mg/kg/j en IVL sur 30 min
NN Drainage vésical si RAU (P137)
Sans risque de complications (cf. infra)
NN Ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2/j PO pendant
7 jours (sauf si traitement par fluoroquinolone de
moins de 6 mois) •••

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- Folio : p160 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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P77 Infections urinaires


pro
tocole

3/3
OU : LL URÉTRITE OU CERVICITE
NN Cefotaxime (Claforan®) : 2 g x 3 IVL pendant
14 jours Définition
NN Retour à domicile après vérification de la NN Homme : écoulement urétral, dysurie, brûlures
défervescence thermique mictionnelles
NN Adaptation antibiothérapie à 48 h selon
NN Femme : leucorrhées, dysurie, dyspareunie
antibiogramme
Bilan
À risque de complications : uropathie,
Prélèvement urétral ou cervical obligatoire
immunodépression, insuffisance rénale
NN
NN PCR Chlamydia + gonoccoque sur 1er jet d’urine
avec clairance < 30 mL/min,
sujet âgé « fragile » Prise en charge : traitement minute
NN Hospitalisation NN Ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg IM ou IV en
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 1 g x 3/j IV, puis relais injection unique. En cas de CI bêtalactamines :
selon antibiogramme spectinomycine (Trobicine®) : 2 g en une seule IM
Si allergie bêtalactamine : ET :
®
NN Ciprofloxacine (Ciflox ) : 500 mg x 2/j ®
NN Azithromycine (Zithromax ) : 1 g en monodose
unique OU doxycycline : 100 mg x 2/j PO
Avec éléments de gravité (cf. supra) pendant 7 jours
NN Céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j IV, si allergie
aztréonam (Azactam®) : 1 g x 3/j IV Conseils
ET : NN Faire pratiquer sérologie HIV, syphilis, hépatite
NN Amikacine 20 mg/kg/j IVSE sur 30 minutes B et C
pendant 48 h. Dose unique avec dosage résiduel NN Vaccin hépatite B
si insuffisance rénale NN Rapports protégés pendant 7 jours
NN Consulter si les symptômes persistent après
Femme enceinte 72 heures
NN Céfotaxime (Claforan®) : 2 g x 3/j IV NN RDV à J7 avec le MT
NN Avis obstétrical systématique
PUIS :
NN Relais selon antibiogramme et CI grossesse
RÉFÉRENCES
Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
27e édition. 2020.
SFD 2016. Recommandations diagnostiques et
thérapeutiques pour les MST.
Caron F et al. Practice guidelines for the
management of adult community – acquired
urary tract infections. Med Mal Inf 2018 ;
48 : 327-68.

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20100162
- Folio : p161 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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INGESTION DE PRODUITS CAUSTIQUES P78


F. Fieux, T. Voron – Actualisation : 2/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Imagerie :
•• scanner thoraco-abdominal injecté (visualiser
Ingestion d’une substance corrosive ou irritante
paroi œsophage et estomac). Examen clé.
pouvant être à l’origine de nécroses tissulaires pro-
À réaliser 3 à 6 heures après l’ingestion :
fondes, irréversibles.
–– grade 1 : aspect normal
On distingue les acides forts (pH < 2), les bases
–– grade 2 : œdème pariétal
fortes (pH > 12) et les oxydants. La classification de
–– grade 3 : nécrose transmurale
ces substances est dans la F3.
•• FOGD : selon les résultats du scanner, 6 heures
après la prise en charge, en présence du
chirurgien, dans une structure permettant de
LL PRISE EN CHARGE IAO réanimer et d’opérer le patient en urgence
Constantes •• fibroscopie bronchique : si signes respiratoires
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 ou grade 3 (cf. infra)
ECG :
NN
Recherche de signes de gravités
•• allongement du QT
•• allongement PR, trouble du rythme NN Ingestion > 150 mL d’acide ou de base forte
•• recherche signe d’hyperkaliémie (P70) (1 verre = ingestion massive)
et d’hypocalcémie (P72) NN Péritonite
NN Emphysème sous-cutané
Orientation NN Hypotension artérielle, état de choc
NN Hématémèse
NN Dépend de la nature et de la quantité du produit
NN Trouble de l’hémostase
ingéré : SAUV (corrosive) à Box (eau de javel
NN Hypoxie
diluée)
NN Acidose métabolique
NN Agitation, confusion

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Traitement


Examens complémentaires NN Ôter les vêtements souillés et laver la peau
NN Biologie : atteinte
•• NFS-TP-TCA, fibrinogène (hémolyse, NN Nettoyer la bouche avec des compresses sèches
hémorragie, CIVD, fibrinolyse) NN Sérum physiologique en garde veine
•• iono, urée, créatinémie NN Proclive à 45°
•• calcémie (hypocalcémie) NN O2 au masque haute concentration : 15 L/min
•• magnésémie (hypomagnésémie) NN IOT en ISR à indication large et le plus précoce
•• CPK, LDH possible si agitation, dysphonie, détresse
•• GDS, lactate respiratoire (F9) après aspiration soigneuse de
•• BHC, lipasémie la bonde
•• groupe-RAI NN Antalgiques (P43)
•• bêta-hCG NN Corticoïdes si atteinte ORL importante, dyspnée
•• alcoolémie ••• par œdème pharyngolaryngé : Solumédrol® :
1 mg/kg IVL
NN Perfusion sérum physiologique 0,9 % •••

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20100162
- Folio : p162 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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P78 INGESTION DE PRODUITS CAUSTIQUES


pro
tocole

2/2
NN Ne pas :
•• mettre de SNG RÉFÉRENCES
•• provoquer des vomissements Chirica M. Caustic Ingestion. Lancet 2017 ; 389 :
•• tenter de neutraliser le caustique avec 1 antidote 2041-52.
•• faire boire et donner des pansements digestifs Dray X. Appel en urgence au gastroentérologue :
ou du charbon activé comment éviter les erreurs ? Hepato Gastro
NN Selon le grade au scanner : 2019 ; 26 : 24-30.
•• grade 1 : surveillance par endoscopie
•• grade 2 : traitement médical + endoscopie
•• grade 3 : chirurgie

LL ORIENTATION
Transport médicalisé (Smur) en milieu
spécialisé
NN Contacter réanimation chirurgicale
NN Pas indication à transfert dans milieu spécialisé
pour :
•• les ingestions à faible causticité (ex. : eau de
Javel diluée)
NN Consultation psychiatrique au décours de la prise
en charge

138
20100162
- Folio : p163 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË P79


F. Adnet – Actualisation : 3/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Calcémie : hypocalcémie si chronique


NN Phosphorémie
L’insuffisance rénale aiguë est définie par une créati-
ninémie augmentée de plus de 26,5 µmol/L en 48 h Imagerie
ou une augmentation de la créatinémie ≥ 1,5 fois la
valeur de base ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h pen- NN Radio thorax
dant 6 heures. NN Échographie rénale :
•• taille des reins
•• obstacles
LL PRISE EN CHARGE IAO NN TDM sans injection si doute sur un obstacle
malgré l’échographie
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro si diabète LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN BU, diurèse
NN ECG IRA fonctionnelle
NN Diagnostic :
Orientation •• NaU/KU < 1
NN Box •• NaU < 20 mM
•• uréeP (µmol/L)/créatP (µmol/L) > 0,1
NN Traitement : remplissage vasculaire : cristalloïdes
LL BILAN (sérum physiologique) uniquement (P71)
Bilan initial
IRA par obstacle
NN NFS, plaquettes, CRP
NN TP, TCA, facteurs de la coagulation NN Diagnostic : imagerie
NN Iono, urée, créat, glycémie NN Levée d’obstacle en urgence : avis urologue
Calcul de la clairance :
Formule de Cockcroft et Gault IRA parenchymateuse
Clairance = A x P x [(140 – âge)/créat] : NN Diagnostic :
–– A = 1,23 pour un homme, •• NaU/KU > 1
1,03 pour une femme
•• NaU > 40 mM
–– P = poids en kg
–– créat = créatinémie en µmol/L •• urémie (µmol/L)/créatinémie (µmol/L) < 0,1
NN Traitement :
Insuffisance rénale si clairance < 30 mL/min
Formule MDRD : •• suppression de la cause (toxique, ischémie,
DFG = 186 x [créatinémie (µmol/L) x 0,0113]–1,154 infectieuse)
x [âge (ans)]–0,203 •• traitement de la maladie causale (vascularites)
–– x 1,21 pour un homme d’origine africaine
–– x 0,742 pour une femme Indication de la dialyse en urgence
–– x 0,742 x 1,21 pour une feme d’origine africaine NN Hyperkaliémie (P70)
Calcul automatique de ces formules dans l’application NN OAP et/ou hyponatrémie sévère (troubles de la
NN Iono urinaire
conscience, convulsion) (P75)
NN ECBU
NN Acidose métabolique sévère (pH < 7,15)
NN GDS :
NN Urémie très élevée (coma, convulsions)
•• acidose métabolique
NN Urémie > 40 mM
•• hypoxémie •••

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20100162
- Folio : p164 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P79 Insuffisance rénale aiguë


pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCE
NN Réanimation si indication de dialyse SRLF/SFAR. Recommandations formalisées
NN Selon étiologie :
d’experts. Insuffisance rénale aiguë en
•• médecine interne périopératoire et en réanimation. 2015.
•• néphrologie
•• urologie

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20100162
- Folio : p165 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUË P80


F. Adnet – Actualisation : 4/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Diminution de la sécrétion de cortisol. Il s’agit le plus Réhydratation
fréquemment d’une insuffisance surrénalienne chro-
NN Remplissage par sérum physiologique, 1 000 mL
nique décompensée par une pathologie intercurente.
en 60 min à renouveler (objectif PAM = 65 mmHg)
NN G5 % + 8 g/L NaCl sur la base de 20 mL/
kg/6 heures si glycémie ≤ 3,9 mM
LL PRISE EN CHARGE IAO ET, éventuellement :
Bilan NN Noradrénaline 1 mg/h à augmenter par palier

NN T °C, FC, Dextro, BU, PAS, PAD de 1 mg/h

Orientation Corticothérapie (sans attendre résultat


NN Pas de choc : Box corticolémie)
NN Choc : SAUV NN Hémisuccinate d’hydrocortisone :
•• 100 mg IVD puis 200 mg IVSE sur 24 heures
ou : dexaméthasone 4 mg IVD par 24 h
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Puis relais PO : hydrocortisone 60 mg/j

Monitorage Traitement étiologique


NN PANI, FC, Dextro, SpO2 NN Infectieux (P25)
NN Diarrhée, vomissement (P40)
Bilan NN Déshydratation (P71)
NN NFS, CRP
NN Iono : Surveillance
•• hyponatrémie NN FC, PAS, PAD, diurèse, T °C
•• hyperkaliémie modérée NN ECG : onde T d’hyperkaliémie
NN Créatinémie NN Iono/4 heures
NN Calcémie
NN Hémostase (TP, TCA)
NN GDS : LL ORIENTATION
•• acidose modérée à trou anionique normal
NN Réanimation si signe de d’insuffisance cardiaque
•• bicarbonates abaissés
NN Hospitalisation sinon :
NN Iono urinaire :
•• UHCD
•• kaliurèse basse
•• endocrinologie
•• natriurèse élevée
NN 1 tube en sérothèque pour :
•• cortisolémie
•• ACTH avant traitement
RÉFÉRENCES
Rushworth RL. Adrenal crisis. New Engl J Med
2019 ; 381 : 352-61.
Reznik Y. SFE/SFEDP adrenal insufficiency French
consensus: Introduction and handbook. Ann
Endocrinol 2018 ; 79 : 1-22.

141
20100162
- Folio : p166 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P81 INTOXICATION À L’ASPIRINE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication à l’acide salicylique, qui est rapidement Symptomatique
absorbé. Demi-vie de 2-4  heures, métabolisme
hépatique et saturable. Élimination d’une partie sous NN Remplissage vasculaire initial : 500 mL sérum
forme inchangée urinaire. L’élimination urinaire est physiologique en 1 heure
augmentée à pH alcalin. La dose toxique est > 10 g NN Remplissage pour maintenir une diurèse autour

chez l’adulte, la dose létale est de 450 mg/kg. de 3 mL/min


NN Réhydratation (sérum physiologique avec KCl 2 g/L)
NN G10 % si hypoglycémie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Intubation si coma (F9)

Bilan NN Charbon activé (si intoxication < 1 h) : 50 g puis


25 g toutes les 6 heures
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2
NN Dextro Spécifique : quel que soit le pH urinaire
NN ECG
NN Conscience NN Diurèse alcaline :
•• objectif : 3-6 L/j
Orientation •• (500 mL bicarbonates 1,4 % + 1 g KCl) + (sérum
NN Si coma : SAUV physiologique 0,9 % 500 mL) en alternance
NN Patient conscient : box •• but : pH urinaire > 7,5
•• surveillance ionogramme (risque hypokaliémie,
hypernatrémie, hypocalcémie)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Hémodialyse à discuter si salicylémie > 90 mg/dL

Bilan ou atteinte neurologique ou pH ≤ 7,20


NN NFS
NN TP, TCA LL ORIENTATION
NN Iono, GDS, CPK, lactates
•• alcalose respiratoire au début puis acidose NN Si pas de signes neurologiques : surveillance en
métabolique avec lactates augmentées (P7) UHCD
•• hypokaliémie NN Si signes neurologiques :
•• déshydratation globale •• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• insuffisance rénale fonctionnelle •• transfert par Samu
•• rhabdomyolyse
•• trouble de l’hémostase RÉFÉRENCES
•• hypoglycémie
•• pH urinaire Mégarbane B. Les intoxications. Merck Serono, 2014.
NN Salicylémie (à réaliser) : SFMU/SRLF. Diagnostic et prise en charge des
•• < 500 mg/L : thérapeutique acidoses métaboliques. RFE. Janvier 2019.
•• > 1 000 mg/L : toxique grave SFMU/SRLF, RFE. Prise en charge des
•• toutes les 6 heures intoxications médicamenteuses et par drogues
récréatives. Ann Intens Care 2020, Nov 23.
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse
NN Diurèse

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20100162
- Folio : p167 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION À LA COCAÏNE P82


F. Lapostolle – Actualisation : 5/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Principales Traitement essentiellement symptomatique
formes : cocaïne (sniffée) et crack (fumé). Cas par-
ticulier : dissimulation intracorporelle (body-packer). Quel que soit le symptôme prédominant
Polyintoxication quasi constante. NN Benzodiazépines, de première intention :
•• diazépam (Valium®) : 10 mg IVL renouvelables :
efficace sur symptômes psychiatriques,
LL PRISE EN CHARGE IAO neurologiques et cardiovasculaires
NN Hydratation : sérum physiologique, 500 à
Constantes
1 000 mL en 1 heure
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN ECG Agitation
Orientation NN Si échec des benzodiazépines (doses répétées) :
hydroxyzine (Atarax®), 100 mg IVL
NN SAUV
Convulsions
Si échec des benzodiazépines, phénobarbital
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN
(Gardenal®) :
Bilan •• 15 mg/kg IVL sans dépasser le débit de
NN Iono 100 mg/min
NN Glycémie puis :
NN CPK
•• 5 mg/kg/j
NN ECG :
•• tachycardie
Hypertension
•• ischémie myocardique NN Dérivés nitrés : Risordan® IVSE, de 1 à 5 mg/h
•• allongement du QT OU :
®
NN Inhibiteur calcique : Loxen IVSE, de 1 à 5 mg/h
•• effet stabilisant de membrane
•• trouble du rythme NN Éviter les bêtabloquants

Monitorage Syndrome coronarien


NN PANI, scope, SpO2 NN Dérivés nitrés : Risordan® IVSE, de 1 à 5 mg/h
NN Température NN Aspirine d’indication large : Aspégic®, 250 mg IVD
NN Traitement de reperfusion non spécifique
NN Bêtabloquants contre-indiqués •••

143
20100162
- Folio : p168 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P82 Intoxication à la cocaïne


pro
tocole

2/2

Troubles du rythme
RÉFÉRENCE
NN Correction température et volémie
HAS. Prise en charge des consommateurs de
NN Sédation : valium 10 mg IVD
cocaïne. Recommandations de bonne pratique,
NN Si échec, inhibiteur calcique :
février 2010.
•• Vérapamil (Isoptine®) : 10 mg IV
ou :
•• diltiazem (Tildiem®) : 0,25 mg/kg IVL sur
2 minutes, à renouveler si besoin après
15 minutes
NN Si effet stabilisant de membrane : bicarbonate de
sodium à 42 ‰, 250 mL IVL à renouveler
1 ou 2 fois
NN Bêtabloquants contre-indiqués

Body-packer
NN Voir P32

LL ORIENTATION
NN Réanimation toxicologique

144
20100162
- Folio : p169 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AU CO P83
F. Adnet – Actualisation : 5/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
L’intoxication au monoxyde de carbone (CO) est due à Oxygénothérapie normobare
l’inhalation de CO, produit par la combustion incom-
NN Oxygénothérapie en FiO2 à 100 % par masque
plète des matières organiques. Ce gaz est incolore,
à haute concentration (O2 > 6 L/min) dès
inodore, non irritant. L’affinité du CO à l’hémoglobine
l’admission
est 200 fois plus forte que pour l’oxygène.
NN Pendant au moins 6 heures

Oxygénothérapie hyperbare
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Tél. Samu pour transport et disponibilité
Bilan NN Indications :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• femme enceinte (quelle que soit la valeur
NN ECG de l’HbCO)
•• présence de signes neurologiques :
Orientation –– notion de perte de connaissance
NN SAUV –– hypertonie
–– signes en foyer
–– hyperréflexie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– Babinski
–– trouble de la conscience
Bilan •• anomalie à l’ECG
NN HbCO : •• nourrisson < 6 mois (quelle que soit la valeur
•• prélevé sur seringue héparinée avec sang de l’HbCO)
artériel ou veineux
•• réaliser le dosage rapidement après
prélèvement
•• résultats normaux : RÉFÉRENCES
–– HbCO < 3 % chez le non-fumeur
ARS. Recommandations pour l’intoxication au
–– HbCO < 6 % chez le fumeur actif monoxyde de carbone. 2014.
NN NFS, iono, CPK, glycémie
NN GDS, lactates pour intoxication grave et recherche
Parmentier-Decrucq E. Intoxication au monoxyde
de carbone. Rev Prat 2019 ; 69 : 75-9.
d’intoxication aux cyanures si exposition aux
fumées d’un incendie (P96)
NN BHC
NN Troponine, si patient coronarien, douleur
thoracique ou anomalie ECG

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Débit urinaire

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20100162
- Folio : p170 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AU DÉPAKINE®
P84
pro
(VALPROATE DE SODIUM)
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/10/2018
1/1

DÉFINITION Traitement symptomatique


Ingestion massive d’acide valproïque. La toxicité NN Coma hypotonique : intubation (F9)
débute à 1 800 mg/j en prise unique chez l’adulte. NN Convulsion : BZD (P31)
Les principaux médicaments sont : NN Bradycardie : atropine, 0,5 mg IVD

–– Dépakine® NN Collapsus :

–– Micropakine® •• remplissage vasculaire


–– Depakote® •• 1 000 mL sérum physiologique en 30 minutes
•• si échec : noradrénaline 1 mg/h IVSE
à augmenter par palier de 0,5 mg/h
LL PRISE EN CHARGE IAO
Traitement spécifique
Bilan
NN Charbon activé :
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 •• uniquement si forme LP
NN ECG •• avant 1 heure après l’ingestion
•• 50 g dans la sonde gastrique puis 25 g à H6
Orientation •• à poursuivre tant que la dépakinémie est
NN SAUV ascendante
®
NN L-carnitine (Levocarnil ) :
•• dans les 2 heures après l’ingestion
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• si dépakinémie > 850 mg.L–1
•• si présence de complications :
Bilan
–– collapsus
NN NFS (leucopénie, thrombopénie) –– œdème cérébral
NN Iono (hyponatrémie) –– hyperlactacidémie
NN TP, TCA (trouble de l’hémostase) –– acidose lactique
NN GDS (acidose métabolique à TA élevée non –– hyperammoniémie
expliquée par l’hyperlactatémie) (P7) •• 100 mg/kg/j IVSE en 8 heures pendant 3 jours
NN Lactates (hyperlactatémie spécifique à cette NN Hémodialyse : à discuter dans les formes graves
intoxication) pour accélérer l’élimination
NN BHC (cytolyse hépatique modérée)
NN Ammoniémie (hyperammoniémie > 80 μmol/L ;
marqueur de la gravité de l’intoxication) RÉFÉRENCES
NN Dépakinémie toutes les 8 heures :
Bartoli M. Recommandations for the prescription,
•• dangereuse à partir de 450 mg.L–1
implementation and interpretation of medical
•• à l’origine de complications vitales à partir de
examinations in biology in the context of severe
850 mg.L–1 poisoning. Ann Biol Clin 2012 ; 70 : 431-50.
NN Scanner cérébral (œdème cérébral)
Jezequel J. Intoxication grave à l’acide
Monitorage valproïque : place du traitement antidotique et
de l’expuration extracorporelle. Réan 2010 ; 19 :
NN PANI, SpO2, Scope 587-92.
NN Sonde urinaire •••

146
20100162
- Folio : p171 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AU LITHIUM P85


F. Adnet – Actualisation : 6/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Lithémie > 1,5 mM. Symptomatique
Il faut distinguer le surdosage du sujet traité où les
NN Remplissage vasculaire : 2 000/3 000 mL/j
signes cliniques sont rapides, et l’intoxication volon-
sérum physiologique
taire du sujet non traité où les signes cliniques sont ®
NN Convulsion : clonazépam (Rivotril ) 1 mg IVD (P31)
retardés.
NN Charbon activé inefficace
Principal médicament : Téralithe®.
Spécifique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Indication à une hémodialyse ou une
hémodiafiltration si :
Bilan •• lithémie > 4 mM
NN Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 •• lithémie > 2 mM avec signes neurologiques
NN ECG •• insuffisance rénale

Orientation
NN SAUV LL ORIENTATION
NN Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en unité
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE de soins continus
NN Si signes neurologiques ou insuffisance rénale
Bilan ou lithémie > 3 mM :
NN ECG : •• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• ondes T plates •• transfert par Samu
•• BAV
•• QRS large
•• QT augmenté RÉFÉRENCES
•• bradycardie
Mégarbane B. Intoxications graves par
NN Iono :
médicaments et substances illicites en
•• insuffisance rénale, déshydratation réanimation. Réan 2006 ; 15 : 332-42.
•• décisionnel pour l’hémodialyse
NN Calcémie : hypercalcémie
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational drug poisoning. Ann Intensive
NN Lithémie :
Care 2020 : Nov 23.
•• > 1,5 mM = toxique
•• > 3,5 mM = sévère
•• rapport Li érythrocytaire/Li plasmatique
> 4 = grave
NN GDS : acidose métabolique

Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse
NN Diurèse

147
20100162
- Folio : p172 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P86 INTOXICATION AU MÉTHANOL


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/11/2020
1/2 �

DÉFINITION NN Dosage de la méthalonémie et des formates


plasmatiques
C’est une intoxication rare. Le méthanol est présent
NN Fond d’œil :
dans de nombreux produits domestiques :
•• œdème papillaire
–– alcool à brûler
•• pâleur du disque optique
–– alcool de bois
•• effacement des artères rétiniennes
–– alcool dénaturé ; dissolvants
–– décapants Monitorage
–– carburant
NN PANI, Scope, SpO2
–– antigels.
NN Voie veineuse
Une ingestion de plus de 10 mL doit être considérée
NN Diurèse
comme toxique. La méthalonémie est toxique à partir
NN GDS, iono, lactates, toutes les 8 heures
de 0,25 g/L (7,5 mM). La dose ingérée létale est de
1,2 mL/kg (~ 30 mL). Risque de cécité à partir de
10 mL. LL TRAITEMENT
Symptomatique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Précoce avant la 10e heure
NN Pas de charbon activé (inefficace)
Constantes NN Remplissage vasculaire initial : 1 000 mL de

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 sérum physiologique en 1 heure


NN Dextro NN Remplissage vasculaire pour maintenir

NN ECG une diurèse supérieur à 150 mL/h


NN Conscience NN Intubation si coma (F9)

Orientation Spécifique
NN Indications :
NN SAUV
•• dose ingérée > 0,16 mL/kg (produit pur)
•• méthalonémie > 6 mM
LL PRISE EN CHARGE •• TA > 10
•• pH < 7,30
Bilan NN 4-méthylpyrazole (4MP) (fomépizole) : 15 mg/kg

NN Iono, créat (hypokaliémie) en 45 min puis après 12 h : 10 mg/kg en 30 min


NN CPK (rhabdomyolyse) puis après 12 h : 5 mg/kg en 30 min. Doit être
NN NFS débuté devant toute suspicion forte d’intoxication
®
NN En l’absence de 4 MP : éthanol (Curethyl ) : il faut
NN GDS et lactatémie :
•• acidose métabolique de type organique avec obtenir une éthanolémie autour de 1 g/L (20 mM).
trou anionique (TA) augmenté (P7). Un TA de Administrer (sonde gastrique ou en perfusion dans
17 mmol/L correspond à une concentration de du sérum glucosé à la concentration de 5 à 10 %)
méthanol de 0,5 g/L (15 mM). La lactatémie est 0,6 g/kg d’éthanol puis 0,1 g/kg/h IVSE
à retirer du TA. C’est un critère diagnostique de NN Administrer éthanol et/ou fomépizole pour obtenir

l’intoxication une méthanolémie < 0,2 g/L


®
NN Acide folinique (Lederfoline ) : 50 mg IV toutes les
•• le TA peut être calculé sur l’application URG de
Garde ••• 6 heures puis 15 mg x 4/j PO pendant 5-7 jours •••

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20100162
- Folio : p173 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Intoxication au méthanol P86


protocole

2/2
NN Bicarbonate de sodium en cas d’acidose profonde
(P7) RÉFÉRENCE
NN Hémodialyse si symptomatologie visuelle, acidose Diagne MH. Intoxication au méthanol. Louvain
(pH < 7,25) ou méthalonémie > 0,5 g/L en Med 2019, 138 : 207-12.
l’absence d’antidote. Il faut en revanche augmenter
les doses d’éthanol : 16-20 g/h d’éthanol chez
l’adulte, par exemple

LL ORIENTATION
NN Si pas de signes neuro- ou ophtalmologiques :
surveillance en unité de soins continus
NN Si signes neurologiques ou ophtalmologiques ou
acidose métabolique : hospitalisation en réanimation
NN Transfert par Samu

149
20100162
- Folio : p174 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P87 INTOXICATION AU PARACÉTAMOL


pro
tocole A. Daoud, F. Adnet – Actualisation : 12/11/2020
1/2 �

DÉFINITION Traitement
Le risque toxique commence après une ingestion NN Réhydratation systématique : sérum physiologique
supérieure à 150 mg/kg en dose unique. 1 500 mL en 4 heures
Il existe des patients à risque d’hépatotoxicité pour NN Charbon inutile
NN N-acétylcystéine (Mucomyst ) :
®
le paracétamol :
–– trouble de l’alimentation, dénutrition ; •• indications :
–– sida. –– paracétamolémie > 150 mg/L à H4
Dose toxique > 8 g ; dose létale > 10 g. (cf. Courbe de Pressttot infra)
–– délai de prise inconnu ou trouble de
la conscience
LL PRISE EN CHARGE IAO –– présence de facteur de risque : hépatopathie,
carence nutritionnelle
Bilan –– admission tardive au-delà de 48 h
NN PAS, PAD, FC, FR, T t°C, SpO2, Dextro avec augmentation des ALAT
NN ECG –– prises répétées à doses supra thérapeutiques
–– poursuite si paracétamolémie non nulle
Orientation ou ALAT augmentée
NN Box –– en fonction du dosage de la paracétamolémie
(cf. courbe de Pressttot en cas d’ingestion
unique)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– 150 mg/kg IVSE à diluer dans 250 mL
de G5 % et à passer en 60 minutes puis :
Bilan 50 mg/kg IVSE à diluer dans 500 mL
NN NFS, iono, glycémie de G5 % et à passer en 4 heures puis :
NN TP, TCA (augmentation TP > H12) 100 mg/kg IVSE à diluer dans 500 mL
NN BHC (cytolyse > H24 après l’ingestion) de G5 % et à passer en 16 heures puis :
NN GDS, lactates (acidose lactique) 300 mg/kg/j OU : PO : 140 mg/kg
NN Lactates : la lactacidémie est un reflet de et : 70 mg/kg toutes les 4 heures
l’atteinte hépatique (> H6) jusqu’à normalisation
NN Paracétamolémie à partir de 4 heures après de la paracétamolémie
l’heure de la prise suspectée
NN Échographie hépatique si bilan hépatique perturbé Formes graves
NNCritères de gravité :
Monitorage •• critères du King’s College (P67)
NN Voie veineuse périphérique OU :
NN Bilan hépatique toutes les 6 heures •• pH < 7,3
NN Conscience ••• •• encéphalopathie
•• créatininémie > 300 µmole/L
•• TP < 10 %
•• lactates > 3,5 mmole/L

150
20100162
- Folio : p175 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Intoxication au paracétamol P87


protocole

2/2

LL ORIENTATION
NN Hospitalisation en UHTCD pour les autres cas
NN Transfert en réanimation hépatologique
(appel Samu) pour les formes graves
Si nécessité antidote :
NN Hospitalisation
NN Bilan hépatique/12 h

4 000
500
3 000 400
2 000 300
Concentration plasmatique de paracétamol

1 300 200
1 000 150
100
500
50

100
10
50

30 5 Heures
après ingestion
µmol/L mg/L 4 8 12 16 20 24 de paracétamol

Limite basse à haut risque (90 %) de toxicité hépatique-ligne 300 mg/L 4 °h


Limite basse à risque probable (60 %) de toxicité hépatique-ligne 200 mg/L 4 °h
Limite de traitement par NAC-ligne 150 mg/L 4 °h
(D’après Smith MJ et coll. Ann Emerg Med 1991, 20 : 1058-83.)
SS Nomogramme décisionnel et pronostique en fonction des taux plasmatiques de paracétamol selon les heures
de prélèvement. Les patients ayant des taux supérieurs à la ligne continue doivent recevoir N-acétyl-cystéine.

RÉFÉRENCES
Quan D. Acetaminophen toxicity. Emergency
Physicians Monthly, avril 2017.
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational drug poisoning. Ann Intensive
Care 2020 : Nov 23.

151
20100162
- Folio : p176 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P88 INTOXICATION AU TRICHLORETHYLÈNE


pro
tocole F. Lapostolle – Actualisation : 6/11/2020
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Intoxication par projection, ingestion ou inhalation Bilan
(toxicomanie). Souvent accidentelle (dégraissage
NN Iono
de pièces métalliques, nettoyage à sec) en milieu
NN TP, TCA
professionnel.
NN GDS
NN BHC (cytolyse)
NN Éventuellement, métabolistes trichlorés
LL PRISE EN CHARGE IAO (trichloréthylène et trichloréthanol) dosables dans
Constantes les urines
NN Radio :
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR
NN Taille des pupilles •• ASP + thorax : produit radio-opaque
NN ECG
NN Conscience
Monitorage
NN PANI, SpO2, Scope
Orientation NN Sonde urinaire
NN SAUV
Traitement symptomatique
NN En cas de coma, intubation (F9)
NN Oxygène au masque à haute concentration si
dyspnée
RÉFÉRENCE
Band F. Toxicologie clinique. Paris : Lavoisier, Traitement spécifique
2017.
NN Décontamination cutanée et oculaire :
•• à grande eau
NN Trouble du rythme ventriculaire :
•• propranolol (Avlocardyl®) : 1 mg IVD
renouvelable toutes les 5 minutes sans
dépasser 10 mg puis 5 mg IVSE sur 12 heures
•• proscrire les catécholamines

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20100162
- Folio : p177 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX AMPHÉTAMINES


(ECSTASY) P89
F. Adnet – Actualisation : 5/1/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Tachycardie ventriculaire : amiodarone


(Cordarone®) 300 mg IVL sur 30 minutes (P146)
L’ecstasy est un dérivé de l’amphétamine, le MDMA ®
NN Poussée hypertensive : nicardipine (Loxen ) 5 mg
(méthylène-dioxy-3,4-méthamphétamine). Souvent
IVL puis 4 à 6 mg/h IVSE (P68)
consommé dans des soirées festives, il induit un
NN Remplissage vasculaire modérée : sérum
syndrome sérotoninergique. Peut être responsable
physiologique 1 000 mL en 2 heures
d’une hyperthermie maligne.
NN Hyponatrémie : éviter la restriction hydrique.
Voir (P75)
LL PRISE EN CHARGE IAO
Hyperthermie (T °C > 40 °C)
Bilan NN Déshabillage, refroidissement externe (P34)
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro,
NN T °C (détection d‘une hyperthermie) Agitation
NN ECG (trouble du rythme)
NN Traitement par BZD : clonazépam (Rivotril®)
0,5 mg IVD puis 6 mg/j IVSE
Orientation NN Contention avant l’effet de la sédation (F4)
NN SAUV

LL ORIENTATION
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
NN Observation aux urgences au moins 4 heures
Conditionnement avant une éventuelle sortie
NN Scope, PANI, SpO2, T °C, glycémie, diurèse NN Transfert dans un service de réanimation si coma

NN VVP : sérum physiologique en garde veine : base NN Hospitalisation en UHCD sinon

de 1 500 mL/j
NN Charbon activé si ingestion < 1 heure : 50 g PO

Bilan
NN NFS, plaquettes
NN Ionogramme, créatinémie (déshydratation,
hyponatrémie, insuffisance rénale aiguë)
NN Glycémie (hypoglycémie)
NN CPK (convulsions)
NN GDS (acidose métabolique), lactates
NN Troponine
NN Dosage amphétamines urinaires non obligatoire

LL TRAITEMENT
Maintien des fonctions vitales
NN Intubation si coma (GCS < 9) (F9)
NN Prise en charge d’une convulsion : clonazépam
(Rivotril®) 1 mg IVD puis 6 mg/j en IVSE (P31) •••

153
20100162
- Folio : p178 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX
P90
pro
ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES
tocole F. Adnet – Actualisation : 6/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Provoque un Décontamination digestive
tableau d’encéphalopathie anticholinergique (coma
NN Charbon 50 g si vu dans l’heure après l’ingestion
agité,mydriase,tachycardie,rétention urinaire,convul-
sion) associé à une insuffisance cardiaque par effet Remplissage vasculaire
stabilisant de membrane (allongement QT, QRS large,
collapsus). NN Sérum physiologique : au moins 2 000 mL/j
Les principaux médicaments en cause sont :
–– clomipramine : Anafranil®
Intubation (F9)
–– amitriptyline : Laroxyl® NN Si :
–– trimipramine : Surmontil® •• trouble de la conscience
–– dosulépine : Prothiaden®. •• collapsus
Dose toxique > 500 mg ; dose létale > 1 g. •• convulsion

Collapsus, effet stabilisant de membrane


LL PRISE EN CHARGE IAO NN Indications :
•• QRS ≥120 ms et :
Bilan
•• PAM ≤ 60 mnHg
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Bicarbonale molaire (8,4 ‰) 250 mL + 2 g
NN ECG (recherche effet stabilisant de membrane) KCl/250 mL en 20 min. Peut être répété 3 fois
NN Faire ECG après la perfusion (objectif : durée QRS
Orientation < 100 msec)
NN SAUV NN Renouvelables
Si échec :
NN Noradénaline : commencer à 1 mg/h IVSE
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE et augmenter par palier de 0,5 mg/h ou
adrénaline, commencer à 0,5 mg/h IVSE
Bilan
Si échec :
NN NFS NN Assistance circulatoire (ECMO) : appel Samu
NN Iono : hypokaliémie (marqueur de l’intoxication) et réanimation toxicologique
NN Glycémie
NN GDS : acidose métabolique
NN CPK : augmentées (convulsion) LL ORIENTATION
NN Créatinémie
NN Réanimation toxicologique ou médicale
Monitorage NN Transfert Samu

NN PANI, Scope, SpO2


NN ECG répétés RÉFÉRENCES
NN Sonde urinaire Taboulet P. In : Baud F, ed. Réanimation des
NN Pression invasive si collapsus intoxications aiguës. Paris : Masson, 1995 :
88-100.
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational drug poisoning. Ann Intensive
Care 2020 : Nov 23.

154
20100162
- Folio : p179 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX BENZODIAZÉPINES P91


F. Adnet – Actualisation : 6/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Recherche de BZD sang ou urine inutile


NN GDS :
Ingestion en dehors des posologies usuelles. Les
•• hypercapnie
principaux médicaments et doses toxiques sont :
•• acidose respiratoire
–– diazépam (Valium®), 200 mg
NN Radio thorax :
–– clonazépam (Rivotril®)
•• recherche pneumopathie d’inhalation
–– clobazam (Urbanyl®)
–– bromazépam (Lexomil®), 120 mg Monitorage
–– zolpidem (Stilnox®), BZD-like, 200 mg
–– zopiclone (Imovane®), BZD-like, 75 mg NN PANI, Scope, SpO2
–– (Lysanxia®), 800 mg NN Voie veineuse
NN Diurèse
–– (Seresta®), 200 mg
–– (Temesta®), 50 mg
–– (Xanax®), 100 mg.
LL TRAITEMENT
Symptomatique
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Remplissage vasculaire : 500 mL en 2 heures
Bilan NN Réchauffement externe si hypothermie
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Oxygénation en fonction de la SpO2 (cible
NN Dextro 94-96 %) : masque à haute concentration O2
NN ECG – 6-12 L/min
NN Conscience NN Intubation (F9) si :
•• détresse respiratoire
Orientation •• coma avec une CI au flumazénil (Anexate®)
NN Si coma : SAUV
NN Patient conscient : box Spécifique
NN Flumazénil (Anexate®) : 0,2 mg IVD puis 0,2 mg
IVD à renouveler toutes les 60 secondes,
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE sans dépasser 2 mg, puis après le réveil, 0,2
Bilan à 0,8 mg/h IVSE. Également efficace sur les
BZD‑like
NN ECG : ®
NN Indications au flumazénil (Anexate ) :
•• doit être normal
•• coma et/ou
•• la présence d’une anomalie doit faire
•• insuffisance respiratoire aiguë justifiant une
rechercher une co-intoxication
intubation
NN Iono, CPK : ®
NN Contre-indications au flumazénil (Anexate ) :
•• insuffisance rénale
•• ingestion de médicaments proconvulsivants
•• rhabdomyolyse
•• ECG anormal
•• fausse hyperchlorémie due à l’absorption de
•• hémodynamique instable
bromazépam (l’ion Br– ressemble au Cl–) ••• •• présentation clinique non compatible avec une
intoxication BZD

155
20100162
- Folio : p180 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P91 INTOXICATION AUX BENZODIAZÉPINES


pro
tocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Si pas de complications, sortie possible après avis Guide des antidotes d’urgence. ARH Centre, 2003.
psychiatrique au bout de 8 heures
NN Si trouble de la conscience avec GCS > 8 : UHU
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational drug poisoning. Ann Intense
NN Si coma ou complication :
Care 2020 ; Nov 23.
•• réanimation toxicologique
•• transfert par Samu

156
20100162
- Folio : p181 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX BÊTABLOQUANTS P92


F. Adnet – Actualisation : 10/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion, le plus souvent volontaire, de bétablo- Symptomatique
quants. Les produits les plus souvent incriminés :
NN Intubation d’indication large :
–– propanolol (Avlocardyl®)
•• collapsus
–– acébutolol (Sectral®)
•• hémodynamique instable
–– aténolol (Tenormine®)
•• convulsion
–– labétalol (Trandate®)
NN Remplissage vasculaire systématique : 1 000 mL
–– métoprolol (Séloken®)
sérum physiologique en 2 heures
–– sotalol (Sotalex®)
NN Charbon 50 g si < 2 heures après l’ingestion
–– bisoprolol (Détensiel®)
Bradycardie prédominante (FC < 50/min)
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Atropine : 1 mg IVD sans dépasser 3 mg
Si échec :
Bilan ®
NN Isoprénaline (Isuprel ) : commencer par 0,1 mg/h

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro et augmenter jusqu’à 5 mg/h au maximum
NN ECG
Collapsus prédominant
Orientation NN Glucagon : 5 mg IVL en 2 min à renouveler 1 fois
NN SAUV NN Relais en IVSE (10 mg/h) et, éventuellement :
•• insuline 1 UI/kg IVD puis 1 UI/kg/h IVSE
(surveillance Dextro horaire) avec une perfusion
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE de G10 % ; 1 000 mL par 24 h. Débit peut être
augmenté jusqu’à 10 UI/kg/h
Bilan NN Remplissage vasculaire, sérum physiologique
NN NFS, iono, glycémie, GDS 1 000 mL en 1 heure
NN ECG répétés Et, éventuellement :
NN Dobutamine 5 à 20 µg/kg/min IVSE
Monitorage Si échec :
NN PANI, Scope, SpO2 NN Adrénaline en IVSE : commencer par 0,5 mg/h

NN Débit urinaire jusqu’à 10 mg/h •••

157
20100162
- Folio : p182 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P92 Intoxication aux bêtabloquants


pro
tocole

2/2
Si échec :
NN En cas d’intoxication au propanolol (Avlocardyl®) : RÉFÉRENCE
administration d’une émulsion lipidique (ELI) : Mégarbane B. Management of pharmaceutical
Intralipid® 20 %, bolus de 1,5 mL/kg IVL puis and recreational drug poisoning. Ann Intens Care
0,25 mL/kg/min IVSE jusqu’à une dose maximale 2020 ; Nov 23.
de 10 mL/kg
NN Assistance ventriculaire (ECMO) : appeler le Samu

Effet stabilisant de membrane (P90)


NN Surtout avec le propranolol (Avlocardyl®)

LL ORIENTATION
NN Réanimation toxicologie
NN Transfert par Samu

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20100162
- Folio : p183 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX BIGUANIDES P93


F. Adnet – Actualisation : 10/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion volontaire ou accidentelle de biguanides. Symptomatique
Les principales spécialistes sont :
NN Intubation d’indication large si trouble
–– Glucophage®
de conscience et/ou dyspnée (F9)
–– Metformine®
NN Remplissage vasculaire : 500-1 000 mL de sérum
–– Stagid®
physiologique si hypotension
Dose toxique > 10 g.
NN Sérum glucosé hypertonique si hypoglycémie
(rare) : G30 % 20 mL en 5 min IVL
NN Vit B1 (250 mg IVL) chez l’éthylique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Envisager bicarbonate de sodium si acidose
Bilan sévère associée à une insuffisance rénale (P7) :
NN Dextro, PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 1 mmol/kg IVSE
NN ECG (hyperkaliémie)
Spécifique
Orientation NN Indication large et précoce à une hémodialyse
NN SAUV ou une hémodiafiltration si insuffisance rénale
(épuration des lactates) ou en l’absence
d’amélioration dans les premières heures de prise
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE en charge ou acidose lactique sévère (pH < 7,0 ;
lactates > 20 mM)
Bilan
NN GDS, lactatémie :
•• acidose métabolique LL ORIENTATION
•• lactatémie augmentée (> 5 mM) (P7) NN Si pas d’acidose ou acidose modérée et pas
NN Iono, créatinémie : d’insuffisance rénale : surveillance pendant
•• dyskaliémie 48 heures en USC
•• insuffisance rénale NN Si acidose profonde et/ou insuffisance rénale :
•• trou anionique augmenté (P7) •• hospitalisation en réanimation toxicologique
NN Glycémie : hypoglycémie (rare) •• transfert par Samu
NN BHC : cytolyse
NN TP, TCA : troubles de l’hémostase
NN NFS RÉFÉRENCE
Monitorage Simon M. Intoxication à la metformine. Med
Intensive Rea 2019 ; 28 : 380-8.
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse
NN Diurèse : indication large d’une sonde urinaire

159
20100162
- Folio : p184 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P94 INTOXICATION AUX CHAMPIGNONS


pro
tocole A. Guenin – Actualisation : 23/11/2020
1/1

DÉFINITION Biologie
–– Entre 1 000 et 2 000 intoxications par an aux champi- NN NFS, plaquettes
gnons, responsables de deux à cinq décès en France. NN Bilan de coagulation : TP, TCA
–– En France : 5 000 espèces de champignons, dont NN Ionogramme, créatinémie, CPK

50 à 100 sont toxiques ou mortelles. NN BHC, phosphorémie, Mg


NN GDS si signes de gravité
NN Ionogramme urinaire

LL PRISE EN CHARGE IAO


Bilan LL TRAITEMENT
NN SpO2, FR, PA, FC, Dextro, T°C NN Symptomatique :
NN ECG •• rééquilibration hydroélectrolytique : sérum
physiologique : 1 000 mL en 1 heure
Orientation •• antalgiques : éviter le paracétamol
•• antispasmodiques : Spasfon® 2 ampoules en IVL
NN Box si bonne tolérance hémodynamique
•• pas d’antidiarrhéique
et respiratoire
NN Si syndrome phalloïdien :
NN SAUV sinon
•• N-acétylcystéine (Fluimicil®) : 150 mg/kg dans
250 mL de Glucosé à 5 % en 1 heure IVSE,
puis 70 mg/kg dans 500 mL de Glucosé à 5 %
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE en 4 heures IVSE toutes les 12 heures
•• silibinine (Legalon Sil®) : 5 mg/kg en 1 heure
Monitorage en SAUV puis 20 mg/kg/j en 4 perfusions de 2 heures
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC pendant 3 à 5 jours
•• respect de la diarrhée
À rechercher •• biologie/4h : Bilan hépatique, hémostase, iono,
NN Horaire d’ingestion créatinine
NN Espèce si connue •• si syndrome muscarinien : atropine 0,5 mg IVD
NN Mode de préparation du champignon
NN Essai d’obtention d’un exemplaire du champignon LL ORIENTATION
ou des restes du repas (non indispensable)
NN Signes de gravité : réanimation
Critères de gravité : NN Syndrome phalloïdien avec trouble de
la coagulation : réanimation hépato
NN Délai d’ingestion > 6 heures (prévoir transplantation)
NN Vomissements importants, diarrhée « eau de riz » NN UHCD sinon (surveillance 24 h)
NN Déshydratation
NN Insuffisance rénale
RÉFÉRENCES
NN Collapsus
NN Syndrome phalloïdien : hépatomégalie, ictère,
Megarbane B, Fortin JL. Hachelaf M.
Les intoxications – 4e édition. Édition Urgence
hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique,
Pratique. Septembre 2012.
collapsus •••
Ye Y. Management of Amanite phalloïde
poisoning: a litterature review and update. J Crit
Care 2018 ; 46 : 17-22.

160
20100162
- Folio : p185 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX DIGITALIQUES P95


F. Adnet – Actualisation : 10/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion ou surdosage de digoxine ou digitoxine. Le dosage ne doit pas retarder le traitement
La dose toxique de digitoxine est de 30 ng/mL NNCharbon activé 50 g si < 1 h après l’ingestion
(40 nm.L–1) et de digoxine 3 ng/mL (3,8 nm.L–1).
Si bradycardie
NN Atropine : 1 mg IVD à renouveler
LL PRISE EN CHARGE IAO
Neutralisation : Digibind®
Bilan
NN À partir de la dose supposée ingérée (DSI en mg) :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro •• Q = DSI x F
NN ECG
•• Q = quantité de digitaline à neutraliser (en mg)
•• F = 0,6 si digoxine
Orientation •• F = 1 si digitoxine
NN SAUV NN À partir de la concentration plasmatique :
•• Q = DG x VD x P x 0,001
•• Q = quantité de digitaline à neutraliser (en mg)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• DG = concentration en ng/mL
•• VD = 5,61 digoxine
Bilan
•• VD = 0,56 digitoxine
NN Iono : recherche une hyperkaliémie •• P = poids en kg
NN Digoxinémie : quantifie l’intoxication
Au moins 3 facteurs de mauvais pronostic :
Monitorage Neutralisation semi-équimolaire
NN Scope, SpO2, PANI NN 40 mg Digibind® pour 1 mg à neutraliser (Q)
NN À passer en IVSE en 2 heures
Facteur de mauvais pronostic
NN Âge > 55 ans Présence d’un risque vital immédiat :
NN Cardiopathie préexistante Neutralisation équimolaire
NN Kaliémie > 4,5 mmol.L
–1
NN 80 mg Digibind® pour 1 mg à neutraliser (Q)
NN FC < 50/min (après atropine) NN À passer en IVL sur quelques minutes
NN Sexe masculin
NN BAV
Si indisponible
NN Entraînement électrosystolique externe
Risque vital immédiat
NN Tachycardie ventriculaire
NN Fibrillation ventriculaire RÉFÉRENCE
NN Kaliémie > 5,5 mmol.L
–1
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
NN FC < 40/min (après atropine)
and recreational drug poisoning. Ann Intensive
NN Choc cardiogénique Care 2020 ; Nov 23.
NN Infarctus mésentérique •••

161
20100162
- Folio : p186 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P96   INTOXICATION AUX FUMÉES/CYANURE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 12/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication par inhalation de fumée d’incendie ou Symptomatique
par ingestion de sels de cyanure. Le cyanure bloque NN Oxygénothérapie au masque à haute
les capacités cellulaires d’utilisation de l’O2. concentration systématique (15 L/min)
®
NN Nébulisation (Bricanyl 10 mg en 15 min sous O2)
si dyspnée spastique
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Intubation si présence de complications (F9) :
•• choc
Bilan •• détresse respiratoire :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro –– spastique
NN ECG –– inspiratoire
NN Mesure de CO expiré –– polypnée superficielle
•• trouble de la conscience
Orientation
Spécifique
NN SAUV
NN Oxygénation normobare ou hyperbare si
intoxication au CO (P83)
®
NN Hydroxocobalamine (Cyanokit ) :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• en cas d’intoxication cyanhydrique suspectée :
Bilan –– présence de signes neurologiques
–– ACR
NN Iono, NFS, créat –– collapsus
NN Groupe sanguin, RAI –– coma
NN TP, TCA
–– notion de perte de connaissance initiale
NN GDS si intoxication symptomatique : –– dyspnée
•• recherche d’une hyperlactémie : > 10 mmol.L–1 –– lactatémie > 8 mmol.L–1
= intoxication cyanhydrique •• 5 g en 15 minutes IVSE à renouveler une fois en
•• acidose métabolique cas de collapsus
•• PaO2, SaO2 normaux en cas d’intoxication •• enfant : 70 mg.kg–1 en 30 minutes IVSE
cyanure NN Discuter oxygénothérapie hyperbare en cas

NN HbCO : intoxication CO (P83) d’intoxication au CO associée (P83)


NN Rx pulmonaire :
•• souvent normale
•• anormale = haute gravité
LL ORIENTATION
NN Dosage des cyanures sanguins : NN Symptomatique :
•• dose toxique 40 μmol.L–1 •• hospitalisation au moins 24 heures
•• dose létale 100 μmol.L–1 •• si signes respiratoires : hospitalisation plusieurs
jours
NN Discuter fibroscopie pulmonaire en urgence si
NN Forme grave : réanimation si intubé
signes d’intoxication

Monitorage RÉFÉRENCE
NN PANI, Scope, SpO2 Longo DL. Hazardous chemical emergencies
and poisonings. New Engl J Med, 2019 ; 380 :
1638-55.

162
20100162
- Folio : p187 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX GLYCOLS P97


F. Adnet – Actualisation : 12/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Calcémie : hypocalcémie (P72)


NN Dosage de l’éthylène glycol dans le sang
Ce sont les métabolites hépatiques des glycols qui
et les urines
sont en cause dans la toxicité. Il existe deux molé-
cules principales : Monitorage
–– l’éthylène glycol (EG) : l’acide glycolique est respon-
sable d’une acidose métabolique expliquant le trou NN PANI, Scope, SpO2
anionique. L’acide oxalique précipite en oxalate de NN Voie veineuse
NN Diurèse
calcium et provoque une hypocalcémie, une insuf-
fisance rénale, un coma convulsif et la myocardite
–– le propylène glycol : il est métabolisé en acide lac-
tique et provoque une acidose métabolique. LL TRAITEMENT
Les principaux produits sont : Symptomatique
–– les laves-vitres (éthylène glycol)
NN Alcalinisation si acidose très importante :
–– les antigels (éthylène glycol)
bicarbonate 1,4 %, 1-2 meq/kg IVL (250 mL)
–– les liquides de refroidissement.
NN Remplissage vasculaire initial : 500 mL sérum
Dose toxique 3 mM (0,19 g.L–1).
physiologique en 1 heure
NN Remplissage vasculaire pour maintenir une

LL PRISE EN CHARGE IAO diurèse autour de 150 mL/h


NN Recharge calcique si hypocalcémie
Bilan symptomatique (P72)
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Intubation si coma (F9)
NN Dextro
NN ECG Spécifique
NN Conscience
NN Doit être débuté devant toute suspicion
d’intoxication en attendant la confirmation
Orientation biologique
NN Si coma : SAUV NN Indications :
NN Patient conscient : Box •• TAc > 16 mM
•• concentration > 3 mM
•• dose ingérée > 0,15 g/kg
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• pH < 7,30
Bilan NN Objectif :

NN Iono, GDS, CPK : •• concentration éthylène glycol < 0,2 g.L–1


•• acidose métabolique avec trou anionique •• TAc < 3 mM
®
NN 4-méthylpyrazole (4MP, Fomépizole ) : 15 mg/kg
corrigé (TAc) augmenté (P7) :
–– > 16 mM en 45 minutes puis 10 mg/kg en 30 min toutes
–– un TAc de 16 mM correspond à une les 12 heures
®
NN Éthanol (Curethyl ) :
concentration d’éthylène glycol de 1 g/L
–– la lactatémie est à retirer du TA •• il faut obtenir une éthanolémie > 1 g/L (20 mM)
–– critère diagnostique de l’intoxication •• faire ingérer (sonde gastrique ou en perfusion
–– pH < 7,0 prédit le décès dans du sérum glucosé à la concentration de 5 à
•• insuffisance rénale 10 %) 0,6 g/kg d’éthanol puis 0,1 g/kg/h IVSE •••
•• rhabdomyolyse •••

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20100162
- Folio : p188 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P97 Intoxication aux glycols


pro
tocole

2/2
NN Hémodialyse si TAc > 20 mM ou si fonction
rénale altérée avec la poursuite du traitement RÉFÉRENCE
antidotique. Il faut en revanche augmenter les Mégarbane B. Intoxications par alcools et glycols.
doses d’éthanol : 16-20 g/h d’éthanol chez In : CNERM. Réanimation médicale, Mass 2008,
l’adulte, par exemple 1599-606.

LL ORIENTATION
NN Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en UHCD
NN Si signes neurologiques ou insuffisance rénale :
•• hospitalisation en réanimation toxicologique
•• transfert par Samu

164
20100162
- Folio : p189 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX INHIBITEURS


CALCIQUES P98
F. Adnet – Actualisation : 11/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Ingestion le plus souvent volontaire d’inhibiteur cal- Traitement non spécifique
cique (antiarythmiques de classe IV). Cette intoxica-
NN Charbon activé dans l’heure si le patient est
tion est le plus souvent grave.
conscient
Les principaux médicaments :
–– vérapamil (Isoptine®)
Si bradycardie prédominante :
–– nifédipine (Adalate®)
NNAtropine 0,02 mg/kg ; 0,5 mg maximum
–– nicardipine (Loxen®)
–– diltiazem (Tildiem®)
Si hypotension, bradycardie ou trouble
–– bépridil (Cordium®)
de la conduction :
–– amlodipine (Amlor®)
NN Chlorure de calcium IVD 1 g toutes les 15 min
(sans dépasser 4 g) puis 20 mg/kg/h IVSE
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Remplissage prudent : 1 000 mL sérum

Bilan physiologique
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro Si échec :
NN ECG NN Insuline 1 UI/kg IVL puis 1 UI/kg/h IVSE avec
perfusion de G 10 % pour maintenir une glycémie
Orientation
normale (par ex. G 10 % 1 000 mL/24 h).
NN SAUV Surveillance glycémie horaire

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Si échec :


NN Adrénaline : débuter à 0,5 mg/h IVSE et
Bilan augmenter par 0,5 mg/h ou noradrénaline
NN NFS, iono débuter à 0,5 mg/h IVSE jusqu’à 10 mg/h
NN Glycémie : l’hyperglycémie est un marqueur de la
gravité de l’intoxication Si échec :
NN GDS NN Bleu de méthylène 2 mg/h IVD puis 1 mg/kg/h
IVSE
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2 Éventuellement, si échec :
NN Débit urinaire NN En cas d’intoxication au vérapamil : Intralipid®
NN Pression invasive si collapsus 20 %, bolus de 1,5 mL IVL suivi d’une perfusion
de 0,25 mL/kg/min IVSE sans dépasser 10 mL/kg
RÉFÉRENCES
Si échec ou arrêt cardiaque :
St-Onge M. Expert consensus recommendations
for the management of Calcium Channel Blocker
NN Assistance circulatoire ECMO : appel Samu et
Poisoning in Adult. Crit Care Med 2017 ; 45 : réanimation toxicologique
e306-e315.
Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational drug poisoning. Ann Intensive
Care 2020, Nov 23.

165
20100162
- Folio : p190 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX INHIBITEURS


P99 DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE (IRS)
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/11/2020
1/1

DÉFINITION Signes de gravité


En général, prise volontaire de médicaments IRS. NN Hyperthermie majeure > 40 °C
Ceux-ci comprennent : NN Rigidité musculaire
–– fluoxétine (Prozac®) NN CIVD (P28)

–– citalopram (Seropram®) NN Coma

–– escitalopram (Seroplex®) NN Convulsions

–– fluvoxamine (Floxyfral®)
–– paroxétine (Deroxat®) Bilan
–– duloxétine (Cymbalta®) NN NFS, Plaquettes
–– milnacipran (Ixel®) NN Iono, créatininémie
–– venlafaxine (Effexor®) NN CPK (rhabdomyolyse)
Dose toxique : > 1 g. NN Hémostase : TP, TCA, fibrinogène (CIVD) (P28)
NN GDS veineux, lactates (acidose lactique)

LL PRISE EN CHARGE IAO


Bilan LL TRAITEMENT
NN Symptomatique
NN PA, FC, SpO2, FR, Dextro, T °C
NN Monitorage (scope, PANI, SpO2)
NN ECG
NN BZD si agitation, tremblement : diazépam

Orientation (Valium® 10 mg IVD à renouveler)


NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique
NN SAUV 2 000 mL en 3 h
NN Charbon 50 g si ingestion < 1 h
NN Refroidissement externe si hyperthermie
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Intubation (F11) si coma ou convulsions avec

Conditionnement curares non dépolarisants (et donc pas de


succinylcholine) en cas d’hyperthermie
NN Scope, PANI, SpO2, FR, conscience
NN Hyperthermie menaçante : cyproheptadine
NN VVP : sérum physiologique en garde veine
(Periactine®) 5 mg x 3/j PO (sonde gastrique) ;
500 mL/j
dantrolène inefficace
Syndrome sérotoninergique
NN Agitation, confusion, hallucinations LL ORIENTATION
NN Myoclonies, tremblements
NN Mydriase
NN UHTCD
NN Sueurs
NN Réanimation si syndrome sérotoninergique
NN Tachycardie
NN Hyperthermie
NN Frissons •••
RÉFÉRENCE
Urg’ intoxications. Paris : Arnette, 2018.

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- Folio : p191 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX NEUROLEPTIQUES P100


F. Adnet – Actualisation : 11/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication le plus souvent volontaire. Le syndrome Remplissage vasculaire
malin associe une hyperthermie à des contractures NN Sérum physiologique : au moins 1 000 mL/j
musculaires.
Les principaux médicaments en cause sont : Intubation (F9)
–– les phénothiazines : NN Si :
–– cyamémazine (Tercian®) ; •• trouble de la conscience
–– les butyrophénones : •• collapsus
–– halopéridol (Haldol®) ; pipampérone •• convulsion
(Dipipéron®) ; Collapsus, effet stabilisant de membrane
–– les benzamides ;
NN Bicarbonale molaire (8,4 ‰) + 2 g KCl : 250 mL
–– les nouveaux antipsychotiques :
en 20 min, peut être renouvelé une fois
–– clozapine (Leponex®) ; loxapine (Loxapac®) ; NN Faire ECG après la perfusion
quetiapine (Xeroquel®) ; rispéridone Si échec :
(Risperdal®) ; olanzapine (Zyprexa®). NN Noradénaline : commencer à 1 mg/h
et augmenter par palier de 0,5 mg/h
LL PRISE EN CHARGE IAO Si échec :
NN Assistance circulatoire : appel Samu
Bilan et réanimation toxicologique
PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN
NN ECG
Torsade de pointe
NN Magnésium IVL : 3 g IVL (P148)
Orientation
NN SAUV
Syndrome extrapyramidal (dyskinésie)
®
NN Tropatépine (Lepticur ) : 10 mg IVL x 2 par jour
OU
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE ®
NN Trihexyphénidyle (Artane ) : 3 ampoules IM/j
pendant 48 h
Bilan OU
NN NFS ®
NN Diazepam (Valium ) : 10 mg IM
NN Iono, créatinémie :
•• dyskaliémie, hypomagnésémie Hyperthermie maligne
•• insuffisance rénale aiguë NN Remplissage vasculaire : sérum physiologique 2 L
NN Glycémie NN Refroidissement externe (P34)
®
NN Dantrolène 1 mg/kg avec une dose maximale
NN GDS :
•• acidose métabolique (P7) de 10 mg/kg pour le traitement complet
NN CPK : augmentées (convulsion)
NN ECG :
LL ORIENTATION
•• augmentation du QT
•• effet stabilisant de membrane NN Réanimation
NN Appel Samu
•• torsade de pointe
•• arythmie ventriculaire
RÉFÉRENCE
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2 Danel V. Antipsychotiques. in : Danel V,
NN Sonde urinaire Mégarbane B. Urgences toxicologiques de
NN Pression invasive si collapsus
l’adulte. Arnette, Coll. Urgences 2009, pp. 76-9.

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- Folio : p192 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX OPIACÉS


P101
pro
– OVERDOSE
tocole F. Adnet – Actualisation : 11/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Intoxication par les molécules opiacées. Le toxi- Symptomatique
drome associe un coma calme, un myosis serré et
NN Oxygénothérapie au masque à haute
une dépression respiratoire.
concentration (6 L/min)
Médicaments en cause :
NN Intubation si présence de complications (F9) :
–– héroïne
•• choc
–– buprénorphine
•• pneumopathie avec détresse respiratoire
–– méthadone (dose létale : 50 mg)
•• inhalation
–– morphine
–– codéine Spécifique
NN Naloxone (Narcan®), 1 ampoule dans 10 mL
LL PRISE EN CHARGE IAO de sérum physiologique (0,04 mg/mL)
sans dépasser 2 mg :
Bilan •• 1 mL par 1 mL en IVD jusqu’à obtenir une FR
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro > 15/min
•• relais possible IVSE : 4 ampoules sur 8 heures,
Orientation à régler en fonction de la FR : en général 2/3 de
NN SAUV la dose nécessaire au réveil par heure en IVSE
NN Indication :
•• coma et/ou
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• dépression respiratoire justifiant une intubation
NN Cas particuliers :
Bilan •• buprénorphine, méthadone :
NN Iono, créat (insuffisance rénale) –– augmenter les doses de naloxone (Narcan®)
NN CPK (rhabdomyolyse) –– quelquefois inefficace
NN ECG –– surveillance > 24 heures
NN Pas de recherche d’opiacés systématique
NN Si recherche, dosage urinaire, qui ne reconnaît
que les opiacés naturels sans les identifier : LL ORIENTATION
•• morphine NN Réanimation
•• métabolites héroïne NN USC si traitement par naloxone (Narcan®) en IVSE
•• mais aussi codéine, pholcodine et codéthyline
•• ne détecte pas : Méthadone®, Subutex®,
Tramadol® et Fentanyl® RÉFÉRENCE
Monitorage Mégarbane B. Management of pharmaceutical
and recreational dryg poisoning. Ann Intensive
NN PANI, Scope, SpO2 Care 2020 ; Nov 23.

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- Folio : p193 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION AUX SULFAMIDES


HYPOGLYCÉMIANTS P102
F. Adnet – Actualisation : 12/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


NN Intoxication volontaire mais possible accident Bilan
iatrogène chez un DNID (insuffisance rénale,
NN Glycémie veineuse : hypoglycémie
erreur de posologie). Pas de corrélation entre la
NN NFS : hyperleucocytose
dose ingérée et la profondeur de l’hypoglycémie
NN Iono, créatinémie (hypokaliémie)
NN Hypoglycémie entre 8 et 11 heures après
NN BHC
l’intoxication
NN TP, TCA
NN Principaux médicaments :
NN Magnésémie (hypomagnésémie)
•• glimépiridine (Amarel®)
•• glibenclamide (Daonil®, Hémi-Daonil®) Monitorage
•• gliclazide (Diamicron®)
NN Surveillance de la glycémie capillaire toutes les
30 minutes
LL PRISE EN CHARGE IAO NN 1 voie veineuse
NN Pour les patients au SAUV : PANI, Scope, SpO2
Bilan
NN Dextro Traitement spécifique
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C NN Décontamination digestive par charbon si
ingestion < 1 heure : Carbomix®, 50 g PO
Orientation NN Resucrage IV : G10 % ou G30 % IVL (P73)
®
NN Glucagon (Glucagen ) : 1 mg en IM puis 1 mg
NN Box : absence d’hypoglycémie et dose supposée
ingérée (DSI) minime en IV si patient symptomatique
NN SAUV : hypoglycémie et/ou DSI modérée ou NN Si résistance au glucosé hypertonique :

massive Octréotide®, 50 µg SC x 3/j à débuter rapidement

LL ORIENTATION
NN Intoxication simple : surveillance en USC
RÉFÉRENCE NN Intoxication grave :
Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Les •• réanimation
intoxications. Prise en charge initiale. Paris : •• transfert par Samu
Urgence pratique Publications, 2008.

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- Folio : p194 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION
P103
pro
PAR ORGANOPHOSPHORÉS
tocole F. Adnet, F. Lapostolle – Actualisation : 12/11/2020
1/1

DÉFINITION •• l’usage du curare dépolarisant (succynilcholine)


est déconseillé : utiliser rocuronium (Esmeron®)
Intoxication généralement par insecticides ou pesti-
1,2 mg/kg IVD
cides ingérés, mais exposition possible par inhalation
NN Convulsions :
ou contact cutané (agriculteur). Toxique de guerre
•• diazepam (Valium®) : 10 mg IVD
également (Sarin, Tabun, Soman). NN Collapsus :
•• remplissage vasculaire : indication large car
déshydratation fréquente par hypersécrétions :
LL PRISE EN CHARGE IAO 1 000 mL sérum physiologique sur 30 minutes
Constantes •• noradrénaline si remplissage insuffisant
commencer par 1 mg/h IVSE puis augmenter
NN Dextro, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2
par palier de 0,5 mg/h
NN Taille des pupilles
NN En cas de syndrome nicotinique (asthénie,
NN ECG
crampes, paralysie) :
Orientation •• clonazépam (Rivotril®) : 1 mg IVD

NN SAUV Traitement spécifique


NN Décontamination
•• cutanée :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– déshabillage, eau
Bilan –– solution aqueuse hypochloride de sodium (5 %)
•• digestive :
NN Iono (hyperglycémie, hypokaliémie)
–– avant la première heure
NN NFS (hyperleucocytose)
–– charbon activé 50 g dans la sonde gastrique
NN TP, TCA (trouble de l’hémostase)
NN Syndrome muscarinique : bradycardie, myosis,
NN GDS
bronchospasme, hypersialorrhée, hypersécrétion
NN BHC + amylasémie
bronchique :
NN Dosage des pseudo-cholinestérases plasmatiques
•• atropine bolus : 2 mg à répéter toutes les
et acétyl-cholinestérase globulaires (effondrés) : si 5-10 min avec une dose augmentée si effet
< 10 % = forme sévère insuffisant
•• objectif : assécher les sécrétions (attention
Monitorage au délire atropinique)
NN PANI, SpO2, Scope NN Antidote spécifique : sulfate de pralidoxime
NN Taille des pupilles (Contrathion®) :
NN Sonde urinaire •• bolus de 30 mg/kg (maximum 2 g) en 30 min
IVL puis 500 mg/h IVSE
Traitement symptomatique
NN Atteinte respiratoire :
RÉFÉRENCE
•• O2 masque haute concentration, 6 L/min
•• intubation (F9) en cas d’arrêt respiratoire Longo DL. Hazardous chemical emergencies
and poisonings. New Engl J Med 2019, 380 :
NN Coma :
1638-55.
•• intubation (F9) •••

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- Folio : p195 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION
POLYMÉDICAMENTEUSE P104
B. Bernot – Actualisation : 12/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION LL BILAN INITIAL


Les intoxications polymédicamenteuses sont les Bilan de base
plus fréquentes des intoxications. Les médicaments
NN Le bilan est orienté sur le toxidrome et la nature
les plus souvent rencontrés lors de ces intoxications
des toxiques suspectés :
sont : l’alcool, les benzodiazépines, les antalgiques,
•• points de compression : iono, urée, créat, CPK
les antidépresseurs et les neuroleptiques.
•• paracétamol : BHC, TP
Les grands toxidromes et signes cliniques orientent
•• AINS : BHC, urée, créat
vers le toxique en cause :
•• AVK : TP + INR
–– syndrome anticholinergique : tachycardie,
•• suspicion d’inhalation ou ingestion de
délire, sécheresse peau, mydriase, rétention
trichloréthylène : radio thorax
d’urine, convulsions, fièvre. Étiologies : tricycli-
NN Pour les intoxications les plus fréquentes :
ques, phénothiazines, antihistaminiques, atropi-
BZD et/ou IRS isolés, sans signes de gravité
niques, antiparkinsoniens ;
clinique ni anomalie ECG, aucun autre examen
–– syndrome cholinergique muscarinique : sali-
complémentaire n’est recommandé
vation, larmoiement, diarrhée, myosis, sudation,
bronchospasme, hypotension et bradycardie ; Bilan toxicologique
–– syndrome cholinergique nicotinique : HTA et
tachycardie, fasciculations, parésies et crampes ; NN Le plus souvent inutile
–– syndrome opioïde : coma, calme, hypotonique, NN Intérêt uniquement pour :
bradypnée, myosis serré ; •• les médicaments dont la toxicité est
–– syndrome sérotoninergique : agitation, confu- dose-dépendante :
sion, myoclonie, tremblement, convulsion, –– paracétamol
mydriase, sueurs, tachycardie, hyperthermie, –– digitaliques
frisson. –– aspirine
•• confirmer ou infirmer une hypothèse toxique
sur un tableau clinique peu clair
LL PRISE EN CHARGE IAO •• expliquer une discordance entre la clinique
et les toxiques suspectés
Bilan NN Paracétamolémie au moindre doute

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2


NN Dextro
NN ECG systématique
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Orientation Surveillance
NN Évaluation clinique et réévaluation régulière :
NN SAUV en cas de détresse vitale :
•• conscience
•• hémodynamique
•• pression artérielle
•• respiratoire
•• fréquence respiratoire •••
•• neurologique : coma ou convulsions
NN Box sinon

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- Folio : p196 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

INTOXICATION
P104
pro
POLYMÉDICAMENTEUSE
tocole

2/2

Traitement symptomatique Prise en charge psychiatrique


NN Voie veineuse non systématique si intoxication NN Systématique
non grave ni cliniquement ni par la nature du NN Différée surtout si imprégnation par alcool ou
toxique psychotropes
NN Recherche et prise en charge d’une défaillance NN En urgence si refus de soin et absence de gravité
vitale somatique permettant la sortie éventuelle
NN Pneumopthie d’inhalation : Augmentin ,
® NN Sédation et contention si urgence somatique (F4)
1 g x 3/24 h NN Jamais de sortie contre avis médical
NN Réchauffement si hypothermie (P76) En cas de problème toxicologique complexe,
NN Sonde urinaire si globe vésical possibilité de faire appel au centre antipoison.

Traitement spécifique
NN Charbon activé : RÉFÉRENCE
•• à discuter pour les intoxications potentiellement Mégarbane B. Management of pharmaceutical
sévères avec ingestion < 1 heure and recreational drugs poisoning. Ann Intensive
•• efficacité de 30 % à 60 min de l’ingestion Care 2020 ; Nov 23.
du toxique
•• contre-indiqué si vomissements ou troubles de
conscience
•• risque inhalation si coma
NN Selon le toxique : voir les protocoles •••

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- Folio : p197 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ISCHÉMIE AIGUË
DU MEMBRE INFÉRIEUR P105
F. Adnet – Actualisation : 13/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Interruption brutale de l’apport de sang artériel aux Bilan initial
tissus d’un des membres dû à l’obstruction d’un axe
NN NFS, plaquettes
vasculaire.
NN TP, TCA, facteurs de la coagulation
Étiologies :
NN Iono, urée, créat, glycémie
–– thrombose (60 %)
NN GDS, lactates
–– embolie (40 %)
NN CPK : intérêt pronostique d’amputation
–– rares :
NN Groupe, Rhésus, RAI
–– traumatiques
NN Angioscanner des membres inférieurs : examen
–– dissection aortique
de référence
L’ischémie sensitivomotrice est une urgence chirur-
NN Échographie Doppler des membres inférieurs : si
gicale absolue imposant l’intervention dans les plus
angioscanner indisponible
brefs délais.
Prise en charge
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Recherche de l’heure de début :
•• fondamentale
Bilan •• interrogatoire policier
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Recherche de troubles sensitifs ou moteurs :

NN Dextro si diabète douleur à la pression des muscles : urgence


NN ECG extrême
NN Patient à jeun
Orientation NN Avis chirurgien vasculaire

NN SAUV
Traitement
NN Oxygénation systématique : O2 6 L/min masque
LL ORIENTATION haute concentration
NN Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD,
NN Proposition systématique du patient au
50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IVSE
chirurgien vasculaire
NN Antalgie en fonction de l’EVA (P43)
NN Transfert vers un centre de chirurgie vasculaire
NN Maintien d’une hydratation correcte :
•• cible : PAM = 100 mmHg
•• remplissage vasculaire par du sérum
RÉFÉRENCE
physiologique (débuter par 1 000 mL en
Björk M. European Society of Vascular Surgery 2 heures)
(ASVS) 2020 clinical practice guidelines on the
management of acute limb ischaemia. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2020 ; 59 : 173-218.

173
20100162
- Folio : p198 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P106 ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE


pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 13/11/2020
1/1

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Défaut de perfusion consécutif à une obstruction Bilan initial
artérielle à destinée digestive (artère mésentérique
NN NFS, plaquettes
inférieure le plus souvent). C’est une urgence théra-
NN Ddimères (si < 500 : diagnostic peu probable)
peutique avec une mortalité dans 50 à 95 % des cas.
NN TP, TCA, facteurs
Étiologies :
NN Iono, urée, créat, glycémie
–– embolie artérielle
NN GDS, lactates
–– thrombose artérielle
NN Groupe sanguin, Rhésus, RAI
–– non occlusive : la plus rare, avec 20 à 30 % de
NN CRP
mortalité (état de choc, chirurgie cardiaque, hémo-
NN BHC, amylasémie
dialysé, médicaments).
NN LDH : bonne valeur diagnostique (> 350 U/L signe
de gravité)
LL PRISE EN CHARGE IAO Imagerie : angio-TDM abdominale
Bilan NN Quelle que soit la valeur de la créat
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Occlusion, épaississement pariétal, pneumatose
NN Dextro si diabète pariétale
NN ECG
Prise en charge
Orientation NN Repos digestif complet
NN SAUV NN Remplissage vasculaire systématique (débuter
sérum physiologique 1 000 mL en 2 heures)
NN Amine en dernier recours, à éviter le + possible

LL ORIENTATION NN Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD,


50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IVSE
NN Proposition systématique du patient
NN Antalgie en fonction de l’EVA (P43)
au chirurgien viscéral et/ou imagerie
NN Antibiothérapie systématique :
interventionnelle :
•• gentamicine 80 mg IVL sur 30 min/jour
•• revascularisation endovasculaire ou :
et :
•• laparotomie
•• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg IVL x 3/jour
®
NN IPP : oméprazole (Mopral ) 80 mg IVD
NN Aspirine 250 mg IVD si ischémie artérielle
RÉFÉRENCES
NN Aspiration digestive si iléus (P118)
Björk M. Management of the diseases of NN Oxygénothérapie systématique au masque
mesenteric arteries and veins. Eur J Vasc (4 L/min)
Endovasc Surg 2017 ; 53 : 460-510. NN Avis au SURVI (Service des Urgences Vasculaires
Nuzzo A. Comment optimiser la prise en charge Intestinales) à l’hôpital Beaujon (24 h/24 ; 7 j/7) :
de l’ischémie intestinale ? POST’U 2019 ; 1 : 01 40 87 55 50
91-100.

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20100162
- Folio : p199 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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IVRESSE AIGUË – DELIRIUM TREMENS P107


F. Adnet – Actualisation : 13/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION •• G5 : 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L


et :
Intoxication à l’éthanol, le plus souvent volontaire.
•• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j
NN Oxygénation au masque à haute concentration si
désaturation
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Bilan :
Prise en charge •• NFS, hémostase, iono, CPK, BHC, alcoolémie
NN Dextro, SpO2, PAS, PAD, FC, T °C •• GDS veineux + lactatémie
NN Déshabiller le patient •• ECG
•• Rx thorax
Orientation •• scanner cérébral à discuter
NN Patient conscient sans complication : Box Hypothermie (P76)
NN Coma ou complication (inhalation, hypothermie,
excitation) : SAUV
LL SYNDROME DE SEVRAGE
LL IVRESSE AIGUË COMPLIQUÉE (DELIRIUM TREMENS)
Forme excito-motrice Catégoriser la gravité du syndrome
NN Contention avant sédation (F4) de sevrage
NN Sédation : NN Calculer le score de Cushmann (S4)
•• Valium® : 20 mg PO ou IVL, ou midazolam NN Traitement en fonction du score
(Hypnovel®) 5 mg IM
Bilan
et (si insuffisant) :
•• Loxapac® : 3 à 4 ampoules IM ou Haldol® : NN NFS, hémostase, CPK
1 à 2 ampoules IM NN BHC
NN Enlever la contention après sédation efficace (F4) NN Iono

NN Surveillance dextro/4 heures NN Scanner si :

NN Hydratation en perfusion : •• signes de localisation


•• G5 : 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L •• altération conscience
et : •• trauma crânien
•• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j •• traitement anticoagulant
NN Bilan :
•• iono, alcoolémie, Dextro/2 heures Base du traitement
•• ECG NN Valium® : 10 à 20 mg PO ou IVL, puis 10 mg
•• scanner cérébral si : toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition des
–– signes de localisation trémulations, jusqu’à 200 mg les 3 premières
–– trauma crânien heures
–– traitement anticoagulant NN Si échec (> 200 mg/3 h ou > 50 mg la première
heure) : halopéridol (Haldol®) 0,5 mg IM toutes
Coma éthylique les 30 à 60 min ou rispéridone (Risperdal®)
2,5-10 mg IM •••
NN Envisager l’intubation si GCS < 8 (F9)
NN Hydratation en perfusion : •••

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- Folio : p200 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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PANTONE 3155 C

P107 IVRESSE AIGUË – DELIRIUM TREMENS


NN

proto cole

2/2
NN Hydratation : G5, 2 500 mL/j avec 4 g NaCl/L
NN Vitaminothérapie : RÉFÉRENCES
•• vit. B1 : 500 mg/j + vit. B6, PP : 250 mg/j Actualisation conférence de consensus SFMU
NN En cas d’agitation incontrôlable ou hallucinations : Ivresse Aiguë 2006.
Halopéridol (Haldol®) 5 mg IV ou IM toutes les Shuckit MA. Recognition and management of
heures sans excéder 20 mg withdrawal delirium (Delirium Tremens). Engl J
NN En cas de trouble de la conscience : Med. 2014 ; 371 : 2109-13.
intubation (F9) en utilisant le propofol (Diprivan®) Karila L. Delirium Tremens. Rev Prat 2014 ; 64 :
pour l’induction (2 mg/kg) et l’entretien 1349-52.
(2-4 mg/kg/h IVSE)
SIGN 157. Risk reduction and management of
delirium. Mars 2019.

LL SORTIE
NN Pas de sortie contre avis médical
NN Sortie envisageable si :
•• rétablissement des fonctions supérieures
•• disparition des signes d’alcoolisation
•• entretien psychiatrique, sauf si :
–– ivresse occasionnelle
–– festive
NN Adolescent :
•• hospitalisation systématique
NN Delirium tremens
•• pas de trouble de la conscience : UHCD
•• trouble de la conscience : réanimation

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- Folio : p201 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

LOMBOSCIATIQUE P108
F. Adnet – Actualisation : 13/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION Traitement
Douleur de la région lombaire n’irradiant pas au-delà NN Antalgiques :
du pli fessier, avec une irradiation distale dans le •• selon le niveau de l’EVA (P43), administrer
membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou parmi :
S1. –– Perfalgan® : 1 g IVL
On distingue : –– Topalgic® : 50 à 100 mg IVL
–– Sciatique hyperalgique : définie par une résistance –– paracétamol/codéine : 2 cps
aux antalgiques de niveau 3. et :
–– Sciatique paralysante : déficit moteur et/ou pro- •• AINS : Profénid®, 100 mg IVL ou IM
gression d’un déficit moteur coté à moins de 3/5.
–– Syndrome de la queue de cheval : apparition de
troubles sphinctériens et/ou d’une hypoesthésie LL ORIENTATION
périnéale.
Lumbago simple
NN Sortie
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Vérifier l’absence de CI aux AINS (personne âgée,
insuffisance rénale)
Bilan
NN PAS, PAD, FC, T °C Sciatique hyperalgique
NN Hospitalisation
Orientation
NN Box : Sciatique paralysante ou syndrome
•• selon l’intensité de la douleur de la queue de cheval
•• prise en charge de la douleur (P134) NN Avis neurochirurgical
NN SAUV : si signes neurologiques ou EVA > 8
NN Appel Samu pour organiser l’éventuel transfert

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE LL ORDONNANCE DE SORTIE


Bilan NN Paracétamol (Doliprane®) 1 g : 1 cp toutes les
NN Lumbago simple : pas de bilan 6 heures ou paracétamol 325 mg + tramadol
NN Autres cas : 37,5 mg (Ixprim®) : 2 cp toutes les 8 heures,
•• NFS, iono traitement pour 5 jours
•• CRP NN Naproxène 550 mg : 1 c p matin et soir pendant
NN IRM ou à défaut scanner rachis lombo-sacré ••• 5 jours
NN Arrêt de travail non systématique

RÉFÉRENCE
HAS. Prise en charge du patient présentant une
lombalgie commune. Mars 2019.

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- Folio : p202 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P109 MALADIE DE LYME


pro
tocole A. Guenin – Actualisation : 13/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Zoonose due à une borrélie (borrelia burgdorferi) Phase primaire
transmise à l’homme par la tique, le plus souvent
NN Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours
lors de promenade en forêt ou de travaux agricoles
OU (deuxième intention)
et forestiers. ®
NN Amoxicilline (Clamoxyl ) 1 g x 3/j pendant
14 jours
®
NN Femme enceinte : ceftriaxone (Rocéphine ) 2 g/j
LL PRISE EN CHARGE IAO
Bilan Phase secondaire et tertiaire
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro NN Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 28 jours ou
NN ECG 400 mg/j en cas d’atteinte du SNC
OU (deuxième intention)
Orientation ®
NN Ceftriaxone (Rocéphine ) 2 g/j pendant 28 jours

NN Box

LL ORIENTATION
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Phase primaire : ambulatoire
Phase secondaire et tertiaire : hospitalisation
Phase primaire (érythème migrant
NN
initiale
et piqûre de tique)
NN Pas de bilan : le diagnostic est clinique
NN Pas de sérologie (50 % négatives, apparition RÉFÉRENCE
tardive des anticorps) Gocko X. Lyme borrelisis and other tick-borne
NN Traitement probabiliste diseases, guidelines from the French scientific
societies. Med Mal Infect 2019 ; 49 : 296-317.
Phase secondaire et tertiaire
(arthralgies, neuroborreliose)
NN Dans les 4 semaines suivant une piqûre de tique
NN Diagnostic : sérologie sanguine (IgM + IgG)
NN Ponction liquide articulaire si arthralgie (PCR +
biologie)
NN Neuroborréliose :
•• PL (sérologie)
•• IRM médullaire + cérébrale
NN Atteinte cardiaque (risque de trouble conductif
et troubles du rythme) : avis cardio

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- Folio : p203 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

MALAISES-SYNCOPES P110
F. Adnet – Actualisation : 14/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Test de grossesse si contexte évocateur


NN Test d’hypotension orthostatique :
Sensation brutale de mal-être pouvant aboutir à une
•• baisse PAS d’au moins 20 mmHg et/ou PAD
perte de connaissance. Une syncope est définie par
d’au moins 10 mmHg ou PAS ≤ 90 mmHg lors
une perte transitoire de la conscience due à une
du passage de la position allongée à debout
hypoperfusion cérébrale et caractérisée par un début
NN Iono : dysnatrémie ou dyskaliémie iatrogène :
brutal, une durée brève et un retour à une conscience
diurétique, déshydratation
normale.
NN Pas de scanner crâne en l’absence de déficit,
de trauma crânien et de céphalée brutale
LL PRISE EN CHARGE IAO inaugurale
Bilan
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 LL ORIENTATION
NN Mesure systématique TA aux bras droit et gauche
NN Dextro si ATCD de diabète Syncope vasovagale
NN ECG systématique NN Émotionnelle :
®
NN HemoCue si pâleur •• peur
•• douleur
Orientation •• vue du sang
NN SAUV en cas de : NN Orthostatique :
•• Glasgow < 12 •• survenant du passage de la postion assise
•• hypotension ou choc vers débout
•• trouble du rythme ou de la conduction
NN Box dans les autres cas Syncope situationnelle
NN Miction
Défécation
LL BILAN INITIAL
NN
NN Toux

ECG : seul examen systématique NN Post-effort

obligatoire
Vasalva
Autres examens facultatifs NN Massage carotide
NN NFS si tableau évocateur d’anémie
NN D-Dimères
Syncope d’origine cardiaque
NN Troponine ••• NN Bradycardie
NN Tachycardie
NN QTc allongé

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- Folio : p204 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P110 Malaises-syncopes
pro
tocole

2/2

LL STRATIFICATION DU RISQUE LL PRISE EN CHARGE


Bas risque ET ORIENTATION
NN Présence de prodromes Bas risque
NN Pendant repas ou post-prandial NN Retour à domicile
NN Associé à la toux, défécation, miction
NN Spasmophilie : Atarax® 50 mg PO ou IV
NN Orthostatique
NN ATCD de malaises Haut risque
NN Pas de cardiopathie
NN Hospitalisation après avis cardiologue :
NN Examen clinique normal
•• UHCD
NN ECG normal
•• cardiologie
NN Position debout longue durée
NN Monitorage (Scope)

Haut risque
Autre cas
NN Douleur thoracique, abdominale, céphalée
NN En observation à UHTCD
NN Dyspnée
NN Au cours d’un effort ou en position allongée
NN Palpitation au décours
NN Pas de prodrome
NN ATCD familiaux de mort subite
RÉFÉRENCES
NN ATCD cardiopathie 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and
NN ECG anormal management of syncope. Eur Heart J 2018 ;
NN Hypotension 39 : 1883-1948.
NN Bradycardie Reed MJ. Approach to syncope in emergency
medicine. Emerg Med J 2019 ; 36 : 108-16.

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- Folio : p205 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
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PANTONE 3155 C

MÉNINGITES P111
F. Adnet – Actualisation : 27/3/2019 protocole

1/3 �

DÉFINITION Imagerie
Inflammation le plus souvent d’origine infectieuse NN Rx thorax : à la recherche d’une pneumopathie
des méninges. associée
NN Scanner cérébral injecté seulement si :
•• signes neurologiques focaux
LL PRISE EN CHARGE IAO •• immunodéprimé
•• convulsion
Bilan NN Si imagerie avant la PL : commencer le traitement
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C antibiotique et corticoïde avant l’imagerie
NN Niveau de conscience

Orientation LL ANTIBIOTHÉRAPIE
NN SAUV NN Débuter à la première heure (toujours < 3 heures)
NN Avant la PL si :
•• purpura fulminans (P135)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• CI à la PL ou PL impossible (F10)
Mise en condition Liquide trouble avec examen direct négatif
NN Monitorage : PANI, FC, SpO2 Pas d’argument pour une listériose
Bilan NNCéfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j IV en
4 injections/j OU Ceftriaxone (Rocéphine®) :
NN NFS, glycémie, iono, urée, créat, lactates, 100 mg/kg/j IVL sur 30 min en 1 ou 2 injections/j
hémostase, BHC
NN Procalcitonine (< 0,25 ng/mL = diagnostic peu Présence d’arguments en faveur d’une
probable), CRP listériose : âge > 50 ans, immunodépression,
NN Hémocultures x 2 alcoolisme, comorbidités
NN PL (F10) :
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 300 mg/kg/j IV en
•• à réaliser dans l’heure 4 injections/j OU Ceftriaxone (Rocéphine®) :
•• si CI à la PL (F10) commencer le traitement 100 mg/kg/j IVL sur 30 min en 1 ou 2 injections/j
après 2 hémocultures ET :
•• le trouble de la conscience n’est pas une CI ®
NN Amoxicilline (Clamoxyl ) : 200 mg/kg/jour en
•• recherche HSV, VZV, enterovirus (tube pour 4 injections/j
virologie ou à garder au frigidaire la nuit) ET :
•• antigènes solubles méningocoque, NN Gentamicine : 5 mg/kg/j en dose unique sur
pneumocoque, cytologie, coloration de Gram et 30 min IVSE pendant 3 jours
culture biochimie (glucose, protéines)
•• cytologie, coloration de Gram et culture Liquide trouble avec examen direct positif
•• biochimie (glucose, protéines) Cocci Gram + : suspicion de pneumocoque
•• lactate (< 3,2 mM = diagnostic peu probable) NNCéfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j en
NN Traitement antibiotique si suspicion purpura 4 injections/j •••
fulminans avant prélèvements (P135) •••

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- Folio : p206 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P111 Méningites
pro
tocole

2/3 �
Cocci Gram – : suspicion de méningocoque ET, si suspicion listériose  : âge > 50 ans, immuno-
NNCéfotaxime (Claforan®) : 200 mg/kg/j en dépression, alcoolisme, comorbidités :
4 injections/j IV •• amoxicilline (Clamoxyl®) : 200 mg/kg/jour en
6 injections/j et :
Bacille Gram + : suspicion de Listeria •• gentamicine 5 mg/kg/j IVL sur 30 min en
NN Amoxicilline : 200 mg/kg/j IV en 4 injections/j une injection
ET :
NN Gentamicine : 5 mg/kg/j en dose unique sur
30 min IVSE pendant 48 heures LL CORTICOTHÉRAPIE
Bacille Gram – : suspicion d’Haemophilus influenzae Indications
®
NN Céfotaxime (Claforan ) : 200 mg/kg/j IV en
NN Liquide trouble
4 injections/j NN Méningites présumées bactériennes avant
identification du germe (LCR trouble ou examen
Méningite à liquide clair direct positif) sauf BG+ ou BG–
Méningite virale bénigne simple NN Méningite à LCR clair et formule bactérienne

NN Pas de signe neurologique de gravité (cf. supra)


NN Absence d’encéphalite NN Contre-indication à la PL

NN Pas de syndrome inflammatoire (PCT normale)


NN LCR lymphocytaire : Modalités
•• leucocytes : 10 à 100/mm3 NN Administration avec la 1re injection d’ATB
•• prédominance de lymphocytes NN Dexaméthasone IV : 10 mg toutes les 6 heures
•• protéinorachie modérément élevée pendant 4 jours
•• glycorachie/glycémie > 0,5 CI : immunodépression, ATB préalable
•• lactates < 3 mM NN Peut être initiée jusqu’à 12 h après la prise en
➙ Tous les critères = abstention thérapeutique charge
et hospitalisation
SINON Crise convulsive (P31)
NN Présence d’au moins un crière et/ou
NN LCR avec formule bactérienne :
Hypertension intracrânienne
•• leucocytes > 1 000/m3 NN Surélévation de la tête de 20-30°
•• prédominance polynucléaires NN Sédation
•• protéinorachie ≥ 0,5 g/L NN Ventilation mécanique
•• lactates ≥ 3 mM NN Bolus unique de mannitol si situation menaçante
•• glycorachie/glycémie ≤ 0,4 (mannitol 20 % : 0,25-1 g/6 heures sur 30 minutes)
➙ traitement probabiliste couvrant pneumocoque
et HSV : céfotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j en
4 injections/j et : aciclovir (Zovirax®) : 10 mg/kg
3 fois par jour IVSE sur 4 heures •••

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- Folio : p207 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Méningites P111
protocole

3/3

LL MESURES COMPLÉMENTAIRES RÉFÉRENCES


Contagiosité des méningites présumées Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
bactériennes (méningocoque) 27e édition. 2020.
NN Isolement respiratoire jusqu’à 48 h d’ATB efficace Instruction N° DGS/SP/2018/163 du 27 juillet
par C3G 2018 relative à la prophylaxie des infections à
NN Chimioprophylaxie des sujets contacts (10 jours
méningocoques.
précédant l’hospitalisation) : Hoen B. Management of acute community-
•• sujets avec contact face à face < 1 mètre acquired bacterial meningitis (excluding
•• sujets vivant sous le même toit newborns). Long version with arguments. Med
•• amis intimes (contact bouche à bouche) Mal Infect 2019 ; 49 : 405-41.
•• camarades habituels de jeu ou de réfectoire
•• voisins de dortoir à l’internat
•• personnel soignant (uniquement ceux qui ont
intubé et/ou réalisé une aspiration trachéale
sans masque)
NN Chimioprophylaxie du sujet atteint :
•• inutile si traitement curatif par C3G
•• indispensable si traitement par amoxicilline
NN Chimioprophylaxie le plus rapidement possible :
•• rifampicine :
–– adulte : 600 mg 2 fois par jour pendant
2 jours
–– enfant de 1 mois à 2 ans : 10 mg/kg 2 fois
par jour
–– enfant < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois par jour
•• si allergie : ceftriaxone (Rocéphine®), 250 mg
IM en dose unique (adulte) ou 125 mg IM
chez les moins de 15 ans ou : ciprofloxacine
(Ciflox®) : 500 mg PO en dose unique seulement
chez les adultes
NN Vaccination : dans un délai de 10 jours pour les
sujets contacts si méningocoque A, C, Y ou W135,
y compris en cas de grossesse
NN Déclaration obligatoire

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- Folio : p208 - Type : pINT 21-01-04 14:26:58
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P112 MÉTHÉMOGLOBINÉMIE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 13/11/2020
1/1

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Augmentation intraérythrocytaire de méthémoglo- Oxygénation
bine (MetHb > 3 %). Peut être secondaire à la prise
NN Oxygénothérapie par masque à haute
d’anesthésiques topiques, de « poppers » ou de
concentration (O2 : 10-15 L/min)
quinine.
Antidote
LL PRISE EN CHARGE IAO NN Bleu de méthylène si MetHb ≥ 30 % chez les
patients asymptomatiques ou ≥ 20 % chez les
Bilan patients symptomatiques :
NNPAS, PAD, FC, FR, ECG, T °C, SpO2, Dextro •• 2 mg.kg–1 IVL en 15 minutes dilué dans du
NNECG G 5 %
Peut être secondaire à la prise d’anesthésiques •• renouvelable
topiques, de « poppers » ou de quinine. •• ne pas dépasser 7 mg.kg–1
•• mesure répétée de la méthémoglobinémie
Orientation •• la cyanose doit régresser dans l’heure
NN SAUV •• colore les urines en bleu-vert
•• CI : déficit en G6PD
NN Alternative : acide ascorbique 100-500 mg/kg/j,

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE en 4 injections par jour


NN Exsanguino-transfusion en dernier recours
Bilan
NN NFS, iono, glycémie
NN GDS : LL ORIENTATION
•• PaO2 normale (O2 dissous) UHCD
•• SaO2 calculée : normale
•• SaO2 mesurée : basse NN Formes mineures pendant plus de 24 heures
•• sang couleur « chocolat » (effet rebond)
NN Méthémoglobinémie
Réanimation
Monitorage NN Intoxication massive
NN PANI, Scope NN Déficit en G6PD
NN Exsanguino-transfusion envisagée
NN SpO2 faussement rassurante

RÉFÉRENCE
Wall JL. Méthémoglobinémie. Can Fam Physician
2016 ; 62 : e73-5.

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20100162
- Folio : p209 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

MICROANGIOPATHIE
THROMBOTIQUE (MAT) P113
T. Coffre – Actualisation : 10/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION NN Ionogramme sanguin : hyperkaliémie


NN Urée et créatinine : insuffisance rénale
Formation de thrombi dans la microcirculation.
NN Groupe, RAI
Rare mais grave. On distingue :
NN LDH : augmentée
–– purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) :
NN Haptoglobine : diminuée
entre 20 et 40 ans, signes neurologiques, insuffi-
NN BHC : bilirubine augmentée
sance rénale, fièvre, purpura, ecchymoses, ictère
NN Sérothèque :
à urines foncées ;
•• avant transfusion
–– syndrome hémolytique et urémique (SHU) : surtout
•• si MAT non connue
enfant de moins de 3 ans, contexte infectieux de
•• 3 tubes secs, 2 tubes citratés, 2 tubes EDTA
diarrhée invasive.
NN RX pulmonaire :
•• hémorragies intra-alvéolaires
LL PRISE EN CHARGE IAO •• inhalation
NN Scanner cérébral : élimine hémorragie cérébrale
Bilan
NN SpO2, FR, T °C, PA, FC, Dextro
NN HemoCue® LL TRAITEMENT
NN ECG
Symptomatique
Orientation NN Anémie, thrombopénie :
•• transfusion de globules rouges
NN Box si bonne tolérance
(objectif Hb = 8-10 g/dL)
NN SAUV si complications :
•• pas de transfusion de plaquettes
•• signes neurologiques
•• supplémentation en folates : Spéciafoldine®
•• anémie
2 cps/jour
•• ictère
NN Insuffisance rénale : discuter transfert pour
dialyse
NN Syndrome neurologique : intubation si coma (F9)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Monitorage Spécifique
NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC NN Avis hématologue
NN Voie veineuse : NN Corticothérapie : prednisone (Cortancyl®) : 2 mg/
•• garde-veine : sérum physiologique : kg/j PO
1 500 mL/24 h NN Plasmathérapie : plasma viroatténué : 30 mL/kg/j

Examens urgents
NN Hémostase (TP, TCA)
LL ORIENTATION
NN Fibrinogène (normal) NN Réanimation spécialisée, pouvant faire des
NN NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes : hémaphérèses en urgence
•• anémie normocytaire normochrome
•• thrombopénie RÉFÉRENCE
•• présence de schizocytes •••
SRLF. Microangiopathie thrombotique.
Recommandations. Décembre 2015.

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20100162
- Folio : p210 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P114 MORSURES – GRIFFURES


pro
tocole N. Laghmari – Actualisation : 11/11/2020
1/4 �

DÉFINITION LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Les morsures sont des plaies à la fois contuses et Bilan
fortement souillées. Leur principale complication est
NN Si signes généraux infectieux :
l’infection. Le chien est responsable de 80 à 90 %
•• NFS
des morsures animales. Elles touchent la main dans
•• iono
30 à 35 % des cas. Les germes en cause sont les
•• glycémie
staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, et bac-
téries anaérobies. Traitement
Le taux d’infection est de 5 à 20 % et jusqu’à 36 %
dans les morsures de la main. Le chat est respon- NN Lavage soigneux par irrigation de sérum
sable de plaies punctiformes et de lacérations. Dans physiologique à haute pression
NN Débridement des tissus, excision de tous les
ce cas, le taux d’infection est de l’ordre de 50 %.
Les morsures humaines représentent la 3e origine tissus dévitalisés
NN Brossage si plaie souillée
en fréquence. Le taux d’infection est de 16 à 43 %.
®
NN Désinfection à la Bétadine ou Biseptine
®
De plus, elles exposent au risque de transmission de
NN Exploration des trajets
maladies spécifiques : hépatites B et C, VIH (P2).
NN Si la plaie est petite :
•• suturer
NN En cas de perte de substance : différer les gestes
LL PRISE EN CHARGE IAO
de réparation
Bilan NN Contre-indications de la suture :

NN PAS, PAD, FC, FR, T °C •• plaies profondes


NN Si plaie de la main : enlever les bagues •• plaies examinées plus de 24 h après la morsure
•• plaies cliniquement infectées
Orientation •• plaies de la main
NN Box (après recouvrement de la plaie par un Antibiothérapie prophylactique
pansement imbibé d’antiseptique)
(morsures de mammifère) :
NN Systématique :
•• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) :
1 g × 3/j pendant 5 jours
ou, si allergie :
•• pristinamycine (Pyostacine®) 1 000 mg × 2/j
pendant 5 jours
NN Vérifier le risque rabique (cf. supra)
NN Vérifier vaccination antitétanique (P128)

186
20100162
- Folio : p211 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Morsures – Griffures P114


protocole

2/4 �

LL ANTIBIOTHÉRAPIE CURATIVE APRÈS MORSURES OU GRIFFURES ANIMALES


Circonstances Maladie/Agent causal Choix préférentiel Autre choix
Chien ou chat Pasteurellose Amoxicilline Doxycycline
(Pasteurella multocida) + acide clavulanique (Vibramycine® 100 mg)
(incubation < 1 jour) (Augmentin® 1 000 mg) 2 cp/jour = 200 mg/j
1 cp × 3/jour - 5 jours en deux prises
Pendant 5 jours
Maladie des griffes du chat Azithromycine Doxycycline
(Bartonella henselae) (Zithromax® 250 mg) (Vibramycine® 100 mg)
(incubation 15 jours) J1 : 2 cp = 500 mg en une 2 cp/jour = 200 mg/j
prise (2 cp en une prise)
puis 1 cp = 250 mg de J2 à J5 : Pendant 14 jours
Total : 5 jours
Lièvre Tularémie Doxycycline Ciprofloxacine
(Francisella tularensis) (Vibramycine® 100 mg) (Ciflox® 500 mg)
(incubation 4-5 jours) 2 cp/jour en une prise = 1 cp × 2/jour = 1 g/j
200 mg/j Pendant 14 jours
Pendant 14 jours
Os de porc Rouget du porc Benzathine-pénicilline Doxycycline
ou arête (Erysipelothrix rhusiopathiae) (Extencilline®) (Vibramycine®100 mg)
de poisson 12 à 48 heures 1,2 M UI en une injection IM 2 cp/jour = 200 mg/j
(maximum 10 jours) Pendant 5 jours
(2cp en une prise)
Rongeur Streptobacillose Benzylpénicilline Amoxicilline
(Streptobacillus moniliformis) (Pénicilline G® 5 MUI) (Clamoxyl® 1 000 mg)
(incubation 2-10 jours) 10 MUI en IV 1 cp × 3/j
Haverilliose pendant 10 jours pendant 10 jours
(Haverhillia multiformis)
(incubation 3 jours)
Leptospirose (Leptospira)
(incubation 4-14 jours)

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P114 Morsures – Griffures


pro
tocole

3/4 �

LL PRÉVENTION DE LA RAGE
Animal mordeur
Nature de l’exposition au moment Traitement recommandé
de l’exposition
Léchage de la peau Pas de traitement
Égratignures ou érosion Animal domestique Pas de traitement
ou sauvage sauf
chauve-souris
Morsures mineures Animal importé Traitement vaccinal*-
(parties couvertes des bras, illégalement de pays
du tronc et des jambes) à risque
Morsures importantes Animal suspect ou Sérum** + vaccin*
(multiples ou à la face, à la enragé ou animal N’arrêter le traitement que
tête, aux doigts ou au cou) importé illégalement dans le cas d’animaux
ou chauve-souris domestiques en observation
restés sains pendant 10 jours
En pratique : Toujours contacter un centre antirabique pour la conduite à tenir.
* schéma simplifié : 2 injections intramusculaires en 2 sites différents à j0 et 1 injection à j7 et j21.
- Vaccin Rabique Inactivé = RABIPUR® 1 mL ou Vaccin Rabique Pasteur® 0,5 mL
** : immunoglobulines spécifiques d’origine humaine (IMOGAM Rage® 150 UI/ml) à la dose de 20 UI/kg en intramusculaire et en lavage sur
la plaie.

La prophylaxie antirabique reste sous la responsabilité des consultations antirabiques :


Centre antirabique Pasteur : 209-211, rue de Vaugirard - 75015 Paris, tél. : 01 45 68 80 88
Centre antirabique HIA Begin : 69, avenue de Paris - 94160 Saint-Mandé, tél. : 01 43 98 48 38
Animal vivant
Le propriétaire doit présenter à ses frais, son animal chez le vétérinaire pour surveillance avec établissement de
certificats obligatoires à J0, J7 et J14. En cas de refus du propriétaire, la personne mordue peut faire appel au
commissariat de police ou à la gendarmerie. Surveillance 15 jours.
Animal mort
Le propriétaire doit apporter le cadavre de l’animal à la Direction des services vétérinaires. Le patient doit consul-
ter un centre antirabique si l’animal est suspect ou si son agression est spontanée ou inexpliquée ; si l’animal
est mort, sa tête devant alors être adressée, dans un bac réfrigéré (sans congélation) au centre de diagnostic de
la rage le plus proche.

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L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Morsures – Griffures P114


protocole

4/4

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Hospitalisation si : Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
•• syndrome infectieux systémique 27e édition. 2020.
•• infection locorégionale extensive ou locale non
SFMU/SOF.CPRE/SFFPC. Plaies aiguës en
contrôlée par l’antibiothérapie
structure d’urgences. Référentiel de bonnes
•• lésion articulaire ou tendineuse, ou simple
pratiques, 2017.
présomption d’une atteinte articulaire
•• morsures complexes ou nécessitant une
chirurgie reconstructrice

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L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P115 MYASTHÉNIE (CRISE)


pro
tocole E. Aguadish - 19/10/2020
1/1

DÉFINITION NN Intubation si trouble de la conscience,


encombrement pulmonaire ou désaturation
Maladie auto-immune due à des auto-anticorps spé-
profonde (F9)
cifiques qui induisent un défaut de la transmission
NN Pas d’indication à la VNI
neuromusculaire. Cette maladie est caractérisée par
NN Sonde nasogastrique en cas de troubles de la
une fatigabilité musculaire aggravée par l’effort, des
déglutition
paralysies fluctuantes (oculaire). Le diagnostic est
NN En cas de troubles respiratoires ou de troubles
suspecté devant la présence d’anticorps antirécep-
de la déglutition : néostigmine 0,5 mg SC ou
teurs de l’acétylcholine (antiRACh).
0,05 mg/kg IVL (sans dépasser 0,06 mg/kg)
associé à 0,025 mg/kg d’atropine IVL (risque de
LL IAO bradycardie sévère)
NN Attention aux médicaments altérant la
Constantes transmission neuromusculaire : nombreuses
NN PAS, PAD, FC, SpO2, FR, T °C contre-indications
NN Dextro NN Arrêt des traitements anticholinestérasiques

Orientation
NN SAUV si : LL ORIENTATION
•• détresse respiratoire (désaturation) qui peut être NN Réanimation pour prise en charge spécialisée :
rapide avec apnée brutale échanges plasmatiques, immunoglobulines IV,
•• trouble de la déglutition corticoïdes
NN Box sinon

RÉFÉRENCES
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Montassier E, Le Conte P. Myasthénie et
Bilan syndrome de Guillain-Barré aux urgences,
NN NFS, iono, urée, créatinine Urgences 2012.
NN CRP Clair B. Poussée myasthénique inaugurale en
NN GDS si atteinte respiratoire réanimation. Comment la reconnaître et la
NN Rx thorax si atteinte respiratoire ou trouble de traiter ? Réanimation 2009 ; 18 : 582 9.
déglutition Myasthenie autoimmune. Orphanet© Urgences
NN Dans un second temps : 2018.
•• test pharmacologique (édrophonium ou
néostigmine)
•• EMG

Traitement de la crise myasthénie


NN Monitorage : PANI, SpO2 (souvent faussement
rassurante), scope
NN Oxygénothérapie au masque à haute
concentration : 6 L/min si désaturation •••

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NÉCROLYSE ÉPIDERMIQUE TOXIQUE P116


F. Adnet – Actualisation : 16/11/2018 protocole

1/1

DÉFINITION Mesures symptomatiques


La nécrolyse épidermique toxique (syndrome de NN Hydratation : sérum physiologique : 1,5 mL x %
Lyell et Stevens-Johnson) est évoquée devant l’ap- surface décollée/décollable x poids (kg)/24 h
parition de lésions cutanées douloureuses associant NN Sonde urinaire (objectif diurèse > 60 mL/h)

des érosions post-bulleuses sur une ou plusieurs NN Antalgique si besoin (P43)

muqueuses, la présence de bulles et/ou de vésicules NN Mesure d’asepsie :

cutanées et un décollement cutané au frottement. •• isolement


•• draps stériles
•• aucun adhésif, pas de bandes
LL PRISE EN CHARGE IAO •• pulvérisation de chlorexidine aqueuse
avec rinçage
Bilan NN Réchauffement externe
NN Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 NN Pas d’antibiothérapie systématique
®
NN Anticoagulation : énoxaparine (Lovenox ) : 0,4 mL
Orientation SC/j.
NN SAUV
Arrêt des traitements
NN Arrêt de tous les médicaments introduits 7 à
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE 21 jours avant l’éruption
NN Si indispensable : changer de classe
Bilan
thérapeutique
NN NFS
NN Iono, calcémie Contacter centre de référence
NN Phosphorémie (hypophosphorémie)
NN Validation du diagnostic
NN Glycémie
NN Confirmation sévérité
NN Créatinine, BHC
NN Centre référence Créteil 01 49 81 21 11
NN GDS + lactates
poste 36053
NN Hémocultures x 2
NN Groupe sanguin, RAI
NN Rx thorax face
LL ORIENTATION
NN Prendre des photos numériques
NN Centre spécialisé si score de Scorten ≥ 2 ou
Éléments de gravité (score de Scorten : décollement > 10 % de la surface corporelle
NN Transfert médicalisé :
menace vitale si 2 items ou plus)
•• service de brûlé transfert par Samu
NN Âge > 40 ans
NN Néoplasie évolutive
NN Décollement > 10 % de la surface corporelle
RÉFÉRENCE
NN Pouls > 120/min
NN Bicarbonates plasmatiques < 20 mEq.L
–1 Ingen-Housz-Oro S. Epidermal necrolysis French
–1 National diagnosis and care protocol. Orphanet J
NN Urémie > 10 mmol.L
–1 Rare Dis 2018 ; 13 : 56.
NN Glycémie > 14 mmol.L •••

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P117 NOYADE
pro
tocole M. Bignand – Actualisation : 13/11/2020
1/1

DÉFINITION-CLASSIFICATION NN Stade III :


•• SNG (vidange gastrique) à discuter
État résultant d’une insuffisance respiratoire provo-
•• hydratation par remplissage sérum
quée par l’immersion en milieu liquide.
physiologique 1 000 mL perfusion en 1 heure
Classification :
•• RX thorax (H0 et H12)
–– Stade I : aquastress (pas d’inhalation, auscultation
•• intubation si GCS < 10 ou agitation importante
normale)
et/ou SpO2 < 90 % sous O2 et/ou T °C < 33 °C
–– Stade II : petit hypoxique (conscience normale,
(F9)
inhalation, épuisement, cyanose des extrémités,
•• si GCS > 10 : envisager la VNI sinon ventilation
signes auscultatoires et/ou toux, tirage, tachypnée)
au masque à haute concentration O2 15 L/min
–– Stade III : grand hypoxique (inhalation avec
NN Stade IV : prise en charge classique d’un ACR
troubles de conscience, détresse respiratoire
(P15), RCP prolongée en cas d’hypothermie
aiguë, troubles hémodynamiques, désaturation)
sévère (< 32 °C) (P76)
–– Stade IV : anoxique, état de mort apparente
Techniques de réchauffement (P76)
LL PRISE EN CHARGE IAO
PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro, ECG, mise sous O2 LL ORIENTATION
NN Stades I et II : BOX
NN Stades III et IV : SAUV
NN Stade I : surveillance simple 4 à 6 heures
NN Stade II : hospitalisation en unité de soins
continue
NN Stades III et IV : réanimation
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Bilan (uniquement stade ≥ II)
NN Iono, glycémie RÉFÉRENCES
NN GDS, lactates Schmidt AC. Wilderness Medical Society Clinical
NN NFS Practice Guidelines for the treatment and
prevention of drowning : 2019 update. Wilderness
Monitorage Environ Med 2019 ; 30 : 570-86.
NN PANI, Scope, SpO2 Szpilman D. et al. Drowning. N Engl J Med 2012 ;
NN Stade I : 366 : 2012-20.
•• réchauffer, rassurer
•• O2 au masque haute concentration 15 L/min
NN Stade II :
•• idem stade I
•• VVP, sérum physiologique 500 mL/jour
•• RX thorax H0 et H12 •••

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OCCLUSION DIGESTIVE P118


P.G. Reuter – Actualisation : 17/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION •• pneumatose pariétale


•• aéroportie
Arrêt complet des matières et des gaz correspondant à
l’interruption pathologique du transit intestinal au niveau Traitement
du grêle ou du colon, d’apparition aiguë ou progressive.
NN Hydratation avec des cristalloïdes (sérum
physiologique 1 000 mL en 2 heures)
NN Correction des troubles hydro-électrolytiques
LL PRISE EN CHARGE IAO
NN Compensation volume pour volume de la sonde
Constantes nasogastrique
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2, FR, Dextro NN Si choc septique (P25)

NN BU NN Antalgiques (P43)

NN Bêta-HCG urinaire pour les femmes NN Si étiologie infectieuse : antibiothérapie :


•• ceftriaxone (Rocéphine®) : 2 g en 1 injection
Orientation par jour. En cas d’allergie aux bêtalactamines :
NN SAUV si tableau de choc ciprofloxacine (Ciflox®) : 500 mg x 2/j
NN Box dans les autres cas ET
•• métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j
NN Avis chirurgical systématique

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Mise en condition LL ORIENTATION
NN Abord veineux NN Service de chirurgie
NN Sonde nasogastrique en aspiration douce NN ± Bloc direct si étiologie mécanique avec signe
(10 à 30 cm H2O) de gravité
NN Oxygénothérapie si nécessaire par lunettes NN En cas de choc septique : avis réanimateur
NN À jeun

Bilan RÉFÉRENCE
NN Préopératoire : NFS, TC, TCA, ionogramme, Catena F. Bowel obstruction: a narrative review
créatininémie for all physicians. World J Emerg Surg 2019 ;
NN Groupe, RAI 14 : 20-8.
NN CRP
NN Lactates (ischémie)
NN ECG

Imagerie
NN Scanner abdominal injecté : permet de confirmer
le diagnostic, de préciser le siège, de définir le
type (fonctionnel ou mécanique) et d’objectiver
des signes de gravités :
•• épanchement
•• épaississement ou absence de rehaussement
des parois •••

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P119 ŒDÈME AIGU DU POUMON (OAP)


proto cole R. Dufau – Actualisation : 16/11/2020
1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO •• puis 3 à 5 mg/h IVSE à augmenter par paliers


de 1 mg/h (ne pas dépasser 10 mg/h)
Bilan ET :
®
NN furosémide (Lasilix ) : 20 à 40 mg IVD ou dose
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2, Dextro
NN ECG journalière si traitement par diurétique
puis, si HTA persistante (PAS > 140 mmHg) :
Orientation •• nicardipine (Loxen®) : débuter à 1 à 2 mg/h
NN SAUV IVSE, à augmenter par paliers de 1 mg/h

VNI si SpO2 < 90 % ou hypercapnie


LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE (PaCO2 ≥ 45 mmHg) ou acidose (pH ≤ 7,35)
Bilan NN VSAI + PEP :
•• session de 30 min par heure
NN NFS, iono •• débuter PEP à 8 cmH2O
NN GDS si signes de gravité •• AI : 8 à 20 cmH2O (commencer par 8 cmH2O et
NN Troponine systématique
augmenter par palier de 2 cmH2O)
NN BNP :
•• FiO2 de 40 à 100 % en fonction des valeurs de
•• remet en cause le diagnostic si : la SpO2 (cible 94-96 %)
–– BNP < 100 ng/L •• Trigger : 3 L/min
–– NT-proBNP < 300 ng/L NN CI :
•• renforce le diagnostic si : •• pneumothorax
–– BNP > 400 ng/L •• indication à intubation (F9)
–– NT-proBNP > 2 000 ng/L
NN Rx thorax face Prise en charge des facteurs précipitants
NN Échographioe thoracique : lignes B
NN Fibrillation auriculaire (P53)
NN Envisager une échocardiographie en urgence
NN Sepsis (P25)
NN SCA (P140)
Monitorage
NN PANI, Scope, SpO2
NN Voie veineuse : G5 % RÉFÉRENCES
Mesures symptomatiques ESC Guidelines for the diagnostis and treatment
of acute and chronic heart failure. Eur J Heart
NN Position assise (au mieux jambes pendantes) 2016 ; 18 : 891-975.
NN O2 masque à haute concentration à adapter à la
SpO2 (objectif 94-96 %) Mebazaa A et al. Recommendations on prehospital
and early hospital management of acute heart
failure: a consensus paper from the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology.
LL TRAITEMENT Eur J Heart Failure 2015 ; 17 : 544-58.

Traitement de la congestion
avec PAS > 100 mmHg
NN Dinitrate d’isosorbide (Risordan®) :
•• bolus de 3 mg/5 min •••

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- Folio : p219 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

ŒIL ROUGE P120


L. E. Tchandjou – Actualisation : 17/11/2020 protocole

1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO Œil rouge douloureux unilatéral


Constantes sans BAV
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, Dextro NN Épisclérite (douleur minime, rougeur localisée,
NN EVA si douleur
vasodilatation) :
NN ECG si terrain cardiovasculaire
•• AINS locaux : Indocollyre® unidose 1 goutte
x 4/j pendant 10 jours
Orientation NN Sclérite (douleur profonde) :
•• avis OPH en urgence
NN Box
Œil rouge douloureux avec BAV
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE NN Glaucome aigu
NN Uvéite antérieure
Recherche de critères de gravité NN Kératite
NN Photophobie ➙ Avis et transfert OPH en urgence
NN Blépharospasme
NN Baisse de l’acuité visuelle (BAV)
➙ Avis OPH en urgence si présence d’un critère

Œil rouge non douloureux sans BAV


NN Hémorragie sous-conjonctivale :
•• régression spontanée en quelques semaines
•• pas d’examen spécialisé
•• rechercher :
–– surdosage en AVK (P143)
–– poussée d’HTA (P68)
•• en cas d’hémorragie en nappe, éliminer un
corps étranger intra-oculaire passé inaperçu
NN Conjonctivite :
•• lavage abondant au sérum physiologique
•• bactérienne (bilatérale, sécrétions purulentes) :
–– rifamycine collyre : 1 goutte x 4/j de chaque
côté pendant une semaine
•• virale (sécrétions claires) :
–– collyre antiseptique : picloxydine (Vitabact®)
1 goutte dans l’œil à traiter 2 à 6 fois par jour
pendant 8 jours
•• allergique (récidive saisonnière) :
–– antihistaminique
–– antidégranulants Levofree® 1 goutte matin et
soir dans les deux yeux pendant 1 mois
•• consultation OPH en l’absence d’amélioration•••

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- Folio : p220 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
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P121 OTITES
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 15/11/2020
1/1

DÉFINITION LL ORDONNANCE DE SORTIE


Inflammation de l’oreille moyenne d’origine virale NN Otite congestive :
ou non. Association d’une otalgie intense pulsatile •• pas d’antibiotique
avec diminution de l’audition du côté atteint dans un •• antalgique : paracétamol 1 g x 3/j pendant
contexte fébrile. 5 jours
NN Otite purulente :
•• amoxicilline (Clamoxyl®) PO : 1 g x 3/j pendant
LL PRISE EN CHARGE IAO 5 jours
Bilan En cas d’allergie aux pénicillines :
–– céfuroxime axétil (Zinnat®) (C2G) : 250 mg
NN PAS, PAD, FC, SpO2, T °C
x 2/j pendant 5 jours
Orientation ou :
–– pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x 3/j
NN Box pendant 5 jours (si CI ou céphalosporine et
pénicilline)
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Et :
•• antalgique : paracétamol (1 g x 3/j)
Bilan •• pas d’AINS ni de corticoïdes
NN Aucun si diagnostic évident •• si otorrhée : Oflocet auriculaire® : 1 instillation
NN Otoscopie : matin et soir pendant 10 jours
•• otite congestive : tympan érythémateux restant NN Syndrome otite/conjonctivite :

transparent : antalgique seul •• amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®)


•• otite purulente : tympan opaque et bombant : 1 g x 3/j pendant 5 jours
antibiotiques En cas d’allergie aux pénicillines : cefuroxime
•• otite otorrhéique : écoulement purulent par axétil (Zinnat®) : 250 mg x 2/j pendant 5 jours
l’oreille ; tympan inexaminable : antibiotiques

RÉFÉRENCES
LL ORIENTATION
HAS. Recommandations SPILF otite moyenne
NN Ambulatoire
aiguë purulente de l’adulte. Novembre 2016.
NN Réévaluation obligatoire à 72 h, puis 5 jours après
arrêt du traitement Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales.
27e édition. 2020.

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- Folio : p221 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
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PANCRÉATITE P122
F. Adnet – Actualisation : 17/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN TDM abdominale :


•• uniquement en cas de doute diagnostique
Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec une
•• sinon entre la 72e et la 96e heure après la
lipasémie > 3N dans les 48 heures.
douleur si pancréatite connue

Recherche de signes de gravité


LL PRISE EN CHARGE IAO
Terrain
Bilan NN Présence de comorbidités
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 NN Âge > 80 ans
NN Dextro NN Obésité avec BMI > 30
NN ECG
Scores biocliniques spécifiques à l’admission
Orientation (≥ 2 items) : prédit une évolution sévère
NN SAUV en cas de signes de gravité NN Urée ≥ 8,9 mM
NN Box si pas de signe de gravité NN Trouble de la conscience
NN Âge > 60 ans
NN Épanchement pleural
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Recherce de défaillance d’organes (une seule
Bilan défaillance justifie le passage en réanimation)
NN Iono, urée, créat (urée ≥ 20 mg/dL = facteur NN PAS < 80 mmHg malgré le remplissage
péjoratif) NN Anurie
NN Calcémie (hypercalcémie) NN PaO2 < 50 mmHg
NN Glycémie NN pH < 7,1 ou > 7,7
NN Bilan hépatique complet NN Coma
NN LDH, albumine NN Glycémie > 44,4 mM
NN Triglycéridémie (pancréato-toxique NN Calcémie < 3,75 mM
> 10 mmol/L–1) NN Sepsis
NN Lipase : diagnostic si > 3N NN FC > 150 ou < 40/min
NN Trypsinogène II urinaire par bandelette : NN FR > 35 cycles/min
•• diagnostic si positif NN Natrémie < 110 ou ≥ 170 mM
•• élimine le diagnostic si négatif NN Kaliémie < 2 ou > 7 mM
NN NFS, plaquettes (hématocrite > 44 % = facteur La présence d’ascite, d’épanchement pleural, de
péjoratif) complication des coulées (fistule, pseudo anévrysme,
NN CRP (≥ 150 mg/L = facteur péjoratif) thrombose veineuse) sont des éléments de gravité
NN Triglycéride (≥ 11,3 mM = facteur péjoratif) indépendants du score.
NN Hémostase
NN GDS Prise en charge
NN Hémocultures si fièvre Monitorage
NN Échographie des voies biliaires systématique :
NN PANI, FC, SpO2
détection de lithiase du cholédoque et indication
NN 1 voie veineuse
de geste en urgence (ictère, âge > 50 ans, sexe
NN O2 si besoin •••
féminin et ALAT > 3N sont en faveur) •••

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20100162
- Folio : p222 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P122 Pancréatite
pro
tocole

2/2
Traitement de première intention LL ORIENTATION
NN Perfusion Ringer Lactate 2 000 mL/j ou 10 mL/ NN Réanimation en cas de :
kg/h jusqu’à normalisation du bilan biologique •• défaillance d’organe (une seule suffit) :
+ vit. B1 100 mg/j. Objectifs : FC < 120/min, (cf. supra)
hématocrite < 35-44 % •• terrain à risque :
NN Compensation en plus des pertes digestives –– âge > 80 ans
éventuelles (aspiration digestive) –– BMI > 30 kg.m–2
NN Sonde nasogastrique en aspiration si –– comorbidités
vomissements répétés NN Sphinctérectomie endoscopique en urgence :
NN Jeûne initial, reprise alimentation après 48 heures •• pancréatite lithiasique
sans douleur NN Gastro-entérologie ou UHCD :
NN Antalgiques : •• en l’absence de critères de gravité
•• paracétamol (prudence chez alcoolique) •• surveillance clinique et biologique étroite
•• jamais aspirine ou AINS
•• morphine titrée (P43)
NN Jamais d’antibiothérapie prophylactique
RÉFÉRENCE
NN Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
Leppäniemi A. 2019 WSES guidelines for the
discuter en cas de :
management of severe acute pancreatitis. World
•• ictère obstructif
J Emerg Surg 2019 ; 14 : 1-20.
•• angiocholite associée
Avis chirurgical si
NN Abdomen chirurgical
NN Hémorragie digestive
NN Ischémie du tube digestif
NN Fistule

198
20100162
- Folio : p223 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

PARALYSIE FACIALE PÉRIPHÉRIQUE P123


F. Adnet – Actualisation : 18/11/2020 protocole

1/1

DÉFINITION PF périphérique d’installation


Atteinte du nerf facial responsable d’une diminution ou progressive
abolition complète de la motricité de la moitié du visage. NN Prise en charge en ambulatoire avec imagerie et
consultation ORL

LL PRISE EN CHARGE IAO PF périphérique traumatique


Bilan NN Recherche fracture du rocher : scanner en
urgence
NN PAS, PAD, FC, T °C, SpO2 ®
NN Prednisone (Cortancyl ) : 1 mg/kg IV
NN Dextro
NN Hospitalisation et prise en charge du traumatisme

Orientation Autres causes de PF périphériques


NN Box
NN Diabète, vascularite, sarcoïdose, sclérose en
plaques
NN Hospitalisation vers UHCD si terrain compliqué
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE
PF périphérique d’apparition rapide :
compatible avec PF a frigore ou PF virale LL ORDONNANCE DE SORTIE
Bilan PF périphérique isolée
NN Si présence de vésicules, frottis virologique des NN Prednisone (Cortancyl®) : 1 mg/kg/j, idéalement
lésions : recherche VHZ et VHS avant la 72e heure, pour une semaine
NN Si moins de 72 h depuis début : valaciclovir
Traitement
(Zelitrex®), 500 mg x 6/j pendant 1 semaine
NN Prise en charge en ambulatoire NN Soins oculaires :
NN Consultation ORL dans les 10 jours •• Vismed® lubrifiant plusieurs fois par jour
NN Si œil rouge douloureux : consultation OPH
•• si fermeture incomplète, prescrire une chambre
Association avec atteinte humide + pommade de vitamine A (VitA
Dulcis®)
vestibulaire (P159)
Bilan en ambulatoire
Association avec une otite moyenne NN NFS, glycémie, iono, créatinine, HbA1c
NN Avis ORL indispensable en urgence le jour NN Sérologies VIH, Borrelia burgdorferi, VZV, HSV
même ou le lendemain au plus tard (possibilité NN IRM injectée du nerf facial

d’indication drainage/mastoïdectomie) •••

RÉFÉRENCE
Fieux M. French Society of ENT (SFORL)
guidelines. Management of acute Bell’s palsy.
Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2020 ;
S1879-7296 : 30143-55.

199
20100162
- Folio : p224 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P124 PÉRICARDITE AIGUË


pro
tocole A. Guenin – Actualisation : 1/11/2020
1/2 �

DÉFINITION Évaluation des critères de mauvais


On retient le diagnostic de péricardite si au moins pronostic
2 signes sont présents sur les 4 suivants : NN Majeurs :
–– douleur thoracique évocatrice ; •• fièvre > 38,5 °C
–– frottement péricardique ; •• début subaigu
–– élévation du segment ST et sous-décalage du PQ ; •• épanchement péricardique abondant
–– épanchement péricardique. •• tamponnade
•• absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS
après 1 semaine de traitement
LL PRISE EN CHARGE IAO •• hypotension
NN Mineurs :
Bilan
•• immunodépression
NN SpO2, FR, T °C, PA aux deux bras, FC, dextro •• traumatisme
NN ECG •• traitement anticoagulant
NN EVA
•• myopéricardite
Orientation
NN Box si bonne tolérance hémodynamique LL TRAITEMENT
SAUV sinon
NN
Péricardite aiguë
NN Aspirine (Aspegic®) : 1 g x 3/jour OU : ibuprofen
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE (Advil®) : 600 mg × 3/jour
ET :
Monitorage NN Colchicine 0,5 mg x 2/jour si > 70 kg, 0,5 mg/j

NN Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC si < 70 kg


NN Voie veineuse : NN Antalgie : paracétamol 1 g x 3/jour

•• garde-veine
•• sérum physiologique : 500 mL/24 h Tamponnade
NN Prise en charge symptomatique :
Examens urgents •• patient demi-assis
NN GDS •• oxygène haut débit (10-12 L/min)
NN Hémostase •• remplissage vasculaire prudent :
NN NFS, plaquettes –– sérum physiologique : 500 mL en 30 minutes
NN Ionogramme sanguin, CRP –– adrénaline : 1 mg/h IVSE si hypotension
NN Troponine, CPK persistante
NN Urée et créatinine NN Sauvetage : ponction à l’aiguille en cas d’ACR

NN BHC, TSH NN Passage rapide au bloc :

NN Rx thorax •• appel chirurgie vasculaire


NN Échocardiographie aux urgences ••• sinon :
•• appel Samu pour transfert

200
20100162
- Folio : p225 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Péricardite aiguë P124


protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
Pas de signes de gravité Adler Y. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis
NN Traitement ambulatoire and management of pericardial diseases. Eur
Heart J 2015 ; 36 : 2921-64.
Signes de mauvais pronostic Le Winter MM. Acute Pericarditis. N Engl J Med
NN Hospitalisation en cardiologie 2014 ; 371 : 2410-16.
Brucato A et al. Management of idiopathic
Tamponnade pericarditis in adults and children. Intern Emerg
NN Bloc Med 2018 ; 13 : 475-89.
NN Réanimation cardiochirurgicale Chiabrando JG. Management of acute and
recurrent pericarditis. JACC 2020 ; 75 : 76-92.

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Aspirine (Aspegic®) : 1 g x 3 par jour pendant
une semaine puis décroissance de 500 mg par
prise chaque semaine OU ibuprofène (Advil®) :
600 mg x 3 par jour pendant une semaine puis
décroissance de 300 mg par prise chaque
semaine. À prendre au milieu des repas
ET :
®
NN Colchicine (Colchimax ) : < 70 kg : 0,5 mg 1 fois
par jour pendant 3 mois ; > 70 kg : 0,5 mg 2 fois
par jour pendant 3 mois
ET :
®
NN Paracétamol (Efferalgan ) : 1 g toutes les
6 heures. QSP 15 jours OU paracétamol codéiné :
500 mg toutes les 6 heures. QSP 15 jours
ET :
NN Arrêt de travail 1 mois
NN Repos au lit

201
20100162
- Folio : p226 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P125 PHLÉBITE
pro
tocole F. Adnet – Actualisation : 17/11/2020
1/2 �

DÉFINITION LL TRAITEMENT
Inflammation d’une veine profonde avec formation NN Rivaroxaban (Xarelto®) : 2 x 15 mg PO
d’un caillot sanguin. OU :
®
NN Apixaban (Eliquis ) 10 mg x 2/j
OU :
LL PRISE EN CHARGE IAO ®
NN HBPM (Innohep ) à dose curative : 175 UI/kg en
une injection SC/j
Bilan OU :
NN PAS, PAD, FC, FR, T °C, SpO2 ®
NN Lovenox  : 100 UI/kg SC x 2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI)
Orientation
NN Box Si fonction rénale altérée :
NN SAUV si détresse vitale NNCalciparine 500 UI/kg/j en 2 ou 3 injections SC
sans dépasser 0,6 mL par injection

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE Si insuffisance rénale grave (clairance de la


créatinine <  30 mL/min) ou sujets âgés de
Bilan initial plus de 75 ans ou traitement curatif prolongé
NN NFS, plaquettes > 10 jours :
NN Ionogramme sanguin NN Héparine standard au IVSE : 500 UI/kg/j après
NN Urée et créatinine bolus initial de 80 UI/kg
NN D-dimères selon probabilité clinique ET
NN Contention élastique
Algorithme diagnostique NN Lever précoce
et thérapeutique
NN Probabilité clinique par le score de Wells II (S12) Durée de l’héparinothérapie :
NN Score < 2 : probabilité clinique faible (5 %) NN Durée du traitement par héparine : 7 à 10 jours
NN Relais AOD dès le diagnostic retenu
NN Score ≥ 2 : probabilité clinique forte (28 %)
NN Arrêt de l’héparine quand INR en zone
Probabilité faible : doser D-dimères thérapeutique durant 2 jours consécutifs
NN D-dimères < 500 : pas de traitement
NN D-dimères > 500 ou 10 x âge si > 50 ans :
écho-Doppler veineux
Probabilité forte ou D-dimères > 500 ou 10 x âge
(si > 50 ans)
NN Écho-Doppler veineux :
•• si thromboveineuse périphérique (TVP) :
traitement
•• si pas de TVP : écho-Doppler veineux à J7

202
20100162
- Folio : p227 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

Phlébite P125
protocole

2/2

LL ORIENTATION
NN Critères d’hospiralisation : RÉFÉRENCE
•• admission pour un autre motif que la TVP Ortel TL. American Society of Hematology
(comorbidité) 2020 guidelines for management of venous
•• signes d’EP ou anomalies cardiorespiratoires thromboembolism: treatment of deep vein
•• risque hémorragique thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv
•• TVP avec douleur importante 2020 ; 4 : 4693-738.
•• grossesse
•• allergie à l’héparine
•• mauvaise compliance au traitement
•• thrombose sous traitement anticoagulant
•• phlébite bilatérale
•• insuffisance rénale sévère
NN Sinon retour à domicile avec traitement (cf. supra)
et consultation spécialisée rapide.

LL ORDONNANCE DE SORTIE
NN Rivaxabatan (Xarelto®) 15 mg : 1 cp matin et soir
pendant 21 jours
OU :
®
NN Apixaban (Eliquis ) 10 mg : 1 cp matin et soir
pendant 7 jours en ambulatoire puis 5 mg x 2/j
pendant 3 mois
ET :
NN Consultation spécialisée rapide

203
20100162
- Folio : p228 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P126 PIED DIABÉTIQUE


pro
tocole J. Gorlicki, A. Guenin – Actualisation : 2/12/2020
1/2 �

DÉFINITION LL EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


Ensemble des affections atteignant le pied, direc- NN CRP, hémocultures
tement liées aux conséquences de la maladie dia- NN NFS, coagulation
bétique, du mal perforant plantaire « simple » à la NN Quick test tétanos
nécrose étendue. NN Ionogramme, glycémie, créatinémie
NN GDS si signes de gravité
NN Radiographies du pied à la recherche de signes
LL PRISE EN CHARGE IAO d’ostéite
NN Index de pression systolique : mesure TcPO2
Bilan
NN Si signes ischémie : doppler artériel ± angioscanner
NN SpO2, FR, PA, FC, T °C, Dextro, cétonémie
capillaire
NN ECG
LL TRAITEMENT
Orientation NN Avis chirurgical si :
–– abcès, ostéite, nécrose : orthopédiste
NN Box si bonne tolérance hémodynamique/absence –– ischémie : chirurgien vasculaire
d’acidocétose NN Soins locaux : nettoyage, débridement
NN SAUV sinon NN Prélèvements locaux après nettoyage et détersion
NN Mise en décharge
NN Symptomatique :
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE •• correction d’un choc, rééquilibration
hydroéléctrolytique (P71)
Facteurs de gravité
•• maintenir glycémie normale (P39)
NN Locaux : NN Antibiothérapie après prélèvement :
•• atteinte des tissus sous-cutanés (tendons, os) •• pas d’antibiothérapie en l’absence de signes
•• extension rapide inflammatoires cliniques
•• abcès •• pas d’antibiothérapie locale
•• ischémie, nécrose •• en cas d’ostéite : pas d’antibiothérapie avant
•• emphysème sous-cutané prélèvement osseux au bloc opératoire
NN Généraux : •• infection légère : amoxicilline-acide clavulanique
•• sepsis (Augmentin®) 1 g x 3/j ou clindamycine
•• immunodépression (Dalacine®) 20 mg/kg/j en 3 prises
•• hypotension •• infection étendue ou profonde ou sévère :
–– plaie simple : ceftriaxone (Rocephine®)
Conditionnement 2 g/j IVL en une prise
–– macération et/ou ischémie : piperacilline-
NN VVP : Sérum physiologique en garde veine :
tazobactam (Tazocilline®) 4 g x 3/j IVL
500 mL/j –– sepsis sévère : ajouter gentamicine 8 mg/kg/j
NN Si SAUV : Scope, PANI, SpO2, conscience, FR
en une prise IVL sur 30 minutes
NN Traitement chirurgical si :
•• abcès profond
•• ostéite
•• nécrose
•• ischémie •••

204
20100162
- Folio : p229 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

PIED DIABÉTIQUE P126


protocole

2/2

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN Sepsis ou choc septique : USC ou réanimation Rayman G. Guidelines on use of interventions
NN Sinon : endocrinologie ou service de chirurgie
on enhance healing of chronic foot ulcers in
si indication chirurgicale diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2020 ; S1 :
NN Traitement ambulatoire possible en cas d’atteinte 1-14.
légère et une bonne observance
Wang A. Guidelines on multidisciplinary
approaches for the prevention and management
of diabetic foot disease. Burns Trauma 2020 ;
8 : 1-52.
HAS. Société de Pathologie Infectieuse de
Langue Française. Recommandations de Bonnes
Pratiques. Prise en charge des infections
cutanées bactériennes courantes. Mars 2019.

205
20100162
- Folio : p230 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

PIQÛRES OU MORSURES D’INSECTES


P127
pro
ET D’ARTHROPODES
tocole A. Guenin – 15/11/2020
1/1

LL PRISE EN CHARGE IAO


NN Bilan : PAS, PAD, FC, T °C
NN Orientation : Box

LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE


Punaises de lit Hyménoptères Moustiques Taons Poux de corps
Vecteurs Cimex lectularius Guêpes Moustiques femelles Diptères femelles Pediculus humanis
Abeilles corporis
Frelons
Bourdons
Circonstances Piqûre nocturne Décrite Piqûres au crépuscule Zones humides Tous pays
Literie par l’interrogatoire Hygrométrie élevée (rivières)
Baignades
IAO Bilan : PAS, PAD, FC, FR, T °C
Orientation :
•• Box
•• SAUV en cas de signes de gravités (hyménoptères)
Diagnostic Identification Contexte, interrogatoire
macroscopique
Commun •• Désinfection locale soigneuse
•• Compresses alcoolisés
•• Compresses froides
•• Antalgiques pallier 1 (paracétamol)
•• Anti H1 per os : cétirizine (Zyrtec®) : 1 cp/j pendant 5 jours
•• SAT/VAT
Traitement

Spécifique Dermocorticoïdes Retrait du dard Corticoïdes locaux Retrait du dard Décontamination linge
locaux (Locoïd®) Source de chaleur (Locoïd®) et literie (perméthrine)
Traitement (Tetrakit®) Anti H1 si urticaire
des linges : chimique Corticothérapie (Cetirizine Zyrtec®
(perméthrine) 1 mg/kg 1 cp/j)
ou mécanique Solumedrol ®

(lavage à 60°) (appel entreprises


spécialisées)
Prévention •• Hygiène à •• Éviter les repas •• Vêtements couvrants •• Vêtement •• Hygiène
domicile sucré en plein air et imprégnés couvrant blanc •• Risque de
•• Éliminer le gîte •• Éviter les de répulsif transmission :
des insectes vêtements •• Répulsifs Borrelia recurrentis
•• Éviter les de couleurs vives (perméthrine) Rickettsia typhus
dispositifs •• Attention à •• Moustiquaires Bartonella
d’aspiration la proximité imprégnées
des ruches de répulsif

RÉFÉRENCES Management of simple insect bites: where’s


the evidence? Drug Ther Bull 2012 ; 50 : 45-8
Recommandations sanitaires pour les voyageurs,
(Groupe BMJ).
2014. INVS 2018.

206
20100162
- Folio : p231 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

PLAIES P128
N. Laghmari – Actualisation : 19/11/2020 protocole

1/2 �

DÉFINITION NN Suture :
•• ne pas suturer les plaies punctiformes, les
Une plaie se définie par une effraction de la barrière
plaies vues tardivement (> 24 h) ou déjà
cutanée par un agent vulnérant, survenant par cou-
surinfectées
pure, écrasement ou abrasion. Le risque infectieux
•• suture possible jusqu’à 18 heures avec points
augmente avec le délai de prise en charge.
lâches autorisés pour le visage et les plaies
importantes pouvant occasionner un préjudice
LL PRISE EN CHARGE IAO esthétique ou fonctionnel
NN Antibiothérapie :
Constantes •• plaie nette, pas de signe infectieux et pas de
NN T °C, FC, PAS, PAD, FR, SpO2, facteurs de risques infectieux :
NN EVA –– pas d’antibiothérapie
NN Protocole antalgique (P134) •• signes d’infection systémique, prise en charge
NN Vaccins à jour. Concernant les rappels des > 24 h, inoculum bactérien important, difficulté
vaccinations pour la diphtérie, tétanos et d’accès importante, terrain à risques :
poliomyélite, le nouveau calendrier vaccinal 2018 –– amoxicilline + acide clavulanique
recommande désormais des rappels à 25 ans, (Augmentin®) : 1 g x 3/jour PO pendant
45 ans, 65 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans 5 jours
ou, si allergie :
Premiers soins –– doxycycline 100 mg x 2/j pendant 5 jours
NN Lavage, désinfection, pansement occlusif, voire •• érythème/induration périlésionnel > 5 cm
compressif ou lymphangite ou signes généraux :
–– amoxicilline + acide clavulanique
Orientation (Augmentin®) 1 g x 3/j pendant 7 jours ou,
si allergie : pristinamycine (Pyostacine®)
NN Box
1 g x 3/j PO pendant 7 jours
•• fracture ouverte souillée avant le bloc opératoire
LL PRISE EN CHARGE MÉDICALE –– amoxicilline + acide clavulanique
(Augmentin®), 2 g IVD, 2 heures avant
NN Soins locaux en salle de suture : l’opération, réinjection de 1 gramme si
•• lavage à l’eau du robinet ou sérum salé la durée avant l’intervention est supérieure
isotonique à 2 heures puis 2 g IVD/8 heures
•• désinfection de la plaie par savonnage prolongé ou, si allergie :
•• utilisation de la Bétadine® dermique à utiliser –– clindamycine (Dalacine®) 600 mg IVD, deux
pure en badigeonnant la peau, ou bien diluée au heures avant l’intervention et réinjection de
1/10e pour un lavage des plaies (1 volume de 600 mg IVD si la durée avant l’intervention
Bétadine dermique 10 % avec 9 volumes d’eau est supérieure à 4 heures puis 600 mg IVD
ou de sérum physiologique stérile). L’utilisation toutes les 6 heures
de la Chlorhexidine® ou du Dakin® est possible NN Hospitalisation si :
•• ablation impérative de tout corps étranger •• crépitation
•• si la plaie est profonde : exploration chirurgicale •• nécrose
••• •• signes généraux

207
20100162
- Folio : p232 - Type : pINT 21-01-04 14:26:59
L : 130 - H : 180 - Couleur : Black
PANTONE 3155 C

P128 Plaies
pro
tocole

2/2

LL PRÉVENTION DU TÉTANOS
NN En l’absence d’information sur le statut vaccinal d’un patient, faire le Tétanos Quick Stick® (test unitaire qui
permet en 10 minutes de déterminer le statut vaccinal des patients en cas de plaie)

Protocole de prévention du tétanos


Plaie mineure,
État vaccinal Plaie majeure
propre
À jour 0 VAT
Non à jour VAT VAT + immunoglobuline tétanique humaine 250 Ul
En pratique, le VAT :
®
NN Vaccin DTP = Revaxis 0,5 mL en 1 injection en IM ou sous-cutané profond dans le deltoïde de préférence
®
NN Immunoglobuline tétanique humaine : 250 UI = Gammatetanos 250 UI en 1 injection en IM ou sous-cutané
profond dans le deltoïde de préférence

LL ORIENTATION RÉFÉRENCES
NN En l’absence de prise en charge chirurgicale au Calendrier des vaccinations et recommandations
bloc opératoire, si la plaie est contaminée, elle vaccinales, BEH, 2018.
doit être surveillée à 24 h puis toutes les 48 à
Guide pour l’immunisation en post-exposition
72 h selon l’état local
vaccination et immunoglobuline ; janvier 2016.
NN Ne pas oublier la prescription de soins infirmiers
si le patient n’est pas apte à faire les pansements SFMU/SOF.CPRE/SFFPC. Plai