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Méthodologie

Plans de réponse par question

- Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic positif: titre de l’item CNCI ++

Côté: droite / gauche / bilatéral
Chronologie: aigu / chronique / en poussée
Etiologie: germe / porte d’entrée ++ / trauma
Gravité: compliqué ou non / si oui: de quoi
Terrain: chez qui (co-morbidités ++)

- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Conclusion sémiologique: devant…, on évoque: …

Hiérarchiser: les plus probables et/ou graves en 1er
Classer: par type (infectieux / vasculaire) / par appareil

- Quelles sont les étiologies possibles (si orientation large seulement) ?

Penser V.I.I.I.I.T.T.T.E +++

Vasculaire
Iatrogène
Infectieux
Inflammatoire
Idiopathique
Traumatique
Tumoral
Toxique
Endocrino/métabolique

- Justifier votre diagnostic

Terrain: sexe / âge / antécédents

Anamnèse: aigu / chronique / facteur déclenchant
Clinique: regrouper les signes par syndromes ++
Paraclinique: biologie / imagerie
Signes négatifs +++ : et les diagnostics différentiels
Argument de fréquence (seulement si fréquent !)

- Quel est votre examen clinique ?

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Interrogatoire
Terrain: atcd / FdR CV / vaccins / exposition professionnelle
Prises: médicamenteuses / toxique (alcool)
Anamnèse: voyage < 3M / trauma / facteur déclenchant
Signes fonctionnels
celui qui motive la consultation: caractéristiques détaillées
signes associés: fièvre / douleur / dyspnée, etc.
Examen physique
!! chaque fois: [ce que l'on fait] = [ce que l'on cherche] (ex: TR = carcinose)
Prise des constantes
Température / PA-FC / FR-SpO2
!! NPO: ECG / BU / Dextro
Signes positifs / en faveur du diagnostic
Seulement si le diagnostic n’est pas donné / pas d’urgence
Séparer en organes ou syndromes (signes d’IHC, d’HTP, d’IC..)
Recherche de signes de gravité / axes vitaux
Tableau REA: hémodynamique / respiratoire / neurologique
Autres: sepsis / signes de gravité de la pathologie concernée
Orientation étiologique / porte d’entrée
Si plusieurs hypothèses évoquées: les 2-3 signes discriminants pour
chacune
Si un seule avec plusieurs atteintes: ex. par appareils +++ (cardio /
pneumo..)
!! Dans le cas où l’examen est à visée étiologique principalement
Préciser l’hypothèse diagnostique / appareil / signes distinctifs
Ex: devant dyspnée → ICC / ex. cardiaque / signes d’ICG-ICD

- Quels sont les signes de gravité ?

Liés au terrain
Pathologie chronique sous-jacente: IRC / ICC / IRespC / IHC
Immuno-dépression: alcool / diabète / Tt-corticoïdes / âges extrêmes
Antécédent d’hospitalisation récente
SdG cliniques
Hémodynamiques: PAs < 90 / FC > 120 / signes de choc: marbrures / oligurie
Respiratoires: SpO2 < 90 / FR > 30 / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs) /
lutte
Neurologiques: confusion / somnolence / GCS < 11 / pupilles / encéphalopahtie
Septiques: SRIS / sepsis sévère (défaillance d’organe) / choc (échec remplissage)
SdG paracliniques
GDS: PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 > 45 mmHg / pH < 7.35 / lactates > 2mM
CIVD: D-dimères > 500 ng/ml + plaquettes < 50 000 ou TP < 50%
Défaillance d’organe: créatinine > 175µM / TP-FV < 50%

- Quels examens complémentaires demandez-vous ?

!! Urgence: ou non +/- « aucun examen ne doit retarder la prise en charge »

A chaque fois: dire ce que l’on recherche +++ / NPO les signes négatifs
Pour le diagnostic positif
Pour l’évaluation du retentissement
Pour le diagnostic étiologique

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Pour le bilan pré-thérapeutique

- Quel est votre bilan ?

Bilan clinique
Interrogatoire: terrain / prises / anamnèse / signes fonctionnels
Examen physique
constantes / signes positifs / s. de gravité-C° / orientation étio-porte
d’entrée
!! chaque fois [ce que l'on fait] = [ce que l'on cherche] (ex: TR = carcinose)
Bilan paraclinique
Pour diagnostic positif
Pour évaluation du retentissement
Pour diagnostic étiologique
Pour bilan pré-thérapeutique
!! Variantes de la question « bilan »
Quels sont vos examens / vos investigations / votre prise en charge
On attend toujours une part CLINIQUE et paraclinique +++

- Quelle est votre prise en charge ?

– Quelle est la conduite à tenir ?

Modalités
Si ambulatoire: hospitalisation ou non / transport médicalisé
Si hospitalier: mise en condition (REA ++ / isolement / VVP..)
A visée diagnostique
Examen clinique: interrogatoire / examen physique
Examens paracliniques (++): positif / gravité / étiologie / pré-thérapeutique
A visée thérapeutique
Tt symptomatique
Tt curatif
Tt étiologique
Mesures associées
Surveillance
Clinique et paraclinique

- Quelle est votre attitude thérapeutique ?

– Quel est votre traitement ?

Prise en charge: hospitalisation en urgence / en ambulatoire

Bilan pré-thérapeutique: !! placer les examens importants si non placés ailleurs
Mise en condition: scope / monitoring / VVP / à jeun / isolement
Tt symptomatique: réhydratation / antalgique / anti-émétique..
Tt curatif: médicamenteux ou chirurgical / si ABT: actif sur…
Tt étiologique: NPO la porte d’entrée / le facteur déclenchant
Mesures associées: kiné / HBPM-bas / 100% / partenaires / MDO..
Surveillance: clinique puis paraclinique / efficacité et tolérance
Cas particulers
ABT: probabiliste ou adaptée / voie / mono ou biT / actif sur… / adapatation II

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Chirurgie: voie / 1er temps exploratoire / résection / anapath / fermeture-drains

Maladie chronique: MHD ++ / éducation / 100% / observance / médecin traitant

- Quelle est votre surveillance ?

Modalités
Lieu: hospitalière ou ambulatoire
Fréquence: horaire, quotidienne, à 48H, etc.
Clinique
Efficacité: négativation de tous les signes initiaux ++
Tolérance: constantes / rash / ECG / observance
Paraclinique
Efficacité: NFS-CRP si infectieux / imagerie à t..
Tolérance: NFS / iono-créatinine / bilan hépatique
Cas particuliers
En post-opératoire: constantes (fièvre) / transit / cicatrice / mollets (MTEV) / drains
Au long cours: observance / éducation du patient / médecin traitant / MHD

- Que dites-vous au patient ?

– Quelle est votre information (sur un examen ou traitement) ?

Modalités
Information claire loyale et appropriée
Information orale et écrite (fiche d’information)
Expliquer la balance bénéfices-risques
Bénéfices attendus
Risques encourus
Expliquer les modalités pratiques
Bilan pré-thérapeutique / préparation
Déroulement de l’examen / intervention
Conclure
Vérifier que le patient a compris
Recueil du consentement éclairé oral et écrit
Notifier l’information par écrit dans le dossier médical

- Que pensez vous ? Discuter (un examen ou un traitement)

En faveur / points positifs = « … »

En défaveur / points négatifs = « … »
En conclusion = rapport bénéfice-risque → prendre position !

- Quel est le résultat attendu / l’intérêt d’un examen ?

Pour le diagnostic positif / histologique

Pour le diagnostic étiologique / du terrain
Pour le diagnostic topographique / d’extension (2nde localisation)
Pour le diagnostic différentiel: éliminer d’autres causes ++
Pour l’orientation thérapeutique / à visée thérapeutique

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Peut être normal: n’élimine pas le diagnostic (ou non !)

- Quelle est l’évolution de la maladie ?

Evolution naturelle / sous traitement

Complications / décompensation
Facteurs pronostiques / déclenchants
Séquelles / risque de récidive / décès

- Interpréter l’examen radiologique

Technique
Examen: radiographie / échographie / TDM / IRM
Zone anatomique: cérébrale / abdominale / membre..
Plan de coupe (axiale / sagittale / coronale)
Injection de produit de contraste ou pas
Séquence (si IRM) ou fenêtre (si TDM)
Si radiographie: incidence (face-profil-3/4) et côté
Description et interprétation
« image… » (6) : nombre / forme / siège ++ / densité-signal / homogénéité /
contours
Correspondant à…: dire ce que représente « l’image » (ex: épanchement, tumeur..)
Complications ou lésions associées (graisse en abdo / déviation en cérébral..)
Signes négatifs: pas de complications / pas de signes pour un diagnostic différentiel
!! si RTx, NPO: médiastin / plèvre / structures osseuses / poumon controlatéral
Conclusion
« image compatible avec… » puis diagnostic complet :
→ diagnostic: positif / topographique / étiologique / chronologique / de gravité

- Rédiger un certificat médical

Donner les éléments attendus (8)

Date: celle du jour où le certificat est rédigé
Identification: du médecin: nom / lieu d’exercice / ADELI
Identification du patient: nom / prénom / date de naissance
Faits rapportés: toujours entre guillemets et au conditionel / sans nommer de tiers
Description des lésions +/- paraclinique (!! pas de diagnostic: secret médical: PMZ)
Estimmation de l’ITT: surtout si certificat de CBV (+/- 8J ++) ou d’accident de travail
Mention « certificat réalisé à la demande de l’interressé et remis en mains propres
pour faire valoir ce que de droit »
Signature / cachet
Rédiger un exemple de certificat
Je soussigné Dr « nom/prénom/fonction »
certifie avoir examiné le « date »
monsieur/madame « nom/prénom/date de naissance ».
Ce(tte) patient(e) déclare « faits rapportés »
Ce(tte) patient(e) présente « description des lésion »
Cette lésion entraîne une ITT de « x jours »
Certificat réalisé à la demande de l’interressé et remis en main propre à lui pour

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faire valoir ce que de droit.

Signature / cachet du service

- Rédiger une lettre à un confrère

Eléments devant toujours figurer

Date / identification du patient / du médecin
Motif de la consultation / de l’hospitalisation
Terrain et atcd du patient / traitement en cours
Données de l’examen clinique / paracliniques
Objectifs de la consultation / de l’hospitalisation
Signature / cachet
Principes de rédaction
« Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme [...]
qui présente [...] / afin de [...]
Il/elle a pour atcd [...] et son traitement actuel est [...]
A l’examen clinique [...] ; le bilan paraclinique montre [...]
En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui »

- Interpréter l’ECG

Type d’ECG
ECG de repos ou d’effort / 12 ou 18 dérivations
Description
Fréquence: normale / tachy ou bradycardie
Rythme: sinusal ou non / régulier ou non
Onde P: durée / amplitude
Intervalle PR: allongé ou raccourci
Complexe QRS: durée / morphologie / axe
Segment ST: élevé / abaissé / iso-électrique
Onde T: positive / négative / aplatie
Segment QT: normal / allongé / raccourci
Conclusion
Diagnostic: SCA dans le territoire.. / BAV, etc.

- Interpréter une photographie en dermato

Lésion élémentaire
Plaque / macule / papule / nodule / vésicule / pustule / bulle / érosion / ulcération
Erythémateux / squameux / suintant / bordures nettes ou non / peau sous-jacente
Topographie
Quelle partie / quel côté / disséminé / étendu / symétrique
Présence d’espaces de peau saine / zone photo-exposée

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