¶ 25-190-A-20

1 Prise en charge en urgence d’un patient

2 en ischémie aiguë des membres
3 inférieurs
4 V. Piriou, M. Closon, P. Feugier

5 L’ischémie des membres inférieurs est une urgence médico-chirurgicale. Les signes cliniques d’ischémie
6 aiguë associent pâleur cutanée, absence de pouls, diminution de la température du membre et douleurs.
7 L’apparition de signes neurologiques périphériques est un critère de gravité. Le pronostic dépend de la
8 circulation collatérale préexistante, de la nature de l’occlusion (embol versus thrombose), de la durée de
9 l’ischémie, de la topographie des lésions (gravité des occlusions proximales telles que les occlusions
10 aortiques aiguës) et des comorbidités associées. En cas d’occlusion aiguë de membre inférieur, l’avis d’un
11 chirurgien vasculaire est demandé en urgence. Le patient est montré à l’anesthésiste dès l’indication
12 opératoire posée. Le bilan pré-opératoire doit, dans un premier temps, se restreindre à l’indispensable :
13 bilan biologique et, selon les disponibilités, réalisation d’un écho-doppler des vaisseaux. L’opportunité
14 d’une artériographie est discutée car rien ne doit retarder la désobstruction artérielle, notamment en cas
15 d’étiologie embolique. En l’absence de contre-indication, le premier traitement à mettre en route est une
16 héparinothérapie. Le traitement chirurgical de revascularisation (embolectomie par sonde de Fogarty ou
17 pontage) peut être associé à des techniques complémentaires de lavage de membre ou d’aponévrotomie
18 de décharge dans le cas de syndrome des loges.
19 © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

20 Mots clés : Ischémie aiguë des membres inférieurs ; Urgence médico-chirurgicale ; Rhabdomyolyse ;
21 Hyperkaliémie ; Syndrome des loges

22 Plan ■ Introduction 50
23
24 ¶ Introduction 1 Loin devant les complications des anévrysmes et les compli- 51
cations veineuses, l’ischémie aiguë des membres inférieurs est 52
25 ¶ Physiopathologie 2
l’entité clinique la plus fréquente des urgences vasculaires. 53
26 Ischémie 2
Autant la prévalence et l’incidence de la claudication intermit- 54
27 Reperfusion 3
tente et de l’ischémie critique des membres inférieures est bien 55
28 ¶ Diagnostic 3 documentée [1, 2], autant les données chiffrées sur la fréquence 56
29 Clinique 3 de consultation aux urgences pour ischémie aiguë sont rares. Il 57
30 Diagnostic paraclinique 5 s’agit d’une urgence médico-chirurgicale. Sa morbi-mortalité est 58
31 ¶ Étiologies 6 importante, selon la gravité de l’ischémie : elle peut atteindre 59
32 Étiologie embolique 6 jusqu’à 30 % pour les occlusions aortiques aiguës [3] . Ses 60
33 Thromboses aiguës 7 étiologies sont multiples : thrombotique dans 60 % des cas, 61
34 Autres étiologies 7 embolique dans 40 % des cas, parfois traumatique ou iatrogé- 62
35 Orientation étiologique 7 nique [4]. L’ischémie aiguë d’un membre inférieur se définit par 63
36 ¶ Évolution 8 une réduction ou un arrêt du flux artériel entraînant une 64
37 Complications locales 8 privation en oxygène des tissus sous jacents et pouvant aboutir 65
38 Complications générales 8 à une nécrose tissulaire. Le diagnostic clinique, en règle aisé, et 66

39 ¶ Traitement 8 le traitement doivent être effectués le plus rapidement possible. 67

40 Traitement spécifique 8 Le pronostic dépend essentiellement de la collatéralité vasculaire 68
41 Traitement des complications 9 préexistante, du temps d’ischémie et de la masse musculaire 69
42 Orientation thérapeutique 10 ischémiée. Les examens complémentaires diagnostiques ou 70
préopératoires ont une place précise. Ils ne doivent pas retarder 71
43 ¶ Prise en charge anesthésique 11
le geste de restauration artérielle. Le monitorage hémodynami- 72
44 Conditionnement 11
que et biologique est indispensable, surtout lors de la phase de 73
45 Technique anesthésique 11
reperfusion où le pronostique vital est mis en jeu, chez des 74
46 Prise en charge postopératoire 11
patients à l’état général souvent déjà altéré. 75
47 ¶ Prévention 11 La prise en charge de ces patients est multidisciplinaire. Elle 76
48 ¶ Conclusion 12 implique les urgentistes, les chirurgiens vasculaires, les radiolo- 77
49 gues et les anesthésistes-réanimateurs. 78

Médecine d’urgence 1
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

79 La difficulté de prise en charge de cette urgence vraie résulte p < 0,01

80 dans la planification de l’arbre décisionnel. En peu de temps, et 100 p < 0,01
81 en suivant un ordre logique et rigoureux, le médecin urgentiste,
82 aidé du chirurgien et du médecin anesthésiste réanimateur, va
83 devoir : 80
84 • faire le diagnostic d’un état d’ischémie aiguë (diagnostic

% nécrose
85 essentiellement clinique) ; 60
86 • en apprécier la sévérité et le risque d’effets secondaires lors de
87 la revascularisation (syndrome de revascularisation), ce qui
88 conditionne l’urgence du geste chirurgical ; 40
89 • en déterminer l’étiologie (embolie, thrombose...), ce qui
90 conditionne la stratégie opératoire ; 20
91 • en déterminer le niveau d’obstruction. ;
92 • apprécier l’état général et cardio-vasculaire du patient,
0
93 souvent âgé, pour orienter au mieux la décision thérapeuti-
94 que médico-chirurgicale.
Temps d'ischémie 4 heures 5 heures

95 ■ Physiopathologie Température 20 ° C 37 ° C 20 ° C 37 ° C

96 L’ischémie aiguë des membres inférieurs entraîne des lésions Flux résiduel Haut Bas Haut Bas
97 sévères, voire irréversibles, aggravées lors de la phase de
98 reperfusion (Fig. 1). Les données de la littérature s’accordent
99 pour dire que le tissu le plus vulnérable lors d’une ischémie est Figure 2. Déterminants de la nécrose du muscle squelettique (d’après
100 le tissu nerveux, plus précisément la jonction neuromuscu- Petrasek et Coll [7]). Ce protocole réalisé sur un modèle expérimental
101 laire [5]. Les dégâts musculaires deviennent importants après six d’ischémie aiguë du membre inférieur chez le lapin montre l’importance
102 heures d’ischémie [6]. Les principaux déterminants de la gravité respective des différents déterminants de la nécrose que sont la durée
103 des lésions ischémiques sont la présence d’une collatéralité d’ischémie, la température et le flux résiduel.
104 préexistante, la durée de l’ischémie et la température du
105 membre (l’hypothermie ralentissant le métabolisme [7]) (Fig. 2). accumulation de métabolites tels que les ions H+ et l’acide 111
106 Les lésions de reperfusion provoquent des dégâts locaux et lactique produits par les voies du métabolisme anaérobie. On 112
107 systémiques. observe alors une diminution initiale du glycogène et de la 113
créatine phosphate suivie d’une diminution secondaire des 114
108 Ischémie stocks en ATP concomitante de l’apparition d’une nécrose 115
109 L’ischémie entraîne une privation des apports de substrats tissulaire survenant vers la 4e-6e heure [8]. La déplétion des 116
110 exogènes tels que l’oxygène et les acides gras libres et une stocks énergétiques inhibe les pompes Na-K ATPase, 117

Oblitération artérielle

Anoxie tissulaire Anaérobiose cellulaire

Lyse cellulaire Vasodilatation Relarguage de

capillaire métabolites acides

Lavage de membre

Trouble de la perméabilité
PaO2

Radicaux Œdème intra- et

libres extracellulaire

Aponévrotomie

P interstitielle

Arrêt circulatoire local Stase veineuse et

lymphatique
Figure 1. Mécanismes physiopathologiques de l’ischémie aiguë. Reperfusion des membres inférieurs, création d’un cercle vicieux.

2 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

Revascularisation = P capillaire
Figure 3. Physiopatho-
logie de la reperfusion.
■ Diagnostic 164

Clinique 165

Fuite extracellulaire Présentation du patient 166

Dans la plupart des cas, le patient est adressé par son méde- 167
cin traitant ou le médecin appelé en urgence à son domicile, au 168
Service d’urgences médicales et/ou chirurgicales, que le dia- 169
Œdème interstitiel gnostic ait été établi ou non. Parfois, conscient de présenter une 170
complication thrombotique, le patient qui a déjà été pris en 171
Aponévrotomie charge pour une ischémie similaire se présente de lui-même. Il 172
est toujours préférable que le service d’urgence où va être 173
Anoxie + hyper-K orienté le patient soit informé du diagnostic possible et de sa 174
gravité, soit par un courrier précis, soit par un appel téléphoni- 175
que préalable, afin d’alerter immédiatement le service des 176
118 Ca2+ ATPase, ce qui provoque une augmentation de sodium urgences et le chirurgien de garde et de rendre prioritaire la 177
119 intracellulaire et de calcium cytosolique provenant des mito- prise en charge du patient à son arrivée. 178
120 chondries, notamment à la phase de reperfusion. La reperfusion En effet, les motifs de consultation en urgence sont multiples. 179
121 va alors permettre la formation de radicaux libres (anion Cependant, la douleur brutale du membre et l’installation 180

122 superoxyde et radical hydroxyl) responsables des altérations progressive d’une anesthésie complète sont les deux symptômes 181
qui incitent le plus souvent à consulter. 182
123 membranaires. Cette augmentation de calcium est responsable
L’ischémie aiguë des membres inférieurs doit être systémati- 183
124 de la contracture musculaire observée cliniquement.
quement évoquée et recherchée lors d’une admission pour un 184
tableau d’ischémie mésentérique, d’accident vasculaire ischémi- 185
125 Reperfusion que transitoire ou constitué ou d’ischémie d’un membre 186
supérieur d’origine embolique. En effet, l’évidence de la 187
126 C’est durant la reperfusion que la majorité des complications symptomatologie abdominale ou la gravité de l’atteinte neuro- 188
127 apparaissent. Lors de cette phase, on observe une accumulation logique ont caractère à masquer la symptomatologie ischémique 189
128 de polynucléaires neutrophiles (maximale après une heure de périphérique qui se trouve souvent reléguée au second plan. 190
129 reperfusion) liée à la production de cytokines proinflammatoires Les horaires de l’admission hospitalière, du début de la 191
130 et à l’activation du complément. Les récepteurs d’adhésion des symptomatologie et de la demande de l’avis chirurgical, sont 192
131 neutrophiles (CD11, CD18 et b2 intégrines) sont activés et se consciencieusement notés dans le dossier médical. 193
132 fixent sur les molécules d’adhésion endothéliales (ICAM-1 et
133 E-sélectine), ce qui facilite leur migration dans le tissu reperfusé Diagnostic clinique de l’ischémie 194
134 et participe aux dommages membranaires par la production Le diagnostic d’ischémie aiguë des membres d’origine arté- 195
135 d’élastase, de protéases et de radicaux libres [9]. Ces altérations rielle est avant tout clinique. Les signes pathognomoniques 196
136 endothéliales et la formation de radicaux libres [10] entraînent sont : la douleur, l’absence de pouls, la pâleur cutanée, la 197
137 une augmentation de la perméabilité membranaire des protéi- froideur cutanée et la paralysie. 198
138 nes plasmatiques, proportionnelle à la durée de l’ischémie [11]. Le symptôme principal est l’apparition d’une douleur violente 199
139 La reperfusion entraîne ainsi la formation d’un œdème tissu- du membre, parfois remplacée par des dysesthésies secondaires 200
140 laire [12] pouvant aboutir à un syndrome des loges aggravant à une neuropathie ischémique. Cette douleur à type de broie- 201
141 l’ischémie tissulaire (Fig. 3). ment se localise le plus souvent au niveau de la jambe entière, 202
142 On assiste ainsi à une libération locale et systémique de touchant les loges musculaires postérieures et antéro-externe. 203
143 cytokines proinflammatoires (IL-1, TNFa, IL-6) promotrices d’un Cependant, elle peut se localiser uniquement sur le pied ou 204
144 syndrome inflammatoire généralisé. Expérimentalement, des remonter sur la cuisse. Dans ce dernier cas, le niveau de 205
145 lésions intestinales ont été observées après ischémie reperfusion l’obstruction artérielle est proximal. En cas de début brutal, il 206
146 des membres inférieurs [13]. est important d’évaluer lors de la prise en charge du patient 207
147 On comprend alors que, lors de la reperfusion, un relargage l’horaire d’apparition de la symptomatologie. 208
148 de substances de dégradation musculaire (enzymes musculaires La pâleur cutanée surprend immédiatement lors de l’inspec- 209
149 (ASAT, LDH, CPK), myoglobine, lactates, potassium, ions H+) tion comparative des membres. La lividité des extrémités (pâleur 210
150 peut induire une acidose métabolique sévère et entraîner des cadavérique) est associée à des veines vides et collabées. On 211
151 défaillances multiviscérales avec l’apparition d’une insuffisance peut mettre en évidence des marbrures des genoux avec un 212
152 rénale, d’une détresse respiratoire, voire d’un arrêt cardiaque. liseré de délimitation au niveau de la cuisse en relation avec 213
une ischémie artérielle proximale et/ou un état de choc. 214
153 L’hyperkaliémie observée après ischémie-reperfusion trouve son
L’abolition des pouls distaux est la règle. Les pulsations juste 215
154 origine dans la lyse cellulaire qui provoque une augmentation
en amont de l’oblitération artérielle peuvent être anormalement 216
155 du potassium dans le milieu extracellulaire, puis un relargage
fortes (pouls de butée). Dans certains cas d’embolie périphéri- 217
156 dans la circulation (phénomène de wash-out). Elle semble
que, les pouls d’aval peuvent être retrouvés, affaiblis, au début 218
157 également liée en partie à l’activation de canaux potassiques
de l’évolution. Le pouls capillaire est inexistant. Le médecin 219
158 calcium dépendants (KCa2+) [14], et elle est aggravée par l’acidose
urgentiste peut s’aider d’un examen doppler en utilisant un 220
159 métabolique. Il est à signaler que les phénomènes de précondi-
appareil doppler portatif, qui lui confirmera la disparition d’un 221
160 tionnement interorganes décrits pour le myocarde semblent flux au niveau des principales localisations anatomiques. 222
161 aussi valables pour les membres inférieurs [15] : ainsi, l’ischémie Les signes neurologiques sont inconstants, mais témoignent 223
162 reperfusion d’un membre protège le membre controlatéral [16], toujours de la gravité de l’ischémie. Les paresthésies sont les 224
163 mais aussi le cœur [17] des lésions sus-décrites. premiers signes neurologiques qui apparaissent avec un délai 225
variant de quelques heures à plus de 24 heures. On note une 226
diminution de la sensibilité au tact fin et de la sensibilité 227
proprioceptive (les fibres nerveuses sont les plus sensibles à 228

“ Point fort
l’ischémie), puis la perte de la sensibilité à la douleur s’installe
progressivement. L’atteinte des fibres nociceptives, plus résis-
tantes, est un signe tardif lors de la prise en charge.
229
230
231
La phase de reperfusion est la période la plus à risque. On peut noter une parésie des muscles les plus distaux, qui 232
gardent une certaine souplesse pour devenir fermes, durs et très 233

Médecine d’urgence 3
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

Tableau 1.
Classification des stades d’ischémie aiguë des membres inférieurs (d’après Blaidswell [18] et Rutherford [19]).

Classification/Stade Faible (I) Modérée (II) Sévère (III)

Signification Membre viable Ischémie réversible en cas de reperfusion Ischémie irréversible
Clinique Membre pâle Membre douloureux Rigidité musculaire
Froid Froid Peau bleutée et marbrée
Non douloureux Ferme Douleur importante ou anesthésie
Absence de trouble sensitivomoteur Sans rigidité Paralysie du sciatique poplité externe
Absence de remplissage capillaire
2 stades :
II-a : ischémie discrètement menaçante
- dysesthésie limitée aux orteils
- pas de troubles moteurs.
II-b : ischémie immédiatement menaçante
- douleur de repos ;
- dysesthésie au dessus des orteils et/ou trouble
moteur (parésie ou paralysie).
Doppler Flux artériel audible Flux artériel inaudible Absence de flux artériel
Présence d’un flux veineux Absence de flux veineux
Traitement Revascularisation Revascularisation urgente Amputation dans la plupart des cas
Décoagulation Décoagulation

234 douloureux (contracture musculaire). Ce sont les muscles de la heures de dévascularisation complète, avec l’apparition secon- 278
235 loge antéro-externe de jambe (muscle jambier antérieur et daire d’un syndrome compartimental. Le risque d’amputation 279
236 péroniers latéraux) qui souffrent en premier. La douleur à la est alors très important, motivant une indication de revascula- 280
237 pression de la loge antéro-externe est alors exquise. La paralysie risation chirurgicale en urgence. 281
238 complète ainsi que la disparition des réflexes ostéo-tendineux
239 sont des signes tardifs. L’état cutané et le remplissage veineux 282
240 L’examen clinique se doit d’être complet. L’interrogatoire doit Un pied livide, présentant une pâleur dite cadavérique, sans 283
241 faire préciser les facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que les pouls capillaire à la pression des orteils et un collapsus veineux 284
242 antécédents vasculaires artério-veineux du patient. Rapidement, des veines superficielles du dos du pied, sont aussi des signes de 285
243 le médecin urgentiste doit : gravité impliquant une tentative de revascularisation. 286
244 • évaluer le niveau d’oblitération : c’est en règle facile par la La présence d’un pied cyanosé, avec des marbrures ou un 287
245 disparition des pouls à partir du niveau supérieur de l’oblité- livedo très prononcé est un signe très péjoratif orientant vers 288
246 ration, par la réapparition d’une recoloration, d’une chaleur une extension artériolo-capillaire puis veinulaire de la throm- 289
247 cutanée au-dessus de l’oblitération artérielle ; bose. À terme, on peut noter la présence de phlyctènes et de 290
248 • évaluer le degré d’ischémie (cf. chapitre signes de gravité) ; plages de nécrose cutanée, caractérisant une souffrance tissulaire 291
249 • déterminer la cause probable de l’oblitération artérielle. extrême. Ces critères d’ischémie dépassée surviennent lorsque le 292
délai de prise en charge a été long (souvent supérieur à 293
250 Diagnostic clinique des signes de gravité 12/20 heures). Le pronostic séquellaire et la viabilité des tissus 294
sont alors très défavorables et doivent conduire à proposer 295
251 Certains auteurs ont différencié trois stades d’ischémie [18, 19] : d’emblée un geste radical d’amputation. 296
252 faible (stade I), modérée (stades IIa et IIb), et sévère (stade III)
253 (Tableau 1), permettant d’envisager d’emblée un facteur La topographie de l’occlusion artérielle 297
254 pronostic. Plus l’occlusion artérielle est proximale et plus l’atteinte 298
255 Les signes de gravité conditionnent en effet l’urgence et la neurologique est sévère. Le risque de complications générales à 299
256 nature du traitement, et doivent nécessiter une réévaluation la levée de l’ischémie est aussi d’autant plus important. Le cas 300
257 systématique au cours de la prise en charge. Il est donc impor- le plus extrême est représenté par l’occlusion aortique aiguë par 301
258 tant que le clinicien stratifie la gravité clinique dès la prise en l’embolie du carrefour aortique, pouvant conduire à une 302
259 charge (Fig. 4). paraplégie immédiate. 303
260 L’ischémie neurologique La nature de l’occlusion artérielle 304
261 Les signes cliniques de gravité sont essentiellement représen- Les cas d’ischémie aiguë par embolie sont à traiter le plus 305
262 tés par la composante neurologique de l’atteinte ischémique : la souvent précocement car survenant sur des artères saines. 306
263 paralysie sensitivo-motrice (l’hypoesthésie distale ainsi que les L’embole s’enclave généralement au niveau des carrefours 307
264 paresthésies sont des signes d’alarme à prendre en considération artériels fondamentaux sans qu’aucune suppléance artérielle 308
265 après l’instauration du traitement médical par une surveillance n’ait eu le temps de se développer. Par ailleurs, la revascularisa- 309
266 stricte). Elle débute le plus souvent dans le territoire du nerf tion est le plus souvent simple (embolectomie à la sonde de 310
267 sciatique poplité externe. Fogarty) lorsqu’elle est réalisée précocement. À distance, les 311
adhérences entre le thrombus et l’endothélium artériel rendent 312
268 L’atteinte musculaire
en effet plus hypothétique le résultat du traitement. 313
269 En l’absence de signe neurologique, d’autres arguments
270 cliniques doivent être pris en compte. L’état général et cardiaque du patient 314
271 • l’existence d’une douleur musculaire à type de broiement non Enfin, il est important de prendre en compte l’existence 315
272 calmée par les antalgiques de type morphinique ; d’une pathologie incurable ou fortement handicapante, et 316
273 • la présence d’une rigidité de la cheville fixée en talus, le d’évaluer rapidement la fonction cardiaque et les comorbidités 317
274 mollet étant dur et tendu (rigidité cadavérique). du patient. L’existence d’une cardiopathie préexistante ou 318
275 Ces signes cliniques témoignent de l’ischémie, voire d’un induite par l’état d’ischémie (myocardique gauche le plus 319
276 infarctus musculaire grave. Les signes de rhabdomyolyse souvent) impose un traitement adapté, avec pour objectif la 320
277 acquièrent un caractère irréversible classiquement après six récupération d’une hémodynamique ventriculaire gauche 321

4 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

Service médicalisé d'urgence

Consultation par
un médecin urgentiste

Diagnostic d'ischémie aiguë = Urgence médico-

de membre chirurgicale

Évaluation clinique :
- signes de gravité
- étiologie
- état général et cardiovasculaire
du patient (comorbidités)

Appel du chirurgien vasculaire

- Patient moribond
- Pathologie incurable à Ischémie aiguë grave Ischémie subaiguë
pronostic imminent (stade III) (stades I et II)
- Patient inopérable

Prise en charge - Bilan préopératoire Hospitalisation dans le

palliative dans complet service de chirurgie
l'institution ou dans - Laisser à jeun vasculaire pour :
le centre gériatrique - Appel de l'équipe - bilan vasculaire
chirurgicale et anesthésique - mise en route d'un
- Conditionnement traitement chirurgical
du patient - surveillance

Figure 4. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge selon les stades de gravité.

322 correcte. Le traitement chirurgical de l’ischémie aiguë doit alors Les diagnostics de névralgie, de sciatique tronquée, de crise de 331
323 être relayé au second plan jusqu’à ce que l’état général permette goutte de localisation atypique, de douleur rhumatismale ou de 332
324 au patient de supporter une intervention parfois complexe. Il fracture de fatigue, peuvent être retenus par erreur en l’absence 333
325 est à noter que la récupération d’une bonne hémodynamique d’un examen clinique précis. De même, une présentation 334
326 peut parfois suffire à lever une ischémie périphérique par bas clinique évocatrice d’une thrombophlébite surale ou fémorale 335
327 débit en aval d’une sténose préexistante. ne doit pas faire éliminer trop rapidement une ischémie aiguë 336
sous-jacente au stade de début. 337
L’erreur diagnostic inverse est aussi vraie : si toutes les 338
ischémies aiguës présentent comme signe clinique une abolition
“ Points forts de pouls, toute abolition des pouls périphériques associée à une
douleur n’est pas a contrario une ischémie aiguë.
339
340
341

Toute ischémie aiguë doit être initialement considérée

comme une urgence médico-chirurgicale. Diagnostic paraclinique 342

Un avis chirurgical doit être demandé le plus rapidement

possible. De l’ischémie 343

À l’arrivée du patient, l’ischémie doit être classée selon les Le diagnostic d’ischémie aiguë des membres inférieurs reste 344
3 stades de gravité, afin de décider de l’urgence et de un diagnostic clinique. L’équipe chirurgicale doit être alertée dès 345
l’orientation thérapeutique. l’arrivée du patient et aucune exploration ne doit retarder 346
Les facteurs de gravité sont : l’intervention. 347
• un délai de prise en charge long ; Un examen doppler au lit du patient (doppler portatif) peut 348
• une collatéralité vasculaire faible ; être réalisé par tout médecin, sans compétence particulière 349
• un volume musculaire important (gravité des ischémies requise. Il aide au diagnostic clinique d’abolition de pouls, et à 350
la localisation de l’ischémie. 351
proximales) ;
Une échographie-doppler peut être réalisée sans perte de 352
• un déficit sensitivomoteur ou une rétraction musculaire.
temps si les conditions locales et la sévérité du tableau clinique 353
L’artériographie n’est pas systématique, et ne doit pas le permettent. Cet examen doit être réalisé, en revanche, par un 354
retarder la prise en charge. médecin formé au maniement des appareils d’échographie- 355
doppler, et compétent en analyse artério-veineuse périphérique. 356
Non invasif et peu coûteux, il permet d’orienter le diagnostic 357
328 Le plus souvent, le diagnostic ne fait pas de doute. Cepen- étiologique en association avec l’examen clinique (dissection 358
329 dant, il est important de retenir le diagnostic de principe devant artérielle, anévrysme poplité, embolie fibrino-cruorique) et 359
330 tout syndrome douloureux d’un membre à début brutal. d’apprécier l’état de l’arbre artériel controlatéral. 360

Médecine d’urgence 5
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

Figure 5. Exemples d’occlusion de l’artère

fémorale superficielle.
A. Occlusion d’origine embolique : le stop est
net sans collatéralité.
B. Occlusion d’origine thrombotique : on note
la collatéralité préexistante témoignant d’un
passé artéritique et d’une moindre gravité de
l’ischémie.

361 D’autres examens peuvent être discutés en estimant toujours plaquettaire, un bilan de coagulation avec héparinémie afin 403
362 le bénéfice des résultats escomptés, par rapport au délai néces- d’ajuster les doses d’héparine, un dosage des enzymes muscu- 404
363 saire à leur réalisation, qui pourrait être fatal. C’est le cas pour laires (myoglobinémie, transaminases, CPK), un dosage de 405
364 l’artériographie, le scanner, l’angio-scanner, et l’angio-IRM, dont troponine I, un groupage sanguin avec la recherche d’anticorps 406
365 la réalisation ne doit en aucun cas compromettre le pronostic irréguliers. En cas d’ischémie sévère, une gazométrie artérielle 407
366 du patient. associée à un dosage de lactacidémie recherche l’existence d’une 408
367 Ces examens permettent de localiser l’oblitération artérielle, acidose métabolique. Ces examens complémentaires doivent 409
368 de caractériser l’aspect de cette occlusion (athérome, anévrysme, être demandés au sein de l’unité médicale d’urgence dès que le 410
369 dissection...), d’apprécier le réseau artériel d’aval. Ces renseigne- diagnostic d’ischémie aiguë est retenu. 411
370 ments seront utiles à la prise en charge chirurgicale, notamment
371 en cas de thrombose et de réalisation de pontage vasculaire.
372
373
Dans le cas d’une origine embolique, ils permettent de mettre
en évidence d’autres emboles (homo et/ou controlatéraux)
■ Étiologies (Tableau 2) 412

374 asymptomatiques. Ce bilan participe à l’évaluation du pronostic

375 de l’ischémie aiguë et des possibilités de restauration artérielle. Étiologie embolique 413
376 Leurs indications restent cependant controversées, notam-
377 ment dans les cas d’ischémie aiguë avec des signes de gravité. Les étiologies emboliques, longtemps les plus fréquentes, sont 414
378 En effet, le bilan artériel peut être fait directement au bloc actuellement en diminution. Elles restent cependant la cause la 415
379 opératoire par une artériographie réalisée sur table après l’abord plus fréquente des ischémies graves. Elles représentent environ 416
380 chirurgical artériel. Par exemple, une artériographie préopéra- 40 % du total des cas d’ischémie aiguë [4]. Les membres sont 417
381 toire ne présente que peu d’intérêt dans les tableaux emboliques atteints dans 70 à 80 % des épisodes emboliques, avec une 418
382 typiques sur artères saines ou dans les cas de d’une ischémie prédominance pour les membres inférieurs (cinq fois plus que 419
383 gravissime bilatérale par embolie du carrefour aortique compli- les membres supérieurs). Les bifurcations artérielles sont le plus 420
384 quant une cardiopathie. Par contre, le bilan radiologique est généralement en cause. Les sites les plus atteints sont par ordre 421
385 utile et nécessaire dans les cas d’ischémie subaiguë, qui tradui- de décroissance : la bifurcation fémorale (30-50 %), les artères 422
386 sent le plus souvent une thrombose artérielle sur artère patho- fémorale ou poplitée, le carrefour aortique [20] (Fig. 6) ou les 423
387 logique. Par ailleurs, l’artériographie demeure indispensable en vaisseaux iliaques [21]. 424
388 cas de traumatisme vasculaire (en l’absence d’ischémie avancée Ces emboles ont une origine majoritairement cardiaque 425
389 et d’hémorragie importante) (Fig. 5). (55 % [22] à 75 % [4] des cas). Dans les autres cas, la cause n’est 426
390 Les examens à visée étiologique (échographie cardiaque souvent pas retrouvée. Une valvulopathie mitrale ou une 427
391 transthoracique ou transœsophagienne, tomodensitométrie fibrillation auriculaire sont généralement en cause. Un ECG est 428
392 aortique, holter rythmique, échographie abdominale, bilan systématiquement réalisé à la recherche d’une fibrillation 429
393 d’hémostase...) sont organisés après le traitement de l’ischémie auriculaire, ainsi qu’une échocardiographie transthoracique, 430
394 aiguë. voire transœsophagienne peropératoire ou à distance. En 431
l’absence de thrombus auriculaire, on recherche un thrombus 432
395 Des complications ventriculaire séquellaire d’une nécrose myocardique. L’échocar- 433
396 Les autres examens paracliniques préopératoires comprennent diographie recherche d’autres étiologies, telles qu’une throm- 434
397 un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire et un bose de prothèse valvulaire, une endocardite infectieuse, une 435
398 bilan biologique. La réalisation de ces examens n’est cependant tumeur cardiaque ou un anévrysme ventriculaire. Les autres 436
399 en aucun cas un motif pour retarder l’intervention de revascu- causes non cardiaques (5-10 %) comportent, entre autres, les 437
400 larisation vasculaire. emboles dont le point de départ est un anévrysme artériel, les 438
401 Le bilan sanguin comprend un ionogramme avec glycémie, emboles veineux paradoxaux (association thrombose veineuse et 439
402 un dosage de l’urée et de la créatinine, une numération formule foramen ovale perméable), les aortites emboligènes, etc. 440

6 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

Tableau 2.
Principales étiologies de l’ischémie aiguë des membres inférieurs.
Embolie
À point de départ cardiaque
Troubles du rythme :
- fibrillation auriculaire
- autres troubles du rythme
- cardioversion.
Cardiopathie ischémique :
- infarctus du myocarde
- anévrysme ventriculaire
- dyskinésie ventriculaire G
Valvulopathie :
- endocardite infectieuse
- prothèse valvulaire
Myxome de l’oreillette
Embolie paradoxale
À point de départ artériel
Plaque athéromateuse ulcérée
Anévrysme de l’aorte, artériel
Artère poplitée piégée
Thrombose
Sur artère pathologique Sur artère saine
Maladie athéromateuse : Traumatisme artériel :
- athérome - accidentel
- thrombose anévrismale (poplitée) - iatrogène
- thrombose de pontage
Artériopathie inflammatoire : Syndromes d’hypercoagubilité
- maladie de Takayashu - déficit en AT3
- maladie de Buerger - déficit en protéine S
- déficit en protéine C
- hyperfibrininémie
- polyglobulie
- hyperplaquettose.
Maladie de système : Accidents médicamenteux :
- lupus systémique - ergotisme
- PAN - œstroprogestatif
- sclérodermie - produits sclérosants
Dissection artérielle Thrombopénie à l’héparine
Artère poplitée piégée Phlegmentia cerulae
Compression extrinsèque (tumeur) Ischémie terminale
Kyste adventiciel Insuffisance cardiaque décompensée
Artère radique Hypovolémie

Tableau 3.
Diagnostic étiologique des ischémies aiguës des membres inférieurs.
Embolie Thrombose
Fréquence + +++
Gravité clinique +++ +
Origine Cardiaque Artère athéromateuse
Artériopathie 0 +++
préexistante
Douleur +++ +
Aspect Stop net Aspect d’artériopathie
artériographique Absence de collatéralité Collatéralité
Urgence +++ +
Traitement Embolectomie Thrombectomie
Reconstruction
artérielle

la forme d’une symptomatologie moins aiguë en raison d’une 452

collatéralité développée, ce qui sous-estime leur incidence. Les 453
autres étiologies sont les thromboses d’anévrysme, les thrombo- 454
ses de pontage, les maladies systémiques (Takayasu, Buerger). Il 455
faut citer à part les thromboses apparaissant dans le cadre d’une 456
thrombopénie à l’héparine, qui ont un pronostic 457
Figure 6. Artériographie d’un patient avec embole du carrefour
catastrophique. 458
aortique.

Autres étiologies 459

441 Un embole est ainsi suspecté en l’absence de passé vasculaire,
442 en cas de douleur intense et brutale, ou en présence d’une Parmi les autres étiologies, on peut citer les traumatismes et 460
443 fibrillation auriculaire, notamment lorsque la décoagulation les dissections aortiques. Certaines formes rares de thrombose 461
444 n’est pas efficace. veineuse extensive bloquent le flux artériel et sont responsables 462
445 Par ailleurs, il faut savoir évoquer l’existence d’emboles d’une ischémie aiguë (phlegmatia caerula alba dolens) par œdème 463
446 multiples viscéraux malgré une symptomatologie semblant musculaire à forte pression et arrêt de la circulation artériolaire. 464
447 unique.
Orientation étiologique (Tableau 3) 465
448 Thromboses aiguës Le diagnostic étiologique repose sur l’examen clinique, 466
449 Les thromboses artérielles aiguës représentent 60 % des cas [4]. l’anamnèse et éventuellement les examens paracliniques. 467
450 Elles apparaissent généralement sur des artères présentant une Le diagnostic d’ischémie aiguë requiert ainsi un examen 468
451 pathologie athéromateuse préexistante. Elles se présentent sous clinique soigneux avec prise de tous les pouls périphériques. Il 469

Médecine d’urgence 7
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

470 peut être étayé en pré ou en postopératoire immédiat par une préexistante ou une hypovolémie surajoutée aggravent le 525
471 artériographie, un scanner ou un écho-doppler abdominal en pronostic rénal. La prévention de l’insuffisance rénale est basée 526
472 cas d’embole viscéral associé. sur la correction précoce de l’hypovolémie [28] associée à une 527
473 Il faut cependant rappeler que le temps représente un facteur diurèse alcaline (pHu > 7,0) [27]. Une hémodialyse postopératoire 528
474 pronostique important et que la réalisation d’examens complé- est parfois nécessaire, d’autant plus que l’insuffisance rénale 529
475 mentaires à visée étiologique ne doit pas retarder le geste de aggrave l’acidose et le risque d’hyperkaliémie. La surveillance de 530
476 revascularisation. la calcémie est souhaitable dans ce contexte. 531

Risque cardiaque 532

Il est maximal lors du déclampage artériel en raison de 533

“ Point fort l’association d’une hyperkaliémie provenant des masses muscu-

laires ischémiques et d’une hypovolémie liée à la revascularisa-
534
535
tion du membre exclu. 536
Les étiologies emboliques sont moins fréquentes mais plus
graves que les étiologies thrombotiques (collatéralité Atteinte pulmonaire 537
moins développée). Elle peut parfois se voir, en raison d’un syndrome inflamma- 538
toire généralisé. Elle peut être aggravée par des transfusions ou 539
par la migration d’un thrombus ou de microemboles veineux 540
lors du déclampage du membre inférieur. La libération de ces
477 ■ Évolution médiateurs peut contribuer à la constitution d’un SDRA (syn-
541
542
drome de détresse respiratoire aiguë). 543
478 La reperfusion d’un membre inférieur en ischémie aiguë
479 représente une urgence vitale. Elle doit avoir lieu dans les quatre
480
481
à six heures, en l’absence de circulation collatérale préexistante,
pour espérer sauver le membre.
■ Traitement 544

En cas d’étiologie embolique, le traitement repose sur 545

482 Complications locales l’embolectomie en urgence [29]. En cas de thrombose sans signe 546
de gravité avec artériopathie préexistante, il est possible de 547
483 Lors de l’ischémie-reperfusion, l’augmentation de la perméa- différer l’intervention chirurgicale, qui sera alors une thrombec- 548
484 bilité vasculaire entraîne une augmentation de la pression tomie ou une reconstruction artérielle. 549
485 tissulaire à l’intérieur de la loge ostéo-aponévrotique, pouvant
486 aboutir à un syndrome des loges et compromettre la vasculari-
487 sation nerveuse et vasculaire. Ce phénomène est aggravé par un
Traitement spécifique (Fig. 7) 550

488 bas débit cardiaque ou par une pression artérielle excessivement

Traitement médical 551
489 basse (cf. Fig. 1). La prise des pressions tissulaires peut aider à
490 la décision d’aponévrotomie. Il n’y a cependant pas de valeur Héparinothérapie 552
491 seuil. Une pression tissulaire supérieure à 5 mmHg [23] ou une L’héparinothérapie à dose décoagulante doit être systémati- 553
492 différence avec la pression artérielle diastolique supérieure que pour prévenir le développement des processus thromboti- 554
493 à 20 ou 30 mmHg [24] doivent pousser à réaliser une aponévro- ques au niveau de la microcirculation et de la circulation 555
494 tomie de décharge dont les indications doivent de toutes façons veineuse [30], en l’absence de contre-indication pouvant faire 556
495 rester larges. Il ne faut surtout pas attendre la disparition du discuter son utilisation (thrombopénie induite par l’héparine, 557
496 pouls capillaire pour porter l’indication d’incision de décharge, antécédent récent d’hémorragie digestive ou d’hémoptysie 558
497 car si l’hyperpression intracompartimentale est suffisante pour grave, accident vasculaire hémorragique récent...). 559
498 entraîner une ischémie capillaire, elle n’est en général pas assez De plus, l’héparine diminuerait les phénomènes œdémateux 560
499 élevée pour occlure les axes artériels. lors de la reperfusion [31]. Ce traitement doit être débuté dès le 561
diagnostic d’ischémie aiguë porté, et continué en per et en 562
500 Complications générales postopératoire. Il est monitoré par l’héparinémie (cible entre 563
0,2 et 0,5 U/ml) et/ou le TCA. 564
501 Désordres métaboliques
Agents vasodilatateurs 565
502 Certaines anomalies pré ou peropératoires doivent inciter à
503 des précautions particulières. Une hyperkaliémie supérieure à Ils sont souvent perfusés, surtout en cas de passé artéritique 566
504 6mmol/l est traitée par les moyens symptomatiques [25]. L’asso- (papavérine, buflomédil,...). La pentoxifylline (Torental ® ) 567
505 ciation hyperkaliémie et insuffisance rénale (pré ou peropéra- pourrait avoir un effet bénéfique lorsqu’elle est administrée 568
506 toires) représente un signe de gravité, car elles risquent d’être précocement avant la reperfusion [32]. Leur utilisation n’est 569
507 majorées lors de la reperfusion. Cet élément est un argument cependant pas validée. 570
508 supplémentaire pour pratiquer un lavage de membre avant le
509 déclampage artériel et pour prévoir une hémodialyse précoce en Traitement chirurgical 571
510 postopératoire. .
Embolectomie 572
511 Les autres anomalies métaboliques associent une hyperuricé-
Le traitement des embolies sur artères saines repose sur 573
512 mie, une hyperphosphatémie, une hypocalcémie ou une hyper-
l’embolectomie par cathéter de Fogarty. 574
513 calcémie et une acidose métabolique avec hyperlactacidémie.
Ce traitement simple et rapide fut introduit en 1963. Il a 575
révolutionné la prise en charge de cette pathologie. Il s’agit d’un 576
514 Rhabdomyolyse et insuffisance rénale
cathéter rigide de 80 cm en polyvinyle dont l’extrémité est 577
515 Le relargage des produits de dégradation musculaire (aug- munie d’un ballonnet, gonflé au sérum physiologique hépariné 578
516 mentation sanguine des CPK, des LDH, des ASAT et de la lors du retrait. Ce cathéter est introduit par une courte artério- 579
517 myoglobine), associé à une hypovolémie par séquestration de tomie chirurgicale. Les voies d’abord sont habituellement 580
518 liquide au niveau du membre ischémique, favorise l’apparition fémorales en cas d’ischémie iliaque ou fémorale, ou poplitée en 581
519 d’une insuffisance rénale. Le taux de CPK est proportionnel aux cas d’embole poplité bas. L’abord fémoral est bilatéral en cas 582
520 lésions musculaires [26] et serait prédictif de l’apparition d’une d’embole du carrefour aortique. Le chirurgien prépare un champ 583
521 insuffisance rénale. Les mécanismes physiopathologiques étendu en raison d’une modification possible de son approche. 584
522 responsables de l’insuffisance rénale associent une vasoconstric- Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale. Une angiogra- 585
523 tion, des lésions de nécrose tubulaire par peroxydation lipidi- phie peropératoire est généralement réalisée après la désobstruc- 586
524 que, et une obstruction tubulaire [27] . Une néphropathie tion artérielle afin de confirmer le succès du geste et de vérifier 587

8 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

Tableau d'ischémie aiguë du membre inférieur

(douleur, absence de pouls)

Recherche des signes de gravité

• Délai
• Territoire ischémique
• Comorbidités
• Recherche de signes sensitivomoteurs,
d'une contracture musculaire
Classification I/II/III

Suspicion d'embolie Suspicion de thrombose Traumatologie

Héparinothérapie Héparinothérapie Avis chirurgical urgent

• Avis chirurgical • Avis chirurgical

• Bilan opératoire minimal et anesthésique Artériographie
• Bilan opératoire

+/- doppler

Désobstruction chirurgicale Discussion Bloc opératoire

et/ou radiologique d'une artériographie Chirurgie
urgente de revascularisation

Bilan étiologique Revascularisation

secondaire chirurgicale
et/ou radiologique

Figure 7. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge selon les étiologies.

588 l’opportunité d’un geste vasculaire complémentaire. Une la fibrinolyse systémique. Les principales indications sont les 617
589 analyse bactériologique et anatomopathologique du thrombus thromboses de pontages (notamment sus-inguinaux), certaines 618
590 ou de l’embole est systématiquement réalisée. Après revascula- thromboses poplitées bien tolérées, et les embolies multiples. La 619
591 risation, les pouls périphériques (pris manuellement ou au . fibrinolyse in situ peut être indiquée en complément d’un geste 620
592 doppler) sont notés par une croix sur le membre afin de de revascularisation chirurgicale en cas d’embolie jambière 621
593 permettre la surveillance postopératoire. distale ou d’emboles dans des artères de petit diamètre [33]. 622
594 Cette technique est réalisée par les équipes de chirurgie Ce traitement peut provoquer des hémorragies postopératoi- 623
595 vasculaire. Le geste doit être prudent, car il peut être la cause de res de la jambe ischémique pouvant nécessiter des transfusions 624
596 lésions intimales sévères et thrombogènes. sanguines. À ces posologies (10 000 à 200 000 UI d’urokinase 625
597 Chirurgie restauratrice peropératoire), le risque de fibrinolyse ou d’hémorragie systémi- 626
ques est exceptionnel [34]. 627
598 En cas de thrombose sur artère pathologique avec un bon lit Compte tenu de l’importance de la surveillance et de la 628
599 d’aval, des pontages artériels peuvent être effectués de première spécificité de ce traitement, il ne doit être instauré que si le 629
600 intention. La réalisation de ces pontages nécessite un axe
patient est hospitalisé dans une unité rompue à ce type de 630
601 artériel donneur, un axe receveur ainsi qu’un greffon de nature
traitement (service de chirurgie vasculaire ou unité de 631
602 diverse (veine saphène, Dacron®, PTFE, allogreffe veineuse ou
réanimation). 632
603 artérielle).
604 Un traitement par voie endoluminale peut être associé pour
605 les sténoses ou occlusions courtes. Ces techniques endovascu- Traitement des complications 633
606 laires utilisent l’angioplastie endoluminale associée ou non à la
607 pose de stent, la thrombo-aspiration ou la fibrinolyse in situ. Traitement médical 634

608 Fibrinolyse in situ Traitement de l’hyperkaliémie 635

.
609 La fibrinolyse intra-artérielle in situ est réalisée après ponc- Il consiste en la perfusion de sérum glucose-insuline (500 ml 636
610 tion artérielle fémorale controlatérale au décours d’une artério- de sérum glucosé à 10 % et dix unités d’insuline ordinaire) et 637
611 graphie diagnostique pour ischémie subaiguë. l’alcalinisation. L’injection prudente de gluconate de calcium 638
612 L’agent fibrinolytique (urokinase ou rt-PA) est alors injecté au (10 à 20 ml de gluconate de calcium 10 %) permet de prévenir 639
613 contact de la thrombose, selon des protocoles propres à chaque les complications cardiaques de l’hyperkaliémie. Une hémodia- 640
614 équipe (par exemple urokinase 2 500 UI/kg/h en intra-artériel lyse n’est généralement pas possible en préopératoire du fait des 641
615 ou alteplase (= rt-PA) 20 à 30 mg). L’objectif est d’augmenter la délais et de l’instabilité tensionnelle engendrée, mais peut être 642
616 concentration locale de l’agent thrombolytique et de diminuer nécessaire en postopératoire. 643

Médecine d’urgence 9
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

644 Remplissage vasculaire Orientation thérapeutique 711

645 Il est optimisé pour parer à toute hypovolémie, majorée au Parfois, malgré l’insuffisance de vascularisation artérielle, le 712
646 déclampage. L’acidose métabolique est corrigée par la perfusion geste de revascularisation peut être différé de quelques heures. 713
647 de bicarbonate de sodium [35]. En cas de rhabdomyolyse, une Cette décision résulte essentiellement de l’évaluation de la 714
648 diurèse alcaline est réalisée. L’utilisation du mannitol est
gravité de l’ischémie aiguë et/ou de l’état général ou cardiaque 715
649 débattue. Bien que prescrit de façon systématique par certains
du patient. 716
650 auteurs [36], il peut être utilisé en cas de syndrome des loges
Dans l’ischémie de stade I, le membre peut être sauvé sans 717
651 pour participer à la réduction de la pression tissulaire [27]. Les
séquelles si une revascularisation est possible. Dans le cas 718
652 diurétiques de la famille de l’amiloride pourraient trouver une
contraire, une ischémie chronique périphérique se met en place 719
653 place en diminuant le sodium intracellulaire et en bloquant les
avec l’apparition plus ou moins rapide de signes d’ischémie 720
654 échanges calcium-sodium, protégeant ainsi de la surcharge
critique. 721
655 calcique intracellulaire [37]. Cependant, l’utilisation précoce de
656 ce diurétique ne doit pas aggraver une hypovolémie éventuelle. Dans le stade II, la nécrose et ses conséquences sont propor- 722
tionnelles à la masse musculaire (d’autant plus grave que 723
657 Traitement chirurgical l’ischémie est proximale) et à la durée de l’ischémie. Les 724
séquelles nerveuses sont possibles. 725
658 Lavage de membre Dans le stade III, les risques sont majeurs, tant sur le plan 726
659 En cas d’ischémie prolongée ou étendue (par exemple carre- local que systémique. Une amputation d’emblée peut même être 727
660 four aortique avec risque vital lors de la reperfusion), le décidée s’il existe des signes objectifs d’ischémie dépassée. Selon 728
661 chirurgien peut laver le membre ischémique en peropératoire le délai de revascularisation, les patients conserveront des 729
662 avant le déclampage par un soluté de lavage via une canule séquelles nerveuses telles que des paralysies définitives, ou des 730
663 artérielle fémorale avec un recueil de l’effluent par une canule névrites post-ischémiques douloureuses pouvant durer plusieurs 731
664 veineuse. mois. 732
665 En fonction des auteurs, différents types de solutés sont
666 utilisés. Ils comportent généralement du sérum physiologique Urgence à traitement immédiat 733
667 hépariné enrichi en substrats nutritifs (glucose, glutamate,
668 aspartate), en substance tampon (bicarbonate), en vasodilata- L’ischémie sévère résulte d’une souffrance tissulaire prolongée 734
669 teurs, et pauvres en calcium et en potassium. Ces solutés en l’absence totale de collatéralité. 735
670 hyperosmolaires peuvent être mélangés à du sang pour assurer Une ischémie aiguë dont les signes cliniques sont d’emblée 736
671 un apport en oxygène [38]. Un ou plusieurs litres de ce perfusat ou rapidement complets doit faire évoquer des circonstances 737
672 à 37 °C sont généralement injectés sous contrôle de la pression particulières. Les étiologies sont généralement d’origine embo- 738
673 de perfusion artérielle qui doit rester entre 50 et 70 mmHg [39]. lique, traumatique sur un réseau artériel sain, ou la thrombose 739
674 Selon les équipes, il peut être réinjecté pendant une trentaine d’un pontage ou d’un anévrisme poplité. L’atteinte d’une 740
675 de minutes par une pompe à galet ou perfusé sans réinjection. bifurcation artérielle fondamentale sur le plan hémodynamique 741
676 Une partie de l’effluent est systématiquement adressé pour (bifurcation aortique, bifurcation fémorale commune, artère 742
677 examen anatomo-pathologique et bactériologique. Les lavages poplitée basse et bifurcations jambières) entraîne l’apparition 743
678 de membres provoquent des anémies corrigées par transfusion. immédiate d’un tableau ischémique grave pour le membre. 744
679 Après embolectomie proximale, cette technique pourrait Ce tableau clinique sévère peut apparaître secondairement 745
680 réduire l’incidence des amputations et diminuer les complica- lors de la prise en charge d’une ischémie subaiguë, par exten- 746
681 tions générales de l’ischémie reperfusion [40]. Ceci a été démon- sion de la thrombose à ces carrefours artériels. De même, la 747
682 tré expérimentalement sur un modèle de porc en ischémie aiguë thrombose aiguë d’un pontage artériel implanté sans avoir 748
683 infrarénale. Les animaux dont la reperfusion était « contrôlée » respecté la collatéralité (par exemple, thrombose d’un pontage 749
684 présentaient des lésions moins sévères (contenu en eau, rigidité fémoropoplité sans collatéralité de l’artère fémorale profonde 750
685 musculaire, acidose métabolique tissulaire, hyperkaliémie, elle-même sténosée ou thrombosée à son origine) conduit à un 751
686 libération de CPK) que ceux reperfusés avec du sang [41]. Les tableau ischémique d’emblée sévère. En l’absence d’une revas- 752
687 effets bénéfiques de la reperfusion contrôlée ont également été cularisation rapide, ce tableau conduit inéluctablement à des 753
688 montrés chez l’homme [40]. séquelles neurologiques et/ou musculaires majeures, voire à la 754
perte du membre ou le décès du patient. 755
689 Aponévrotomie de décharge
690 Ce geste permet de diminuer les complications ischémiques Urgence à traitement différé 756
691 liées à l’œdème, majoré lors de la reperfusion. Les indications,
692 bien que controversées [42], sont généralement larges et souvent Une ischémie subaiguë est définie comme un tableau d’obli- 757
693
. prophylactiques [43], surtout en cas d’ischémie prolongée ou de tération artérielle d’aggravation récente et brutale sans facteur 758
694 déficit neurologique. Les principales complications des fascioto- de gravité clinique et/ou biologique. Il est alors possible de 759
695 mies sont d’ordre septique. différer le traitement de revascularisation de quelques heures. 760
696 Cependant ces complications restent insignifiantes par Néanmoins, il apparaît comme souhaitable d’instaurer immé- 761
697 rapport au risque vital ou d’amputation [44]. Les indications diatement un traitement anticoagulant efficace et d’hospitaliser 762
698 reposent ainsi sur une ischémie prolongée, un état de choc avec le patient dans une unité de chirurgie vasculaire où il pourra 763
699 hypotension, l’existence d’un traumatisme artério-veineux, la bénéficier d’une surveillance horaire du membre ischémique. 764
700 quantité de tissu ischémique (cas des occlusions proximales) ou Une héparinothérapie par voie veineuse est le plus souvent 765
701 l’importance de l’œdème tissulaire à la palpation. instaurée, précédée par une dose de charge. Parallèlement, il est 766
prescrit un traitement vasodilatateur ainsi que des antalgiques. 767
702 Amputation d’emblée Le membre est enveloppé dans une botte cotonneuse limitant 768
703 Elle peut parfois être proposée dans les cas d’ischémie très les points d’appui et préservant la chaleur cutanée. Le patient 769
704 avancée. En effet, le pronostic vital du patient peut être mis en est laissé à jeun pendant la surveillance et un bilan préopéra- 770
705 jeu, notamment lors d’anomalies métaboliques préopératoires toire est prescrit dès le service des urgences. En effet, en cas 771
706 sévères associées, contre-indiquant tout geste de reperfusion en d’aggravation, le recours à une chirurgie immédiate est indis- 772
707 raison d’un pronostic fonctionnel péjoratif [45] . Le niveau pensable et en aucun cas il ne devra être retenu un hypothéti- 773
708 d’amputation est guidé par le niveau de l’occlusion artérielle et que spasme artériel aggravant. 774
709 la présence d’une collatéralité, permettant une cicatrisation et la Les avantages de différer l’intervention sont multiples et 775
710 possibilité d’envisager un appareillage de marche. doivent être consciencieusement discutés entre le médecin 776

10 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

777 urgentiste, le chirurgien et le médecin anesthésiste réanimateur Le choix de la technique anesthésique ne repose pas sur des 846
778 lors de la prise en charge : règles strictes. Une anesthésie générale est généralement préférée 847
779 • ceci permettra d’entreprendre en urgence un bilan artériel en cas d’inexpérience des autres types d’anesthésie locorégio- 848
780 devant une situation pouvant être complexe (patient multi- nale, d’intervention prévisiblement longue, d’abords abdomi- 849
781 opéré) par un examen écho-doppler, mais surtout par un naux ou multiples (prothèse vasculaire), ou en cas de lésions 850
782 bilan morphologique (artériographie, angio-scanner ou angio- ischémiques sévères nécessitant des lavages de membres ou 851
783 IRM) ; mettant en jeu le pronostic vital. Une induction en séquence 852
784 • il sera possible de réaliser une évaluation cardiologique rapide est choisie lors d’une suspicion d’estomac plein. Le choix 853
785 (recueil des antécédents, écho-cardiographie...), la préparation des agents anesthésiques se fait en fonction de leur bonne 854
786 médicale d’une myocardiopathie préexistante (afin de per- tolérance cardiovasculaire. 855
787 mettre d’optimiser l’état cardiaque préopératoire) ;
788 • un bilan étiologique précis de l’ischémie aiguë évitera les
789 récidives thrombotiques dans d’autres territoires ou l’appari-
Prise en charge postopératoire 856

790 tion des phénomènes de rethrombose (plaque aortique À l’issue de l’intervention, les patients au terrain fragilisé ou 857
791 emboligène, atteintes calcifiées périphériques...) ; présentant une ischémie grave sont dirigés vers un service de 858
792 • enfin, dans le cas de l’utilisation de blocs opératoires réanimation. Une surveillance clinique rapprochée est alors 859
793 d’urgence multidiciplinaires, le fait de différer le geste de nécessaire. Elle inclut la prise des pouls périphériques (manuelle 860
794 restauration artérielle pourra permettre la réalisation de la et doppler), la vérification de la coloration, la chaleur cutanée 861
795 chirurgie dans l’ambiance d’un bloc opératoire vasculaire et le remplissage veineux du membre. Une artériographie est 862
796 spécifique équipé de l’ensemble des dispositifs médicaux réalisée si elle n’a pu l’être en peropératoire. La surveillance des 863
797 nécessaires (par exemple biomatériaux pour les techniques paramètres biologiques est régulièrement poursuivie (iono- 864
798 endovasculaires, table radio-transparente...), améliorant gramme kaliémie, myoglobinémie et myoglobinurie, CPK, 865
799 considérablement les conditions de prise en charge et les fonction rénale). En cas de doute sur une rhabdomyolyse, la 866
800 possibilités thérapeutiques. diurèse horaire et le pH urinaire sont également colligés. La 867
801 Les urgences différées représentent près de 40 % de l’activité surveillance de l’évolution d’une acidose ou d’une hyperlactaci- 868
802 chirurgicale d’urgence en chirurgie vasculaire. Plus que toute démie préopératoire est requise. Le dosage de troponine I est 869
803 autre urgence, elle implique une surveillance infirmière rigou- systématiquement effectué en cas de risque coronarien. La 870
804 reuse et stricte (pas d’admission d’antalgique à l’aveugle, gestion pression artérielle est monitorée de façon continue ou rappro- 871
805 efficace du traitement anticoagulant, horaires de surveillance...) chée, avec comme objectif le maintien d’une pression artérielle 872
806 et a pour corollaire des prescriptions de soins infirmiers claires suprasystémique (c’est-à-dire à des valeurs légèrement supérieu- 873
807 et précises. res aux valeurs habituelles du patient) afin de garantir une 874
pression de perfusion élevée. On traite toute hypovolémie 875
pouvant aggraver l’insuffisance rénale.
■ Prise en charge anesthésique
876
808 Après la phase aiguë, l’étiologie doit être rapidement précisée, 877
et un traitement spécifique entrepris afin d’éviter toute récidive. 878
809 Conditionnement Dans ce cadre, une échocardiographie transthoracique, voire 879
transœsophagienne, est nécessaire. Selon l’étiologie et les 880
810 Si les embolectomies par cathéter de Fogarty se déroulent
protocoles, le relais de l’héparinothérapie par anti-vitamine K 881
811 parfois sous anesthésie locale, tout le matériel pour réaliser une
peut être envisagé. Un traitement anti-arythmique, une cardio- 882
812 anesthésie générale en urgence doit être prêt, ainsi que les
version, ou éventuellement une chirurgie cardiaque à distance 883
813 drogues de réanimation cardiovasculaire. La pose d’un cathéter
peuvent être envisagés. 884
814 artériel est conseillé dans les cas sévères : comorbibités impor-
815 tantes (âge, insuffisance cardiaque, coronaropathie, insuffisance

■ Prévention
816 respiratoire chronique...) ou ischémie grave (sévère ou proxi-
817 male) laissant craindre des complications per ou postopératoires 885
818 lors de la reperfusion. Cela permet la surveillance en continu de
La prévention de l’ischémie des membres inférieurs sur 886
819 la pression artérielle (notion de pression de perfusion du
thrombose rentre pour partie dans le cadre de la pathologie 887
820 membre) et la réalisation de prélèvements sanguins itératifs
athéromateuse. À ce titre, la prévention est fondamentale, en 888
821 (recherche d’une acidose métabolique ou d’une hyperkaliémie
prenant en charge à la fois le risque cardio-vasculaire et les 889
822 peropératoire). Des voies veineuses de bon calibre (mises en
facteurs de risque présents, selon les recommandations de la 890
823 place dès l’admission dans le service des urgences) sont indis-
Haute autorité de santé [46, 47]. 891
824 pensables, afin de permettre un remplissage vasculaire, notam-
Les objectifs de contrôle des facteurs de risque cardio- 892
825 ment avant la phase de reperfusion. Une voie veineuse centrale
vasculaire sont les suivants : 893
826 peut être mise en place. La température est systématiquement
monitorée et le patient est réchauffé par une couverture à air • arrêt du tabac ; 894
827
pulsé (la durée de l’intervention chirurgicale étant fréquemment • limitation de la surcharge pondérale ; 895
828
829 imprévisible. Parmi les autres paramètres, on insistera sur le • traitement du diabète et de la dyslipidémie ; 896
830 monitorage continu du segment ST et de la diurèse. Des • un exercice physique quotidien modéré est également préco- 897
831 systèmes d’épargne sanguine tels que la récupération de sang nisé (30 minutes de marche rapide par jour). 898
832 peropératoire doivent être disponibles en cas de polytrauma- Au plan pharmacologique, trois types de traitements médica- 899
833 tisme ou de chirurgie aortique. menteux au long cours ont montré une efficacité : les antiagré- 900
834 Les embolies du carrefour aortique nécessitent des précau- gants plaquettaires (aspirine 75 à 160 mg/j ou clopidogrel 901
835 tions maximales en raison des pertes sanguines possibles, de la 75 mg/j), les statines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion 902
836 masse musculaire ischémique importante, et de l’éventualité (en introduction progressive par paliers). 903
837 d’un abord trans ou rétropéritonéal lors d’un échec de la Il importe de réaliser systématiquement à distance de l’épi- 904
838 thrombectomie ou d’un doute sur l’existence d’un embole rénal sode aigu un bilan de la diffusion des lésions athéromateuses 905
839 ou mésentérique. (symptômes cérébrovasculaires ou coronariens, échographie de 906
l’aorte abdominale à la recherche d’un anévrysme, écho- 907
doppler cervical à la recherche d’une sténose serrée asymptoma- 908
840 Technique anesthésique tique de la carotide). 909
841 Dans le cadre de l’urgence, la consultation anesthésique est Par ailleurs, la prévention des ischémies aiguës d’étiologie 910
842 inutile. Cependant, dès que l’indication opératoire est portée, le embolique repose sur la gestion de l’efficacité du traitement 911
843 patient doit être montré au plus tôt à un médecin anesthésiste anticoagulant au long cours (prescrit dans le cadre d’une 912
844 réanimateur afin d’optimiser sa prise en charge et de program- fibrillation auriculaire, d’un remplacement valvulaire 913
845 mer, avec le chirurgien, l’intervention chirurgicale. prothétique...). 914

Médecine d’urgence 11
 25-190-A-20 ¶ Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs

915 ■ Conclusion [21] Fogarty TJ, Daily PO, Shumway NE, Krippaehne W. Experience with
balloon catheter technic for arterial embolectomy. Am J Surg 1971;122:
985
986
916 La prise en charge d’un patient en ischémie aiguë des 231-7. 987
917 membres inférieurs est une urgence médico-chirurgicale. Devant [22] Becquemin JP, Kovarsky S.Arterial emboli of the lower limbs: analysis 988
918 toute suspicion d’ischémie aiguë, un avis chirurgical vasculaire of risk factors for mortality and amputation. Association Universitaire 989
919 doit être demandé. Le traitement est basé sur une héparinothé- de Recherche en Chirurgie. Ann Vasc Surg 1995;9(suppl):S32-S38. 990
920 rapie efficace et une revascularisation vasculaire rapide. Les [23] Matsen 3rd FA, Winquist RA, Krugmire Jr. RB. Diagnosis and mana- 991
921 incisions de décharge ont des indications larges. Les patients les gement of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg Am 1980;62: 992
922 plus sévères sont pris en charge en réanimation pour la phase 286-91. 993
923 postopératoire, avec une surveillance particulière du membre [24] Whitesides TE, Heckman MM. Acute compartment syndrome: update 994
924 revascularisé, de la fonction rénale, et des complications on diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:209-18. 995
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926 [26] Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A, Yamamura H, Ishikawa K, et al. 999
927 Remerciements : À Mademoiselle Elisabeth Pinelli pour son aide logistique et
928 de secrétariat. Analysis of 372 patients with Crush syndrome caused by the Hanshin- 1000
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12 Médecine d’urgence
 Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres inférieurs ¶ 25-190-A-20

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1075 [46] Prise en charge de l’arteriopathie chronique oblitérante atheroscléreuse Société française d’angéiologie : http://www.angeiologie.fr/SFA-presentation 1087
1076 des membres inferieurs. J Mal Vasc 2006;31:206-17. .html. 1088

1089
1090 V. Piriou, Professeur (vincent.piriou@chu-lyon.fr).
1091 M. Closon.
1092 Service d’anesthésie-réanimation, Université Claude Bernard Lyon-1, Centre hospitalier Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite, France.
1093 P. Feugier.
1094 Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Édouard Herriot, 5 place d’Arsonval, 69 437 Lyon cedex, France.

1095 Toute référence à cet article doit porter la mention : Piriou V., Closon M., Feugier P. Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aiguë des membres
1096 inférieurs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-190-A-20, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Médecine d’urgence 13