Ischémie aiguë des

membres

Dr A R Sekkal
Maitre assistant en chirurgie
vasculaire CHUO
Ischémie aiguë des membres

Intérêt de la question
• diagnostiquer une ischémie aigue des membres
• Identifier les situations d’urgence
• planifier leur prise en charge
Plan de la question
• Définition
• Rappel anatomique
• Physiopathologie
• Diagnostic
• Examens complémentaires
• Etiologies
• Diagnostique différentiel
• Le traitement
Définition

• IAM est définie par l’interruption brutale du

flux artériel entrainant une absence d’irrigation
tissulaire suite à l’oblitération artérielle aiguë

Véritable Urgence médico-chirurgicale

Ischémie aiguë des membres

• Elle compromet le pronostic fonctionnel du

membre et parfois même vital en l’absence d’une

prise en charge multi-disciplinaire instituée en urgence.

Rappel anatomique
Ischémie aiguë des membres

• Les causes principales d’ischémie artérielle

aiguë non traumatique sont:
▫ les embolies
▫ thromboses
▫ sur artère saine ou sur artère
pathologique.
saine pathologique
physiopathologie

• La tolérance à l’ischémie des différents

tissus est variable:

▫ Les lésions nerveuses apparaissent dès la

2eme heure
▫ le muscle squelettique tolère environ six
heures d’ischémie.
▫ La viabilité de la peau est de 24 à 48 heures
 La sévérité de l’ischémie

• la pression artérielle systémique

• La présence d’une circulation collatérale, cependant

parfois compromise par l’extension du thrombus

• la qualité du lit d’aval

 Conséquences locales

anoxie musculaire vasodilatation capillaire

œdème ( pression interstitielle)

un cercle
vicieux

Œdème du membre
aggravé par le caractère
inextensibles des loges Stase veineuse et lymphatique
musculaires
Conséquence générale
Ischémie aigue

métabolisme anaérobie:

conséquences néfaste après revascularisation

Syndrome de relargage (+++)

• Hyperkaliémie
• Myoglobinémie
• Acidose lactique et Radicaux libres

défaillance multi viscérale

 Diagnostic

• Le diagnostic est clinique +++

▫ Les examens complémentaires ne doivent pas

retarder la prise en charge thérapeutique
 Diagnostic
Type de description: IA des membres inferieures

les signes cliniques sont les mêmes pour le membre sup

A/ SIGNES FONCTIONNELS :

Douleur (+++): brutale, atroce, continue sans paroxysme.

Impotence fonctionnelle plus moins complète .

Troubles neurologiques subjectives engourdissement,

fourmillement.
Anesthésie
Sensation d’un membre mort ou froid
 Diagnostic
B/ EXAMEN CLINIQUE :

Interrogatoire :

- Age du patient,
- l'heure de début
- Préciser la zone et le territoire touché par la douleur (Dg
topographique)
-Antécédents médicaux et chirurgicaux
-Notion de claudication
autres circonstances cliniques (traumatisme, intervention, ...).
 Diagnostic
Signes physiques

Inspection :
La pâleur ,cyanose ,marbrure phlyctène
les veines superficielles sont aplaties affaissées .
 Diagnostic

Palpation :

- La froideur
-Abolition des pouls (+++).
-Troubles neurologiques, sensitivo-moteurs.
-Abolition du retour veineux avec TRC allongé

Tétrade de Griffith : douleur, pouls, pâleur, paralysie.

4 P : pain (douleur), paleness (pâleur), paresthesia
(paresthésie) ou paralysis (paralysie), pulselessness (pouls).
 Pouls fémoral

Creux poplité
Examen général

• Examen cardiaque (ACFA , valvulopathie)

• auscultation pulmonaire,

• palpation des autres artères périphériques,

• mesure de la pression artérielle,

• recherche d'une autre embolie associée.

• auscultation des axes artériels des membres, de l'abdomen et

du cou recherche un souffle éventuel.
Classification de RUTHERFORD

Début de la DLR
Reconnaître la topographie de
l’obstruction artérielle
• Une oblitération artérielle
aiguë: Fémoro-poplitée

ischémie distale de la
jambe et du pied.
Reconnaître la topographie de l’obstruction
artérielle
 Une oblitération artérielle
aiguë: ilio fémorale

ischémie de la jambe
pouvant atteindre la
cuisse.
Reconnaître la topographie de l’obstruction
artérielle
L’ oblitération artérielle aiguë:
du carrefour aortique est une
urgence vitale
• caractérisée par:

• une ischémie bilatérale des deux

membres inférieurs

• une paralysie sensitivo-motrice

simulant une paraplégie

• pouls absents.
 Examens complémentaires
Ne doivent en aucun cas retarder la prise en
charge surtout si le tableau est celui d’une
ischémie sévère

IAM est un diagnostic clinique

• Un bilan général; Biologie (groupage, NFS,

fonction rénale, kaliémie…) rapide

• E.C.G., radiographie de thorax. Artériographie montrant un aspect typique

d’occlusion par embolie de la fémorale
superficielle.
Examens complémentaires
• Echo doppler :
en cas de symptômes d’ischémie aigue résolutifs sous
traitement médical Stade I

• Angio-scanner:
en post opératoire pour :
un diagnostic étiologique
Réévaluation du statut vasculaire en post
ischémie (IAM sur artères pathologique)
• Artériographie:
au bloc opératoire si disponible
RECONNAÎTRE LE MÉCANISME DE L’OBSTRUCTION

Principaux arguments pour reconnaître le mécanisme d’une ischémie artérielle aiguë d’après le Collège National de Chirurgie et de Médecine
Vasculaire
Etiologies

Actuellement La COVID 19

http://umvf.univ-nantes.fr/medecinevasculaire/enseignement/revisions_ischemie.pdf
Etiologies
Causes médicamenteuses

Il s’agit de l’ergotisme, de la prise au long cours

d’estroprogestatifs, d’injection intra-artérielle de certains

Compression extrinsèque
Artère poplitée piégée, kyste adventiciel poplité,
syndrome des loges
Tumeur au voisinage d’un axe artériel

Dissection
Diagnostic différentiel

• Une ischémie critique

• La thrombose veineuse profonde

• Une sciatalgie aiguë

• Une lésion musculaire

• Patients en état de choc

• Phlébite bleu de Grégoire : l’œdème est majeur la peau est

violacée
 Traitement

Véritable urgence medico-

chirurgicale
But du traitement

• Eviter l’extension du thrombus

• Lutter contre la douleur
• Lever l’obstacle artériel
• Prévenir les conséquences
• Traitement étiologique
Eviter l’extension du thrombus

Héparinothérapie :
doit être mis en route dés le diagnostic posé

l’héparine non fractionné

• Administration d’un bolus de 5000 UI ou 70a 100 UI / kg,
puis est poursuivi après la revascularisation à dose adaptée
(500 UI/kg/jour) à la seringue électrique.
• La surveillance de ce traitement est basée sur le TCA qui
doit être compris entre 1,5 et 2 fois le témoin.
• Sinon relai par HBPM à dose curative
Traitement de l’ischémie aigue

Lutter contre la douleur

• L’utilisation d’antalgiques de niveau 3 est nécessaire

d’emblée.
 Mesures d’ordre général :

• Rétablissement d’une bonne hémodynamique cardiaque

• Traitement de l’hyperkaliémie : solutés de bicarbonate.

• Traitement de l’acidose métabolique : solutés de bicarbonate avant

revascularisation.

• Prévention de la tubulopathie par remplissage adéquat.

• Antibiothérapie à large spectre couvrant les anaérobies dans les

ischémies évoluées.

• Surveillance clinique : hémodynamique, débit urinaire, ionogramme

sanguin et urinaire, gazométrie.
 Traitement de l’ischémie aigue

Désobstruction à la sonde
de FOGARTY
Traitement de l’ischémie aigue
Si thrombose sur AOC

artériographie, au bloc opératoire, permet de guider la

revascularisation le plus souvent par pontage +/-
Désobstruction par Fogarty possible mais
angioplastie.
Thrombolyse médicamenteuse

• Il s’agit d’une thrombolyse intra-artérielle et non par

voie générale.
• Le but est de dissoudre le thrombus, jusqu’à restauration
du flux artériel.
• Les classiques contre-indications de la fibrinolyse sont
bien sûr à respecter.
Thromboaspiration

par voie percutanée est une technique qui consiste à

l’aspiration d’un caillot.

la thromboaspiration associée à une angioplastie, précédée

si besoin d’une courte fibrinolyse in situ est une technique
de remplacement intéressante chez des patients à haut
risque chirurgical.
Traitement de l’ischémie

• Si l’ischémie est dépassée

Une amputation d’emblée
Traitement de l’ischémie
Prévenir les conséquences métaboliques de
l’ischémie et de la revascularisation.
• bilan rénale
• Un ECG doit être réalisé.
Traitement de l’ischémie

• Traitement en fonction de l’étiologie:

▫ un traitement au long cours devra être poursuivi
(exemple des AVK dans la FA ou des anti-
agrégants dans l’athérome).
 Conclusion

• Au total, l’ischémie aiguë des membres est une affection grave

• Dont la survenue s’accompagne en effet de 10 % de décès, 25 %

d’amputations, 15 % de séquelles et de seulement 50 % de bons
résultats.

Son diagnostic est clinique

 Conclusion
• nécessitant, de la part du chirurgien, une bonne
connaissance de son éthiopathogénie et de sa
physiopathologie, afin de mettre en route un
traitement optimal dans un délai le plus court possible
MERCI