Souffrance intestinale d’origine vasculaire:

Regroupe:
• Pathologies artérielles et veineuses
• Occlusives ou non occlusives
Exclus: volvulus ,étranglement
Urgence médico chirurgicale
Diagnostic précoce: stade d’ischémie
Angio scanner : examen clé
Prise en charge multidisciplinaire

Epidémiologie
• 0,1 % des admissions
• 0,9% des douleurs abdominales aigues
• 0,4% des laparotomies en urgence
• La population âgée.
• Sans prédominance de sexe
• La mortalité est élevée, supérieure à 60 % (40 à 95%)

Etiologies

Kaddioui Nizar – Infarctus Mésentérique

Physiopathologie
• Débit splanchnique : 20 à 25 % débit cardiaque , ¾ Grêlique
• Ischémie:
• Lésion muqueuse réversible (30 min)
• Lésion transmurale après 6h
• Nécrose définitive: 06 à 24h (perforation ,péritonite)
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Évoquer le diagnostic sans retard
Patient cardiaque
■ Cardiopathie ischémique
■ Troubles du rythme :
- ACFA
- Extra-systoles
■ Valvulopathie rhumatismale
Antécédents vasculaires Artériopathie des membres <,Angor abdominal, FRCV
Terrain de thrombophilie
TDD : Ischémie artérielle occlusive
A – Sd. D’ISCHÉMIE AIGUE MÉSENTÉRIQUE
• La douleur abdominale +++
→ Brutale et intense,
→ Péri-ombilicale
→ Paroxystiques
→ A type de crampes
→ Avec agitation importante
• Vomissements précoces (réflexes)
• Diarrhées ±
• Abdomen sensible mais plat
• Pas de défense
• TR normal
• Température normale

B – INFARCTUS MESENTERIQUE
Survient quelques heures après l’ischémie
• Douleurs abdominales diffuses continues
• Diarrhées sanglantes – moelena, vomissements abondants
• Arrêt des matières et des gaz (iléus)
A l’examen:
• Abdomen distendu, atone et silencieux
• Défense abdominale généralisée
• Altération de l’état général
• Fièvre
• État de choc +++,SDMV

IMAGERIE
1 - A.S.P :
▪ Distension intestinale + NHA
▪ Pneumatose intestinale aeroportie
(stade de nécrose intestinale)
▪ Pneumopéritoine

2 – Echographie abdominale :
• Gênée par les gaz
• Epaississement pariétal
• Epanchement intra-péritonéal
• DOPPLER: étude des troncs des vaisseaux mésentériques

3 – L’angioscanner ++++
• Eliminer les pathologies abdominales non ischémiques.
• Signes non spécifiques :
– Épaississement de leur paroi.
– Infiltration mésentérique
– Distension hydroaérique des anses,
– Plus tardivement : SIGNES DE SOUFFRANCE +++
• Pneumatose intestinale
• Aéroportie
• Pneumopéritoine
• Signes directs des lésions vasculaires: anomalie d’opacification en aval
4 – l’artériographie mésentérique +++
➢ Permet le diagnostic positif et le traitement:
– Embole = arrêt cupuliforme au niveau d’une division artérielle
– Thrombose artérielle = oblitération ostiale et opacification retardée des artères
périphériques
– Ischémie sans lésion vasculaire = artères mésentériques de petit calibre, spasmées mais
perméables, spasme s’étendant aux arcades.
– Thrombose veineuse = retard et prolongation du temps artériel, faible opacification des
artérioles, pas d’opacification veineuse

BIOLOGIE: Non spécifique

• Hyperleucocytose++ , acidose lactique++
• D Lactates ++
• D-Dimeres
• Hyper amylasémie , hyper phosphorémie ,
• FABP: Fatty Acid Binding Protein,
• CPK et des LDH: Plus spécifique :CPK BB
Diagnostic différentiel
• Pancréatite aigue.
• Complication d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
• Occlusion intestinale.
• Perforation digestive
• Infarctus du myocarde inférieur.
• Autres urgences abdominales
 PENSER à L’ISCHEMIE
 ANGIOSCANNER +++

Diagnostic étiologique
– Bilan cardiaque : un ECG, une échocardiographie ,holter ECG
– Bilan de thrombophilie : recherche déficit en protéines C et S, syndrome des anticorps
antiphospholipides .
– Recherche d’un syndrome myéloprolifératif : formule sanguine complète, un bilan martial
et une recherche de la mutation v617f de jak2.
– Autres .

FORMES CLINIQUES
INFARCTUS PAR THROMBOSE VEINEUSE Tableau moins dramatique et plus progressif
Mésentérique État général conservé
Douleur progressive ( sensation de pesanteur )
Nausées
Fièvre >38°C dans plus de 50%
Examen : Abdomen météorisé, Défense généralisée
TR : sang noirâtre

ISCHEMIE INTESTINALE A VAISSEAUX Des malades en mauvais EG

PERMEABLES Hospitalisés en réanimation
État de choc avec ↓ du débit cardiaque
Angioscanner/Artériographie +++: artère
mésentérique de petit calibre spasmée mais
perméable

La colite ischémique Zone de faiblesse de l’arcade de Riolan:angle

colique gauche: ischémie segmentaire
Retentissement tissulaire moindre que pour le grêle:
muqueuse ++
Association hémorragie digestive basse avec douleurs
abdominales aigues sur un terrain cardio
vasculaire+++
Colonoscopie: lésions muqueuses+ sang
Évolution à long terme : sténose

PRONOSTIC
– Âge élevé,
– Une insuffisance rénale ou hépatique,
– Une acidose métabolique, une hypoxémie,
– Une pneumatose de la paroi digestive et le sepsis.
– Terrain défavorable
TRAITEMENT
• Traiter la cause : Problème Vasculaire
• Traiter la conséquence : Problème Intestinal
• Traiter ou équilibrer la pathologie sous jacente: terrain / étiologie

I – La réanimation
- Rétablissement de l’état hémodynamique
- Aspiration gastrique
- Correction de l’acidose et des troubles ioniques
- Antibiothérapie large spectre
- Éviter facteurs vasoconstricteurs
- Héparinothérapie si thrombose veineuse+++

II - Traitement des lésions vasculaires

Revascularisation de l’artère mésentérique >
1. Technique Chirurgicale
■ Embolectomie Par Sonde De Fogarty
■ Thrombo-endartériectomie (enlève caillot et plaque d’athérome )
■ Réimplantation de l’artère Mésentérique > dans l’aorte
■ Pontage aorto-mésentérique

2. Techniques endo-luminales
▪ Ischémies non occlusives : Injection intra-artérielle sélective de Produits
vasodilatateurs(papavérine) dans l’AMS .
▪ ischémie artérielle occlusive :
- Fibrinolyse ou thrombolyse intra-artérielle
- Embolectomie et thrombectomie non Chirurgicales par aspiration avec stenting
Revascularisation endoluminale contre- indiquée en cas de suspicion de nécrose
 Chirurgie

III – TRAITEMENT DES LESIONS INTESTINALES : Résection des lésions nécrosées irréversibles + stomie

IV – Traitement de la pathologie sous jacente

• Cardiopathie
• Thrombophilie
• HTP
• Autres