28/12/22

CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
D’ORAN
SERVICE D’ONCOLOGIE MEDICALE
Pr A. BOUSAHBA
Conduite A Tenir
devant une
ascite
Interne: Benchehida
Encadreur: Dr Megaiz
 Plan
1. Introduction/ définition
2. Physiopathologie
3. Enquête étiologique
- Diagnostic positif
- Diagnostic différentiel
4. Étiologies
5. Take home message
Introduction
 L’ascite est une situation clinique fréquente aux consultations.

 Multiples étiologies et multiples mode de présentation.

 Le diagnostic est clinique , l’échographie et la laparoscopie

sont les moyens fondamentaux du diagnostic.

 La ponction est à visée diagnostique et thérapeutique.

Définition:
Ascite: épanchement liquidien libre ou cloisonné
dans la cavité péritonéale.

On distingue les Transsudats (ascite pauvre en

protéines) et les exsudats (ascite riches en protéines).

 Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant

exclus.
Physiopathologie
 Physiopathologie

Ascite

inflammatoire mécanique.
 Physiopathologie
Mécanisme d’un épanchement liquidien:
1. Atteinte mécanique :
 Déséquilibre entre la pression hydrostatique et
oncotique
 Transsudation = non enflammée

2. Atteinte de la péritoine par agression

inflammatoire, infectieuse ou néoplasique .
Exsudation = muqueuse enflammée
 Enquête étiologique
 1) interrogatoire:
Rechercher arguments en faveur de:
- des professions a risque
- ATCDs personnels et familiaux :
* insuffisance rénale et cardiaque
* néoplasie
- Toxiques (médicaments, alcool, amiante)
- Contage viral et tuberculeux
- l’histoire de maladie
 Enquête étiologique :
Diagnostic
positif

Rechercher
des Examen Diagnostics
différentials
complications Physique
Eléments
d’orientations
étiologique
 Diagnostic positif:
A . Cas facile

a) Circonstance de diagnostic :
1) Ascite libre de grande ou de moyenne abondance :
- Augmentation du périmètre abdominal
-Sensation de pression au niveau des flancs
-Douleurs lombaires
- Dyspnée
- Palpitation
- Constipation
B)-Examen clinique:

Augmentation du périmètre abdominal et déplissement de

l’ombilic.
Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave vers le
haut.
Signe du flot.
Signe du glaçon.
Une circulation veineuse collatérale visible.
Au toucher pelvien : Culs de sacs rénitents et bombés.
Abdomen de Batracien Ombilic déplissé circulation veineuse
collatérale

Signe du Flot Signe du Glaçon

 Diagnostic positif:
B . Cas difficile :

Ascite libre de faible abondance

Ascite cloisonnée: matité en damier
Patient obèse avec pannicule adipeux important
Coexistence d’une masse avec l’ascite

- Intérêt d’un examen morphologique : échographie AP +++

 Diagnostic différentiel :
Éliminer ce qui n’est Éliminer ce qui n’est
pas épanchement pas épanchement
liquidien ascitique

 Grossesse
 Hémopéritoine
 Globe vésical
 Péritonite
 Kyste
bactérien
ovarien ,kyste
 Cholepéritoine
du mésentère
 Hydatidopéritoi
 Météorisme
ne
 Obésité
Enquête étiologique
Tolérance

Rechercher des complications

hémodynamique

Température et
signes de sepsis

Signes de compression:
Dyspnée
Tachycardie
Cyanose
Oligurie
constipation
 Diagnostic étiologique :
 Examen clinique :
- signe de l’insuffisance hépatocellulaire : angiome stellaire,
érythrose palmaire et gynécomastie.
- Signes d’insuffisance cardiaque et insuffisance rénale
- signes d’hypertension portale : circulation veineuse
collatérale , splénomégalie
-Syndrome tumorale : masse abdominale , nodules tumoraux
palpables , examen ganglionnaire , ganglion de troisier
angiome stellaire érythrose palmaire

Œdèmes MI circulation veineuse

gardent le godet collatérale
 Diagnostique étiologique:
 Examen complémentaire :
1. Ponction d’ascite:

Étape fondamentale de la démarche diagnostique

Exploratrice et thérapeutique
Technique:

 En conditions d’asepsie après bilan d’hémostase.

 En pleine matité au tiers externe de la ligne joignant
l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche.
 en pratique par une aiguille du kuss (trocart rose )
 3 tubes : Biochimie, bactériologie et cytologie.
 l'orientation étiologique repose sur les données
biologiques recueillies lors de la ponction
 Examen macroscopique du liquide :
On note l'aspect, la couleur (Clair, citrin, séro-hématique,
Chyleux) …
 Examens biologiques:
BIOCHIMIE:
- dosage des protéines, LDH et Amylase.
- Calcul du GASA (gradient Albumine sérum / Albumine
ascite).

CYTOLOGIE: recherche de cellules tumorales

BACTÉRIOLOGIE: examen direct et culture à la recherche

de germes pyogènes habituels et mycobactéries (BK)
Transsudat ou Exsudat ?
TRANSSUDAT :
 Protide < 25 g/L + GASA > 11 g/L + PNN > 250/mm3
 Ascite mécanique

EXSUDAT :
 Protide > 25 g/L + GASA < 11 g/L
 Ascite inflammatoire
 Examens complémentaires:
Echographie abdominale: Foie et ses vaisseaux et les organes intra
abdominaux.

TDM: Exploration du pelvis, carcinose péritonéale

LAPAROSCOPIE: suspicion d’une ascites tuberculeuses ou néoplasiques

- Examiner de la cavité péritonéale + biopsies péritonéales

- Contre indiquée en cas : troubles de l’hémostase , ascite cloisonnée

 Autres Explorations : guidée par la clinique et l’étude de l’ascite

 Étiologies
3% 2%

10%
cirrhose

8 Cancer
cardiaque

2 Tuberculose

%
pancréas
autres

Causes de l’ascite des pays occidentaux

 Étiologies
Ascite transudative Ascite exsudative Ascite exsudative
chyleuse
- Syndrome d’HTP : - tuberculose péritonéale - Néoplasique :
Cirrhose lymphome
- origine tumorale
- D’origine cardiaque ou - tuberculose
rénale - Origine pancréatique
- cirrhose
- hypoalbuminémie

- origine ovarienne
 Principales causes d’ascite
maladie clinique protides cellules Para clinique

Cirrhose HTP
 IH Cellulaire < 20g/l < 250m3 PBF
HPMG ou atrophie du
foie
Ascite Douleurs
infectée Fièvre variable > 250/m3 Bacterio
Encéphalopathie PN
Blocs sus HPMG douloureuse variable < 250/m3 Echodoppler
hépatiques 20-40
Tuberculose Contage > 300/m3 Laparoscopie
Imprégnation > 30g/l 70% lymph Bx
IDR
Ascite Amaigrissement > 30g/l > 300/m3 Laparoscopie
tumorale Tumeur abdominale Cellule Tm + Bx
TDM
Ascite Hépatalgies variable <300 ECG –
cardiaque Insuffisance echocardio
cardiaque droite
En résumé CAT devant
une ascite
 Take home message
 Le diagnostic d’une ascite est suspecté par l’examen clinique ,
confirmé par l’imagerie .
 La ponction exploratrice est toujours indiquée pour distinguer
l’ ascite exsudative de transudative.
 Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose
péritonéale .
 L’orientation étiologique repose sur l’analyse du liquide
ponctionné .
 La PEC thérapeutique est spécifique à chaque étiologie : ATB ,
anti TBC , chimiothérapie …
Références

 Cours collège des enseignant en gastrologie

 Ponction d’ascite EMC Medecine d’urgence
 Precis de Semiologie Rose-Marie-Hamladji
Merci pour votre
attention