Orientation diagnostique et conduite tenir

devant une hmoptysie

Angelica TIOTIU
Service PNEUMOLOGIE
CHU Nancy
Hmoptysie: orientation diagnostique et CAT
Dfinition

Smiologie

Physiopathologie mcanismes

Stratgie diagnostique

Examens complmentaires

tiologies

Prise en charge





Dfinition
Expectoration de sang en provenance des voies
ariennes sous glottiques
Lors dun effort de toux
Sang rouge vif (origine artrielle)
Ar et spumeux


A ne pas confondre avec une hmatmse ou un pistaxis
abondant qui peuvent tre inhals
Doute: exploration sphre ORL, dentaire et digestive

Diagnostic diffrentiel dune hmoptysie
Hmatmse
Lors dun effort de vomissement
Sang fonc (origine veineuse)
Non ar, dbris alimentaires, mle du mucus digestif filant
Scrtions gastriques: pH acide

pistaxis
Saignement nasal
Sang rouge vif

Hmosialemse et gingivorragies

Polytraumatismes du visage et du thorax
Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement
Gravit dune hmoptysie
Volume
Conditionne le pronostic et va orienter lattitude thrapeutique

Faible abondance: crachats hmoptoques (< 50 ml/24 h)
Moyenne: - 1 verre ( > 50 ml-300ml/24h)
10% de Grande abondance (massive): > 200 ml en 1 fois ou > 300
ml/24 h

Terrain respiratoire
Insuffisant respiratoire volume modr saignement
dtresse respiratoire (50 ml/h hmoptysie
massive)

==> surveillance volume/ heure du saignement
==> surveillance tolrance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

LE RISQUE MAJEUR
=

Cause de la mort

Pourquoi?
Volume des voies ariennes de conduction 250 ml
Hmoptysie menaant la vie
200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale

50 mL/h en cas dIRC

> 2 pisodes dhmoptysie modre malgr traitement
(Terlipressine - GLYPRESSINE)
ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE
Mcanismes
Circulation pulmonaire
VD systme artriel pulmonaire (basse pression)
rseau capillaire veines pulmonaires OG

Circulation bronchique
VG Ao (D4-D8) artres bronchiques rseau
nourricier vers paroi bronches et parois alvolaires
rseau capillaire bronchique proximal veines
azygos, hmiazygos, sousclavire, VCS OD

Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire
Shunt physiologique
Artres Bronchiques
Mcanismes
Rupture dun gros vaisseau
solution continuit de la paroi vasculaire
rupture anvrysme artrio-veineux pulmonaire
rupture anvrysme Ao thoracique
accidents, corps trangers

Saignement provenant de la circulation pulmonaire ALVEOLAIRE (10%)
sang alvoles extriorisation
lsion inflammatoire / immunologique barrire alvolo-capillaire
augmentation pression capillaire

Saignement provenant de la circulation systmique BRONCHIQUE (90%)
hypervascularisation systmique bronchique
communications: circulation systmique circulation pulmonaire
Origine artrielle pulmonaire

Ncrose du parenchyme pulmonaire
rosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse

Traumatique

Mcanique
broncholitiase
migration de prothse
Origine systmique

Destruction du lit capillaire
Tuberculose, cancer, processus fibrosant

Hyperhmie lie linfection
Bronchiectasies, abcs

Dfaut dapport de la circulation pulmonaire
HTAP, stnose inflammatoire, certaines cardiopathies congnitales
Stratgie diagnostique

Confirmer la ralit de lhmoptysie

Apprcier la gravit

Localisation (prciser le ct du saignement, localiser la lsion)

tablir diagnostic tiologique
Objectifs
Confirmer le diagnostic


Est-ce une hmoptysie?
interrogatoire
examen clinique



Est-elle grave?
abondance
retentissement sur plan respiratoire
retentissement sur plan biologique: dglobulisation
adapter la prise en charge
chronologie examens complmentaires
Interrogatoire
Antcdents pulmonaires et cardiaques

Profession, habitus, loisirs

Traitement: anticoagulant, pnicillamine

Voyages, contage, exposition des agents toxiques

Circonstances dapparition de lhmoptysie, son aspect
Examen clinique
AEG : perte de poids, asthnie

Fivre/ subfbrilit, sueurs nocturnes

Hippocratisme digital cyanose unguale

Souffle cardiaque, dmes des membres infrieures, TVP, IVD

Adnopathies priphriques

Signes cliniques associs au cancer

Signes de vascularite systmique

Examens complmentaires
Bilan biologique
Hmogramme ( !!! Plaquettes !!! )
Bilan de coagulation: TQ, INR, TCA
Group sanguin (transfusion)
Fonction rnale (maladie systme, angioscanner): ure, cratinine, BU
Gazomtrie artrielle (gravit: hypoxmie, hypercapnie ou suspicion EP)
Dosage de D-dimres
Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Srologie aspergillaire

Bactriologie
ECBE pour bactriologie standard, recherche de BAAR

ECG: EP, OAP (ncrose myocardique, troubles du rythme)



BAAR positifs
Culture Mycobacterium
tuberculosis
Examens complmentaires
Radiographie thoracique (face et profil): sige du saignement/lsion

Signes directs: infiltrats, lsion (cavit, tumeur)
Signes indirects: troubles de la ventilation

Angioscanner thoracique:

Dtails sur lsion et lments associs
Dtails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui
saignent
Guide pour ventuel geste dhmostase interventionnelle



-Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement rcent
-Localisation
-Prlvements: biopsies, LBA pour examen cytologique (score GOLD sidrophages > 30%),
pour examen bactriologique

Fibroscopie bronchique
Cancer bronchique
Hypervascularisation
muqueuse
Principales tiologies des hmoptysies
Dilatations de bronches -
Mucoviscidose
Tuberculose active/squellaire
cicatrices, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, rosion vasculaire par une caverne
Cancer broncho-pulmonaire ou tumeur carcinode bronchique




Les autres tiologies
Aspergillose invasive, DDB
Hmorragie alvolaire
Syndrome de Churg et Strauss

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Embolie pulmonaire
Anvrisme pulmonaire
Place de lartriographie?
Prise en charge

Savoir diffrencier entre lhmoptysie symptme (traitement
tiologique sans urgence par le MG) et lhmoptysie maladie qui
ncessite une prise en charge multidisciplinaire


Hospitalisation en milieu spcialis avec possibilits de PEC
pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle,
radiologie interventionnelle, ranimation, chirurgie thoracique)

secteur conventionnel

soins intensifs / ranimation

Prise en charge
Repos au lit, dcubitus homolatral (protection des voies ariennes)

Voie Veineuse Priphrique

Ralisation dun bilan sanguin

Oxygnothrapie

Plutt jeun ou alimentation trs lgre

Arrt du traitement anticoagulant si preuve surdosage vit K

Surveillance paramtres vitaux et surtout respiratoires

Surveillance volume hmoptysie


Traitement
Mdical
O2
agents vasoconstricteurs: terlipressine (GLYPRESSINE) en intraveineuse
tt. tiologique: antibiotiques, antituberculeux

Geste hmostatique local
instillation endobronchique perfibroscopique (Xylo-Adrnalin, Glypressine
ou srum glac) tt tiologique ( laser ou lectrocoagulation pour les tumeurs)
sonde ballonnet Fogarty
IOT slective (sonde Carlens) avec ventilation mcanique

Radiologie interventionnelle
embolisation artrielle bronchique (EAB) contrle immediat 75-90% des cas
surtout pour saignement plutt localis

Traitement chirurgical
Si la maladie est limite et si la fonction respiratoire le permet
froid, distance dhmoptysie ou chaud en cas dchec de lEAB
GLYPRESSINE

Puissant vasoconstricteur

AMM: hmorragies digestives

Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable

Effets secondaires
pleur
diarrhe, crampes abdominales
angor, pousse HTA, arythmie
leur apparition impose larrt du traitement
Traitement sous surveillance !

Posologie
1 2 mg en IVL (sur 15 min), rpter jusqu 6 fois/ jour
Max 3 jours
arrt progressif en fonction de lvolution
Traitement

Hmoptysie de faible abondance: urgence thrapeutique
Repos au lit, O2
Tt. tiologique
Urgence si lsion excave
Surveillance


Hmoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE
Repos au lit, O2
Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE
Fibroscopie bronchique
Traitement
Hospitalisation en ranimation

Oxygnothrapie

Si besoin, IOT ( jusqu lintubation slective)

Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hmostase
locale ( guider artriographie)

Artriographie des artres bronchiques et/ou trans-paritales pour
embolisation

Chirurgie: lobectomie dhmostase si chec EAB
Hmoptysie de moyenne abondance rcidivante ou massive
Les plus frquentes causes dhmoptysie grave
Squelles tuberculose / tuberculose active

DDB

Greffe aspergillaire intracavitaire

Cancer bronchique

Idiopathique


Synthse

Lhmoptysie est distinguer de lhmatmse et de lpistaxis
! sang rejet au cours dun effort de toux

Urgence car risque dasphyxie en cas dhmoptysie grave (HG).

Bilan de 1re intention face une HG: Rx de thorax, scanner thoracique,
fibroscopie bronchique

Gravit: -volume du saignement
-terrain sous-jacent (insuffisance respiratoire prexistante)
-tolrance respiratoire.

La grande majorit des hmoptysies a pour origine une hypervascularisation
ayant pour origine la circulation systmique.

Principales causes: DDB, cancers bronchiques, tuberculose, aspergillomes
et idiopathiques sont les principales causes dhmoptysies.
Synthse
Hospitalisation dans des centres spcialiss capables, en cas durgence, de
raliser les investigations vise diagnostique (angioscanner et
endoscopie bronchique) et la prise en charge thrapeutique (EAB et
chirurgie si chec de lEAB)

Hospitalisation en soins intensifs respiratoires ou de ranimation pour les
hmoptysies menaants le pronostic vital.

Principes de traitement:

-Eviter lasphyxie et tarir le saignement.

-oxygne +vasoconstricteurs en 1
re
intention dans les hmoptysies de
moyenne abondance

-EAB/chirurgie en cas dHG si la lsion est accessible une rsection
limite distance de lpisode ou, en aigu, en cas dchec de lEAB