Cas cliniques Gastro-entérologie

(Correction)

Cas clinique N°1

Un homme de 56 ans vient en consultation pour des douleurs épigastriques évoluant depuis
quelques semaines.
Il n’a aucun antécédent et ne prend pas de traitement en dehors d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens en automédication pour des douleurs des genoux.

Question 1 : Que recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur d’une douleur ulcéreuse ?

- ATCD ulcère gastro-duodénaux

- Caractéristiques de la douleur :
o Siège épigastrique
o Type crampe, « faim douloureuse »
o Horaire: Post-prandial tardif, nocturne
o Soulagée par: Alimentation, anti-acides, lait, alcalins
o Périodicité classique - -: Douleur pendant 2-4semaines puis disparition pendant
plusieurs semaines/mois

Question 2 : La douleur du patient est évocatrice d’une douleur ulcéreuse. Quel(s) examen(s) allez-
vous prescrire ?

- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale indispensable devant des douleurs ulcéreuses typiques

- Pas d’autres examens nécessaires
- En particulier pas de test respiratoire à l’urée marquée qui fera le diagnostic d’Helicobacter
pylori mais pas d’ulcère

Question 3 : Le diagnostic d’ulcère gastro-duodénal est finalement confirmé ainsi que la présence
d’helicobacter pylori. Quel est votre traitement ?

- Traitement ambulatoire
- Arrêt des AINS +++
- Traitement de l’ulcère : IPP pleine dose pendant 4 à 6 semaines
- Eradication d’helicobacter pylori :
o Soit traitement par IPP + Amoxicilline + Metronidazole + Clarithromycine pendant 14
jours
o Soit IPP + Sel de bismuth + tétracycline + métronidazole pendant 10 jours

Question 4 : Prévoyez-vous une surveillance à l’issue de ce traitement ?

- Oui, la surveillance de l’efficacité du traitement est systématique :

o Test respiratoire à l’urée marquée pour vérifier l’éradication d’Helicobacter pylori
o FOGD de contrôle pour s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère

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Le patient est perdu de vue par la suite et vous le retrouvez deux ans plus tard un soir aux Urgences
où il consulte suite à la survenue d’une hématémèse de moyenne abondance.
L’examen clinique retrouve une sensibilité à la palpation épigastrique mais sans défense ni
contracture. Les constantes : FC 95/min, TA 125/60 mmHg, Sa 96%, T° = 36.5°C

Question 5 : Que recherchez-vous de plus à l’examen clinique ?

- Il faut rechercher des signes de mauvaise tolérance hémodynamique (signes de choc)

- Recherche signes d’anémie
- Rechercher la présence de méléna (Toucher rectal)
- Recherche de signes évocateurs d’autres causes (en particulier cirrhose) : signes
d’hypertension portale et d’insuffisance hépato-cellulaire

Question 6 : Quel(s) examen(s) allez-vous prescrire aux Urgences ?

- Bilan biologique :
o NFS-plaquettes
o TP, TCA
o Gr, Rh, RAI
o Ionogramme, urée, créatinine
o Bilan hépatique
- Fibroscopie à organiser rapidement
- Pas d’indication à des examens d’imagerie

L’hémoglobine est à 7.8 g/dL.

Question 7 : Quelle est votre prise en charge initiale ?

- Traitement hospitalier
- Monitoring cardio-tensionnel
- Remplissage vasculaire (serum physiologique)
- Pas d’indication à une transfusion en urgence (Hb > 7 g/dL, bien tolérée)
- IPP en bolus IV (80 mg) puis IVSE (8 mg/h)
- Préparation à la fibroscopie gastrique
o A jeun
o Erythromycine IV 30 minutes avant la fibroscopie

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 Cas clinique N°2

Vous voyez en consultation une patiente de 45 ans qui vous consulte pour une sensation de
reflux gastrique évoluant depuis 4 semaines.
Elle a comme antécédent une hypertension artérielle sous perindopril, un diabète de type 2
sous metformine et une ostéoporose liée à une insuffisance ovarienne précoce traitée par
biphosphonates (une prise per os toutes les semaines). Elle fume 2 paquets par jour et boit
trois verres de whisky.
Elle a pris en automédication des anti-acides qui n’ont pas fonctionné.

Question 1 : Quelles sont les caractéristiques des douleurs de reflux gastro-oesophagien ?

Il s’agit de douleurs rétro-sternales à irradiation ascendante, à type de brulures (= pyrosis).

Elles surviennent principalement en période post-prandiale et en décubitus dorsal, c’est-à-
dire souvent la nuit. Elles peuvent être calmées par l’antéflexion et par la consommation
d’alcalins (lait en particulier, comme les douleurs d’ulcères).
Il peut également y avoir des régurgitations (remontée du contenu de l’estomac jusqu’au
niveau du pharynx). Parfois le RGO se révèle par une toux sèche.

Question 2 : La douleur décrite par la patiente est typique de RGO. Quels éléments
importants faut-il rechercher à l’examen clinique pour décider de la réalisation d’examens
complémentaires ?

Le RGO est une pathologie fréquente et ne nécessite habituellement pas d’examens

complémentaires.
Les éléments qui doivent faire réaliser une FOGD, non pas pour confirmer le diagnostic,
mais pour rechercher des complications sont :
- Age supérieur à 50 ans (= début après 50 ans)
- Altération de l’état général
- Dysphagie
- Hémorragie digestive haute ou basse
- Résistance au traitement de première ligne
La pH métrie n’a aucun intérêt dans ce contexte (utile devant des manifestations atypiques
(toux par exemple) pour confirmer le RGO )

Question 3 : Vous décidez de ne pas réaliser d’examens complémentaires. Quelle est votre
prise en charge thérapeutique ?

Traitement ambulatoire
Règles hygiéno-diététiques : surélever la tête du lit, intervalle de 3 h entre le dîner et le
coucher. Sevrage tabac et alcool
Arrêt des biphosphonates PO et relais IV car ils sont pourvoyeurs d’oesophagite.
Traitement médical par IPP demi-dose pendant 4 semaines
Réévaluation

La patiente revient vous voir 2 ans plus tard. Le traitement que vous aviez prescrit a été
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initialement efficace mais les symptômes sont réapparus depuis 2 mois.
Elle décrit une gêne à la déglutition depuis 3 semaines et elle se sent très fatigué. Elle a
perdu 3 kg.

Question 4 : Que faut-il rechercher à l’interrogatoire et à l’examen physique ?

A l’interrogatoire
- AEG : recherche anorexie
- Caractéristiques de la dysphagie : haute, basse, aux liquides, aux solides (ou les
deux), associées ou non à une toux (fausse route ?)
- Signes d’hémorragies digestives ?
A l’examen clinique :
- Recherche d’adénopathies cervicales, sus-claviculaires +++

Question 5 : Quelle est votre prise en charge diagnostique sachant qu’il s’agit d’une
dysphagie haute ?

Il est indispensable de réaliser des examens complémentaires :

- Bilan biologique avec NFS (recherche anémie sur saignement digestif à bas bruit).
Les marqueurs tumoraux (SCC et ACE ne sont pas diagnostiques).
- FOGD pour rechercher anomalies de l’œsophage
- SI FOGD normale, consultation ORL avec panendoscopie des VADS pour recherche
d’une tumeur pharyngée (en général visualisée à la FOGD)
- Si FOGD normale et consultation ORL normale, réalisation d’une manométrie
oesophagienne pour rechercher un trouble moteur de l’œsophage (achalasie)

Question 6 : Les examens réalisés retrouvent une volumineuse tumeur du haut œsophage,
bourgeonnante dans la lumière avec une sténose importante.
Quel est le type histologique le plus probable chez cette patiente ?

Chez un patient alcoolo-tabagique avec tumeur du haut œsophage à carcinome

épidermoïde
Chez un patient non alcoolo-tabagique avec tumeur du bas œsophage à adénocarcinome

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 Cas clinique N°3

Vous recevez en consultation une patiente de 33 ans pour une diarrhée évoluant depuis 3
mois et responsable de la perte de 5 kg.
Elle n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d’une
contraception orale.

Question 1 : Quels sont les points importants à rechercher à l’interrogatoire ?

Caractéristiques des selles : liquide, nombre par jour, volume par jour, consistance, couleur,
présence d’une stéatorrhée
Rechercher d’autres signes associés : fièvre, douleurs abdominales, autres pouvant
évoquer une endocrinopathie ou une maladie digestive
Recherche de voyages en zone tropicale (parasitose)
Recherche de prise médicamenteuse

Question 2 : Elle a ramené avec elle un bilan sanguin que lui a prescrit un de ses amis
interne.

Leucocytes 5500 /mm3 dont 4200 PNN, 300 éosinophiles, 1000 lymphocytes
Hb 9.5 g/dL, VGM 82, réticulocytes 55000/mm3
TP 55%, TCA ratio 1.02
Na 137 mmol/L, K 3.2 mmol/L, bicarbonates 17 mmol/L, créatinine 75 µmol/L
ASAT 22 U/L, ALAT 33 U/L, GGT 22 U/L, PAL 35 U/L
CRP 4 mg/L

Comment interprétez-vous ce bilan ?

Il existe une anémie normocytaire et arégénérative, une lymphopénie, une baisse du TP

isolée (sans baisse du TCA) sans cytolyse hépatique.
Ces anomalies sont en faveur d’une malabsorption digestive.
On constate également une hypokaliémie et une acidose métabolique (bicarbonates bas)
qui sont probablement consécutives aux diarrhées.

Question 3 : Comment allez-vous explorer les troubles de l’hémostase. Quels résultats vous
attendez-vous à trouver chez cette patiente ?

Il existe une baisse isolée du TP sans allongement du TCA. Cela peut se voir en cas de
déficit congénital en facteur VII (rare), d’insuffisance hépato-cellulaire ou en cas de carence
en vitamine K (beaucoup plus fréquent).
Pour explorer cette baisse du TP, on peut demander uniquement un dosage de facteur V
(qui est produit par le foie mais pas vitamino-K dépendant). Si le facteur V est bas, il s’agit
d’une insuffisance hépato-cellulaire, si le facteur V est normal, il s’agit d’une carence en
vitamine K. La vitamine K est une vitamine liposoluble. En cas de malabsorption, elle n’est
pas absorbée correctement au niveau du tube digestif. Si on veut être sur qu’il s’agit bien
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d’une carence en vitamine K, on peut doser les facteurs II, VII, IX et X qui sont vitamino-K
dépendants.

Question 4 : Comment allez-vous explorer l’anémie chez cette patiente ?

Il existe une anémie normocytaire arégénérative, sans éléments en faveur d’une

insuffisance rénale chronique (créatinine normale).
Devant toute anémie normocytaire et a fortiori dans un contexte de malabsorption, il faut se
demander si le mécanisme de cet anémie peut être multiple : carence en fer (dosage de
ferritine ou couple fer sérique + coefficient de saturation de la ferritine) et carence en
vitamine B9 et B12 (fréquent également en cas de malabsorption).

Question 5 : Quelle est la cause la plus probable chez cette patiente et comment allez-vous
la confirmer ?

Un syndrome de malabsorption chez un sujet jeune doit faire rechercher en priorité une
maladie coeliaque.
Il faut doser les IgA anti-transglutaminases (en y associant un dosage d’IgA totales pour être
sur que le patient n’a pas un déficit en IgA congénital, auquel cas il faudra rechercher les
IgG anti-transglutaminases et anti-endomysium).
Le diagnostic définitif est apporté par la fibroscopie gastrique avec biopsies duodénales
retrouvant une atrophie villositaire.

Question 6 : Votre diagnostic est confirmé. Quelle va être votre prise en charge ?

Traitement ambulatoire
Règles hygiéno-diététiques : régime sans gluten strict
Traitement de la malabsorption : supplémentation vitaminique (vitamine D, vitamine K,
vitamine B9 et B12), martiale (en fonction des résultats du bilan).

Question 7 : La patiente vous demande si elle peut manger de temps en temps des pâtes.
Que lui répondez-vous ? Quel est le risque associé à cette maladie ?

Non, pas de pâtes à base de gluten (éviction complète du blé, orge et seigle).
Le régime doit être strict sinon inefficace.
En cas de non respect du régime, le risque est
l’apparition d’un lymphome T du grêle.

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 Cas clinique N°4

Vous recevez aux Urgences un patient de 55 ans qui consulte pour des douleurs abdominales qui
s’aggravent depuis 3 jours. Les douleurs sont localisées en région péri-ombilicale.
Il a comme antécédent une dyslipidémie sous statines, une BPCO stade III (il fume toujours) et un
éthylisme chronique à environ 2 bouteilles de vin (75 cL par bouteille) à 15° par jour.

Question 1 : Quelle est sa consommation d’alcool (en g d’alcool pur par jour) ?

La formule pour calculer la consommation d’alcool à partir de la quantité ingérée par jour est la
suivante :
Quantité en g = 0.8 x volume ingéré (en mL) x degré d’alcool (< 1)
Ici quantité = 0.8 x 1500 x 0.15 = 180 g/jour

Question 2 : Vous suspectez une pancréatite aigue. Quels éléments anamnestiques ou cliniques
pourraient étayer votre hypothèse ?

Il faut rechercher une douleur caractéristique de PA : douleur péri-omibilicale, transfixiante, soulagée

par la position en chien de fusil, accompagnée de nausées et de vomissements, aggravée par
l’alimentation.
Les facteurs de risque sont la consommation d’alcool et l’existence de lithiases vésiculaires.
Cliniquement, il faut rechercher une sensibilité voire une défense en péri-ombilical.
Il faut surtout rechercher des signes de gravité : signes de SRIS, signes de choc, signes de Grey
Turner et de Cullen

Question 3 : Comment allez-vous confirmer ce diagnostic ?

Le diagnostic de pancréatite aigue est biologique : dosage de lipase > 3 N

Question 4 : Quel bilan d’imagerie allez-vous demander à l’arrivée du patient ?

L’examen indispensable pour le diagnostic de gravité est le scanner abdomino-pelvien avec injection
de produit de contraste qu’il faut réaliser à 48-72 heures du début de la douleur (ce qui est le cas ici).
On peut le compléter par une échographie abdominale qui est plus performante pour visualiser les
lithiases.

Question 5 : Avec l’ensemble des éléments nécessaires, vous concluez à une pancréatite aigue de
gravité modérée. Le patient a 38.2°C de température.
Quelle va être votre prise en charge ?

Hospitalisation en service de médecine

Mise en condition : A jeun (indispensable) jusqu’à disparition des douleurs
Traitement antalgique par voie IV
Prévention du sevrage éthylique : hyperhydratation et vitaminothérapie B1, B6, PP
Pas d’antibiothérapie
Surveillance clinique principalement

Question 6 : Vous revoyez le patient 4 ans après. Il consulte cette fois-ci pour des douleurs
abdominales moins intenses mais qui évoluent depuis 6 mois et qui s’accompagnent de selles
liquides, de consistance huileuse.
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Quelle est votre principale hypothèse ? Comment allez-vous la confirmer ?

Il s’agit très probablement d’une pancréatite chronique (douleurs abdominales chroniques,

stéatorrhée) chez ce patient ayant déjà fait un épisode de pancréatite aigue.
La confirmation du diagnostic repose sur le dosage de l’élastase fécale dans les selles (qui sera
basse).
On peut aussi rechercher des calcifications pancréatiques sur un ASP ou mieux sur un scanner
abdomino-pelvien (qui pourra également rechercher un pseudo-kyste).

Question 7 : Quelle autre complication faut-il absolument rechercher ?

L’insuffisance pancréatique exocrine peut s’accompagner d’une insuffisance pancréatique endocrine

qui correspond à un diabète « secondaire » (et particulièrement sévère).
Il faut donc faire une glycémie à jeun.

Question 8 : Quelle est votre prise en charge ?

Traitement ambulatoire
Règles hygiéno-diététiques : sevrage de l’alcool ++++ ET du tabac
Traitement antalgique
Traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine par extraits pancréatiques (Créon).

Vous revoyez à nouveau ce patient 10 ans plus tard. Il consulte pour une altération de l’état général
avec perte de 8 kg depuis un mois.

L’examen clinique retrouve une grosse vésicule biliaire en hypochondre droit qui est douloureuse et
un franc ictère cutanéo-muqueux. Le bilan biologique prélevé est le suivant :
Hb 10 g/dL, VGM 82, leucocytes 5500/mm3, plaquettes 320.000
Na 135 mmol/L, K = 3.4 mmol/L, créatinine = 100 µmol/L
ASAT 45 U/L, ALAT 80 U/L, GGT 1250 U/L, PAL 750 U/L, bilirubine totale 250 µmol/L dont 225
µmol/L de bilirubine conjuguée.

Question 8 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Comment allez-vous pouvoir la
confirmer de façon certaine ?

Il s’agit très probablement d’une tumeur maligne de la tête du pancréas sténosante sur les voies
biliaires (d’où la cholestase).
Il faut dans un premier temps faire un scanner abdomino-pelvien qui permettra de visualiser la
tumeur au niveau de la tête du pancréas.
La confirmation du diagnostic de cancer est HISTOLOGIQUE : il faut donc faire une biopsie au cours
d’une écho-endoscopie (en discutant la pose d’un stent sur les voies biliaires dans le même temps).

Question 9 : Quels sont les éléments importants à rechercher pour le pronostic ?

Le pronostic d’un cancer dépend de manière générale de :

- La classification TNM de la tumeur (ou son stade) : dépend de la réalisation d’examens
complémentaires, ici du scanner
- De la résécabilité de la tumeur (une tumeur résécable est toujours de meilleur pronostic
qu’une tumeur non résécable)
- Des comorbidités
- De l’état général au moment du diagnostic de cancer (performance status ou indice de
Karnosfky)
- De l’état nutritionnel ++++
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 Cas clinique N°5

Vous recevez aux Urgences une femme de 67 ans qui consulte pour des douleurs abdominales
évoluant depuis 6 heures. Elle a comme antécédent une hypothyroïdie substituée par Levothyrox et
une maladie de Horton sous corticothérapie orale (20 mg/jour).
Les douleurs ont débuté en péri-omibilical et siègent actuellement en fosse iliaque gauche. Elle n’a
pas de nausées, de vomissements et pas de diarrhées (elle n’a pas été à la selle depuis le matin).
Elle est fébrile à 38.2°C, la TA est à 155/65 mmHg, la FC à 100/min et la saturation à 96% en AA . Il
y a une sensibilité abdominale diffuse prédominant en fosse iliaque gauche mais sans défense ni
contracture.

Question 1 : Quelles sont les hypothèses que vous évoquez à ce stade ?

Toute douleur abdominale fébrile doit faire évoquer :

- Une origine digestive
o Diverticulite en premier au vu de l’âge
o Appendicite peu probable au vu de la localisation des douleurs (mais pas impossible)
o Pancréatite aigue
o Colite infectieuse / pseudo-membraneuse / médicamenteuse
- Une origine urinaire +++
o Pyélonéphrite (+/- obstructive)
- Une origine gynécologique
o Infections génitales rares chez une femme de 67 ans (salpingite)
o Ne pas oublier d’évoquer une GEU chez une femme en âge de procréer
- Une origine vasculaire
o Fissure/rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominal (parfois présence d’un fébricule)
- Une origine métabolique (rarement fébrile) : hypercalcémie , acidocétose diabétique

Question 2 : Le bilan biologique que vous avez demandé est le suivant :

Leucocytes 12500/mm3 dont 9000 PNN, 3000 lymphocytes, 500 éosinophiles

Hb 12.2 g/dL, VGM 87 , Plaquettes 167.000/mm3
Na 142 mmol/L, K 3.8 mmol/L, créatinine 75 µmol/L, ASAT 25 U/L, ALAT 15 U/L, GGT 25 U/L, PAL
35 U/L, lipase 25 U/L, CRP 55 mg/L
BU : cetone +++ glucose – leucocytes – nitrites – hématies traces

Comment interprétez-vous ce bilan ?

Présence d’une hyperleucocytose à PNN et d’une élévation de la CRP à présence d’un syndrome
inflammatoire biologique.
BU négative en dehors d’une cétose de jeune (= cétonurie sans glycosurie, permettant donc
d’éliminer une acidocétose diabétique inaugurale)
Question 3 : Quel(s) examen(s) allez-vous demander à ce stade ? Qu’en attendez-vous ?
L’examen qu’il faut réaliser devant cette suspicion de maladie digestive (diverticulite en premier) est
un scanner abdomino-pelvien avec injection de produits de contraste
Il permet de confirmer le diagnostic en montrant des images de diverticules sigmoïdiens épaissis
avec infiltration de la graisse péri-colique
Il permet également de rechercher des signes de gravité : bulles d’air extra-digestives, abcès….
Il permet aussi le diagnostic différentiel (appendicite, pyélonéphrite…)

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Question 4 : Votre principale hypothèse diagnostique est confirmée. Il n’y a pas de signes de gravité.
Quelle est votre prise en charge ?

Traitement en hospitalisation car patiente immunodéprimée

Mises en condition : A jeun/ repos digestif tant que douleurs
Traitement antalgique
Antibiothérapie systématique car malade immunodéprimée (attention, l’antibiothérapie n’est plus
systématique devant une diverticulite non compliquée chez un malade sans comorbidités) :
Augmentin 1 g x 3/j pendant 10 jours (initialement par voie IV puis relais PO)
Surveillance clinique

Question 5 : Votre externe vous suggère d’arrêter la corticothérapie de la patiente. Qu’en pensez-
vous ?

JAMAIS d’arrêt brutal d’une corticothérapie au long cours ++++ car risque d’insuffisance
surrénalienne aigue.
Chez un malade infecté sous corticothérapie, on peut discuter d’une baisse de la corticothérapie,
mais la plupart du temps on la poursuit (ce n’est pas toujours le cas avec les autres
immunodéprésseurs).

Question 6 : Que devez-vous rechercher à l’interrogatoire qui aurait pu favoriser cet épisode ?

Il faut rechercher une auto-médication par AINS qui peut favoriser la survenue d’une diverticulite.

Question 7 : La patiente est toujours fébrile à 72 heures et se plaint toujours de douleurs

abdominales. Quelle est votre prise en charge ?

Réflexion toujours identique chez un patient restant fébrile sous antibiothérapie

1/ Le traitement antibiotique n’est pas adapté à vérifier si le traitement est adapté à la
documentation bactériologique (mais encore faut-il qu’il y ait une documentation)
2/ Vérifier l’absence de complications de l’infection : abcès, péritonite à refaire une imagerie
(scanner)
3/ Vérifier l’absence d’autres points d’appel infectieux : infection urinaire, diarrhées, points de
ponction infecté
4/ Vérifier l’absence d’éléments orientant vers une fièvre d’origine non infectieuse (TVP/EP)

Question 8 : La symptomatologie s’améliore finalement. La patiente vous interroge sur l’existence de

récidive possible et la manière de les prévenir ?

OUI, il existe des récidives de diverticulite qui sont fréquentes (risque de 20% à 5 ans).
Aucun régime alimentaire ne permet d’éviter les récidives
Aucun traitement préventif n’est indiqué.
Discuter chez cette patiente un traitement chirurgical prophylactique en raison de
l’immunodépression sous-jacente (et prolongée).

Question 9 : La patiente souhaite être dépistée du cancer du colon. Elle n’a aucun antécédent
familal de cancer colo-rectal. Que lui répondez-vous ?

Tous les patients de 50 à 74 ans recoivent tous les deux ans une invitation à participer à un test de
dépistage immunologique (détecte la présence de sang dans les selles pouvant suggérer l’existence
d’un cancer). En cas d’anomalies, il faut alors faire une coloscopie.
Cette patiente est dans la tranche d’âge à tester, elle recevra donc les indications pour réaliser le

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test depuis son domicile.
Pas d’indication à une coloscopie d’emblée en dehors des patients ayant des antécédents
personnels et/ou familiaux de cancer colo-rectal.

Cas clinique N°6

Vous recevez au SAU une patiente de 82 ans qui est envoyée par son EHPAD pour des douleurs
abdominales et une agitation depuis plusieurs jours. Elle n’a pas eu de selles depuis 7 jours et a
vomi plusieurs fois (contenu noirâtre).
Il s’agit d’une patiente avec une démence vasculaire (MMSE 12/30) suite à un AVC sylvien il y a 5
ans. Elle a une hémiplégie droite séquellaire complète et des troubles vésicaux sphinctériens
(incontinence urinaire et fécale habituellement).
Elle a été opérée en 1980 d’une cholecystectomie et a eu 3 césariennes dans les années 1960.
A son arrivée, l’abdomen est météorisé et sensible dans son ensemble. Il n’y a pas de bruits hydro-
aériques. Il existe un pli cutané franc. Il n’y a pas de globe vésical.
Les constantes sont les suivantes : T° 36.7°C, TA 95/65 mmHg, FC 120/min, Sa 95% en AA

Question 1 : Quels sont les deux éléments importants à rechercher à l’examen clinique ?

Il faut chercher un fécalome par un toucher rectal. Celui-ci pourrait expliquer la symptomatologie
neurologique ainsi que le syndrome occlusif.
Il faut palper les orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée.

Question 2 : Le reste de l’examen clinique est sans particularités.

Le bilan biologique que vous demandez est le suivant :

NFS normale
Na 157 mmol/L, K = 3.8 mmol/L, créatinine = 125 µmol/L, protides = 85 g/L
Bilan hépatique normal, lipase normale , CRP 85 mg/L

Comment qualifiez-vous l’état d’hydratation de cette patiente ? Quelle en est l’explication la plus
probable ?

Il existe chez cette patiente une déshydratation globale

- Déshydratation extra-cellulaire selon les données de l’examen clinique (pli cutané,
hypotension) et présence de signes d’hémoconcentration (hyperprotidémie, insuffisance
rénale aigue fonctionnelle)
- Déshydratation intra-cellulaire car hypernatrémie
L’explication la plus probable dans ce contexte de syndrome occlusif est la constitution d’un 3ème
secteur.

Question 3 : Quel examen allez-vous demander à ce stade ? Qu’en attendez-vous ?

L’examen de 1ère intention à réaliser devant une suspicion de syndrome occlusif est un scanner
abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et opacification digestive.
Il permet
- Confirmation du diagnostic de syndrome occlusif
- Siège de l’occlusion : grêle plat/grêle dilaté , colon plat/colon dilaté
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 - Mécanisme de l’occlusion : strangulation vs obstruction
- Signes de gravité : souffrance digestive

Question 4 : Si le scanner retrouve une occlusion grêlique, quelle serait la principale cause à
évoquer chez cette patiente ?

Le mécanisme le plus fréquent d’occlusion de siège grêlique est l’occlusion sur brides (cette patiente
ayant été opérée à plusieurs reprises, c’est la cause la plus probable).
Les orifices herniaires étant libres, la présence d’une hernie étranglée est peu probable. Les autres
causes (obstacles grêliques : tumeur, MICI, carcinose péritonéale) sont moins fréquentes

Question 5 : Il s’agit finalement d’un volvulus du sigmoïde sans signes de souffrance digestive.
Quelle est votre prise en charge ?

Hospitalisation
Mise en condition : A jeun, sonde naso-gastrique en aspiration
Traitement antalgique
Traitement de l’agitation: non médicamenteux si possible (réassurance), benzodiazépines et/ou
neuroleptiques si nécessaire
Réhydratation avec sérum salé hypotonique : NaCl 0.45% ou G5% avec 2 g de NaCl (2000 mL/jour
au minimum)
Réduction du volvulus par mise en place d’un tube de Faucher

Question 6 : Après relecture, le scanner retrouve finalement une masse suspecte de l’angle colique
gauche (sans rapport avec la survenue du volvulus).
Quelle va être votre prise en charge diagnostique ?

Le dépistage du cancer colo-rectal par Hemocult n’est pas indiqué en cas d’anomalie
morphologique.
Chez cette patiente démente, il faut se poser la question du rapport bénéfice/risque de diagnostiquer
et traiter un éventuel cancer colo-rectal.
De manière générale, en l’absence de cancer métastatique, un traitement chirurgical pourrait la
guérir et peut donc être proposé. On fera donc une coloscopie afin de confirmer la nature
cancéreuse de la lésion avant de décider ou non du traitement chirurgical.
En cas de métastases, il n’y aura pas de traitement curatif et il faudra se poser la question de
l’opportunité d’une chimiothérapie ou d’un traitement palliatif d’emblée. A ce moment là, la
confirmation histologique du cancer est discutable.

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