Demat Alexandra

Cas clinique de Mme Philomène

L’APPENDICITE : est une inflammation brutale de l’appendice iléo-canal (excroissance du

coecum) par infection. Elle peut varier de appendicite congestive jusqu’à l’abcès appendiculaire. En
cas d’infection importante elle entraîne une péritoine.
L’appendice est un prolongement en forme de doigt de gant du gros intestin situé à proximité du
point ou il se lié à l’intestin grêle.

LA PÉRITONITE : elle désigne une inflammation aiguë, localisée ou généralisée, de la fine

membrane qui tapisse les organes présents dans l’abdomen: le péritoine. Sa cause est le plus
souvent liée à une perforation d’un organe abdominal dans le péritoine.

➔ Les problèmes réel : Mme P a des violentes douleurs dans la fosse iliaque droite,
accompagnées de nausées et de vomissements (une appendicite compliqué du péritonite),
HTA en 2016, une prothèse totale de hanche (PTH) à droite en 2016.

Problème réel et potentiels Action en collaboration avec IDE Résultat

en manifestant par….
Risque de chute lié au 1er
lever avec l’IDE
Risque thrombo-embolique
lié a la complication de
décubitus manifestant par
attendus
✔ Prévenir le patient pour son 1er lever A ce jour Mme P
✔ Préparer les matériels nécessaire n’as pas eu de
✔ Installer le fauteuil prés du lit, du côté adapté vis à- chute
vis des dispositifs médicaux et de sa pathologie
✔ S’assurer que le fauteuil et lit soit bloqué
✔ Prévoir oreillers, coussins, restons pour fauteuil
✔ Prendre les paramètre vitaux (pouls, pression,
artérielle, température) avant le 1er lever
✔ Surveiller les points d’appui
✔ Mettre ses pantoufles
✔ Saisir par les bras sous les aisselles en restant face
à lui
✔ Le faire glisser hors du lit en le verticalisant
✔ Le patient doit toujours regarder face à lui et non le
sol
✔ Lui reprendre les constantes et assurer la même
surveillance que précédemment
✔ Il doit rester debout 2 à 3 mn
✔ Si pas de problème
✔ l’asseoir confortablement au fauteuil
✔ ses pieds doivent reposer au sol Possibilité de
surélever les jambes sur un tabouret
✔ Au moindre signe de malaise : le recoucher
immédiatement
✔ Conseiller de respirer calmement
✔ Surveiller la douleur
✔ Surveillance les signes d’une thrombose A ce jour Mme P
veineuse ( douleur à la dorsiflexion, rougeur, n’as pas de signe
œdème, chaleur, perte de ballottement du de thrombo-
une mobilité réduite
favorisant la stase veineuse
pouvant elle même favorisée
par l’insuffisance veineuse et
lié l’intervention chirurgical.
Traité par le médicament
anticoagulant (LOVENOX)
Pour le médicament :
Risque d’hémorragie
digestive, risque d’hématome
Risque hypotension
orthostatique lié au 1er lever
Risque de l’embolie
pulmonaire c’est une
complication de la phlébite
lié à l’intervention
chirurgical et au premier
lever traiter par LOVENOX
Risque de dénutrition lié a
les antibiotiques
( ROCEPHINE et
FLAGYL) ont utilisé pour
traité inflammation et
infection de l’appendice et
le péritoine
mollet, pouls et température,) embolique
✔ 1 lever avec l’IDE
er
✔ Mettre la patiente en position d’assis
✔ Conseiller au patient de ne pas croiser les pieds
✔ Rassurer le patient
✔ pour le médicament :
✔ surveillance des effets indésirable
✔ surveillance hématurie, gingivorragie,
hémorragie, céphalée
✔ Surveillance de l’état cutanée
✔ Écouter les plaintes du patient
✔ Transmettre a l ‘infirmière
A ce jour Mme P
✔ Surveiller les signes de l’hypotension (signe de n’as pas de signe
déshydratation due aux vomissement, la fièvre, d’hypotension
diarrhée, transpiration abondante, des brûlures) orthostatique
✔ Surveillance les effets de médicament ( diurétiques,
antihypertenseurs, neuroleptiques,
antidépresseurs,vasodilatateurs)
✔ Surveiller le trouble de la vue
✔ Surveillance des palpitations cardiaque ou une
perte de connaissance
✔ Prise les paramètres vitaux
✔ Surveillance de toute douleur thoracique A ce jour Mme P
brutale (dyspnée, cyanose, angoisse, agitation, n’as aucun signe
tachycardie, sueurs, malaise, sueurs ) d’embolie
✔ Surveillance des vertiges avec pâleur et pulmonaire
malaise
✔ Surveillance du poids A ce jour Mme P
✔ Surveillance de l’appétit n’a pas de signe
✔ Surveillance l’évaluation de la consommation de dénutri
alimentaire
✔ Surveillance de la décoloration de la langue
✔ Surveillance des douleurs estomac
✔ Surveillance état de fatigue inhabituel, perte de
poids, perte d’autonomie, œdème
ACTION
✔ Mesurer les paramètre corporels (poids, taille et
IMC), Mme P mesure 1m60 et pèse 60 Kg son
IMC est de 22
✔ Rehausser le goût des plats
✔ Adapter le régime alimentaire en fonction de la
personne (dentition, déglutition) en collaboration
avec une diététicienne
✔ Évaluer la douleur
✔ Accompagner le patient dans la réalisation d’une
hygiène bucco-dentaire
✔ Stimuler l’appétit du patient présentation,
accompagnement)

Risque des nausées et
vomissement liés aux
médicament et aux post
opératoire
Risque infection urinaire lié
a son incontinence ou une
sonde vésical Traité par les
antibiotique
Risque de constipation lié a
une mobilité réduite et aux
traitement antalgique
(nausée, ballonnement,
vomissement)
Risque des douleurs qui
diffuse lié au post opératoire
traité par la prise de
médicament antalgique
✔ Aide au repas si besoin
✔ Écouter les plaintes
✔ Faire la transmission écrite et orale
✔ Surveiller les signes en écoutant le patient (vertiges A ce jour Mme P
, une sensation désagréable dans l’estomac,de n’as pas de signe
sueur et des frissons ou la prise des médicaments) de vomissent
Action
✔ Placer en position latérale de sécurité au besoin
sinon mettre position demi-assise
✔ Fournir un récipient (haricot) et l’aider à le tenir
✔ Recueillir le vomissements pour les observer
✔ Effectuer des soins d’hygiène et de confort
✔ Anticiper une récidive : laisser le haricot et la
sonnette près de la personne
✔ Accompagner la personne dans les actes essentiels
de la vie quotidienne en fonction de sa situation
personnelle
✔ Transmission écrite et oral
✔ Surveillance des urines : Aspects, odeur, A ce jour Mme P
couleur,quantité n’as pas de signe
Action d’infection
✔ être à l’écoute des patients sur les signes manifesté urinaire
✔ Surveillance de température
✔ Inciter la personne à boire suffisamment
✔ Réaliser une analyse d’urine par bandelette si
besoin
✔ Toujours de nettoyer de l’avant vers l’arrière avec
le papier hygiénique après être allée à la selle ou
après avoir uriné
✔ Transmission écrite et orale
✔ Surveillance les signes de constipation (douleur A ce jour Mme P
abdominale, selles difficiles et douloureuses, n’as pas de signe
fréquences moindre des selles (par rapport à la de constipation
normale), ballonnement
Action
✔ Effectuer un message du cadre collique
✔ Surveiller la fréquence de selles et le notifie sur le
dossier de soin
✔ Mettre en place une fiche de suivi de transit
✔ Alerter l’IDE pour la mise en place d’une
alimentation anti-constipation (riche en fibre)
✔ Hydrater et met une fiche de suivi d’apport
hydrique
✔ Encourager à faire des activités physique (marche)
✔ Conseiller le patient de bien mastiquer afin de
faciliter la digestion
✔ Transmission écrite et orale
✔ Surveillance les signes de la douleur ( regard A ce jour Mme P
inattentif, fixe, pleur, yeux fermés, agitation, n’as pas signe de
agressivité, difficulté à rester en place) douleur
✔ Évaluation de la douleur à l’aide de l’échelle
(Perfalgan) et
(PROFENID)
• Perfalgan (Risque de
rougeur de la peau,
bouffé de chaleur,
démangeaison et une
augmentation de la
fréquence cardiaque,
hypotension)
• Profenid ( risque de
nausées,,
vomissements,
douleur abdominal,
diarrhées,ballonneme
nt, irritation
gastrique)
Risque d’escarre lié a une
mobilisation réduite et a son
continence urinaire
nécessitant le port d’un
change qui peut favoriser la
macération et par conséquent
l’altération cutané
Risque d’altération de l’état
cutané lié à son incontinence
urinaire, de l’intervention
chirurgical et a une mobilité
réduite
Risque d’œdème lié au
traitement OSMOTAN du a
une surcharge hydro-sodée
(rétention d’eau ou état
œdémateux avec infiltration
numérique
✔ Recherche de position antalgique
✔ surveiller les effets indésirable aux
médicaments :
• Observer l’efficacité en utilisant échelle
évaluation et transmettre les résultats à l’infirmière
• L’observation de l’état clinique du patient
• Écoute des dires du patient
• La prise de la pression artérielle
• La prise de la fréquence respiratoire
• Surveillance des signes hémorragiques
• S’assurer que le patient a eu son traitement
• Transmission écrite et orale
✔ Surveiller les signes d’escarre (rougeur, A ce jour Mme P
chaleur, œdème) n’as pas de signe
Action d’escarre
✔ Repérer les signes d’un changement de l’état
clinique et alerter l’IDE
✔ observer et évaluer le risque d’atteindre à
l’intégrité de la peau
✔ Évaluer la douleur
✔ Aider aux gestes de la vie quotidienne dans le
cadre du maintien de l’hygiène de vie
( alimentation, sommeil, hygiène corporelle...)
✔ Faire des effleurages
✔ être à l’écoute
✔ Transmission écrite et orale
✔ Surveillance signe cutané (érythème A ce jour Mme P
permanent, dépilation, dépigmentation, a une peau saine
phlyctène, ulcération et nécrose)
Action
✔ Aider aux gestes de la vie quotidienne dans le
cadre du maintien de l’hygiène de vie
✔ Mettre à sa disposition des affaires essentiels
✔ Faire la participer +++ et de la faire choisir ses
vêtements
✔ Surveillance des points d’appui
✔ Faire des effleurage
Transmission écrite et orale
✔ Surveillance : une sensation de lourdeur, des A ce jour Mme P
fourmillements, un changement d’aspect de la a une peau saine
peau)
Action
✔ Éliminations (urines, selles, vomissement)
des tissus) et alitement
Risque de l’embolie gazeuse
lié à la perfusion
manifestants par des prise
des antibiotique :
(ROCEPHINE ET
FLAGYL) et au 1er lever
Risque infection lié à la
plaie opératoire, au
pansement et à la VVP
Risque hémorragie lié aux
pansements et aux drainage
et aux médicaments
surveillance
✔ Aider aux gestes de la vie quotidienne dans le
cadre du maintien de l’hygiène de vie
✔ Surveillance du bon fonctionnement du
matériel branché sur le patient
✔ Transmission écrite et oral
✔ Surveillance taches cutanées, bleu violacé, A ce jour Mme P
langue pale a une peau saine
✔ Demande à l’infirmière de l’aider à enlever les
vêtements pour ne pas faire claquer une veine
✔ Surveillance des points d’appui
✔ Surveiller le débit
✔ Surveiller l’apparition de fuite au point
d’injection ou sur la tubulure de la perfusion
✔ Observer le point d’injection (douleur,
rougeur,sang, œdèmes, fourmillement)
✔ Écouter le patient
✔ Alerter l’infirmière tout changement
✔ Surveiller température et des signes
hyperthermie
✔ Surveillance sueurs, sensation d’angoisse, gêne
respiratoire, tachycardie)
✔ Ne pas laisser le flacon dans une position plus
basse que l’endroit de l’injection
✔ Bien faire suivre la perfusion pour toute les
manipulations
✔ Éduquer le patient à la participation de la
surveillance de sa perfusion de ne jamais
modifier le débit de la perfusion
✔ Transmission écrite et oral
✔ Surveiller la température à la recherche d’une A ce jour Mme P
hyperthermie ou hypothermie n’as pas de signe
✔ Surveiller plaies et drainage d’infectieux
✔ Surveillance changement de la VVP
✔ Surveillance des signes d’une infection :
chaleur, rougeur, odeur, écoulement
✔ Surveillance le pansement
✔ Surveiller l’hématurie
✔ Transmission écrite et oral
✔ Surveiller plaies et drainage A ce jour Mm P
✔ surveiller les signes d’hémorragie (chute, n’as pas de signe
pouls accéléré, pâleur,sueur, sensation de d’hémorragie
malaise, sensation de soif, angoisse, anxiété,
tachycardie)
✔ Surveillance épistaxis, gingivorragie,
rectoragie
Transmission écrite et oral