EXAMEN CLINIQUE EN

PATHOLOGIE DIGESTIVE
Pr. A. FADIL
 OBJECTIFS

• Maitriser la technique de l’anamnèse en pathologie chirurgicale

digestive pour tranformer un symptôme en un signe à valeur
diagnostique .

• Maitriser la technique de l’examen physique des patients selon une

approche topographique ou fonctionnelle .

• Analyser le signe clinique relevé par l’anamnèse et l’examen

physique pour aller du signe au sens du signe .
 INTRODUCTION

 Pierre angulaire de l'évaluation clinique.

 Intervention de tous les sens du médecin.

 Rechercher et déceler des signes cliniques orientant vers un diagnostic correct.

 Doit être complet: interrogatoire + examen physique de l'abdomen
et des autres appareils.
 Anatomie topographique de l’abdomen
 9 Compartiments

 2 lignes verticales : milieu des arcades

crurales.

 2 lignes horizontales:
-extrémité externe des rebords costaux.
-épines iliaques antéro-sup.

 Quadrant : projection d’un certain

nombre d’organes
 ANAMNESE
 Age.
 Origine.
 Profession.
 Antécédents personnels médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et toxiques.
 Antécédents familiaux.
 Histoire de la maladie: analyse les signes fonctionnels digestifs ou extra digestifs .
 4 questions clefs : où, comment, quand et pourquoi ?
 Pour chaque signe: la date de survenue, le mode de début, l’évolution et les signes
associés …
L'EXAMEN PHYSIQUE

1- L'examen général
 L'état de conscience du patient,

 L’état général : indice de performance status de l'OMS «PS ».

 Les constantes vitales (température, pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire),

 Agitation, pâleur, ictère cutanéo-muqueux, cyanose, une déshydratation, un œdème des membres inférieurs,

 La diurèse,

 Amaigrissement (poids et IMC) …

2- l'examen de la cavité buccale et du cou

• L'haleine des patients +++ : foetor hépaticus.

• l'aspect de la muqueuse buccale et de la langue.
 Rouge vif chez l'éthylique,
 Ardoisée en cas d'insuffisance surrénalienne ou
 Jaunâtre en cas d'ictère, surtout en sous lingual.
• une glossite ( éthylisme, maladie de Biermer ),
• une macroglossie ( hypothyroidie )
• une infection de la gorge notamment à candida (mycose).
• Les adénopathies ( aires ganglionnaires )
• la thyroide .
• Une exophtalmie.
3- L'examen abdominal

 Lumière du jour, pièce chauffée,

 Malade mis en confiance et rassuré.
 Position : décubitus dorsal, jambes semi-
fléchies, tête à plat sur le lit avec
respiration calme et si possible après
miction, les membres supérieurs sont
places sur le thorax ou étendus à plat
 Le médecin à droite du patient, les mains
réchauffées en position lui permettant de
faire l'examen sans difficultés.
 La palpation : commence par les zones
les moins douloureuses
Examen abdominal

 5 étapes

 l'inspection

 la palpation

 la percussion

 l'auscultation

 Touchers pelviens
 L'INSPECTION

● Examen de la peau :
- Cicatrice d'intervention chirurgicale sur l'abdomen.
- Des vergetures : des stries verticales au niveau des quadrants inferieur de l’abdomen
- Une coloration jaune de la peau (ictère) avec des lésions de grattage.
- Une éventuelle circulation collatérale abdominale
- Des ecchymoses ou des tâches pétéchiales...
- Des modifications cutanées: vitiligo, angiome, érythrose palmaire ou faciale,
une hyperpigmentation.
Points de feu

Cicatrices de laparotomies
Circulation collatérale
Ictère et lésions de grattages
● Aspect morphologique de l'abdomen
▪ morphotype du sujet : longiligne ou bréviligne

▪ anomalies morphologiques:

- Abdomen étalé, appelé abdomen de batracien :

se voit chez le sujet âgé ou en cas d'ascite de moyenne abondance.

- Abdomen distendu :

peut se voir en cas de météorisme abdominal ou d'ascite de grande abondance.

- Asymétrie de l'abdomen:

Les mouvements de l'abdomen, ondulations péristaltiques, tuméfaction.

Voussure de l’épigastre et HCD
Distension abdominale et mouvements péristaltiques
LA PALPATION pratiquée par les deux mains de
l'examinateur placé à droite du
 Palpation totalité de l’abdomen patient
(prolongée et douce)
 Zone douloureuse en dernier.
 Les 2 mains réchauffées posées bien à
plat sur l'abdomen en faisant de larges
mouvements circulaires.
 Palpation superficielle au début : la
tonicité musculaire, une masse évidente
ou une sensibilité,
 Si anomalie: palpation plus profonde,
délimiter la zone sensible ou une masse
trouvée.
Quels signes rechercher ?
● Des modifications du tonus de la paroi abdominale

- Défense pariétale : hypertonie pariétale volontaire induite par le patient qui redoute une
palpation douloureuse, qu'on peut vaincre lorsqu'on rassure le patient et on le palpe doucement.
Due à une atteinte inflammatoire d'un viscère intra-abdominal ou à une irritation du péritoine en
regard d'un foyer inflammatoire.

- Contracture pariétale : hypertonie des muscles de la totalité de l'abdomen :

contracture involontaire, douloureuse, permanente, et invincible
traduisant une péritonite généralisée.
:
● Recherche des points douloureux de l'abdomen
▪ Mac Burney
▪ Test de Rovsing
Palpation profonde de la FIG
Décompression brusque: Douleur au niveau de la FID en faveur
d'une appendicite aigue.
 ▪ Signe de Blumberg

palpation de la FID suivie d’une

décompression brutale → DOULEUR.

Une "douleur au rebond": douleur

provoquée à la décompression : signe
une irritation péritonéale: dépression de
la paroi en un point éloigné de la région
douloureuse et en relâchant
brusquement la pression, le malade
ressent alors une douleur très vive au
point douloureux.
▪ Psoitis : test de contraction contrariée du psoas

On demande au patient de soulever sa jambe droite

tout en créant une résistance sur la cuisse. Une
douleur ressentie au point de McBurney indique une
irritation du psoas lorsque l'appendice est inflammé
▪ Signe de Markle positif ou ébranlement abdominal

pendant quelques secondes, le patient doit se tenir debout sur la pointe des pieds avant

de se laisser subitement retomber sur les talons, ceci déclenche une douleur

abdominale en cas d'irritation péritonéale.

▪ Signe de Murphy
douleur vive à la palpation de l’hypochondre droit ; inhibant l'inspiration profonde ;
qui est en faveur d'une cholécystite aigue.
 ▪ Point douloureux de Mallet-Guy

douleur provoquée par la palpation de la région pancréatique en un

point situé au niveau de l'angle costo-vertébral gauche chez un

patient placé en décubitus latéral droit. Ce signe est retrouvé chez un

sujet soufrant de pancréatite chronique.

● Palpation d’un Viscère hypertrophié ou d'une masse tumorale

▪ Hépatomégalie : bord inférieur mou ou tranchant, surface régulière ou irrégulière,

la consistance et la sensibilité.

▪ Vésicule biliaire palpable: tuméfaction rénitente mobile avec la respiration,

solidaire du bord inférieur du foie.

▪ Splénomégalie : palpation de l'hypochondre gauche, patient en décubitus dorsal

ou en décubitus latéral droit.

▪ Masse tumorale: apprécier son siège, taille, forme, consistance, aspect de la

surface, mobilité par rapport au plan profond et superficiel,
limites (précises ou non, régulières ou non),
sensibilité et état de la peau en regard.
● Palpation bi-manuelle: contact
lombaire en cas de gros rein ou d'un
empâtement des fosses lombaires.

● Empâtement au niveau:
▪ Hypochondre droit :
plastron vésiculaire
▪ Fosse iliaque droite:
un plastron appendiculaire
 ● rechercher une hernie

Hernie: tuméfaction molle, impulsive à

la toux et réductible si non compliquée

Siege : Hernie ombilicale, hernie de la

ligne blanche, hernie inguinale et la
hernie crurale.
 LA PERCUSSION

Main gauche posée à plat sur l'abdomen,

doigts bien tendus, avec le médius de la
main droite recourbé en crochet, on
percute le médius de la main gauche à
plat sur l'abdomen. On peut utiliser
deux, voire trois doigts pour percuter.
Sujet normal

On percute la limite supérieure de la matité hépatique, sur la ligne

médio-claviculaire droite qui correspond au bord supérieur du foie;
cette limite est située normalement au niveau du 5ème espace
intercostal droit. Par ailleurs, le thorax est normalement sonore
dans son ensemble. Ainsi on peut mesurer la flèche hépatique
après palpation du bord inférieur du foie.
 les anomalies

▪ Disparition de la matité pré hépatique: pneumopéritoine, en cas de perforation d'ulcère.

▪ Sonorité: présence de gaz dans l’intestin.

▪ Tympanisme: exagération de la sonorité diffuse à tout l'abdomen + disparition de la matité pré

hépatique, souvent associée à météorisme ou une distension abdominale:

elle traduit l'existence d'une occlusion ou une sub-occlusion intestinale.

▪ Une matité: pouvant être fixe, le plus souvent en rapport avec une masse ou un globe vésical

(matité hypogastrique à limite supérieure convexe vers le haut, très sensible) ;

ou une matité déclive des flancs à limite supérieure concave vers le haut traduisant une ascite.
 L’AUSCULTATION

▪ Une exagération des bruits hydro-aériques

intestinaux ← un obstacle intestinal avec mouvements Renal
de lutte.
Aortic
▪ Un souffle : Existence d'un anévrysme ou d'une
compression vasculaire par une tumeur ou une
Iliac
sténose vasculaire.

▪ Silence abdominal: iléus paralytique ← une Femoral

irritation péritonéale :
- péritonite
- ou en postopératoire (iléus reflexe). • Bruits intestinaux
• souffles d’origine
vasculaires
LE TOUCHER RECTAL +++

Conditions de l'examen :

 Rassurer et expliquer le déroulement du geste au patient,

 Méthodique, minutieux et effectué avec douceur chez un malade décontracté.
 Vessie et rectum vides.
 Si non : lavement évacuateur avant le toucher rectal.
Position :
 Position gynécologique : malade allongé sur le dos, sur un plan dur, les cuisses fléchies
sur le tronc et bien écartées. C'est la plus apte à faire descendre vers le doigt de
l'examinateur certaines tumeurs rectales haut situées +++
 Position génu-pectorale
 Position de décubitus latéral : lorsque le malade est âgé ou invalide
 Position décubitus dorsal

Position genu pectorale

Inspection : Position genu-pectorale,

Bon éclairage
▪ Mains gantées
▪ Déplissement des plis radiés de l'anus.
▪ Rechercher : hémorroïdes, marisques, fissure
anale, fistules, tumeur péri-anale, tumeur
végétante extériorisée, contracture permanente
du sphincter ou un relâchement anormal
▪ Demander au malade de pousser :
un prolapsus hémorroïdaire ou rectal.
Palpation :

▪ Induration ou écoulement provoqué

▪ Introduction de l’index, recouvert d'un doigtier lubrifié, dans l'anus du patient.
▪ Palpation de la paroi rectale sur toute sa circonférence : en passant de la supination à
la pronation maximale
▪ Examen successif de la face antérieure, les faces latérales et la face postérieure du
rectum; en déplissant les plis muqueux.
▪ Exploration complète de l'ampoule rectale, sur toute sa hauteur accessible au doigt
(tumeurs du bas et moyen rectum jusqu'à 8ou9 cm), on demande au patient de pousser.
▪ Cette manoeuvre permet de faire glisser une tumeur sur la concavité sacrée.
TR combiné au palper hypogastrique
▪ Tonicité sphinctérienne: hypotonie, atonie ou hypertonie sphinctérienne.
▪ Il appréciera aussi au niveau de la ligne pectinée, les valvules anales qui recouvrent
les cryptes de Morgani, et les papilles anales sous forme de petites saillies triangulaires.
▪ le contenu de l'ampoule rectale + souplesse de sa paroi, toute anomalie doit être
signalée : induration, ulcération, bourgeon tumoral, polype.
▪ Si lésion : taille, étendue en hauteur et en circonférence, distance par rapport à la
marge anale et au bord supérieur du sphincter anal; sa sensibilité, sa mobilité et sa base
d'implantation par rapport aux plans profonds, sacrum en arrière, vessie ou cloison
recto-vaginale en avant (un toucher vaginal simultané chez la femme),
▪ Infiltration latérale du tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal supérieur.
▪ Cri du douglas : douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas.
▪ Chez l’homme: prostate en antérieur par
appréciation de son volume, sa forme et sa
consistance.
▪ Chez la femme: examen de l'utérus en avant
et les paramètres latéralement, le col utérin
est palpé sous forme d'une petite masse ronde.
▪ Au retrait du doigt, on examinera si le doigtier
est souillé par du sang, des matières ou du pus.
▪ Toucher vaginal: chercher la présence d'une
masse pelvienne, ovarienne ou utérine.
 EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES

▪ Systématique en cas de douleurs

abdominales importantes ou lors d'un
syndrome occlusif (à la recherche
d'une hernie ou d'une éventration
étranglée)
▪ L’examen clinique doit toujours être
terminé par l'examen des aires
ganglionnaires et des autres appareils.