DOULEURS AIGUES DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE

CONDUITE A TENIR
 PLAN

 Définir la douleur aigue de l'abdomen

 Rappel anatomique: quadrants abdominaux et organe en présences
 Analyse de la douleur
 Diagnostiques évoqués
 traitement
DÉFINITION DE LA DOULEUR AIGUE
DE L ABDOMEN:

 Une douleur abdominale est aiguë s’il s’écoule moins d’une semaine entre le début des
symptômes et la première consultation.
 Elle peut être le symptôme d’une urgence chirurgicale mettant en jeu le pronostic vital.
RAPPEL ANATOMIQUE
 ANALYSE DE LA DOULEUR

 Siege
 Irradiation
 Mode d installation ; +brutal, on peut préciser le moment exact de survenue, oriente
vers : une rupture (anévrisme, grossesse extra-utérine
+ rapide, en quelques minutes et maximale en quelques heures
oriente vers un obstacle: une ischémie ou une torsion.
+progressif en quelques heures voire quelques jours évoque
plutôt un foyer inflammatoire infectieux (appendicite ,iléite)
 Facteurs d exacerbation ou de soulagement
 Facteurs déclenchants
 Signes associés : peuvent accompagner la douleur et orienter le diagnostic
+ altération de l’état général (tumeur, iléite)
+signes infectieux,(appendicite, salpingite)
+troubles du transit, nausées, vomissements,
(appendicite , hernie étranglée)
+signes urinaires ou gynécologiques, (GEU)
+hémorragie digestive(tumeur colique , ileite)
 Terrain, antécédents
 EXAMEN PHYSIQUE
 État général : pouls, tension artérielle, fièvre, signes de choc.
 Inspection : ictère, pâleur des conjonctives, cyanose, cicatrice abdominale, hernie, ballonnement
abdominal, l’absence de mouvement respiratoire.
 Palpation : +++. cherche une douleur provoquée, une défense ou une contracture abdominale, elle s’assure
de la vacuité des orifices herniaires et de l’absence d’éventration. Une douleur à la décompression signe une
irritation péritonéale.
 Percussion : différencie une matité déclive (ascite, hémopéritoine) d’un globe vésical. En cas de
ballonnement, elle cherche un tympanisme en faveur d’une occlusion intestinale ou d’un pneumopéritoine.
 Auscultation : un silence auscultatoire de l’abdomen oriente vers une occlusion par strangulation, une
ischémie intestinale ou un iléus paralytique. Des bruits hydro-aériques orientent vers un 0bstacle incomplet
 Les touchers pelviens: systématiques une douleur abdominale aiguë.
+Le TR évalue la prostate, le contenu rectal et cherche une douleur ou un bombement à la palpation du cul-
de-sac de Douglas témoignant d’une inflammation péritonéale.
 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 Biologie

+FNS : systématique ( anémie, hyperleucocytose, thrombocytose ou thrombopénie)

+Ionogramme sanguin : déshydratation, acidose métabolique en cas de choc ou d’ischémie intestinale,

hypokaliémie si vomissements ou diarrhée abondants.
hypercalcémie, acidocétose diabétique, insuffisance surrénale aiguë : Engendrent
des douleurs
+TP TCA Groupage : systématiques en cas d’hémorragie digestive et utiles dans le bilan préopératoire .

+Lipasémie : plus de 3 fois la normale en cas de douleur abdominale signe la pancréatite aiguë.
+Bilan hépatique (transaminases, GGT, phosphatases alcaline, bilirubine totale)

+Bandelette urinaire, B HCG ECG sont systématiques en cas de douleur abdominale

+CRP
+ECBU
 Imagerie

Les examens d’imagerie, bien que souvent très utiles pour confirmer un diagnostic ou évaluer le
retentissement d’une affection intra-abdominale, ne sont pas systématiques. Leur indication doit être réfléchie
et la demande rédigée avec soin en précisant les signes cliniques observés, le ou les diagnostics suspectés et ce
qu’on attend précisément de l’examen d’imagerie .

+Radiographies standard

ASP: En cas d’indisponibilité du scanner, l

debout de face, couché de face et éventuellement centré sur les coupoles:
utile: péritonite (recherche d’un pneumopéritoine)
occlusion intestinale (recherche de niveaux hydro-aériques).
inutile: en cas de suspicion d’affection bilio-pancréatique, d’appendicite, d’hémorragie
digestive, de diverticulite sigmoïdienne.
 Échographie
l’examen de première intention devant une douleur abdominale aiguë lorsque l’on suspecte une
affection bilio-pancréatique, gynécologique ou urinaire, un foyer infectieux intra-abdominal, une
affection vasculaire ou ischémique.
Elle est inutile en cas de syndrome occlusif, d’hémorragie digestive, de douleur gastrique.
 Scanner abdominal
+doit être préféré à toute autre exploration radiologique en cas de douleur abdominale aiguë
inexpliquée. I
+ne doit pas être demandé en routine mais seulement pour confirmer un diagnostic clinique ou
apprécier le retentissement intra-abdominal ou rechercher une complication.
+Sa réalisation ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique (certains cas de péritonite,
occlusions par strangulation…).
 DIAGNOSTIQUES ÉVOQUÉS

 Causes chirurgicales : appendicite, diverticule de Meckel, diverticulite

du côlon droit ou du sigmoïde avec une boucle sigmoïdienne longue située en
FID, hernie étranglée, grossesse extra-utérine, torsion d’annexe ou de fibrome
utérin, anévrisme artériel iliaque
 Causes médicales : adénolymphite mésentérique, torsion de frange
épiploïque, iléite terminale, maladie de Crohn, salpingite, kyste ovarien,
cystite, colique néphrétique ou pyélonéphrite, abcès ou hématome du psoas ou
du grand droit.
 APPENDICITE AIGUE

 Tableau clinique classique (localisation latérocæcale) :

 âge > 3 ans (habituellement), pas d’antécédent d’appendicectomie ;
 douleur abdominale aiguë spontanée dans la fosse iliaque droite (FID), parfois épigastrique initialement et
ayant migré secondairement en FID ;
 fièvre modérée (38 °C), altération du faciès, langue saburrale ;
 nausées ou vomissements alimentaires, diarrhée (évoquer alors une complication).
 À l’examen physique :
 point de Mc Burney : douleur provoquée en FID, avec défense à la palpation profonde ;
 signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FIG ;
 rarement toucher rectal : souvent douloureux et peu spécifique.
 Variantes sémiologiques des autres formes anatomiques d’appendicite :
 rétro cæcale : douleur en FID mais sans défense, attitude en psoïtis ;
 sous-hépatique : douleur en hypochondre droit ;
 pelvienne : douleur sus-pubienne, signes fonctionnels urinaires et rectaux (ténesme) ;
 mésocæliaque : syndrome occlusif fébrile précoce.
 POSITIONS ANATOMIQUES DE L'APPENDICE
ILÉO-CAECAL
 Enquête paraclinique

L’examen clinique reste l’élément clé de la décision chirurgicale.

Aucun examen complémentaire ne doit être systématique.

+L’hyperleucocytose : spécificité faible.

+La CRP : d’élévation retardée.

L’échographie abdominale : meilleur examen

+diagnostic positif : appendice de diamètre ≥ 6 mm , douleur exquise au passage de la sonde ;
+diagnostic de complications : abcès, épanchement péritonéal ;
+diagnostic différentiel : adénolymphite mésentérique, pathologie annexielle, diverticule de Meckel…
L'ÉCHOGRAPHIE VISUALISE UN APPENDICE, DE
DIAMÈTRE AU-DELÀ DE 8 MM, UNE PAROI ÉPAISSE DE PLUS DE 3
MM, UN ASPECT EN COCARDE,
 L’ASP : +n’est indiqué qu’en 2e intention (HAS, 2008),
+utile en cas de présentation atypique ou de suspicion d’occlusion.
Il peut montrer :
+des signes non spécifiques (stercolithe, iléus du carrefour iléocæcal, niveaux
hydro-aériques)
+ des signes évoquant une complication (pneumopéritoine).

 Le scanner abdomino-pelvien : utile dans les formes atypiques ( chez les obèses où l’IMC entrave
l’interprétation échographique).
 Traitement : chirurgie
COLIQUE NEPHRETIQUE

 se définit comme un syndrome douloureux lombo-abdominal résultant de la

mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire (uretère)
en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause
 une douleur intense d’apparition brutale.
 prend naissance au niveau lombaire, du côté du rein touché,
 irradie vers le ventre, l’aine et les organes génitaux.
 apparaît préférentiellement la nuit ou le matin.
 Accompagnée: de nausées ou vomissements, d’envies fréquentes d’uriner voire de sang dans
les urines.
 peut durer de quelques minutes à quelques heures
 se compliquer en pyélonéphrite : infection du rein avec fièvre . Non traitée, elle peut
évoluer vers l’insuffisance rénale.
RUPTURE DE GROSSESSE EXTRA UTÉRINE

 Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement
endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus, le col
utérin, l'ovaire ou la cavité abdominale ou pelvienne. Les grossesses extra-utérines ne peuvent pas être
menées à terme et finissent par se rompre ou involuer.
 La symptomatologie précoce comprend
 des douleurs pelviennes,
 des métrorragies
 une sensibilité du toucher vaginal, en particulier lors du déplacement du col utérin.
 Une syncope ou un choc hémorragique peuvent se produire lors de la rupture.
 Le diagnostic repose sur le dosage de la bêta-hCG, et l'échographie pelvienne. Le traitement est
chirurgical
CONCLUSION

 L’interrogatoire et l’examen physique sont essentiels et permettent d’orienter le diagnostic

dans les 2/3 des cas. Bandelette urinaire et ECG sont systématiques.
 L’indication des examens paracliniques doit être réfléchie. L’ASP n’est pas systématique.
 Douleur abdominale non spécifique et appendicite aiguë représentent 50 % des diagnostics.
 Penser aux diagnostics médicaux et à certaines affections extra-digestives (infarctus,
pneumopathie…).
 Douleurs abdominales non spécifiques et troubles fonctionnels intestinaux sont des
diagnostics d’élimination.