5-Technique de La Gastrectomie Longitudinale ( Sleeve Gastrectomy ) Par Laparoscopie

40-385
Technique de la gastrectomie
longitudinale (« sleeve gastrectomy »)
par laparoscopie
L. Sebastianelli, F. Martini, S. Frey, A. Iannelli
Résumé : La chirurgie bariatrique est en expansion constante depuis quelques années (nombre
d’interventions multiplié par trois depuis 2006). En 2016, le nombre de chirurgie était évalué à 58 130
(54 241 en 2014, 50 084 en 2013, 44 992 en 2012) (Haute Autorité de santé 2017). Parmi celles-
ci le nombre de gastrectomie longitudinale a également connu un grand essor puisqu’il représentait
45,9 % des procédures en 2014 en étant la technique la plus pratiquée dans le monde. Le succès de
la gastrectomie longitudinale s’explique par ses nombreux avantages par rapport à d’autres interven-
tions plus complexes, tels que l’absence de court-circuit intestinal et d’anastomose digestive, la technique
chirurgicale plus simple, le respect de la continuité du tube digestif qui reste accessible à l’exploration
endoscopique et la diminution des complications liées à la malabsorption d’oligoéléments et de vitamines
ainsi que le dumping syndrome. Les résultats de la gastrectomie longitudinale à court et moyen terme
se recoupent avec ceux des techniques malabsorptives telles que le bypass gastrique en Y. La possibi-
lité de compléter la gastrectomie longitudinale avec un deuxième temps opératoire en cas de résultats
insuffisants en termes de perte pondérale et/ou de persistance et/ou de récidive des comorbidités liées
à l’obésité (switch duodénal, single anastomosis duodeno-ileal bypass [SADI], bypass gastrique en
oméga) ou de complication (bypass gastrique en Y) rend la gastrectomie longitudinale particulièrement
attrayante.
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Mots-clés : Sleeve gastrectomy ; Gastrectomie en manchon ; Gastrectomie longitudinale ; Chirurgie bariatrique
Plan ■ Complications postopératoires 5

Hémorragie 5
■ Introduction 1 Sténose 6
Fistule gastrique 6
■ Technique opératoire 2 Thrombose portale 6
Pneumopéritoine et position des trocarts 2 Reflux gastro-œsophagien 7
Libération de la grande courbure 2
■ Résultats 7
Lipome de His 2
Hernie hiatale 3
Mise en place de la sonde de calibration 3
Section gastrique 3
Test d’étanchéité et drainage 4 Introduction
Extraction de la pièce 4
■ Variantes techniques 4 La gastrectomie longitudinale a connu un essor spectacu-
Position jambes serrées 4 laire dans les dix dernières années et est devenue l’opération
Motifs de conversion 4 bariatrique la plus pratiquée en France et dans le monde [1, 2] .
Conversions d’autres techniques 4 Initialement considérée comme le temps restrictif du switch duo-
dénal, c’est une intervention à part entière depuis le début des
■ Complications peropératoires 5 années 2000.
Hémorragie 5 En effet, la technique a séduit de nombreuses équipes, grâce à
Agrafage de la sonde de calibration, d’une sonde gastrique plusieurs arguments, en comparaison avec celles comportant un
ou d’une sonde thermique 5 court-circuit intestinal : une durée opératoire plus courte notam-
Ischémie de la rate 5 ment grâce à l’absence d’anastomose digestive, le respect de la
■ Suites opératoires 5 continuité du tube digestif qui reste accessible à l’exploration
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 37 > n◦ 4 > novembre 2020
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40-385 Technique de la gastrectomie longitudinale (« sleeve gastrectomy ») par laparoscopie
déplacement vers le bas de l’ombilic en cas d’abdomen pendulum.

Une fois le pneumopéritoine créé, l’accès à la cavité péritonéale est
obtenu avec les ciseaux à travers une incision horizontale (l’issue
de CO2 lors de l’effraction de l’aponévrose témoigne de l’entrée
dans la cavité péritonéale). Le trocart optique, non armé, est donc
introduit sans risque. La technique d’open-laparoscopie peut être
utilisée en fonction des préférences du chirurgien et surtout en cas
4 d’antécédents de chirurgie abdominale mais semble complexe du
2 fait de l’épaisseur de la paroi chez l’obèse.
Pour un opérateur entraîné, l’intervention peut se faire à trois
3 trocarts ajoutant simplement un trocart de 15 mm en transrec-
tal droit légèrement plus bas que celui de l’optique et un trocart
de 5 mm en hypocondre gauche (sur l’orifice de l’aiguille de Pal-
mer ou plus bas selon les habitudes). En effet, grâce à la position
1
semi-assise, le foie est soulevé facilement lorsque la main gauche
saisit l’estomac et le soulève vers l’avant et la droite tout le long de
la gastrolyse. Cependant en début d’expérience, nous conseillons
d’ajouter un autre trocart de 5 mm sous-xiphoïdien afin de pou-
Figure 1. Position des trocarts : trocart optique de 10 mm en sus- voir écarter le foie (soit via un écarteur autostatique, soit via une
ombilical (1), trocart de 5 mm flanc gauche pour la main droite (2), trocart pince à préhension qui saisit la partie antérieure des piliers dia-
de 15 mm pararectal droit (3) et si besoin trocart de 5 mm pour l’aide en phragmatiques et qui est laissée en place) (Fig. 1).
épigastrique (4). L’aide opératoire maintient la caméra de la main droite.
endoscopique, l’absence de malabsorption d’oligoéléments et Libération de la grande courbure

vitamines et de dumping syndrome [3] .
Elle est réalisée avec un instrument permettant d’effectuer
L’efficacité de la gastrectomie longitudinale est due à son effet
l’hémostase et la section des structures (bistouri à ultrasons, éner-
restrictif par diminution du volume de l’estomac mais également
gie bipolaire, thermofusion). Ce temps opératoire est plus facile
par baisse de la sécrétion de ghréline, l’hormone orexigène prin-
quand il est débuté au milieu de la grande courbure car il existe
cipalement synthétisée par le fundus de l’estomac [4] .
des adhérences entre les feuillets de l’arrière-cavité des épiploons
Les indications sont les mêmes que pour toute autre interven-
au niveau de la partie distale de l’antre gastrique.
tion bariatrique, et se basent sur les critères actuels de la Haute
La limite distale de la gastrolyse est fixée à une distance variable
Autorité de santé : indice de masse corporelle (IMC) supérieur
du pylore entre 2 et 6 cm. L’intérêt de la préservation de l’antre
à 40 kg/m2 ou un IMC supérieur à 35 kg/m2 avec une compli-
gastrique est sa fonction de pompe qui favorise la vidange gas-
cation liée à l’obésité pouvant être améliorée après la chirurgie,
trique.
principalement un diabète de type 2, une hypertension arté-
La gastrolyse s’arrête au niveau des vaisseaux courts où la dis-
rielle, un syndrome d’apnée obstructive du sommeil appareillé,
section postérieure du fundus gastrique est alors débutée.
une stéatohépatite non alcoolique ou une maladie ostéoarticulaire
Ce temps opératoire se fait « sous une tente » et commence avec
invalidante.
la section des attaches pancréaticogastriques qui mènent au bord
gauche du pilier gauche.
Une fois ce repère identifié, la dissection du fundus gastrique
Technique opératoire est menée latéralement et se termine en dedans du pôle supérieur
de la rate. À ce stade, la gastrolyse est complétée facilement de
La plupart des équipes placent l’opérateur entre les jambes et dehors en dedans et s’arrête au niveau de l’angle de His.
l’aide est à droite du malade qui est en position demi-assise. Une L’abord postérieur offre la possibilité de sectionner les attaches
alternative est l’installation jambes serrées plus rapide et moins postérieures (entre le fundus et le bord supérieur du pancréas) de
fastidieuse. Durant l’intervention, le patient porte des bottes l’estomac en évitant que celui-ci retombe dans le champ opéra-
pneumatiques à compression intermittente. toire. L’identification nette de la limite médiale de la dissection
Nous conseillons, peu importe l’installation, de réaliser au niveau du bord latéral du pilier gauche du diaphragme est
l’agrafage depuis le flanc droit du patient (au moins pour l’antre nécessaire pour réaliser une fundectomie complète.
et le corps de l’estomac). On peut aussi utiliser deux trocarts de Si on choisit de faire un abord antérieur en sectionnant tous
15 mm (ou de 12 mm en fonction du type d’agrafes choisi) et les vaisseaux de la grande courbure jusqu’à l’angle de His, il
compléter la section de l’estomac depuis le flanc gauche mais cela faut compléter la libération des attaches postérieures du fundus
a l’inconvénient de multiplier le nombre de trocarts de 15 mm gastrique en exposant le bord latéral du pilier gauche et en sec-
(nous réalisons de ce fait toute la section avec le trocart du flanc tionnant les adhérences gastropancréatiques.
droit grâce aux procédés d’angulation des pinces automatiques). Quel que soit l’abord choisi, il faut dans la plupart des cas sec-
Quelle que soit l’installation, les règles de sécurité pour l’agrafage tionner l’artère gastrique postérieure pour obtenir la libération
telles qu’une légère traction latérale, une ligne de section recti- complète du fundus gastrique.
ligne permettant d’éviter un twist de la gastrectomie longitudinale Un abord mixte peut être utilisé si la dissection postérieure
(surtout au niveau de l’incisura angularis où la plupart des sténoses devient difficile par exemple en cas d’obésité centrale qui limite
se produisent) doivent être scrupuleusement respectées. la vision des structures anatomiques. Dans ce cas on arrête la dis-
section et commence la section gastrique le long de la sonde de
calibration (cf. infra). La dissection du fundus est alors poursuivie
Pneumopéritoine et position des trocarts au fur et à mesure que les attaches postérieures se présentent lors
de la section gastrique. Une fois celle-ci complétée, les attaches
Le pneumopéritoine est créé à l’aiguille de Palmer en hypo-
résiduelles sont sectionnées de préférence de dehors en dedans
condre gauche, soit trois ou quatre travers de doigts en dessous
afin d’éviter l’arrachement des vaisseaux gastrospléniques et/ou
du rebord des côtes en dirigeant l’aiguille vers le haut à travers
d’éventuelles adhérences de l’épiploon à la rate.
une incision de 5 mm et étant également utilisée pour un trocart
de 5 mm par la suite, soit sous le rebord costal plus classiquement.
Le trocart optique (nous conseillons le 30◦ ) de 11 mm est placé Lipome de His
à mi-distance entre la xiphoïde et l’ombilic (ou sur le tiers infé-
rieur si la distance xipho-ombilicale semble courte) et légèrement Différentes variantes anatomiques du lipome de His existent.
latéralisé à gauche. Ce repère doit également tenir compte du Chez l’homme et en général chez les sujets avec une obésité
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Technique de la gastrectomie longitudinale (« sleeve gastrectomy ») par laparoscopie 40-385
androïde, le lipome peut être très large et couvrir latéralement La bougie est introduite puis avancée dans l’estomac jusqu’à la
une partie de l’estomac. De même en cas de hernie hiatale, le grande courbure où elle est alors dirigée vers la petite courbure et
lipome peut être hypertrophique et une exérèse partielle est néces- le pylore.
saire. Dans d’autres situations le lipome est de petite taille et sa En cas de cure de hernie hiatale associée à la gastrectomie longi-
libération n’est pas nécessaire car cela peut favoriser l’apparition tudinale, la sonde de calibrage doit être introduite avant de réaliser
d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) à distance. Lorsqu’elle est la plastie de piliers.
nécessaire, la libération s’effectue de bas en haut et de dehors en
dedans et s’arrête en dedans de la future ligne d’agrafage gastrique
en respectant la vascularisation superficielle de la jonction œso- Section gastrique
gastrique. Une fois la gastrectomie complétée, il est rabattu sur la
partie haute de la ligne d’agrafage comme un « chapeau ». Le début de la gastrectomie se fait à une distance variable du
pylore entre 2 et 6 cm selon la quantité d’antre que l’on souhaite
préserver. La pince à agrafage (type Endo-GIA® ou Echelon Flex®
Hernie hiatale dans notre centre) est introduite par le trocart de 15 mm (nous
utilisons des chargeurs noirs avec renfort d’où la nécessité d’un
La place de la gastrectomie longitudinale en cas de hernie hia- trocart de 15 mm). Initialement la technique était décrite avec la
tale est largement discutée en littérature. conservation d’une partie importante d’antre gastrique en débu-
En premier lieu, il faut déterminer s’il existe un RGO asso- tant la gastrectomie à 6 cm du pylore pour sa fonction de pompe
cié à la hernie hiatale et le type de hernie hiatale (glissement et d’aide à la vidange gastrique (un retard de vidange pouvant
versus para-œsophagienne). Un RGO grave avec une œsopha- accentuer un RGO). Quand la section débute à 6 cm du pylore, la
gite peptique est considéré par la plupart des auteurs comme gastrectomie est typiquement verticale.
une contre-indication à la gastrectomie longitudinale. Des auteurs Cependant en l’absence de données factuelles sur le rôle de
ont rapporté des séries de patients avec hernie hiatale pour les- l’antre gastrique sur la survenue d’un RGO, la tendance actuelle
quels la cure et la gastrectomie longitudinale étaient réalisées dans est de commencer la gastrectomie plus proche du pylore pour évi-
le même temps [5–8] . Le but de ce chapitre n’est pas de faire le ter la dilatation dans le temps de l’antre qui pourrait jouer un
point sur les résultats de la cure de hernie hiatale et la gastrecto- rôle de réservoir, diminuant ainsi la fonction restrictive de la gas-
mie longitudinale. Cependant en cas de découverte peropératoire trectomie longitudinale. Dans ce cas, la gastrectomie n’est plus
d’une hernie hiatale lors de la dissection, il est licite d’en faire la verticale mais plutôt courbe du fait de la première application
réparation pour réaliser une gastrectomie longitudinale avec une d’agrafes oblique sur l’antre.
fundectomie complète. Il convient d’utiliser des recharges de 60 mm pour diminuer le
La combinaison d’un transit œso-gastro-duodénal (TOGD) et risque d’agrafage en spire ou le croisement des agrafages succes-
d’une fibroscopie gastrique permet d’augmenter de manière signi- sifs. Concernant la hauteur des agrafes, deux options existent :
ficative l’identification d’une hernie hiatale en préopératoire [9] . l’une est d’utiliser le même type de recharge pour toute la hau-
L’importance de ces examens est réelle car la dissection pous- teur de la gastrectomie ou bien d’adapter la hauteur des agrafes
sée de la région hiatale dans un but purement diagnostique peut en fonction de l’épaisseur de l’estomac. Cependant l’évaluation
favoriser la survenue de hernie hiatale et RGO. de l’épaisseur de l’estomac reste très subjective car à ce jour il
Cette dissection est donc réalisée seulement si la hernie hia- n’existe pas d’instrument (cependant en voie de commercialisa-
tale est confirmée en préopératoire ou suspectée en peropératoire tion) permettant d’estimer précisément l’épaisseur des tissus avant
et peut se faire classiquement de la droite vers la gauche comme l’agrafage. Généralement il est admis que l’antre est plus épaisse
pour une cure de RGO classique ou de la gauche vers la droite que le corps gastrique et que le fundus est la partie la plus fine ;
lors de la dissection du fundus. Dans ce dernier cas, lorsque le cependant, l’épaisseur de l’estomac peut varier et le fundus n’est
bord gauche du pilier est libéré, la dissection est poursuivie dans pas toujours la partie la plus fine, surtout à l’endroit où l’agrafage
l’espace entre les deux piliers du diaphragme en rétrogastrique en doit être réalisé [15] .
préservant le nerf vague. Une fois la hernie hiatale réduite, les L’agrafage peut être renforcé avec des bandelettes de tissu résor-
attaches antérieures du ligament gastrophrénique et du lipome bable soit synthétique soit d’origine animale (péricarde bovin).
de His sont libérées. La cure de hernie hiatale est généralement Bien que l’efficacité du renfort sur la diminution du risque de fis-
réalisée avec une raphie simple en rapprochant les piliers du dia- tule n’est pas encore prouvée dans la littérature, son effet préventif
phragme après introduction de la sonde de calibration. Certains sur l’hémorragie semble établi [16–20] .
auteurs ont décrit le renforcement de la suture des piliers avec une Lors de l’agrafage, il faut veiller à laisser suffisamment d’espace
prothèse résorbable [7] . au niveau de l’incisura angularis de l’estomac car, malgré la pré-
D’autres auteurs ont décrit la réalisation d’une cure antireflux sence de la sonde de calibrage, c’est à ce niveau que la plupart des
selon différentes techniques adaptées à la gastrectomie longitudi- sténoses gastriques après gastrectomie longitudinale se produisent
nale. La technique de Hill consiste à fixer avec des points séparés (au moins le diamètre de l’ouverture d’une pince à préhension) [21] .
le bord médial de la jonction œsogastrique au pilier droit du dia- Lors de la deuxième application de la pince mécanique, on
phragme (éviter de le fixer au fascia préaortique comme dans la recule légèrement la sonde de calibrage afin d’éviter de réaliser
technique original de Hill) [10] . La plastie de la jonction œsogas- un agrafage de l’estomac en « accordéon ».
trique avec le ligament rond a été aussi décrite (technique de la Les applications suivantes doivent se faire le long de la même
cravate) [11] . Le fundus gastrique peut être aussi utilisé pour créer ligne afin d’éviter de faire un agrafage en « spire », ce qui peut
une valve ou une demi-valve comme dans les techniques de Nis- entraîner des troubles de la vidange gastrique [22] . Pour ce faire, il
sen et Toupet, respectivement [12, 13] . convient d’éviter toute traction excessive sur l’estomac à réséquer.
Pour l’agrafage du fundus gastrique, une légère traction vers la
rate doit permettre de le latéraliser afin de réaliser son exérèse en
Mise en place de la sonde de calibration totalité. Le dernier agrafage se fait 1 cm latéralement à l’angle de
His afin d’éviter d’agrafer l’œsophage abdominal (pouvant favo-
Il s’agit d’un temps opératoire essentiel car en l’absence de riser l’apparition d’une fistule) (Fig. 2).
sonde de calibration, il existe un risque de sténose du tube gas- L’intervention se termine avec un contrôle soigneux de
trique. En outre cette sonde permet de standardiser le calibre du l’hémostase. En cas d’hémorragie de la ligne d’agrafage, diffé-
tube gastrique en rendant les résultats de la gastrectomie longitu- rentes méthodes existent pour obtenir une hémostase définitive.
dinale comparables entre différentes séries. La plupart des équipes Les plus utilisées sont la coagulation bipolaire, les points de suture
utilisent des sondes de 34 Fr. La bougie détermine donc le dia- et les clips métalliques. Ces derniers sont largement utilisés en
mètre de la gastrectomie longitudinale et la pression intraluminale particulier quand on choisit de ne pas renforcer l’agrafage. Cepen-
du tube gastrique [14] . Il convient d’éviter les sondes souples qui dant en cas de conversion de la gastrectomie longitudinale en
peuvent être agrafées et ceci malgré la mobilisation de la sonde une autre procédure, la présence des clips métalliques peut rendre
entre chaque agrafage gastrique. l’agrafage de l’estomac difficile. L’utilisation à titre préventif

1 5
2
3
Figure 2. Le dernier coup d’agrafage se fait à une distance de 1 cm laté- 4

ralement à l’angle de His afin d’éviter d’agrafer l’œsophage abdominal :
il persiste un « triangle de sécurité » (1).
d’autres moyens hémostatiques tels que la colle de fibrine et/ou Figure 3. Le patient couvert par les draps (1) est installé en décubitus
l’épiplooplastie n’est pas justifiée. dorsal avec les jambes fermées, les bras en croix. Le chirurgien (2) et son
assistant (3) se placent à la droite du patient (le chirurgien vers la tête du
patient, l’assistant vers les pieds) et l’instrumentiste (6) du côté gauche aux
Test d’étanchéité et drainage pieds du patient. Le patient porte des bottes pneumatiques à compres-
sion intermittente (4). La colonne de cœlioscopie ainsi que l’écran vidéo
Le test à l’air est sensible et évite le risque de micro-inhalation sont positionnés en haut et à gauche, en direction de l’épaule gauche du
lorsqu’on utilise un liquide comme le bleu de méthylène pour patient (5). 7. Table à instruments.
mettre le tube gastrique sous pression.
Le drainage systématique n’est pas recommandé. Le fait de lais-
ser un drainage si la gastrectomie longitudinale est faite après une Certains opérateurs décrivent la gastrectomie longitudinale
autre intervention bariatrique ou une opération pour RGO doit avec trois trocarts [26] ou par trocart unique [27] . Ces variantes tech-
être évalué par le chirurgien au cas par cas. En effet en cas de réin- niques ont une diffusion limitée et sont réservées à des opérateurs
tervention, il existe un risque augmenté de fistule démontré dans entraînés.
les premières séries, qui n’a pas été retrouvé dans les études plus
récentes [23, 24] .
Motifs de conversion
L’hémorragie est la principale cause amenant à une conversion
Extraction de la pièce mais cela reste très rare (cf. infra).
L’intervention se termine avec l’extraction de la pièce opéra-
toire qui se fait avec un sac plastique par le trocart utilisé pour
l’agrafage. Le fundus gastrique est poussé au fond du sac puis celui- Conversions d’autres techniques
ci est fermé sur la portion distale de la gastrectomie en évitant Conversion d’anneau gastrique en gastrectomie
toute torsion afin de faciliter l’extraction de la pièce.
L’aponévrose de l’orifice du trocart d’extraction de la pièce est longitudinale
fermée car le risque d’éventration est élevé [25] . Bien que l’anneau gastrique soit une opération de moins en
moins pratiquée, le taux d’échec, particulièrement élevé à long
terme, a augmenté le nombre de conversion en d’autres procé-
Variantes techniques dures bariatriques telles que la gastrectomie longitudinale. Les
premières séries de la littérature ont montré une augmenta-
tion du taux de fistule qui n’a pas été retrouvée dans une série
Position jambes serrées plus récente [23, 24] . Deux options existent : l’une est de réaliser
Si la technique de la gastrectomie longitudinale est standardisée l’ablation de l’anneau et la gastrectomie longitudinale dans le
et reproductible, l’installation des patients varie encore selon les même temps opératoire et l’autre est de faire la conversion en
préférences des opérateurs. Cette variante est simple et surtout deux temps après l’ablation de l’anneau. Une étude sur les don-
rapide. Le patient est installé en décubitus dorsal avec les jambes nées du Programme de médicalisation des systèmes d’information
serrées (qui sont bandées pour permettre de mettre le patient en (PMSI) en France a montré que la conversion en deux temps est
proclive) et les bras en croix (Fig. 3). Le chirurgien et son assistant associée à un taux de fistule gastrique, sténose du tube gastrique,
se placent à la droite du patient (l’opérateur étant plus proche complications respiratoires significativement plus bas et à une
de la tête du patient) et l’instrumentiste du côté gauche. Cette durée de séjour en réanimation significativement plus courte [28] .
installation est en effet plus rapide que la position jambes écartées La conversion en deux temps se justifie du fait de la régression
et évite les points de compression. de l’inflammation chronique autour de l’estomac une fois que le
La position du trocart optique est la même (main gauche de corps étranger a été retiré. D’un point de vue technique, l’étape
l’aide) ainsi que celle du trocart de 15 mm en transrectal droit clé de cette intervention est le démontage complet de la valve
(main droite de l’opérateur) et de celle du 5 mm en hypocondre gastrogastrique de l’anneau avant l’agrafage de l’estomac. Cer-
gauche (main droite de l’aide). La variante se fait sur le qua- tains auteurs préconisent l’ablation du tissu fibreux périgastrique
trième trocart en hypocondre droit (main gauche de l’opérateur). pour améliorer la qualité de l’agrafage et la cicatrisation. Cepen-
Si besoin un cinquième trocart sous-xiphoïdien est placé afin de dant ce geste reste difficile et peut conduire facilement à des plaies
pouvoir écarter le foie. gastriques.
SADI se fait en aval de la gastrectomie longitudinale. Certains

auteurs préconisent l’augmentation de la composante restrictive
de la gastrectomie longitudinale en cas de dilatation du tube
gastrique et/ou persistance du fundus au même temps que la réali-
1
sation de la diversion biliopancréatique. La technique chirurgicale
est celle de la gastrectomie longitudinale itérative.
Complications peropératoires
Hémorragie
Elle se produit principalement sur la rangée d’agrafes où elle
2 est rapidement contrôlable (point de suture, clip ou électrocoa-
gulation prudente à la bipolaire) ou lors de la mobilisation du
fundus. En effet, les vaisseaux courts du ligament gastrosplénique
peuvent être lésés et l’hémorragie peut être difficilement contrô-
lable lorsque les vaisseaux se rétractent vers la rate. Une compresse
hémostatique peut être utile avant de réaliser une hémostase plus
Figure 4. Conversion de gastrectomie longitudinale en bypass gas- sélective avec une exposition correcte.
trique : visualisation de la petite poche gastrique laissée en place (2).
1. Œsophage abdominal. Agrafage de la sonde de calibration,
d’une sonde gastrique ou d’une sonde
Gastrectomie longitudinale itérative thermique
Une des complications de la gastrectomie longitudinale à long Il faut bien vérifier avec l’équipe d’anesthésie qu’aucune sonde
terme est la dilatation du tube gastrique qui peut mener à une ne soit restée dans l’estomac au moment de l’agrafage (après une
reprise de poids. Le tube gastrique dilaté peut être recalibré en tentative d’exsufflation de l’estomac, par exemple). L’utilisation
pratiquant une nouvelle gastrectomie longitudinale [29–31] . Cepen- d’une sonde de calibrage rigide et la mobilisation de celle-ci
dant, la plupart de ces dilatations concernent le fundus gastrique sur quelques centimètres après fermeture de la pince mais avant
et sont dues à une fundectomie incomplète lors de la gastrectomie l’agrafage diminuent ce risque.
longitudinale première. Dans ces cas, une gastrectomie longitu-
dinale itérative peut être envisagée. Avec la standardisation de
la technique opératoire, les erreurs techniques sont devenues de Ischémie de la rate
moins en moins fréquentes et de ce fait la fundectomie incom- Lors de la libération du fundus, une artère polaire supérieure
plète est devenue rare (sauf en cas de volumineuse hernie hiatale peut être coagulée et ceci peut entraîner une ischémie partielle de
ou en cas d’obésité centrale gênant l’accès à la région hiatale). la rate. La conversion d’autres procédures bariatriques (anneau)
Dans ces situations restant exceptionnelles, la gastrectomie longi- en gastrectomie longitudinale avec adhérences préalables ou les
tudinale peut être éventuellement complétée dans un deuxième variantes anatomiques telles que la naissance d’une polaire supé-
temps opératoire. rieure de la gastrique postérieure peuvent favoriser ce phénomène.
En postopératoire, un syndrome inflammatoire (avec une aug-
Conversion de gastrectomie longitudinale mentation souvent isolée de la C reactive protein [CRP]) et des
en bypass gastrique sur anse en Y pics fébriles peuvent faire évoquer une fistule mais une tomo-
densitométrie de contrôle montre une ischémie du pôle supérieur
L’indication principale de la conversion de la gastrectomie lon- de la rate.
gitudinale en bypass gastrique sur anse en Y reste l’apparition ou
l’aggravation d’un RGO qui ne répond pas au traitement par inhi-
biteurs de la pompe à protons (IPP). Le bypass gastrique sur anse
en Y reste l’opération de choix en cas de RGO car l’anse en Y Suites opératoires
constitue un mécanisme antireflux anatomique et retient le mon-
tage dans l’abdomen en cas de hernie hiatale ; la poche gastrique Le patient est levé et reprend une alimentation liquide le jour
du bypass gastrique sur anse en Y sécrète très peu d’acide si elle même de l’intervention. Un examen biologique est réalisé le len-
est suffisamment petite et en dedans du fundus. Des examens demain de l’intervention chirurgicale avec dosage de la CRP, la
complémentaires doivent authentifier le RGO avant d’envisager numération-formule et un ionogramme sanguins. L’alimentation
une conversion, à savoir une pH-métrie et/ou une impédance- orale est poursuivie. La durée d’hospitalisation dépend du pro-
pH-métrie et manométrie œsophagienne, mais également une fil du patient et du risque opératoire (type et degré de l’obésité,
exploration endoscopique (caractérisation d’une éventuelle œso- présence et gravité des comorbidités liées à l’obésité, âge) et de
phagite, recherche d’endobrachyœsophage [EBO]) et un bilan l’indication opératoire (chirurgie première versus chirurgie itéra-
d’imagerie pour définir les conditions anatomiques de la gas- tive). En général, l’hospitalisation est de courte durée et variable
trectomie longitudinale (dilatation du tube, fundus dilaté, hernie entre 1 et 2 jours. Certains auteurs ont décrit la réalisation de
hiatale) avec un TOGD ou un gastroscanner [31] . Les deux points la gastrectomie longitudinale en ambulatoire avec des résultats
techniques les plus importants pour cette indication sont la réali- encourageants chez des patients sélectionnés [32–34] .
sation d’une poche gastrique de très petite dimension sans excès
de fundus (entre 1 et 2 cm en dessous de la jonction œsogastrique
et calibrée sur une sonde endoluminale de 34 Fr) et le traitement
Complications postopératoires
d’une éventuelle hernie hiatale afin d’éviter de laisser une poche Nous ne traitons que des complications spécifiques de la gas-
gastrique trop large intrathoracique (Fig. 4). trectomie longitudinale et non des complications générales telles
que les complications respiratoires, thromboemboliques ou les
Conversion de gastrectomie longitudinale éventrations.
en « switch » duodénal ou en « single anastomosis
duodeno-ileal bypass » (SADI) Hémorragie
La réalisation d’un deuxième temps opératoire après gastrecto- L’incidence est rapportée à environ 2 % avec des hémorragies
mie longitudinale sous la forme d’un switch duodénal ou d’un intraluminales ou intrapéritonéales. La méta-analyse de Wang

et al. [35] conclut que le renforcement de la rangée d’agrafes par les semaines [43] . Le succès du traitement conservateur varie entre 40
bandelettes hémostatiques diminue ce risque tandis que la suture et 80 % dans les séries rapportant des fistules tardives [44] .
de la rangée augmentait le temps opératoire sans diminuer les Différentes possibilités de traitement endoscopique et leurs
complications. D’autres études ensuite ont montré l’efficacité des combinaisons existent. La stratégie varie en fonction de l’expertise
bandelettes de renfort sur la prévention de l’hémorragie [16–20] . Les endoscopique de l’équipe bariatrique, des caractéristiques de
hémorragies peuvent également survenir sur l’épiploon. La fibro- la fistule et de la présence d’une éventuelle sténose gastrique.
scopie est la méthode de choix en cas de saignement intraluminal. L’endoscopie peut permettre notamment la mise en place d’une
endoprothèse, mais également de réaliser un drainage endosco-
pique intraluminal (pigtails) ou de fermer directement l’orifice
Sténose fistuleux par des clips. La migration de la prothèse et son impac-
tion au niveau de l’antre gastrique peuvent entraîner une érosion
Elle survient dans 1 % des cas [36] . Elle peut être de deux types :
et la prothèse doit donc être retirée. Plus récemment des endopro-
anatomique ou fonctionnelle [22] . Lorsqu’elle est anatomique, la
thèses longues ont été créées par l’industrie spécifiquement pour
sténose est souvent au niveau de l’angulus et est due à une mau-
l’estomac. L’indication principale de l’endoprothèse est la fistule
vaise position de la sonde de calibration au moment de l’agrafage
avec un orifice large (> 1 cm) associée à une sténose sous-jacente.
ou une traction latérale trop importante sur l’estomac à reséquer.
L’endoprothèse permet dans ce cas de couvrir une communica-
Un surjet d’hémostase peut également être responsable. La sté-
tion qui est trop large et de permettre la reprise de l’alimentation
nose fonctionnelle est due à un agrafage en « spire » avec torsion
per os ainsi que la gestion domiciliaire du patient. L’endoprothèse
localisée de l’estomac. Le diagnostic dans ce cas est plus difficile
doit être mise en place le plus rapidement possible une fois que
car lors de la fibroscopie, l’endoscope franchit facilement la sté-
le drainage chirurgical ou radiologique de la fistule a été réalisé.
nose ; les tomodensitométries avec reconstruction 3D ont alors un
L’endoscopie permet aussi de pratiquer une toilette endoscopique
intérêt. Pour éviter ce phénomène de twist de la plastie, il ne faut
de la cavité abcédée autour de la fistule avec ablation des débris
pas mettre trop en tension la bougie et éviter une traction laté-
nécrotiques et lavage de la cavité.
rale excessive et surtout différente à chaque coup d’agrafage. Ces
Pour les fistules avec un orifice plus étroit (< 1 cm), il est possible
sténoses peuvent parfois être résolutives après traitement endo-
de réaliser un simple drainage intraluminal du trajet fistuleux avec
scopique (dilatation ou endoprothèse) [22, 37] mais le traitement
une ou plusieurs prothèses à « queue de cochon » (pigtail). Ce type
radical est la conversion en bypass gastrique en Y si la symptoma-
de drainage doit être employé une fois que la collection ou le trajet
tologie persiste [38] . Une autre possibilité consiste à laisser en place
fistuleux est cloisonné et isolé du reste de la cavité péritonéale.
le tube gastrique et de dériver sur une anse en Y le tube gastrique
L’avantage principal est l’absence de drainage percutané, ce qui est
au-dessus de la sténose.
plus confortable pour le patient et diminue la charge des soins. Le
drainage interne permet aussi d’éviter une fistule gastrocutanée
Fistule gastrique qui est très difficile à traiter de manière conservatrice. Une fois
que la collection a cicatrisé, la prothèse en « queue de cochon »
C’est la complication la plus redoutable car sa prise en charge est retirée.
est complexe et souvent très longue. Environ 90 % des fistules L’orifice en regard du trajet borgne peut être cruenté pour favo-
apparaissent sur le tiers proximal de la plastie [39] . Le taux de riser sa fermeture définitive ou un Over The Scope Clip (OTSC® )
survenue est estimé à environ 1 à 2 % avec un impact de la system (OVESCO) peut y être appliqué.
courbe d’apprentissage [14, 18, 39, 40] . Elles peuvent être précoces Les fistules qui résistent au traitement conservateur bien
(< 2 semaines), intermédiaires (entre 2 et 6 semaines), tardives conduit au-delà de quatre mois de prise en charge sont considérées
(> 6 semaines) [39, 41, 42] . Il convient d’éviter d’agrafer au ras de chroniques et ont très peu de chances de guérir sans traitement
l’œsophage (en s’éloignant de 1 cm de la jonction œsogastrique) et chirurgical. Deux options principales existent : la première est de
également d’exercer une traction latérale trop forte sur l’estomac. pratiquer une gastrectomie totale avec une anastomose œsojéju-
L’association en postopératoire d’une fièvre, d’une tachycar- nale sur anse en Y et la deuxième est de réaliser un patch avec une
die (> 120 bpm) et plus ou moins d’une tachypnée a une valeur anse en Y sur la zone de la fistule (fistulojéjunostomie). La gas-
prédictive positive significative et justifie la réalisation d’une trectomie totale peut se faire plus précocement car on retrouve
tomodensitométrie. L’examen clinique abdominal est souvent facilement l’œsophage abdominal en amont de la zone inflam-
peu contributif mais il peut tout de même retrouver des signes matoire. La deuxième option a l’avantage de maintenir le tube
évocateurs d’irritation péritonéale. Ces signes cliniques sont aussi gastrique en place et d’être plus facile si l’on est suffisamment à
évocateurs d’une embolie pulmonaire qui doit être également distance de la période inflammatoire aiguë. Cependant, il faut que
recherchée sur la tomodensitométrie. le tube gastrique ne soit pas inflammatoire pour pouvoir « pat-
Une réintervention en urgence doit être pratiquée si une fistule cher » l’anse en Y et cela peut demander un délai relativement
précoce est identifiée. long. Un délai minimal de 12 semaines a été proposé par l’équipe
En première intention, il faut réaliser une laparoscopie qui de Rosenthal entre la prise en charge initiale et la réintervention
va comprendre une toilette péritonéale ainsi que la mise en pour le traitement chirurgical de la fistule. Pour simplifier le geste
place d’un drain au contact. La réalisation d’une jéjunostomie chirurgical, l’œsophage abdominal peut être abordé par la droite
d’alimentation n’est pas préconisée à titre systématique. La suture comme pour une cure de reflux ce qui permet une exposition aisée
de l’orifice fistuleux se solde systématiquement par un échec et du trajet fistuleux qui se trouve toujours sur le bord gauche de la
n’est donc pas recommandée. jonction œsogastrique. Le deuxième point technique concerne la
La prise en charge des fistules intermédiaires est différente gestion de l’orifice fistuleux : il ne faut pas l’agrandir mais plutôt
car une réintervention est suivie d’un taux de mortalité plus « ventouser » une anse en Y autour de l’orifice fistuleux sur une
important jusqu’à 10 %, une morbidité d’environ 50 % et néces- hauteur de 5–7 cm. Si l’état inflammatoire de l’estomac ne per-
site environ dans la moitié des cas une conversion en chirurgie met pas la suture digestive en sécurité, on peut réséquer le tube
ouverte. Un traitement conservateur est le plus souvent indiqué gastrique au-dessus de la fistule et réaliser une anastomose œso-
comprenant le drainage de la ou des collections intra-abdominales jéjunale ou même gastrojéjunale s’il reste un moignon gastrique
par voie radiologique et/ou endoscopique, l’antibiothérapie adap- sain au-dessus de la fistule [45] .
tée aux prélèvements bactériologiques, la mise à jeun avec mise
en place d’une nutrition parentérale ou entérale avec sonde naso- Thrombose portale
jéjunale.
Les fistules peuvent également se présenter sous formes plus C’est une complication retrouvée dans moins de 0,5 % des
complexes avec communications gastropleurales puis gastrobron- cas [43] . Des mécanismes multiples sont évoqués comme l’ischémie
chiques et/ou pulmonaires dont la prise en charge peut s’avérer splénique, l’exposition de la veine splénique et son contact avec la
très lourde. ligne d’agrafage ou même le traumatisme du lobe gauche du foie
Le traitement endoscopique permet la cicatrisation de la fistule lors de l’exposition [44] . Un traitement anticoagulant maintenu
intermédiaire dans environ 90 % des cas dans un délai de cinq pendant 3 à 6 mois permet le plus souvent sa reperméabilisation.
Reflux gastro-œsophagien [8] Samakar K, McKenzie TJ, Tavakkoli A, Vernon AH, Robinson MK,
Shikora SA. The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy with conco-
La littérature reste floue concernant l’effet de la gastrectomie mitant hiatal hernia repair on gastroesophageal reflux disease in the
longitudinale sur le RGO, avec des séries très contradictoires, morbidly obese. Obes Surg 2016;26:61–6.
mais semble tout de même s’accorder peu à peu sur le fait que [9] Heacock L, Parikh M, Jain R, Balthazar E, Hindman N. Improving the
le RGO constitue une des principales complications de la gas- diagnostic accuracy of hiatal hernia in patients undergoing bariatric
trectomie longitudinale. Certains facteurs peuvent améliorer un surgery. Obes Surg 2012;22:1730–3.
reflux préopératoire comme la réduction de la pression abdomi- [10] Sanchez-Pernaute A, Talavera P, Perez-Aguirre E, Dominguez-Serrano
nale avec la perte de poids, la réduction de la production acide, I, Rubio MA, Torres A. Technique of Hill’s gastropexy combined with
l’accélération de la vidange gastrique et la réduction du volume sleeve gastrectomy for patients with morbid obesity and gastroesopha-
de l’estomac [32, 46, 47] . A contrario, d’autres mécanismes peuvent geal reflux disease or hiatal hernia. Obes Surg 2016;26:910–2.
accentuer un RGO préexistant ou même favoriser l’apparition [11] Galvez-Valdovinos R, Cruz-Vigo JL, Marin-Santillan E, Funes-
d’un RGO de novo comme la diminution de la compliance gas- Rodriguez JF, Lopez-Ambriz G, Dominguez-Carrillo LG. Cardiopexy
with ligamentum teres in patients with hiatal hernia and previous
trique avec une augmentation de la pression intragastrique mais
sleeve gastrectomy: an alternative treatment for gastroesophageal
également des erreurs techniques telles que le rétrécissement trop
reflux disease. Obes Surg 2015;25:1539–43.
important à la jonction verticale et horizontale de la gastrectomie
[12] Nocca D, Skalli EM, Boulay E, Nedelcu M, Michel Fabre J, Loureiro
longitudinale, la résection incomplète du fundus ou le fait de lais- M. Nissen Sleeve (N-Sleeve) operation: preliminary results of a pilot
ser une hernie hiatale en place, la forme finale (en « entonnoir ») study. Surg Obes Relat Dis 2016;12:1832–7.
et le twist de la gastrectomie longitudinale [22, 32] . [13] Hawasli A, Reyes M, Hare B, Meguid A, Harriott A, Almahmeed
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Résultats 2016;211:571–6.
[14] Parikh M, Issa R, McCrillis A, Saunders JK, Ude-Welcome A, Gagner
Les résultats à court et moyen terme de la gastrectomie longitu- M. Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve
dinale sont maintenant largement connus avec des pourcentages gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases. Ann
de perte d’excès de poids à 1 an et 2 ans respectivement de 60–86 % Surg 2013;257:231–7.
et de 60–78 % [21, 26, 48–54] . Plusieurs séries retrouvent également des [15] Huang R, Gagner M. A thickness calibration device is needed to deter-
résultats largement satisfaisants à plus long terme avec des pour- mine staple height and avoid leaks in laparoscopic sleeve gastrectomy.
centages de perte d’excès de poids restant supérieurs à 50 % à 5 Obes Surg 2015;25:2360–7.
ans et plus [48, 49, 51, 53–57] . [16] Gagner M, Buchwald JN. Comparison of laparoscopic sleeve gastrec-
Une revue systématique de 2014 ne montre pas de différence tomy leak rates in four staple-line reinforcement options: a systematic
significative avec le bypass gastrique en Y concernant la perte de review. Surg Obes Relat Dis 2014;10:713–23.
poids, la qualité de vie, les comorbidités et les complications [58] . [17] Gayrel X, Loureiro M, Skalli EM, Dutot C, Mercier G, Nocca D.
Clinical and economic evaluation of absorbable staple line buttressing
L’étude randomisée contrôlée comparant gastrectomie longitudi-
in sleeve gastrectomy in high-risk patients. Obes Surg 2016;26:1710–6.
nale et bypass gastrique en Y (Swiss Multicentre Bypass or Sleeve
[18] Stroh C, Kockerling F, Volker L, Frank B, Stefanie W, Christian K.
Study [SM-BOSS]) a démontré une perte d’excès d’IMC (gastrec-
Results of more than 11,800 sleeve gastrectomies: data analysis of the
tomie longitudinale 61,1 % versus bypass gastrique en Y 68,3 %) German bariatric surgery registry. Ann Surg 2016;263:949–55.
et un taux de rémission du diabète comparables entre les deux [19] Nguyen NT, Longoria M, Welbourne S, Sabio A, Wilson SE. Glyco-
procédures à cinq ans, tandis que les résultats du bypass gastrique lide copolymer staple-line reinforcement reduces staple site bleeding
en Y sont nettement meilleurs sur le RGO (aggravation du RGO : during laparoscopic gastric bypass: a prospective randomized trial.
gastrectomie longitudinale 31,8 % versus bypass gastrique en Y Arch Surg 2005;140:773–8.
6,3 % ; rémission du RGO : bypass gastrique en Y 60,4 % versus [20] Berger ER, Clements RH, Morton JM, Huffman KM, Wolfe BM,
gastrectomie longitudinale 25 %) [53] . Nguyen NT, et al. The impact of different surgical techniques on out-
comes in laparoscopic sleeve gastrectomies: the first report from the
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L. Sebastianelli, Chef de clinique-assistant (sebastianelli.l@chu-nice.fr).

Service de chirurgie digestive et transplantation hépatique, Hôpital Archet 2, CHU de Nice, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06204 Nice cedex 3,
France.
F. Martini, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive, Hôpital Joseph-Ducuing, 15, rue Varsovie, 31027 Toulouse, France.
S. Frey, Interne.
France.
A. Iannelli, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
France.
Équipe 8 « Complications hépatiques de l’obésité », Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) U1065, Université Nice Côte d’Azur,
151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06204 Nice cedex 3, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sebastianelli L, Martini F, Frey S, Iannelli A. Technique de la gastrectomie longitudinale (« sleeve
gastrectomy ») par laparoscopie. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2020;37(4):1-8 [Article 40-385].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Mots-clés : Sleeve gastrectomy ; Gastrectomie en manchon ; Gastrectomie longitudinale ; Chirurgie bariatrique

Plan ■ Complications postopératoires 5

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

déplacement vers le bas de l’ombilic en cas d’abdomen pendulum.

endoscopique, l’absence de malabsorption d’oligoéléments et Libération de la grande courbure

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

Figure 2. Le dernier coup d’agrafage se fait à une distance de 1 cm laté- 4

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SADI se fait en aval de la gastrectomie longitudinale. Certains

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L. Sebastianelli, Chef de clinique-assistant (sebastianelli.l@chu-nice.fr).

Disponibles sur www.em-consulte.com

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