Diverticule de Zenker

Carolanne Gagnon, R1
Otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale
Diverticulum de Zenker

• Voussure de la muqueuse
pharyngée dans la paroi dorsale,
située à la jonction de
l'hypopharynx et de l'œsophage
• Situé dans le triangle de Killian

• Le sphincter œsophagien
supérieur (SEU) est composé en
grande partie du muscle
cricopharyngé (CP) et agit comme
le gardien de l'œsophage.
Anatomie
Diverticule de Zenker

• Rare, de 0.01 à 0.11% (Siddiq 2001)

• Prévalence chez les personnes d’âge moyen et âgées
• Prédominance Homme (5:1)
• Amène une dénutrition si diagnostiqué tardivement
Diagnostic

• Diagnostic basé sur :

• Dysphagie
• Régurgitation
• Halitose
• Toux par aspiration
• Pneumonie chronique par
aspiration
• Oesophagramme de déglutition
barytée

*Endoscopie non requise mais

recommandée pour éliminer
néoplasie
Pathophysiologie

• Secondaire aux défauts de

compliance et d’ouverture
du sphincter oesophagien
supérieur, augmentation
de la résistance de
l’écoulement à travers la
jonction pharyngo-
oesophagienne
Traitement

Technique: Diverticulotomie, diverticuloplexie, myotomie cricopharyngée

L’ajout de la myotomie améliore les résultats et minimise les fuites de résection,

et est maintenant considéré comme optimal pour toute procédure de poche
pharyngée (Wemeester 2003)

poche de 1 cm = myotomie seule

Chirurgie ouverte, recommandation de 1 à 4 cm = myotomie + suspension de diverticule
générale (Aly 2004): > 4 cm = myotomie + diverticulectomie
Traitement
• Traitement de choix : Myotomie cricopharyngée
• 80 à 100% de succès

• Approche chirurgicale:
• Endoscopique (adoption vers 90s, avec arrivée du stapler)
• Scope rigide
• Scope flexible
• Trans-cervicale (conventionnelle, ouverte)
Approche endoscopique rigide
• Scope Dohlman or Weerda
• Anesthésie Générale, hyperextension cervicale*
• Diverticule est identifié
• Myotomie :
• agrafeuse endo GIA
• Laser CO2
• Electrocauter
• Ciseaux ultrasonique de coagulation
Approche endoscopique rigide
Approche endoscopique rigide
Approche endoscopique flexible
• Initialement pour les patients plus malades
• Sédation profonde vs anesthésie générale
• Champs opératoire plus large
Approche endoscopique flexible Diverticuloscope flexible
Approche endoscopique flexible
Approche
endoscopique flexible
• Ligne médiane de la paroi commune
diverticule-œsophage est marquée par
des brûlures de cautérisation
• La muqueuse et le muscle
cricopharyngé est divisé jusqu'à
l'extrémité du diverticule. Le
saignement du muscle est contrôlé avec
épinéphrine ou une cautérisation.
• Fermeture des bords du défaut résultant
est généralement recommandée pour
minimiser les fuites et les saignements
après la procédure
• Traditionnellement, étendue de la division de la paroi plutôt conservatrice
• Peur de perforer librement dans le cou avec un risque d'infection cervicale ou de
médiastinite
• Poche résiduelle ou myotomie incomplète - avec possibilité de symptômes résiduels
ou récurrents
Approche endoscopique flexible
• Maintenant, extension de la myotomie sur la paroi œsophagienne,
généralement sur au moins 5 à 10 mm au-delà de la pointe du
diverticule.
• Nécessite une fermeture sûre du défaut muqueux, avec des clips
endoscopiques standard.
• La fermeture commence à l'apex, puis se poursuit de chaque côté, en
se rapprochant de la muqueuse œsophagienne et diverticulaire. Le
dispositif de suture endoscopique Overstitch (Apollo Endosurgery,
Austin, TX) peut être utilisé pour les fermetures difficiles.
Postopératoire de l’approche endoscopique

Oesophagramme pour Régime liquide / purée et renvoyés à En utilisant la technique de

exclure les fuites domicile. Un régime complet liquide myotomie
ou en purée est recommandé pendant transoesophagienne étendue,
1 semaine pour éviter le délogement diminution du taux de
du clip. dysphagie
Approche transcervicale
• Décubitus dorsal, extension cervicale
et rotation droite
• Incision sur le rebord antérieur au SCM
• Dissection du muscle plastysma et
fascia superficiel dans le même plan
• Rétraction du SCM et fascia carotidien
latéralement, glande thyroïde et larynx
médialement
Approche cervicale transcervicale
• La pharynx et l’œsophage
sont exposés
• La myotomie du muscle
crycopharyngé et
œsophagien est réalisée sur
une longueur d'environ 5 cm
sur l'œsophage cervical
• Résection du diverticule avec
agrafeuse (stapler)
• Pose d’un drain
• Fermeture de peau
Myotomie
Approche endoscopique
Points positifs
• Moins de douleur
• Sans cicatrice
• Récupération rapide
• Meilleur résultat avec scope
flexible si chirurgien
expérimenté
• Moins de mortalité
• Temps opératoire court
Limitations
• Requiert une extension
cervicale importante, une
ouverture de la bouche et une
anatomie favorable
• Poche résiduelle (mieux avec
scope flexible)
• Risque de perforation plus
élevé si petit diverticule
Statistiques
• Transcervicale = morbidité de 10.5%, mortalité de 0.6% (tire d’une
revue de 2,826 patients de 41 études)
• Le risque de complications sérieuses est faible, 0.2% médiastinite,
3.3% fuite ou perforation, 3.3% lésion nerf récurent laryngée, et 1.8%
infection cervicale
• Endoscopique= mortalité de 0.3% pour agrafe et 0.2% pour non
agrafe avec scope rigide. Aucun décès a été rapporté avec la scopie
flexible.
• Yuan 2013
Septotomie par scope flexible
• Une septotomie a été tentée et réalisée en une seule séance chez 89 patients. Le
succès clinique lors de l'analyse en intention de traiter était de 69%, 64% et 46% à
6, 24 et 48 mois, respectivement.

• Le succès du traitement est en corrélation avec la longueur de la septotomie et la

taille de ZD, qui devraient finalement déterminer l'approche appropriée.

• Les variables indépendantes de l'échec à 6 mois étaient une longueur de

septotomie ≤ 25 mm et une taille ZD avant traitement ≥ 50 mm, alors qu'à 48 mois,
elles étaient une durée de septotomie ≤ 25 et une taille ZD post-traitement ≥ 10
mm. Les taux de réussite des ZD dont la taille varie de 30 mm à 49 mm avec une
septotomie> 25 mm étaient respectivement de 100% et 71% à 6 mois et 48 mois.
Procédure scopie flexible
• Meta-analyse et revue systématique de Ishaq et al. 2016 démontrait
• 91% de succès de procédure
• 11.3% événements indésirables
• 10.5% de récurrence

• *Études très hétérogènes

 Selon Colin et al, 2016 où ils ont comparé 2
cohortes (38 ouvertes, 41 endoscopiques).
L’approche endoscopique est une alternative sûre
et efficace à l'approche ouverte. Les patients
subissant une myotomie endoscopique ont des
temps opératoires plus courts et des résultats
améliorés par rapport à l'approche ouverte.

Endoscopique vs
ouverte
Indications ouverte :

Limitations anatomiques
Si échec de l’approche
à l’approche
endoscopique
endoscopique
Avec le temps
• Les techniques transorales sont devenues acceptées comme plus sûres, plus
rapides, moins invasives et moins coûteuses que les techniques ouvertes
• La technique d'agrafage transorale rigide en particulier a eu des résultats
favorables et est devenue acceptée comme la norme de soins mini-invasive
et une alternative à la chirurgie transcervicale ouverte
• Aux États-Unis, les techniques transorales rigides, avec ou sans visualisation
endoscopique, sont principalement réalisées par des chirurgiens ORL, en
utilisant des dispositifs d'agrafage, un laser CO2 ou d'autres techniques de
dissection.
• Halland 2016
Références
• Siddiq, M. A., S. Sood, and D. Strachan. "Pharyngeal pouch (Zenker's diverticulum)." Postgraduate medical journal 77.910 (2001): 506-511.
• Szabó, Károly, and Zsolt Szentkereszty. "Surgical treatment of Zenker’s diverticulum. Is the open approach really outdated?." Medical
Research Archives 4.8 (2016).
• Huntley, Colin, Joseph Spiegel, and Maurits Boon. "Open approaches to cricopharyngeal hypertonicity and hypopharyngeal
diverticulum." Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 27.2 (2016): 74-79.
• DeMeester T, Bremner CG. Selective cricopharyngeal myotomy for Zenker's diverticulum. J Am Coll Surg 2003;196:451-2. 
• Aly A, Devitt PG, Jamieson GG. Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch. Br J Surg 2004;91:657-64.
• Beard, Kristen, and Lee L. Swanström. "Zenker’s diverticulum: flexible versus rigid repair." Journal of thoracic disease 9.Suppl 2 (2017):
S154.
• Yuan Y, Zhao YF, Hu Y, et al. Surgical treatment of Zenker's diverticulum. Dig Surg 2013;30:207-18. 
• Halland M, Grooteman KV, Baron TH. Flexible endosopic management of Zenker's diverticulum: characteristics and outcomes of 52 cases
at a tertiary referral center. Dis Esophagus 2016;29:273-7.
• Klingler, Michael J., et al. "Endoscopic mucosal incision and muscle interruption (MIMI) for the treatment of Zenker’s
diverticulum." Surgical Endoscopy (2020): 1-9.
• Costamagna, Guido, et al. "Prognostic variables for the clinical success of flexible endoscopic septotomy of Zenker’s
diverticulum." Gastrointestinal endoscopy 83.4 (2016): 765-773.
• Ishaq, Sauid, et al. "Flexible endoscopic treatment for Zenker's diverticulum: a systematic review and meta-analysis." Gastrointestinal
endoscopy 83.6 (2016): 1076-1089.