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DE LA FEMME ADULTE
Coralie VERMERSCH
2007
Ce travail vous permettra dans un premier temps
de réviser quelques notions de radio anatomie
sûrement déjà abordées durant votre externat. Mais
je suis persuadée que ces quelques rappels pourront
vous être utiles...
Imagerie gynécologique
1. Technique :
1. Réalisation d’un examen échographique
2. Réalisation d’une hystérographie
3. Réalisation d’un scanner
4. Réalisation d’une IRM
5. Réalisation d’une artériographie pelvienne
6. Imagerie du pelvis féminin
2. Anatomie
3. Pathologie :
1. Pathologie de l’utérus
2. Pathologie des ovaires
3. Pathologie des annexes
4. Pelvis
4. Communication avec la patiente et conduites à tenir
Imagerie obstétricale
1. Technique :
1. Réalisation d’un examen échographique
2. Le scanner chez la femme enceinte
3. Réalisation d’une IRM
2. Anatomie
3. Pathologie et conduite à tenir
4. Communication avec la patiente
Femme :
Échographie
Hystérographie
Scanner
IRM
Radiologie interventionnelle
Cas cliniques
Femme enceinte :
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Radiopelvimétrie, pelviscanner
IRM
Scanner du contenu utérin
Rayonnements et grossesse
Produits de contraste et grossesse
Radiologie interventionnelle
Cas cliniques
Conditions de réalisation :
Recueil des données cliniques, en particulier du statut
hormonal (âge, date des dernières règles...).
Coût :
57 €.
+ doppler = 76 €.
Radio anatomie normale :
Des coupes transversales et longitudinales
permettent de visualiser :
TRANSVERSAL
Corps Vessie
Vessie
utérin
L’utérus :
Position : -flexion : angle axe du corps - axe du col.
-version : angle axe du corps – axe du pelvis.
-latéro-déviation.
e nt :
f réq u
f lé c hi
Le + ), anté FLEXION
( 7 0%
é v e rsé
Ant VERSION
Forme de poire renversée.
Aspect : -myomètre : peu échogène, homogène. Lacunes
veineuses périphériques fréquentes.
-cavité virtuelle
-endomètre : aspect variable au cours du cycle.
Se mesure au niveau du fond utérin en additionnant l’épaisseur
des 2 endomètres accolés. Hypotrophie si < 6 mm en péri
ovulatoire. Atrophie si < 3 mm sous THS.
JO
A peine visible,
Période menstruelle dédoublement possible de
la ligne cavitaire.
J4 Bande hypoéchogène
autour de la ligne
Période proliférative cavitaire, en «3 feuillets»
ou en « grain de café ».
J14 Épaisseur = 10 mm
Période sécrétoire Bande hyperéchogène
doublée d’un halo
hypoéchogène.
J28
Mensurations qui varient avec l’âge de la patiente.
Contours : réguliers.
Les ovaires :
SAGITTAL AXIAL
AXIAL Distance de la sonde
Vessie
Utérus
Col utérin
Follicules
Structures digestives
Endomètre
Ovaire Vaisseaux
iliaques
Voie endovaginale
Voie endovaginale
Indications :
Nombreuses.
Principe :
Cet examen a pour but de visualiser la cavité
utérine et les trompes par injection de produit
de contraste hydrosoluble par l’orifice
cervical.
Si jusqu’à une période récente,
l’hystérosalpingographie était un examen
essentiel dans l’imagerie du pelvis féminin, elle
a vu ses indications se restreindre avec
l’avènement des nouvelles techniques moins
invasives, échographie et IRM.
Technique :
1ère partie du cycle.
Après miction.
Désinfection locale, matériel stérile.
Il s’agit d’un examen réputé pénible mais il
suffit le plus souvent d’expliquer à la
malade le déroulement de l’examen pour
s’assurer de sa collaboration, et bien sûr
d’une technique rigoureuse que le radiologue
doit parfaitement posséder.
L’examen commence par un examen
gynécologique indispensable (position du col).
Incidents :
Corps utérin
Têtes
fémorales
Symphyse
pubienne
Réplétion complète, face
Réplétion complète, profil
Trompe gauche
Trompe
droite
Corps utérin
Brassage péritonéal
Contre-indications :
La grossesse.
L’infection, afin de ne pas transporter une
éventuelle infection génitale basse vers les
trompes et le péritoine.
L’hémorragie. La présence de caillots rend illusoire
toute tentative d’interprétation. L’hystérographie
peut aggraver l’hémorragie.
Allergie à l’iode.
Scanner pelvien
Conditions de réalisation :
Réplétion vésicale.
Opacification digestive par voie haute et basse.
Décubitus dorsal.
Injection d’iode.
Parfois, sont réalisées une première acquisition en contraste
spontané (recherche de calcifications, saignement) ou une
acquisition tardive pour opacification des voies urinaires.
Reconstructions sagittales et coronales possibles à partir de
l’acquisition axiale.
Coût : 140 €.
1. Col de l’utérus
2. Paramètres
3. Vessie
4. Rectum
5. Muscle petit fessier
6. Muscle moyen fessier
7. Muscle grand fessier
8. Muscle psoas iliaque
9. Vaisseaux fémoraux
10. Muscle releveur de l’anus
11. Sacrum
12. Tête du fémur
Aires ganglionnaires pelviennes :
1. Nerf sciatique
2. Nerf honteux
3. Nerf fémoral
4. Nerf obturateur
5. Tronc lombo-sacré
6. Nerf fémoro-cutané
7. Nerf abdomino-génital
Indications :
Vessie Utérus
Ovaire droit
IRM pelvienne
Conditions de réalisation :
Coût : 292 €.
Radio anatomie normale :
Bien sûr, les caractéristiques des
signaux suivant les structures sont
valables pour toute IRM donc pour
l’IRM pelvienne. 1
a 2 b
Compartiment péritonéal (1) = cavité
péritonéale :
Espace sous-mésocolique de la cavité 3
abdominale.
Limité en bas par le feuillet pariétal du SAGITTAL
péritoine pelvien recouvrant vessie,
organes génitaux internes, rectum.
Culs de sac vésico-utérin (a) et recto-
utérin = cul de sac de Douglas (b).
1. Aponévrose ombilico-prévésicale
2. Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne
3. Fascia pré sacré
T2
T2
Utérus
Col utérin
Ovaires
Endomètre AXIAL
CORONAL
SAGITTAL SAGITTAL
T1 T2
Utérus
Vessie
Vagin
Pubis
T2 AXIAL
Épithélium glandulaire
Stroma fibreux
interne
Col utérin
Stroma fibreux
externe
Indications :
Radioembolisation sélective
des artères utérines :
OV G
Utérus
OV D
Endomètre
Lésion de l’ovaire
droit
4. Comment le confirmer ?
Masse pelvienne
Utérus
Colon
Endomètre OV D Ovaires
Follicules
Utérus
ß-HCG.
2. Les ß-HCG sont dosés à 4 UI/L.
Voici les données de l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Utérus
Endomètre
OV G
OV G
Ovaires
Lésion
ovarienne gauche
-Antalgiques, repos.
-Surveillance clinique.
4. Connaissez vous d’autres
complications des kystes de l’ovaire ?
-Rupture kystique.
-Torsion de kyste ou d’annexe.
-Compression extrinsèque (vessie,
uretères ou rectum).
Cas clinique 5
Méno métrorragies.
2. Vous réalisez une échographie abdomino-
pelvienne. Qu’en pensez vous ?
Utérus
Endomètre
Lésion tissulaire
Vessie
utérine
-Abstention thérapeutique si
asymptomatique.
-Traitement médical (progestatifs,
analogues de la LH-RH).
-Embolisation des artères utérines.
-Traitement chirurgical (myomectomie ou
hystérectomie).
RAPPEL FIBROME
UTERIN
Tumeur bénigne, très fréquente (20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans),
souvent multiple.
T1 FS
T1 FS GADO
IRM pelvienne : utile avant
traitement et en
surveillance.
Masse bien limitée en
hyposignal T1 et T2.
T1 FS GADO
Rehaussée après injection de
façon un peu moindre que le
myomètre.
Perte du rehaussement après
embolisation.
Cas clinique 6
IRM pelvienne.
2. Voici l’IRM. Qu’en pensez vous ?
T2
T2
T1
T1 FS GADO
-Prévention secondaire.
-Frottis cervico-vaginal à partir du
début de l’activité sexuelle (2 à 1 an
d’intervalle puis tous les 3 ans).
-Permet de diagnostiquer les cancers
du col utérin à un stade « in situ ».
RAPPEL CANCER
DU COL
C’est le 2ème cancer de la femme dans le monde.
L’int
erru
fibr ptio
Le diagnostic est clinique. eux n fr
inte anch
rne e du
du c stro
est ol (hy ma
IRM : examen de référence dans d ’ u ne i e n fave po T
n v as u r 2)
l’évaluation pré et post thérapeutique. io n pa
ra m
é t ri
ale
Mesure le volume tumoral avec précision
(lésion tissulaire hétérogène en hypersignal
T2, rehaussée après injection de gadolinium).
Évalue l’extension aux paramètres (tissus
situés de part et d’autre de l’isthme utérin,
contenant la portion distale des uretères),
à la cloison vésico-vaginale, à la cloison rectale.
Recherche de ganglions iliaques ou inguinaux.
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
tionTis : in situ
a
nis
0
Co T1 : tumeur limitée à l’utérus Stades FIGO I
T1a : diagnostic histologique (micro invasif) IA
T1a1 : profondeur ≤ 3 mm, extension horizontale ≤ 7 mm IA1
T1a2 : profondeur entre 3 -5 mm, extension horizontale ≤ 7 mm IA2
T1b : lésions cliniquement visibles, plus grandes que T1a2 IB
m ie IB1
cto T1b1 ≤ 4 cm
io t IIIB
M – métastases à distance :
Cancer de l’endomètre.
2. Quel examen radiologique pratiquez
vous en 1ère intention ?
Échographie pelvienne.
3. Voici l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Ovaire droit 1 = 10 mm
Utérus
Endomètre
IRM pelvienne.
RAPPEL CANCER DE
L’ENDOMETRE
En France, est le 2ème cancer de la femme
après le cancer du sein.
Échographie :
Épaississement marqué de
l’endomètre (> 4 mm après la
ménopause / 8 mm si traitement
hormonal substitutif / 15 mm en
période d’activité génitale), mal limité,
hyperéchogène, plutôt hétérogène.
T1
Étu
IRM pelvienne : zon de de
ej
onc la co
tio n
nne tinuit
Épaississement endométrial localisé lle éd
T2 enh el
ou diffus, plus ou moins hétérogène, ypo a
-T
en hypersignal T2, isosignal T1 au 2
rehaussement tardif (maximal entre
90 et 120s).
Étude de l’extension loco-régionale
(profondeur de la pénétration du
myomètre, atteinte du col, vagin, T1 FS GADO
vessie, rectum...).
Ganglions pelviens.
T1 FS GADO
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
Tis : in situ 0
Vessie
Utérus
Ovaire gauche
Échographie :
Tous les aspects sont possibles.
Signes en faveur de la malignité :
Taille > 4 cm, bilatéralité.
Épanchement intra péritonéal (ascite).
Parois épaisses, irrégulières avec végétations.
Contours peu nets et irréguliers.
Structure tumorale complexe, lésion multi-loculaire.
Existence de zones de nécrose intra tumorales.
Doppler : IR < 0,40.
Scanner pelvien :
Précise l’extension loco-régionale.
Recherche une ascite, des adénomégalies
pelviennes ou des signes de carcinose péritonéale.
Recherche des métastases hépatiques et
pulmonaires.
IRM pelvienne :
Caractérise la lésion.
Précise l’extension
loco-régionale.
Recherche des adénomégalies.
Analyse médiocre du péritoine et du rétro
péritoine.
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
o m i e,
p
T1 : tumeur limitée aux ovaires
a a r ot Stades FIGO I
T1a : 1 seul ovaire,Lcapsule intacte
s e ct i on IA
ré
T1b : les 2 ovaires, capsule intacte IB
r a pi ele lavage
T1c : rupture capsulaire, végétations de surface, cellules malignes dans le liquide
imio thé
d’ascite ou péritonéal IC
+ ch
T2 : tumeur étendue au pelvis II
T2a : utérus, trompe(s) IIA
T2b : autres organes pelviens IIB
T2c : cellules malignes dans le liquide d’ascite ou le lavage péritonéal IIC
r a p i e
T3a : métastases péritonéales microscopiques IIIA
iot é : métastases péritonéales macroscopiques ≤ 2cm
hT3b IIIB
chim e look péritonéales > 2 cm
+ T3c :nd
e 2 métastases IIIC
iru rgi
- c h
+/
N – adénopathies régionales :
M – métastases à distance :
1. Décrivez la technique.
-Ascite
-Carcinose péritonéale
-Masses pelviennes
hétérogènes de composante
mixte liquidienne et tissulaire.
3. Quel marqueur biologique est utilisé
pour le suivi des cystadénocarcinomes
séreux de l’ovaire ?
Le CA-125.
Cas clinique 10
Une endométriose.
2. A quoi correspond cette pathologie ?
Utérus Endomètre
ODt
Échographie :
Hystérographie :
-Oui.
-Par imperméabilité tubaire bilatérale.
4. Quel examen confirmera le diagnostic ?
-La coelioscopie.
-Elle affirmera le diagnostic devant la présence :
-de granulations bleutées indurées, souvent
regroupées en foyer, entourées d’adhérences, sur
l’ovaire, le péritoine ou la trompe.
-d’ un kyste ovarien de couleur
caractéristique « chocolat ».
-Elle permettra le bilan d’extension de
l’endométriose et d’évaluer l’importance des lésions.
Cas clinique 12
Une hystéro-salpingographie.
2. Quelle anomalie met-on en évidence ?
Un hydrosalpinx droit.
4. Quels autres examens auraient pu
permettre d’accéder au diagnostic ?
Plusieurs types :
Aplasies utérines complètes
ou incomplètes. Utérus bicorne Utérus cloisonné
Hémi utérus (39%) :
Utérus bicorne bi cervical avec hémivagin borgne non communiquant.
Utérus bicorne bi cervical perméable.
Utérus bicorne uni cervical.
Utérus cloisonnés : malformation la plus fréquente (48%).
1 seule masse utérine avec cloison hypoéchogène séparant 2 hémicavités à
axes convergents.
Anomalies cervicales, vaginales :
Atrésies, diaphragmes, imperforation hyménale.
-Grossesse.
-Infection.
-Saignements.
-Allergie à l’iode.
2. De façon générale, que doit contenir un compte
rendu d’hystérosalpingographie ?
Indication :
Préciser l’objectif de l’examen.
Technique :
Mise en place d’un spéculum et après toilette vaginale,
cathétérisme du col par une canule à usage unique.
Injection douce sous contrôle de scopie télévisée de ... cc de
produit de contraste (le nommer).
Indiquer si des incidents ont eu lieu.
Résultats :
L’utérus est facilement mobilisable.
Il existe au niveau du corps..., des trompes...
Le brassage péritonéal est ...
Conclusion :
Réponse aux objectifs énoncés dans l’indication.
3. Voici les clichés réalisés. En effet,
vous n’arrivez pas à opacifier l’utérus.
Quelle peut-être la cause de l’arrêt de
produit de contraste ?
Vessie
Utérus
-Oui.
-Le scanner montre des images liquidiennes à contenu épais,
tubulées dont l’extrémité médiale est au contact de la partie
supéro-latérale de l’utérus ainsi qu’une collection du cul de sac de
Douglas.
-Cet aspect est évocateur de pyosalpinx compliqué d’un abcès
du cul de sac de Douglas.
3. Quel traitement est à envisager ?
Chlamydia trachomatis.
RAPPEL SALPINGITE
Échographie :
Sa normalité ne permet
pas d’exclure le diagnostic.
Utérus
Endomètre
Dt
Endomètre Ovaires
Utérus
Polype
Endomètre
Vessie
Ovaires
Dt Follicules
Utérus
Complication : Syndrome
d’hyperstimulation ovarienne.
Coût : 41 €.
Conditions de réalisation :
Vessie pleine.
LCC
5 SA 7 SA 8 SA
Sac
Épaisseur de la clarté nucale :
-Réaliser plusieurs mesures.
-Recommandation pour le placement des callipers,
de façon « on-on » :
Bonne méthode
Mauvaise méthode
Di-zygote Mono-zygote
Dichoriale Monochoriale
Grossesses gémellaires :
Diamniotique
Le signe échographique Monoamniotique
pour déterminer le statut des
grossesses gémellaires est le
signe du « lambda » : Dichoriale Monochoriale
Diamniotique Diamniotique Monochoriale
Monoamniotique
Coût : 71 €.
Voici quelques éléments anatomiques
dont l’exploration est indispensable à
l’échographie. Cervelet
Estomac Poumons
Cordon ombilical
Corps calleux
Reins
Os propres du nez
Oreille
Vésicule
Pied
Humérus
Échographie du 3ème trimestre
de grossesse
Réalisée vers la 32ème BIP
semaine d’aménorrhée,
elle permet :
Le contrôle de la LF
Artère cérébrale :
La diastole est inférieure à la diastole ombilicale.
L’augmentation de la diastole carotidienne avec diminution de
l’index de résistance traduit la gravité de l’hypoxie fœtale.
Artère utérine :
Spectre vasculaire artériel à basse résistance.
Augmentation de la télédiastole, perte de l’incisure
protodiastolique après 26 SA.
Une augmentation de l’index de résistance, la présence d’un Notch
témoignent du défaut de perfusion utéro-placentaire.
L’étude de l’insertion et de
l’aspect du placenta,
de la quantité de liquide
amniotique.
D’apprécier la présentation
probable pour l’accouchement.
Coût : 58 €.
Voie transvaginale :
Permet l’étude du canal cervical, de l’orifice
interne du col.
Permet de mieux situer le bord inférieur du
placenta par rapport à l’orifice interne du
col pour les placenta bas insérés.
Radiopelvimétrie, pelviscanner
Conditions de réalisation :
Radiopelvimétrie :
De plus en plus discutée.
Cliché de bassin de face en position
semi-assise, cliché de bassin de
profil.
Pelviscanner :
Hélice de la symphyse pubienne à
L4-L5.
Basse dose (80kV, 80mAs), sans
topogramme.
Méthode moins irradiante.
En fin de grossesse ou dans les suites
immédiates de l’accouchement (le bassin étant
susceptible de se modifier au cours de la
grossesse).
Coût : 140 €.
Coût : 292 €.
Indications :
IRM fœtale :
Indications :
Discordance entre le développement fœtal et
l’âge présumé de grossesse.
Recherche essentiellement des anomalies
osseuses.
Insuffisance de l’échographie.
L’indication doit être discutée au staff multidisciplinaire
intégrant les obstétriciens, les pédiatres, les généticiens
et les radiologues.
Coût : 140 €.
Coût : 1290 €.
Cas cliniques
Cas clinique 18
Mme B., 25 ans pense être enceinte. Elle a
fait un test de grossesse qui est positif. Elle
ne se souvient plus de la date des ses
dernières règles.
-Longueur cranio-caudale
(LCC = 7,22 cm).
-Diamètre bipariétal
(BIP = 2,77 cm).
-La comparaison de ces mesures aux
abaques de référence permet de dater la
grossesse à 14 semaines d’aménorrhée.
4. Quelle malformation létale peut dores
et déjà être éliminée par cet examen ?
OG
OD
-Sac intra-utérin visible.
-D’après la mesure de la LCC, la datation de grossesse est possible
(7SA +/- 3 jours).
-L’activité cardiaque est présente. La grossesse est donc évolutive.
-Petite lame anéchogène en arrière du trophoblaste , entre l’œuf et la
cavité utérine en faveur d’un petit décollement.
3. Que dites vous à la patiente ?
Un pelviscanner.
3. Et pourquoi ?
-Diamètre promonto-rétro-pubien.
-Diamètre bi-épineux.
-Diamètre transverse médian.
5. Voici les résultats du pelviscanner.
Retrouvez et recopiez les mesures.
11,2 cm
13 cm
24,2 cm
10,5 cm
6. A quoi ces mesures doivent être
confrontées pour une interprétation
fiable ?
ß-HCG.
2. Ils sont positifs, dosés à 2800 UI/L.
Quel examen para clinique faut-il
réaliser ?
OD OG
Échographie :
Forme typique (rare) : utérus vide, modérément augmenté de taille,
épanchement du Douglas, sac ovulaire embryonné extra-utérin.
Le plus souvent : examen normal ou épanchement associé ou non à une
masse annexielle échogène.
Localisation :
GEU isthmique GEU interstitielle : rare
20 %
GEU ampullaire
78 %
GEU ovarienne
GEU cervicale
0,1 %
0,1 %
Placenta
-Placenta prævia.
-C’est l’échographie qui confirme le
diagnostic. Elle est à faire avant le
toucher vaginal qui pourrait déclencher
une hémorragie cataclysmique.
Cas clinique 24
Mme P., enceinte de 38 SA est suivie pour placenta
praevia.
Isthme Segment
inférieur
2. Voici son échographie. Décrivez là.
Placenta
Orifice interne du col
La croissance fœtale.
2. Voici l’échographie réalisée. Retrouvez les
valeurs de la biométrie. Recopiez les sur les
courbes.
3. L’ensemble des mesures sont situées
sur les courbes entre le 5ème et le 95ème
percentile. Que cela signifie-t-il ?
-Macrosomie :
Diamètre abdominal transverse, circonférence
abdominale > 90ème percentile.
Poids fœtal estimé > 4000g.
Bassinet
Bassinet
Uretère
Vessie
-Oui
-L’age maternel (> 38 ans)
2. Quel élément, facteur pronostic de
trisomie 21 allez vous regarder à
l’échographie de ce jour ?
Échographie de contraste, à
l’étude :
Principe : associe la réalisation d’une
échographie et l’injection IV de
micro bulles qui augmentent
l’échogénicité. Elle permet d’étudier
la vascularisation des lésions.
Indications : lésions charnues
ovariennes, fibrome utérin.
Pelvi-IRM, non irradiante dans les cas de
disproportion céphalo-pelvienne.