Cancer de la prostate

Pr Konan Paul Gérard

Objectifs
1. Définir le cancer de la prostate
2. Décrire la classification TNM 2002 du
cancer de la prostate
3. Décrire les principales circonstances de
découverte du cancer de la prostate
4. Citer les éléments clés nécessaire au
diagnostic positif du cancer de la
prostate
5. Interpréter le résultat du PSA
6. Énumérer les principales indications
thérapeutiques
I - Généralités

1. Définition
Ensemble des tumeurs malignes
primitives développées au dépend
de la prostate.
 I - Généralités
2. Intérêt
1. Epidémiologique
1. Cancer fréquent
1. 1er cancer urologique

2. 2ème cancer de l’homme après le cancer broncho-pulmonaire

2. Diagnostique
1. Diagnostic précoce est possible grâce au PSA

2. Diagnostic positif est anatomopathologique à partir de

ponction biopsie prostatique (PBP) ou de piéce
d’adénomectomie ou de RTUP (résection transurétrale de
prostate
I - Généralités
2. Intérêt
3. Thérapeutique
1. Traitement de référence du cancer localisé
est la prostatectomie radicale. C’est un
traitement curatif

2. Traitement du cancer non localisé est

l’hormonothérapie. C’est un traitement
palliatif
I - Généralités
3. Rappel anatomique
1. Anatomie interne de la prostate: Il existe
deux modèles
1. Modèle ancien:
1. Modèle de Gil Vernet qui décrit deux parties à
la prostate:

1. prostate crâniale siège de l’adénome et

2. prostate caudale siège du cancer

I - Généralités
3. Rappel anatomique
2.Modèle actuel
Modèle de Mc Neal où la
prostate est divisée en
Cinq zones :

1. Zone péri urétrale (ZPU)

2. Zone de transition (ZT)

3. Zone fibromusculaire
antérieure (ZFMA)

4. Zone centrale (ZC)

5. Zone périphérique (ZP)

4. Anatomie pathologique
5. Macroscopie
1. Siège du cancer 20%
1. Zone périphérique: 70 %

2. Zone centrale: 20 % 10%

3. Zone de transition: 10 %

2. Aspect du cancer
70%
1. Nodulaire

2. Dure , ligneux
I - Généralités
4. Anatomie pathologique
2. Microscopie
1. Histologie
1. Adénocarcinome : 99 %

2. Sarcome: 1%
2. Différenciation tumorale

1. Classification de Gleason
 Grade de Gleason : 1 à 5
• Cancer très bien différencié (grade 1)
• Cancer indifférencié (grade 5)
I - Généralités
4. Anatomie pathologique
2. Microscopie
2. Différenciation tumorale
1. Classification de Gleason
 Score de Gleason : Association des 2 grades les
plus représentés en raison de l’hétérogénéité du
cancer de la prostate :
 Score coté de 2 à 10
• Cancer très bien différencié (score 2)
• Cancer indifférencié (score 10)
I - Généralités
4. Extension du cancer de la prostate
1. Locale par contiguïté
1. Capsule,
2. locorégionale par voie lymphatique
1. Aux vésicules séminales
2. A la base vésicale
1. col, trigone, méats urétéraux, urètre
3. Au rectum
4. Aux ganglions
1. ilio-obturateurs, iliaques, latéro-aortiques et
latéro-caves
 À distance: métastases (voie lymphatique et
sanguine)
• Os : cancer ostéophile (vertèbres, bassin, os longs,
crâne
• Rarement: poumon, cerveau, foie
I - Généralités
5. Classification Tumor Node Metastasis
(TNM) 2002
1. Classification clinique
I - Généralités
1. T = tumeur
1. Tx: T non évaluable
2. T0: absence de T
3. T1: Tumeur non palpable, de découverte
fortuite
1. T1a: T retrouvée sur moins de 5 %
1. de copeaux de RTUP
2. Ou de pièce d’adénomectomie
2. T1b: T occupe plus de 5 %
1. de copeaux de RTUP
2. Ou de pièce d’adénomectomie
3. T1c: T découverte par biopsie devant un PSA
élevé
I - Généralités
4. T2: T palpable, mais localisée
1. T2a: Tumeur limitée à la moitié d’un lobe
2. T2b: Tumeur occupant plus de la moitié d’un lobe
3. T2c: t envahissant les 2 lobes
5. T3 : T étendue au delà de la capsule prostatique
1. T3a : franchissement capsulaire uni ou bilatéral
2. T3b : envahissement des vésicules séminales uni ou
bilatéral
6. T4: T fixée ou envahissement
1. du col vésical
2. Du sphincter strié
3. Du rectum
4. Des muscles releveurs de l’anus
5. De la paroi pelvienne
I - Généralités
1. N = ganglion
1. Nx : Ganglion non évaluable
2. N0: pas d’atteinte ganglionnaire
3. N1 : envahissement ganglionnaire régional

 M = Métastases à distance
1. Mx: M non évaluable
2. M0 : pas de métastases
3. M1: présence de métastases
1. M1a : atteinte ganglionnaire non régionale
2. M1b :métastases osseuses
3. M1c : métastases viscérales
I - Généralités
1. Épidémiologie
1. Facteurs de risques
1. Âge > 50 ans
2. Hormones: tumeur androgéno-dépendante
3. Race
1. Fréquence de survenue
1. Noire
2. Blanc
3. Asiatique
4. Hérédité : 10 à 15 % des cancers
5. Autres : Alimentaire
II - Diagnostic positif
1. Circonstances de découvertes
1. Découverte fortuite
1. Sur pièce d’adénomectomie ou copeaux de RTUP
2. Devant un PSA anormal (> 4ng/ml)
3. Anomalie au toucher rectal
2. Manifestations cliniques
1. Manifestations urologiques
1. Troubles mictionnels : Dysurie, pollakiurie, impériosité
mictionnelle, rétention aiguë d’urine
2. Douleurs lombaires due à une obstruction urétérale par
envahissement trigonal
3. Hématurie classiquement initiale, voire totale si
abondante
4. Douleurs à l’éjaculation, hémospermie, impuissance
II - Diagnostic positif
2. Autres manifestations
1. Œdème unilatérale de membres inférieures ,
thrombophlébite en rapport avec une compression
veineuse ou lymphatique au niveau inguinal ou pelvien
2. para parésie ou paraplégie liées à une
compression médullaire
1. Par envahissement tumorale (coulée
néoplasique)
2. Par fracture vertébrale
3. Douleur osseuse (rachis dorso-lombaire,
bassin)
4. Fracture pathologique
5. Altération de l’état général
II - Diagnostic positif
2. Examens clinique
1. Interrogatoire
1. Précise le terrain:
1. Age,
2. Tare
3. Antécédent personnel d’adénomectomie,
4. Antécédent familial de cancer de la prostate
ou de cancer du sein
2. Renseigne sur le cancer:
1. Date de début
2. Évolution
II - Diagnostic positif
3. Examen physique
1. Doit être complet, méthodique et pratiqué
sur le malade complètement dévêtu
2. Il comporte,
1. l’étude de la miction
1. recherchant une dysurie
2. Appréciant la quantité et l’aspect des urines (hématiques
ou troubles)
2. L’examen des fosses lombaire, recherchant un gros rein
distendu en rapport avec une obstruction urétérale. Dilatation
habituellement unilatérale ou asymétrique si elle est bilatérale

3. L’examen hypogastrique à la recherche d’un globe vésical

Diagnostic positif
4. Le toucher rectal (TR) combiné au palper
hypogastrique
1. Examen clé du diagnostic
2. Sa technique doit être rigoureuse
3. Résultat
1. TR peut être normal
2. TR peut être en faveur d’une HBP
3. TR peut être anormal. Il peut s’agir :
1. D’une asymétrie de consistance de la prostate
2. D’un nodule localisé, dur, indolore
3. D’un nodule envahissant toute la prostate
4. D’un blindage pelvien
Diagnostic positif
5. L’examen général
1. Palpation des aires ganglionnaires à la
recherche d’adénopathies
2. Palpation du foie recherchant des
nodules hépatiques en rapport avec des
métastases
 Diagnostic positif
6. Examens complémentaires
1. A visée diagnostique
1. Au plan biologique
1. Antigène prostatique spécifique (PSA)
1. PSA total (PSA libre + PSA lié aux protéines)
2. PSA libre Rapport PSA libre / PSA total
3. Autres variables de PSA :
 Vélocité de PSA : variation du PSA par an
 Densité du PSA ou PSAD : rapport du PSA sur le
volume prostatique évalué par échographie
endorectale
Diagnostic positif
2. Résultat:
Le PSA est anormal et nécessite une biopsie devant les
situations suivantes
1. PSA total > 4 ng/ ml et < 10 ng / ml
et Rapport PSA libre / PSA total < 15 %
2. PSA total ≥ 10 ng / ml
3. Vélocité de PSA ≥ 0,75 ng / ml / an
4. Densité du PSA > 15 %
 Diagnostic positif
2. Facteurs de variation du PSA
1. Facteurs d’augmentation
• Cancer de la prostate
• Adénome de la prostate
• Prostatite
• Infection urinaire
• Rétention aiguë d’urine
• Toucher rectal trop appuyé
• Massage prostatique
• Biopsie prostatique
• RTUP

2. Facteurs de diminution
• Chibroproscar (finastéride)
Diagnostic positif
2. Autres examens biologiques
Indispensables avant la biopsie
prostatique
1. Taux de prothrombine (TP)
2. Taux de céphaline activé (TCA)
3. ECBU pour éliminer une infection
urinaire
Diagnostic positif
2. Au plan anatomopathologique
L’examen anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de
cancer de la prostate. Il est effectué à partir de :
1. Biopsie prostatique
1. Transrectale :
• Sous contrôle échographique ( biopsie
échoguidée)
• Ou sous contrôle du doigt (biopsie
digitoguidée)
2. Périnéale :
Plus difficile, moins précise, comporte un risque
infectieux moindre. Indication: amputation
abdomino-périnéale
Diagnostic positif
2. Copeaux de résection transurétrale
d’adénome de la prostate
3. Pièce d’adénomectomie
4. Autres : cyto-aspiration prostatique à
l’aiguille de Frantzen (abandonée)
Diagnostic positif
Résumé :
1. Le diagnostic positif du cancer de la prostate
est établi à partir de 3 éléments
1. Le toucher rectal
2. Le PSA
3. La biopsie prostatique
2. La biopsie prostatique est indiquée devant
1. Un toucher rectal anormal
2. Un PSA total > 4 ng/ml et <10 ng/ ml et
PSA libre / PSA total <15%
3. PSA total > 10 ng/ml
4. Combinaison TR anormal, PSA anormal
Diagnostic positif
2. Bilan d’extension
Il repose sur l’imagerie
1. Échographie prostatique endorectale
2. Échographie rénale, hépatique
3. ASP
4. UIV (abandonnée)
5. Scanner pelvien, thoracique, cérébrale
6. IRM avec antenne endorectale,
7. Scintigraphie osseuse
Diagnostic différentiel

1. Adénome de la prostate
2. Prostatite chronique
3. Prostatite granulomateuse
4. Métastases prostatiques d’autres
cancers
5. Autres : maladie du col,
rétrécissement de l’urètre
III - Traitement

1. But
1. Extirper totalement le cancer (guérir
le malade)
2. Freiner l’évolution du cancer
3. Améliorer la survie et la qualité de la
survie
4. Traiter les complications
 III - Traitement

2. Moyens
1. Médicaux
1. Réanimation
2. Rééquilibration hydroélectrolytique
3. Transfusion
4. Traitement martial
5. Antibiothérapie
6. Antalgique
7. Corticoïdes
8. Biphosphonates
III - Traitement
2. Moyens chirurgicaux
1. Prostatectomie radicale ou
prostatectomie totale
• 3 étapes
1. Curage ganglionnaire ilio-obturateur
2. Prostatectomie: prostato-vésiculectomie
1. Préservation si possible et
carcinologiquement
• Les nerfs érecteurs
• Le sphincter strié
3. Anastomose vésico-urétrale
III - Traitement
2. Castration : orchidectomie bilatérale,
pulpectomie bilatérale
3. Résection transurétrale de prostate en
cas d’obstruction cervicale
4. Évidement cervicoprostatique en cas
d’obstruction cervicale et en absence
d’équipement en endoscopie
5. Ostéosynthèse en cas de fracture
pathologique
6. Laminectomie vertébrale décompressive
en cas de paraplégie par fracture
vertébrale
III - Traitement
3. Radiothérapiques
1. Curatives
1. Radiothérapie externe
• Doses
1. 50 Grays sur les ganglions
2. 70 Grays sur la prostate
• Durée de la séance: 15 à 20 minutes
• Nombre de séances:
1. hebdomadaire: : 5 jours par semaine
2. Totale : 30 à 40 séances
III - Traitement

2. Différents types de radiothérapies

1. Cobaltothérapie (abandonée)
2. Accélérateur linéaire +++
3. Radiothérapie conformationnelle (récent)
3. Complications de la radiothérapie
1. Rectite
2. Diarrhée
3. Cystite
4. Impuissance (50 % )
5. Incontinence (5 %)
6. Sténose urétrale et urétérale
III - Traitement
2. Radiothérapie interne ou curiethérapie
1. Principe :
1. Implantation intra prostatique de
sources radioactives (iode 125,
palladium 103)
2. Sous anesthésie générale ou
rachianesthésie
3. Par voie transpérinéale
4. Dose délivrée: 120 Grays
2. Complications faibles, surtout sexuelles
III - Traitement
2. Radiothérapie palliative
2. Radiothérapie Antalgique:
1. radiothérapie externe à faible dose sur les
métastases osseuses douloureuses, limitées
3. Radiothérapie métabolique (Strontium
89)
1. Métastases multiples douloureuses
III - Traitement
3. Autre traitement
1. Ultra sons focalisés de haute énergie (HIFU)
ou Ablatherm
1. Principe
1. Détruire les cellules cancéreuses en
délivrant un faisceau d’ultrasons focalisé
2. Effectué
• après RTUP pour réduire le volume prostatique
• Sous AG ou RA
• Par voie transrectale
3. Complications
4. Impuissance: 50 %
5. Sclérose du col vésical : 5 à 10 %
6. Incontinence : 9 %
7. Fistule prostato-rectale : exceptionnelle
III - Traitement
4. Hormonothérapie
1. Oestrogénothérapie
1. Action
1. Blocage LH
2. Augmentation de la TEBG
3. Blocage sécrétion androgénes surrénaliens
4. Directe sur la prostate
2. Effets secondaires
1. Accidents thromboemboliques (phlébite,
embolie pulmonaire, AVC, infarctus du
myocarde)
2. Gynécomastie
3. Impuissance
3. Médicaments : diéthylstilboestrol (distilbène°, ST
52)
III - Traitement
2. Antiandrogènes
 Mode d’action:
1. Action périphérique : Ils empêchent la
pénétration de la DHT dans le noyau de la
cellule prostatique
2. Action centrale anti gonadotropes
III - Traitement
1. Anti androgènes stéroïdiens
1. Possèdent les 2 actions,
2. Sont puissants et peuvent être utilisés seuls
3. Médicament : Acétate de ciprotérone
(Androcur°, comprimés se 50 et 100 mg )
150 à 300 mg / j en 3 prise
4. Complications identique au distilbène, mais
moindre au plan thromboembolique
III - Traitement
2. Anti-androgènes non stéroïdien
1. Ont une action purement périphérique
2. Sont utilisés seulement pour le blocage androgénique complet, après
castration chirurgicale ou après analogue de la LH-RH
3. Médicaments :
1. Anandron° (Nilutamide) : 150 mg 1cp/ j
2. Eulexine° ( Flutamide) 3 cp / j
3. Casodex° (Bicalutamide) 1 cp / j
4. Effets secondaires:
1. Troubles oculaires et pulmonaires
(Nilutamide)
2. Troubles digestifs (Flutamide)
3. Hypertestostéronémie réactionnelle si
utilisée seul
III - Traitement
3. Analogues de la LH-RH
1. Mode d’action
1. Centrale par insensibilisation hypophysaire
secondaire à l’administration chronique et répétée
de LH-RH synthétique.
2. Avantages
1. Action reversible
3. Inconvénients
1. Coût élevé
2. Effets secondaires
3. Diminution de la libido, impuissance
 III - Traitement

4. Bouffées de chaleur
5. Effet flare-up ou effets rebond en début de traitement, lié
à une hyertestostéronémie, suceptible d’aggraver les
symptômes et même de provoquer des complication
4. Médicaments :
1. Enantone°,
2. Décapeptil°,
3. Zoladex°

4. Complication majeure de
l’hormonothérapie: l’échappement
hormonale
III - Traitement
4. Chimothérapies
1. Estramustine (œstrogène + moutarde
azotée): Estracyt°
2. Taxanes (Docétaxel) : Taxotere°
3. Association des 2 molécules: 50 à 80 %
de taux de réponses
III - Traitement
3. Indications
1. Cancer localisé
1. T1
1. Espérance de vie < 10 ans: surveillance
2. Espérance de vie >10 ans:
1. prostatectomie radicale, malade
opérable
2. Radiothérapie malade non opérable
2. T2
1. Malade opérable, prostatectomie radicale
2. Malade non opérable, radiothérapie
III - Traitement
2. Cancer localement avancé
1. T3 – T4 N0 M0
1. Hormonothérapie
1. Analogues LH-RH
2. Antiandrogène
3. Prostatectomie totale + Hormonothérapie
(certaine équipes)
2. Cancer métastasé Tx N1 M1
1. Hormonothérapie + traitement symptomatique
3. Échappement hormonal
1. Œstrogène
2. Chimiothérapie : Estramustine , Docétaxel,
association des 2
III - Traitement
2. Surveillance
1. Clinique : toucher rectal, foie, ganglion
2. Biologique:
1. PSA total (hormonothérapie),
2. PSA ultra sensible (prostatectomie radicale)
3. Imagerie (prostatectomie radicale)
1. Échographie
2. Scanner
3. IRM
4. Périodicité :
1. 1ère année: 3, 6 mois
2. 2ème et 3ème année: tous les 6 mois
3. Après : tous les ans
III - Traitement
3. Complications
1. Complications du traitement chirurgical
1. Impuissance par lésion des nerf érecteurs
• Traitement
1. Inhibiteur de la phosphodiesthérase de type 5
2. Injection intra caverneuse de prostaglandine E1
3. Prothèse pénienne
2. Incontinence urinaire définitive
• Traitement
1. Rééducation périnéale
2. Pose de sphincter artificiel
3. Sténose de l’anastomose vésico-urétrale
Conclusion
 le cancer de la prostate est un cancer très
fréquent de l’homme à partir de 50 ans
 Son diagnostique est
anatomopathologique
 Son traitement curatif est la
prostatectomie radicale, aux stades
localisés de la maladie
 Son pronostic repose donc sur le
diagnostic précoce
 Références

1. Pathologie des reins et des voies urinaires. Chapitre II. In Poilleux F. –

Sémiologie chirurgicale, huitième partie, urologie; Ed. Flammarion, 4 ème
édition.
2. De La Taille A. thérapeutique actuelle du cancer de la prostate. In
Pathologies de la prostate. Ede. Estem 1998
3. Chartier E. cancer de la prostate. IN Urologie. Med-Line Ed. 5 ème Edition
4. Cancer de la prostate. Diagnostic et classification.
https://www.hifu-prostate.fr/cancer-de-la-prostate/diagnostic-et-classifi
cation/
5. Bosset PO., DE LA Taille A. Tumeur de la prostate.
https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/refe
rentiel-du-college/tumeurs-de-la-prostate.html
6. Cancer de la prostate. https://www.hifu-prostate.fr/cancer-de-la-
prostate/diagnostic-et-classification/