CURSUS DE RESIDANAT – RADIOLOGIE

Programme 1ère année

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 PROGRAMME
1ère PARTIE : PHYSIQUE-TECHNOLOGIQUE

- <Tube radiogène et générateur

- <<<La radiologie numérique + formation et traitement de l’image
- <Les ultrasons
- <La tomodensitométrie
- <<<<L’IRM : principes généraux & séquences
- <Doppler : technique Doppler veineux et Artériel
- <<<Explorations Angiographiques
- <Produits de contraste
- <Radioprotection
- <Radiobiologie

2ème PARTIE : RADIOANATOMIE

- < Glandes salivaires
- < Pharynx et cavité buccale
- < Cavum
- < Espaces profonds de la face
- Larynx
- < Thyroïde
- < Parathyroïde
- < Aires GG cervicales
- < Œsophage estomac, grêle
- Foies et voies biliaires
- Pancréas et < rate
- < Péritoine et rétro péritoine
- < Colon – rectum
- < Appareil génital féminin
- < Appareil urinaire + UIV
- < Sénologie
- < Thorax (poumon, médiastin)
- Massif facial
- Rocher
- Imagerie dentaire
- < Crâne – encéphale
- < Axe Hypothalamo-hypophysaire
- < Charnière cervico occipitale
- < Rachis cervical / Dorsal / Lombaire
- < Moelle
- < Ostéo articulaire : Épaule
- < Ostéo articulaire : Genou
- Ostéo articulaire : hanche

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 GLANDES SALIVAIRES

INTRODUCTION :
Le système glandulaire salivaire comprend :
Les glandes salivaires principales :
- Majeures (parotides et submandibulaires) nécessitant un abord externe.
- Mineures (sublinguales)accessibles par voie endobuccale
Les glandes salivaires accessoires (ilots glandulaires) réparties dans la muqueuse buccale,
nasale voire nasopharyngée, non accessibles à un geste isolé.
Le diagnostic des pathologies interessant les glandes salivaires a connu une importante
évolution ces dernières années avec les progrès constants de l’imagerie.
La bonne connaissance de la radio anatomie des glandes salivaires permet de mieux
comprendre la pathologie et de poser le diagnostic le plus précis.

I – ANATOMIE:
1. Glande parotide :
Prisme à large base latérale, 3 faces (ext, ant, post) et un bord interne pharyngé.
Occupe la loge parotidienne limitée par :
- En dehors : aponévrose cervicale superficielle + plan cutanée.
- En dedans : Diaphragme stylien et les espaces parapharyngés
- En avant : Branche montante de la mandibule / ATM / m. Masseter.
- En arrière : CAE / Apophyse styloïde + Mastoïde / SCM.
Communique avec l’espace parapharyngé par l’espace préstylien
Produit la salive qui est excrétée par le canal de Sténon. Il nait à la partie postéro-inférieure
de la glande. C’est un conduit à parois épaisses, de 3mm de diamètre et de 4cm de long.
Il se termine au niveau de la muqueuse jugale par un orifice situé en regard du collet de la
deuxième mollaire supérieure.
Traversée par un paquet vasculo-nerveux:
- Artère carotide externe qui décrit dans la glande une courbe à concavité externe et y
donne ses deux branches terminales, l’artère temporale superficielle et l’artère
maxillaire interne.
- Confluent veineux parotidien, plus superficiel, issu des veines temporales superficielles
et maxillaires internes qui se drainent habituellement par la veine jugulaire externe qui
traverse la glande selon un trajet oblique en bas en arrière et en dehors.
- Nerf facial, dont le tronc émerge du trou stylo mastoïdien profond en avant de
l’apophyse styloïde pénètre dans la parotide ou il se ramifie en deux branches tempo-
faciales et cervico-faciales après avoir croisé la veine jugulaire extere.
Le trajet du nerf facial divise la parotide sur un plan sagittal en deux lobes, l’un profond, l’autre
superficiel.

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 2. Glande sous mandibulaire :
Triangulaire à base postérieure.
Dans la partie latérale de la région sus-hyoïdienne, dans la loge sous mandibulaire, plaquée
contre la paroi interne de la mandibule.
Le canal excréteur de la glande = Canal de Wharton, long de 4 à 5 cm pour un diamètre de 1 à
2mm. Se termine au niveau de la caroncule sous le frein de la langue en ayant cheminé en
dedans du muscle mylohyoïdien.
Vascularisée par l’artère submandibulaire, branche de l’artère faciale. Les veines se jettent
dans la veine faciale.
En rapport en avant avec les vaisseaux linguaux.

3. Glande sub-linguale :
Située dans le plancher buccal, au-dessous de la muqueuse du sillon alvéolo-lingual.
Aplatie transversalement et légèrement effilée à ses extrémités. Elle mesure environ 3cm de
longueur, 15mm de hauteur et 6 à 7 mm de largeur.
Multiples canaux excréteurs, le plus important s’appelle le canal de Rivinus. Il longe le trajet
du canal de Wharton pour se terminer soit à son niveau soit au niveau de la caroncule.
Vascularisée par l’artère sublinguale, issue de l’artère linguale. La veine sublinguale se jette
dans la veine linguale profonde.

II – IMAGERIE :

A. CLICHES STANDARDS :
- Utiles pour détecter les lithiases, des calcifications de pathologies inflammatoires et des
calcifications dystrophiques tumorales rencontrées parfois dans les adénomes pléomorphes
- Technique : profil oblique et des clichés endobuccaux réalisés sur films sans écran
- Premier temps d’une sialographie conventionnelle.

B. SIALOGRAPHIE :
- La plus ancienne des méthodes d’exploration
salivaire
- Réalisée aux produits hydrosolubles, elle se
pratique après des clichés sans préparation
pour identifier des calcifications
- Le cliché en évacuation évalue le degré de
stase salivaire.
- CI : Périodes d’infection aigue, allergie aux
PDC et en cas de pathologie lithiasique
- Intérêt : pathologie médicale (microlithiases, sialodichites, sialadénites, pathologies auto-
immunes, sialoses…
- Pas d’intérêt en pathologie tumorale
- Injection de PDC : hydrosolubles à forte teneur en iode (360g/L), 2,5 mL parotide et 1,5mL
sous mandibulaire.
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C. ECHOGRAPHIE :
- Sonde de haute fréquence 7,5MhZ, examen bilatéral et comparatif
Coupes :
o Parotide : coupe frontale // à la branche montante de la mandibule
Coupe transversale perpendiculaire
o SM : Coupe récurrente sous branche horizontale + Coupe frontale
o Plancher buccale + SL : Coupes coronales par voie sous mentale
- Doppler identifie une hypervascularisation de la glande, du processus tumoral, ou des
ganglions
- Les structures glandulaires ont une échostructure élevée, proche de celle de la
thyroïde, différente des structures musculaires
- L’échographie permet de visualiser les petites tumeurs (<3cm), les calculs de diamètre
supérieur à 3mm et les processus inflammatoires.
- Les canaux sont visibles sous forme de lignes hyperéchogènes
- Ils donnent des structures linéaires, hypoéchogènes s’ils sont remplis de liquide et des
lignes hyperéchogènes mobiles, s’ils sont remplis d’air.

1. Glande parotide :
• Forme allongée sur le ramus mandibulaire grossièrement
quadrilatère.
• De nature isoéchogène, homogène, avec quelques fins hyperéchos, un fin liseré
hyperéchogène et parfois visible en périphérie de la glande.
• Son prolongement médial profond est masqué par le barrage acoustique formé par le
ramus mandibulaire.
• Les canaux intra-parenchymateux et le nerf facial ne sont pas visibles.
• Des ganglions intra-parenchymateux infracentimètriques, un supérieur masséterin,
l’autre situé au pôle inférieur de la glande sont parfois visibles comme des structures
ovoïdes, bien limitées, hypoéchogènes.
• Le parenchyme parotidien est traversé par l’artère carotide externe et la veine rétro-
mandibulaire, reconnaissables à leur aspect tubulé et vide d’écho.

2. Glande submandibulaire:
• Forme triangulaire à sommet antérieur et base postérieure
• Homogène, isoéchogène avec quelques fins échos.
• Les canaux salivaires intra-parenchymateux ne sont pas
visualisés
• Le canal sub-mandibulaire est visible à la face interne de la glande sous forme d’un
liseré hyperéchogène.
• Son diamètre est de l’ordre de 1mm
• La glande ne présente aucune inclusion lymphatique, les ganglions submandibulaires
sont situés en périphérie de la glande.
• La vascularisation de la glande et le nerf lingual ne sont pas visibles

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 • Seul le paquet vasculaire facial est visible en arrière, puis en dehors de la glande.

3. Glande sublinguale:
• De part et d’autre de la ligne médiane sous forme d’un petit nodule enchâssé entre le
ventre antérieur du digastrique et le muscle génioglosse
• Echostructure échogène, homogène mais souvent difficile à repérer
• Les repères de la glande sublinguale sont le paquet vasculaire lingual et le ventre
antérieur du digastrique fait de fibres musculaires allongées hyperéchogènes.

D. TDM :
• L’examen est hélicoïdal, en coupes millimétriques, avec des reconstructions dans les
différents plans de l’espace, centrées sur la parotide avant puis après injection de PDC
en pathologie tumorale.
• En fenêtres osseuses, on permet la détection de petits calculs salivaires, de phlébolites
au sein d’hémangiomes et apprécier les destructions osseuses dans les pathologies
tumorales malignes
• En fenêtres parties molles, les tumeurs ont une densité variable par rapport à la
glande saine.
• Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse
en graisse

1. La parotide :
La parotide apparait toujours de densité plus faible que la glande submandibulaire. (15 à 30
UH)
Le contraste spontané entre la parotide, les éléments musculaires de voisinage (plus dense)
et la graisse parapharyngée (moins dense) est excellent, ce d’autant que le sujet est obèse
ou alcoolique.
Nerf facial + Canal de sténon non visibles.

2. La submandibulaire:
Densité plus élevée (35 – 60 UH)
La réalisation de coupes coronales reconstruites peut être informative
Après l’injection de PDC, les vaisseaux intraglandulaires sont visibles, l’ensemble des glandes
salivaires prend progressivement le contraste, diminuant la différentiation de la glande
salivaire avec les muscles adjacents. Le canal de Wharton est visible après PDC dans 25%.

E. IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE

1- Technique:
• Examen bilatéral : Antenne tête

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 • Epaisseur : 3 à 5 mm
• Séquences : T1 ES dans les 3 plans
EG T2 axial + bandes de saturation
T1 FS + Gado

2- Résultats:
• Parotide:
Coupes axiales partant de l’articulation temporo-mandibulaire allant jusqu’au bord
inférieur de l’os hyoïde, soit 2cm sous le bord inférieur de la mandibule.
La parotide riche en graisse est de signal plus élevé que les muscles adjacents.
En T2, la parotide a un signal plus élevé que les muscles
Les vaisseaux sont sous forme d’hyposignaux nodulaires en T1 T2 SE
L’injection de Gadolinium se fait en T1 avec saturation de graisse, le parenchyme
glandulaire présente une augmentation de signal avec un contraste spontané entre la
glande et la graisse des espaces profonds.

• Nerf facial :
Visible en T1 dans l’espace graisseux qui entoure sa portion pré-glandulaire
Trajet intra parotidien non visible

• Submandibulaire/sublinguale:
Signal intermédiaire entre le muscle et le tissu adipeux
Sublinguales en hypersignal T1 prp au muscles adjacents.

ð Examen de choix pour l’étude du :

o Plancher buccal
o Base de la langue
o Glandes sublinguales

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 THYROÏDE

I – RAPPEL ANATOMIQUE :
Glande endocrine, impaire, médiane et symétrique
Située dans la région infra hyoïdienne entre les 2 régions carotidiennes, en avant de la trachée
et du larynx
NB : La fréquence de ses pathologies, de ses rapports donnent à son étude anatomique un
intérêt chirurgicale particulier.

1. Configuration externe :
- Forme :
Grossièrement la forme d’un H ou d’un papillon
2 Lobes latéraux Isthme
Piriformes, à grand axe vertical, plaqués sur Partie médiane, mince et étroite unissant
les faces latérales du larynx et de la trachée transversalement les 2 lobes.
Emet un prolongement ascendant en avant
du larynx : pyramide de Lalouette.

- Dimension :
6 cm de hauteur et de largeur. (Volume normal 12 à 40 cm3, lobe D>G)
Poids de 40g
Consistance ferme mais friable.

- Fixité :
Glande est solidement fixée à l’axe trachéolaryngé qui suit ses mouvements lors de la
déglution assurée par :
o Gaine viscérale du cou
o Lig médian de Gruber : fixe la face post de l’isthme à la face ant de la trachée.
o Lig lat interne de Gruber : fixe les lobes latéraux à la trachée.

2. Rapports :
ð Profonds :
o Isthme :
§ Face post : Face ant du 2e anneau trachéal
§ Bord sup : pyramide de Lalouette déviée à gauche, longée par
l’anastomose des branches ATS
§ Bord inf : 2-3cm de la fourchette sternale
o Lobes :
§ Face post-lat : paquet Vx (ACC, VJI, NX, Nœuds lymphatiques)
§ Face post-med : 1er – 5e anneaux trachéaux.

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 § Face latérale : Cricoïde + Partie inf cartilage thyroïde + Nerf récurrent
§ Pôle sup : Vx thyroïdiens + N. laryngé ext + A. laryngée supérieure
§ Pôle inf : Vx thyroïdiens inf
ð Superficiels :
De la profondeur à la superficie : Facia thyroïdien
Aponévrose cervicale moyenne
Aponévrose cervicale superficielle.

3. Vascularisation :
Arterielle
A. Thyroïdienne supérieure : branche de l’ACE
B. Thyr inf : nait du tronc Thyro-Bicervico-
Scapulaire : collatérale de l’A. sous clavière
C. Thyr moyenne : nait de la crosse de l’AO
Veineuse
N’est pas calquée sur la Vx artérielle
V. thyr. Sup/inf/moy/ant se drainent vers le
plexus préglandulaire
Se draine dans la VJI et le TVBC gauche.

II – IMAGERIE :

1. Rx standard :
N’est plus utilisée pour rechercher les calcification intrathyroïdienne
Utile pour évaluer le retentissement trachéal d’une hypertrophie thyroïdienne + Eventuelle
extension médiastinale.

2. Echographie :
a. Technique :
ð Sonde : Haute fréquence 7,5MhZ
Plus haute fréquence 13 MhZ pour apprécier les structures fines
5Mhz = Etude volume thyroïdien + Explorer les goîtres plongeants.

ð Position : DD tête en hyperextension

± Surélévation du cou par un coussin
± Rotation de la tête du côté opposé du lobe à explorer

ð Coupes : Axiale + sagittales lobes latéraux / Isthme

Axiales pour Axes JC
TOUJOURS EXPLORER LES AIRES GANGLIONNAIRES

b. Résultats :
ð Echostructure :
Homogène hyperéchogène > muscle et à la graisse adjacente
Existe plusieurs zones anéchogènes dont le diamètre peut atteindre 5mm.
Amas colloïdes à différencier d’images kystiques pathologiques.

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 ð Lobes latéraux :
Forme pyramidale
Taille : H =4 à 6 cm L=1 à 2 cm
Ep <2,5 cm (si > : hypertrophie)
ð Isthme :
H = 1 à 2 cm Ep 5 mm.

ð Pyramide :
Visible chez 10 à 40% des sujets jeunes sous forme d’une fine bande de parenchyme supra
isthmique généralement latéralisée.

ð Parties molles :
Muscles++++ SCM, Sterno-Thryoïdien, omo-hyoïdien. D’épaisseur variable.
Nettement hyperéchogènes, intérêt majeur dans la classification des nodules thyroïdiens.

ð Œsophage :
Visible à la face postéro-interne du lobe gauche en forme « d’œil de bœuf »

ð Paquet vasculaire
Gaine périvasculaire non visible.
Nerf X peut être visible par sonde de très haute fréquence.
Artère Thyroïdienne supérieure visible (première branche de l’ACE
Artère Thyroïdienne inf visible en arrière du pôle inférieur de chaque lobe.
Veines mieux visibles que les artères.

ð Doppler : PRF basse : 1-1,5 MhZ

o Normale : Vitesse des artères 20 à 40 cm/s (syst) et 15 à 20 cm/s (diast)

3. TDM :
Peu utilisée en pathologie thyroïdienne. Indications pré chirurgicales pour l’extension des
goitres plongeants et siège pré ou rétro vasculaire.

a. Technique :
Eliminer une néoplasie thyroïdienne bien différenciée var l’injection d’iode rend difficile la
scintigraphie ou le traitement par iode radioactif dans les semaines qui suivent
ð Position : DD en hyperextension du cou et épaules basses (diminuer les artefacts)
ð Coupes : 5 mm d’épaisseur jointives
ð Plan de coupe : Celui du disque C5-C6 ou perpendiculaire au plan de la trachée

b. Résultats :
Densité élevée : 70 UH (teneur en iode), après injection = 100 Uh (homogène et persiste)
Lobes latéraux : visibles, isthme non visualisé constament.
Plan des muscles préthyroïdien représenté par une masse unique.

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Rapports postérieurs et vaisseaux bien explorés
Cartilage laryngés et axe aérien bien explorés
N. Récurrent, vague et artère thyroïdienne non visibles.

4. IRM :
a. Technique :
Indications limitées en fonction des résultats de l’échographie. Les avantages sont l’absence
d’irradiation, de produit de contraste iodé et permettent une exploration multiplanaire.
Séquence : Axiale T1, T2
Coronale
Injection non systématique

Antenne : Cervicale antérieure

b. Résultats :
T1 : Signal intermédiaire T2 : Hypersignal
Analyse de l’environnement thyroïdien et des plans musculaires préthyroïdiens est meilleure
qu’en TDM.
Artefacts de mouvement (respiration et déglutition) peuvent gêner l’exploration

5. Scintigraphie :
Exploration fonctionnelle réalisée avec : Technétium
Iode 123 (pédiatrie)
Iode 131 (surveillance des Kc)
Réalisée à distance d’une opacification iodée (3S après un scanner injecté)
Incidence de face 30 min après injection de 37 à 55 MBq de Tc.
Normale quand la fixation est symétrique et homogène des lobes latéraux.

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 PARATHYROIDE

I – RAPPEL ANATOMIQUE :

Glandes endocrines situées dans la loge viscérale du cou, en arrière de la glande thyroïde dans
la plupart des cas. De nombre et de topographie variables (de l’angle mandibulaire au
péricarde). Toujours contenues dans la graisse viscérale cervico-médiastinale.
Au nombre de 4 chez la plupart des sujets
Dérivent : 3e poche branchiale : inférieures
4e poche branchiale : supérieures
Forme ovoïde, mesurent 8mm de grand axe et 1mm d’épaisseur.
Le siège des parathyroïde inférieures est plus antérieure et plus variable. Souvent au contact
du pôle inférieur du LT proche des veines thyroïdes inférieures.
Peuvent être ectopiques : Pole sup LT
Intra thyroïdien
Médiastin ant. (loge thymique, contact péricarde)
Dans 6 – 20% des cas : glandes surnuméraires ectopiques.
Vascularisation très riche : PT supérieure : Art Thyr supérieure
PT inférieure : Art Thyr inférieure

II – IMAGERIE :

1. Echographie :
a. Technique : Sonde de très haute fréquence 7,5Mhz avec une profondeur : 3-4cm.
b. Résultats :
Normalement non visualisées (très petite taille et échostructure proche de la thyroïde)
Recherche des anomalies parathyroïdiennes dans les repères anatomiques :
§ Muscle long du cou
§ Artère thyr inférieure
§ Nerfs récurrents.
Le balayage a la recherche de glandes éctopiques.
ð Doppler : Caractère hypervasculaire des adénomes parathyroïdiens et les différencier
d’un nodule thyroïdien postérieur.

2. TDM :
Coupes de 5 mm jointives avec injection de PDC.
Depuis l’os hyoïde vers la bifurcation trachéale
Normalement non visibles.

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 3. IRM :
Coupes 3 – 5 mm d’épaisseur
Séquences : Axial et coronale FSE T1,T2
Normalement non visibles.

4. Scintigraphie :
Regain d’intérêt depuis l’emploi du MIBI (remplace le thalium)
Fixé par la thyroïde + parathyroïde
Technique de soustraction par injection de Tc99m fixé uniquement par thyroïde
C’est la méthode la plus sensible pour la détection des parathyroïdes ectopiques.

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 PHARYNX ET CAVITE BUCCALE

INTRODUCTION :
= Conduit musculo aponévrotique étendu verticalement de la base du crâne à C6.
= Divisé fonctionnellement en : étage sup (cavum), moyen (oropharynx) et inf (hypopharynx).
= Au repos les 3 étages se continuent.
= A la déglutition : voile du palais : entre naso et oropharynx
Margelle laryngée : entre oro et hypopharynx

ANATOMIE :
Forme une gouttière ouverte en avant.
- Limites : • En haut : base du crâne
• En arrière : rachis + muscles longs du cou
• En bas : bouche de l’œsophage (de Killian) en regard de C6
• En avant : sup = choanes, moy = isthme du gosier, inf = larynx

1. Cavum (voir cours)

2. Oropharynx :
I – ANATOMIE :
- Il s’étend du palais osseux à l’os hyoïde+++
- Se prolonge en avant par la cavité orale (isthme du gosier)
i. Comporte 4 régions :
a. Base de la langue : • Plancher de l’oropharynx
• Limites : Avant et en haut : le V lingual
Latéralement : sillons glosso basillaires
Arrière : bord libre de l’épiglotte

b. Région tonsillaire : • Constitue la paroi latérale de l’oropharynx

•Triangle à sommet supérieur
• Limites : Avant : m palato-glosse
Arrière : m palato-pharyngé
Bas : sillon glosso tonsillaire
Lat/post : m constricteurs du pharynx

c. Palais mou : • Formé par 5 muscles : m. Palato-staphyllin

2 tenseurs / élévateur du voile
Palatoglosse et palatopharyng.

d. Paroi pharyngée postérieure : Situé en avant de C2-C3+ m. prévertébraux

Formée par le plan postérieur des constricteurs
du pharynx

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 ii. Drainage lymphatique :
Gg sous digastriques – Chaine retropharyngée latérale – Chaines spinales.

iii. Innervation :
IX, X, gg cervical superieur sympathique

II – IMAGERIE :
i. Radiologie conventionnelle :
PROFIL OPACIFICATION BARYTEE
N’est plus réalisée qu’à titre de topogramme • Etat de la base de la langue et des Vallécules
• Paroi post : fine régulière • Etudiée avec l’hypopharynx
• Voile du palais : opacité dans la cavité
oropharyngée
• Base de la langue : opacité en bas et en avant
ii. TDM : Pathologie tumorale +++
a. Technique :
- Coupes axiales : Fines jointives Haute résolution
Plan du palais osseux ou du bord inférieur de la mandibule.
- Injection de PDC : indispensable pour étudier le volume et les limites tumorales,
les ggs
- En apnée : manœuvre de Valsalva (souplesse pariétale)
- Coupes coronales : extension tumorale à la cavité buccale.

b. Résultats :
- Paroi sup rectangulaire : barrée transversalement par le voile du palais
- En dessous : relief des amygdales palatines, densité ± muscles
- Plus en bas : Elargissement de la cavité limitée en avant : base de la langue
- Coupes inférieures : Vallécules en arrière de la base de la langue et en avant du
bord libre de l’épiglotte.
- Plan graisseux parapharyngé.

iii. IRM : Examen de référence.

a. Technique :
- Antenne tête
- Antenne cervicale pour les lésions inférieures
- Coupes axiales et coronales (parois latérales) et sagittales (paroi post/base langue)
- Séquences : SE T1, T2
FSE T2
T1 FSat Gado
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 b. Résultats :
1. Séquence T2 : • Tissu amygdalien plus intense que le muscle
• Base de la langue de signal variable (m+graisse)
2. Glandes salivaires : • Signal intermédiaire T1, T2, prise de contraste en +C

3. Hypopharynx :
I – ANATOMIE :
Constitue l’étage inférieur, le plus étroit. S’étend du bord supérieur de l’épiglotte vers le
cartilage cricoïde et se continue avec l’œsophage.

a. Reliefs internes : +++

§ Epiglotte
§ Orifice Laryngé
§ Face postérieure des cartilages aryténoïdes
§ Chaton Cricoïdien

b. Replis : De chaque côté du bord latéral de l’épiglotte

§ En haut et en arrière : ary épiglottiques
§ En avant glosso épiglottique latéral
§ En haut latéralement- pharyngo épiglottique

c. Zone médiane : limitée :

§ En avant : région rétro crico aryténoïdienne
§ En arrière paroi post de l’hypopharynx
§ En haut : vestibule laryngé.

d. Récessus antérolatéraux : « les sinus piriformes »

Situés de part et d’autre du larynx. Formés par un angle antérieur et 2 parois
§ Interne : versant pharyngé du mur pharyngolaryngé
§ Externe : - En haut : membraneux au contact de la membrane
thyrohyoïdienne.
- En bas : Cartilage répond à la lame thyroïdienne
§ Angle : Longe la partie post de l’espace paralaryngé.

e. Rapports :
§ En arrière : espace rétropharyngien C4 à C6, m. paravertébraux.
§ En avant : squelette laryngé – thyroïde.
§ Latéralement : Axe vasculo nerveux du cou.
f. Vascularisation :
§ Artère pharyngienne ascendante, thyroïdienne inférieure
§ VJI
§ Gg Jugulaires + chaine récurentielle.
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II – IMAGERIE :
i. Radiologie conventionnelle :
PROFIL OPACIFICATION BARYTEE
• Paroi post : nette, se continue avec la paroi • Etat de la base de la langue et des Vallécules
oropharyngée. • Etudiée avec l’hypopharynx
• En Valsalva :
- Paroi post dissociée du bloc arycricoïdien
- Angle des sinus piriformes : convexité ant
maximale.
PDC : • Baryte concentrée
• Etude dynamique : sous scopie / enregistrement
• Etude morphologique : F, P, O / Apnée, Valsalva.
Résultats :
• Baryte passe= bouche -> oropharynx -> rapprochement de la langue vers le palais et
le voile et la paroi postérieure pharyngée, glisse dans l’épiglotte rabattue -> sinus piriforme.
Etude des parois :
- Profil : Base de la langue et paroi postérieure
- Oblique : Angles antérieurs des sinus piriformes, jonction parois post et lat.
- Valsalva : Hernie des parties membraneuses des sinus piriformes latéralement.

ii. TDM :
a. Technique :
- Cou en extension
- Plan de l’os hyoïde ou C4-C5
- Coupes axiales fines jointives depuis 1cm au-dessus de l’os hyoïde jusqu’au 1er anneau
trachéal
- En apnée, valsalva, phonation et en respiration
- Fenêtres osseuse et paries molles
- Injection de PDC.

b. Résultats : • Hypopharynx et sinus piriformes aérés ou collabés ou bordés

d’un liseré muqueux fin.
• Si suspicion d’épaississement = VALSALVA
• Région crico aryténoïdienne mieux examinée en Valsalva.
iii. IRM :
Cf. Oropharynx.

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 CAVUM

INTRODUCTION :
Cavum = naso = rhino = Epi pharynx = Partie supérieure et rétronasale du pharynx
Carrefour entre la régionn cranio-encéphalique et espaces profonds de la face
Mal exploré cliniquement = Imagerie +++ (Tm du cavum)

I – RAPPEL ANATOMIQUE :
1. Parois :
Forment un cube oubert en avant.
Adulte = 4 x 4 x 2 cm (HxLxP)
a. Paroi antérieure :
= Choanes, séparées par le bord postérieur du septum nasal
b. Paroi postérieure :
= Atals + Axis + muscles grands droits ant + mbr atlanto-axoidienne
c. Paroi supérieure :
= Plan incliné oblique, se continue en pente douce avec la paroi postérieure.
= Sinus sphénoïdal + corps sphénoïde (2/3 post de la face inf) + lame basilaire de l’os occipital
NB : muqueuse recouverte par tissu lymphoïde = tonsilles ou amygdales pharyngées.
d. Paroi inférieure :
= Incomplète, mobile = voile du palais et ses muscles releveurs
e. Paroi latéro-postérieure :
= Essentiellement musculo-aponévrotique (FPB) sauf en avant : muqueuse processus
ptérygoïdes.
= Traversée par 2 reliefs muqueux=
à Trompe d’Eustache (communication cavum/oreille moyenne).
o S’abouche dans la lumière du cavum par l’orifice tubaire
o Permet l’équilibre de pression. Si disfonctionnement = Pression élevée et
comblement séreux.
à Fossette de Rossenmüller (récessus pharyngé latéral, localisation première Kc)
o Limitée en avant par paroi postéro interne de la trompe et en arrière par
paroi post du cavum.
o Se prolonge vers le haut par fossette sus tubaire, proche du foramen
lacerum (foramen déchiré antérieur).
o Extension tumorale vers la base du crâne à sinus caverneux + fosse
temporale
f. Rapports :
- Haut : corps du sphénoïde et sinus sphénoïde
- Arrière : FCP par intermédiaire des clivus
- Bas : Oropharynx
- Latéralement : Région parapharyngée et retrostylien.

19
 2. Fascia Pharyngo-Basilaire (FPB) :
• Sépare les Espaces para pharyngés de l’espace pharyngé muqueux
• Structure fibreuse épaisse qui maintient la filière aérienne ouverte
• Forme de fer à cheval, ouvert en avant
• S’insère sur la base du crane : s’applique en avant sur les ptérydoïdes médiaux, se dirige en
arrière vers la face inférieur de l’os pétreux : - En dehors du canal carotidien
- En dedans du foramen oval
• Voie d’extension priviligiée des tumeurs du cavum.
• Communication du cavum avec EPF à travers

3. Espaces profonds de la face

Ils s’organisent autour du naso et oropharynx, situé entre l’étage moyen de la base du crane
et l’os hyoïde, communique entre eux et constituent des voies d’extention des Processus
inflammatoire et tumoraux pharyngé.

(Voir cours)

4. Vascularisation :
Système carotidien externe et VJI :
- Artère pharyngée ascendante +++
- Branches des artères maxillaire et faciale.
5. Innervation :
Motrice = fibres du IX et X
Sensitive = V2
6. Lymphatique :
Riche en plexus péritubaire :
- Voie externe vers gg ant de la chaine JI
- Voie postérieure vers gg rétropharyngés

II – TECHNIQUES D’EXPLORATION :
1. Rx Standard :
Cliché de Profil strict : analyse paroi postérieure du cavum => Végétation adénoïdes de
l’enfant.

2. TDM :
a. Plan de coupe :
- Axial // au plan orbito-méatal
- Etalées de la partie haute de l’oropharynx vers la selle turcique
- Plan coronal = Extension à la fosse temporale, sinus caverneux
b. Epaisseur de coupes :
- 5mm (3mm=base du crâne)
- Fenêtres osseuse + parties molles en –C et +C

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 c. Manœuvres dynamiques :
- Valsalva = déplissement de la trompe d’eustache + F. Rosenmüller
d. Limites : Pas de différence entre tissu musculaire, lymphoépithélial et fascia

3. IRM
• Antenne tête
• Coupes jointives de 35mm : de l’oropharynx à la base du crâne (y compris sinus
caverneux.
• Séquences : T1, T2
T1 ou T2 FS Dans les 3 plans
T1 Gado + FS
ð Sémiologie IRM :
- Graisse : Hyper T1, T2, hypo FS
- Muscles : Hypo T1, T2, rehaussés après injection
- Fascia FB : Hyposignal linéaire en T1, rehaussé après injection
- Muqueux : fin liseré fortement rehaussé en +C

III – RADIOANATOMIE :
ð Lumière nasopharyngé : Cavité aérique hypodensité franche
Vide de signal
ð Parie musculaire du cavum :
o Orifice pharyngé de la trompe : dépression concave en avant et en dedans sur
la paroi latérale
o Trompe : se continue en arrière par tunnel hypodense/signal oblique
o FR : dépression + Profonde que la trompe.
ð Partie basse du cavum
o Reliefs superficiels s’estompent
o Plans profonds :
§ M tenseur du voile du palais : images arrondies ou ovalaires, densité
tissulaire
§ M élévateur du voile du palais : comble espace préstylien, s’étend de la
base du crâne à l’os hyoïde
§ FPB : en arrière de la lumière, liseré en hyposignal T1 et T2

CONCLUSION :
Bonne connaissance de l’anatomie du cavum= diagnostic topographique + étiologique des
tm + bilan d’extension grâce à l’IRM. TDM en complément pour étudier l’os et les
calcifications.

21
22
 ESPACES PROFONDS DE LA FACE

Ils s’organisent autour de l’espace pharyngé muqueux et s’étendent de la base du crâne vers
l’os hyoïde.
Formés : d’1 espace impair et médian : L’espace retro-pharyngé.
de 4 E. pairs et latéraux : E. retrostylien et préstylien (latéro-pharyngé)
Loge parotidienne
Fosse infratemporale

I – ESPACE PHARYNGE MUQUEUX :

Conduit musculo-membraneux, contient les muscles constricteurs + fascia pharyngo-basilaire.
Tube en U ouvert vers l’avant.
Etendu de la base du crâne jusqu’à C6.

II – ESPACE RETROPHARYNGE :
Espace virtuel Normalement inférieur à 1cm chez l’adulte.
Limites : Ant : Fascia pharyngo-basilaire
Post : Aponévrose prévertébrale
Lat : Bord interne des ACI
Sup : Base du crâne
Inf : Communication directe de l’espace rétro pharyngé dans sa portion infra-
hyoïdienne puis avec le médiastin.
Contenu : Graisse et ganglions.

III – ESPACE LATERO-PHARYNGE :

Divisé en 2 par le diaphragme stylien (rideau stylien = Muscles, ligaments et aponévroses)
- Espace préstylien ou parapharyngé antérieur.
- Espace rétro-stylien ou parapharyngé postérieur.
Etendu entre le muscle SCM et le muqueux pharyngé. Seuls les muscles sont identifiables en
imagerie :
De dehors en dedans : Ventre post du digastrique –> Stylo-hyoïdien à stylo-glosse à stylo-
pharyngé. (Muscles du bouquet de Riolan)
Le processus styloïde constitue un repère anatomique important de l’espace latéro-pharyngé,
qui le divise en deux.

23
 E. RETROSTYLIEN
Limites :
- Ant : diaphragme stylien
- Post : aponevrose + M paravertébraux
- Lat : Ventre postérieur digastrique +
feuillet superficiel + Fascia cervical
profond (mastoïde)
- Med : Communication directe avec
l’espace rétropharyngé.
- Inf : Continuité avec l’E. carotidien à
l’étage cervical (ACC) puis avec le
médiastin (crosse de l’aorte).
- Sup : Communication avec l’étage intra- Contenu :
cranien (canal carotide, foramen jugul.)
Contenu :
- ACI + VJI + Lymphatiques
- Nerfs mixtes ( 9 – 10 – 11) et 12
- Passage du 7.
E. PRESTYLIEN
Limites :
- Ant : Muscles ptérygoïdes (FIT)
- Post : Diaphragme stylien
- Lat : Lobe profond de la parotide
- Med : Paroi pharyngée (FPB)
- Inf : Communication directe avec
lespace sous mandibulaire.
- Sup : Fermé par la réunion du FPB et de
l’aponévrose du muscle ptérygoïdien
médial
- Graisse, Vx, rameaux préstyliens du V3
- Glandes salivaires accessoires.

IV – LOGE PAROTIDIENNE : De forme triangulaire

Au-dessous du CAE
En avant des processus mastoïdes et styloïdes et des muscles qui s’y attachent
Trois faces : externe, antérieure et postérieure
Deux extrémités : supérieure et inférieure

Limites :
- Lat : Peau – Tissu cellulaire sous cutané – Tissu adipeux sous cutané – Aponévrose
cervicales.
- Post : SCM – Processus mastoïde – Ventre post du digastrique – Processus styloïde et
Muscles du bouquet de Riolan
- Int : Communication directe avec l’espace préstylien
Contenu :
- Glande parotide séparée en deux lobes : superficiel et profond
- Canal parotidien de Sténon
- Vx et nerfs (ACE, Veines retro-mandibulaire, nerf facial 7)

V – FOSSE INFRATEMPORALE :
Composée de 3 parties :
- Région rétro-maxillo-zygomatique
- Fosse ptérygo-palatine
- Région des ptérygoïdes, communique avec l’endocrane par le V3.

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 A. Région rétro-maxillo-zygomatique :
Limites :
- Ant : Paroi post du sinus maxillaire
- Lat : Os zygomatique
Contenu :
- Boule graisseuse de Bichat
- Tendon du muscle temporal

B. Fosse ptérygo-palatine :
Limites :
- Ant : Os maxillaire
- Post : Processus ptérygoïdien
- Méd : Lame verticale de l’os palatin
(perpendiculaire)
- Lat : Communication directe avec le reste de la FIT.
Contenu :
- Eléments nerveux : N. Maxillaire (V2), gg ptérygo-palatins
- Eléments vasculaires : Artère maxillaire

C. Région des ptérygoïdes :

Limites :
- Ant : Région A
- Post : Espace pré-stylien
- Lat : Ramus mandibulaire
- Méd : Pharynx
Contenu :
- M. PtérygoÏdien lat et médial
- Artère maxillaire interne
- Nerf mandibulaire (V3) et ses branches,
communique avec l’endocrâne par le foramen
ovale (V3).

NB : Espace masticateur : En dedans de la mandibule, au-dessous du zygoma ; 4 muscles

(Ptérygoïdien lat et med, muscle temporal, muscle masseter)

CONCLUSION :
Bonne connaissance anatomie EPF = Dg topographique et étiologique
Bilan d’extension

25
26
 RADIO ANATOMIE DU LARYNX

- Organe musculo squelettique

- Carrefour des voies aérodigestives
- 3 rôles : +Respiration +Phonation +Déglutition

I - RAPPEL ANATOMIQUE :
A. CARTILAGE : 5 principaux + accessoires
1. Cartilage thyroïde :
- Hyalin
- Forme : dièdre ouvert en arrière
- 2 lames obliques d’arrière en avant et de dehors en dedans, le point d’union :
pomme d’Adam
- Espace entre le 1/3 des 2 lames non unies= Echancrure thyroïdienne
- Angle postéro supérieur : surmonté de deux cornes supérieures qui remonte : os
hyoïde
- Angle postéro inférieur : prolongé par deux processus qui s’articulent avec l’os
cricoïde

2. Epiglotte :
- Elastique
- Forme : raquette avec portion haute large et portion effilée en bas
- Bord supérieur : libre dans l’oropharynx, en arrière de la base de la langue et
vallécules
- Bord inférieur : pied : fixe dans l’étage sous glottique
- Face antérieure : linguale -son tiers supérieur ferme les vallécules en arrière
-son tiers inférieur constitue la paroi postérieure de la loge
HTE

3. Cricoïde :
- Forme : bague à chaton à gros relief postérieur
- Partie haute de l’anneau : lame qui porte 4 surfaces articulaires :
+2 antérieures avec le processus thyroïde
+2 postérieures avec aryténoïde

4. Aryténoïdes :
- Forme : pyramide triangulaire surmontés par les cartilages coriniculés
- Base repose sur le cricoïde : 2 processus, vocal en avant et en dedans et musculaire
en dehors
- Respiration douce = abduction
- Phonation =adduction

27
B. SYSTEME D’UNION :
1. Ligaments et membranes
Unissant les cartilages laryngés entre eux
- Le cartilage thyroïde
- Le cartilage épiglottique
- Le crico corniculé
Unissant le larynx aux organes de voisinages
- M. Thyro hyoïdien
- M. H- épiglottique
- M. crico trachéale

2. Cordes vocales :
Surface interne du larynx avec deux reliefs
- Supérieur : bandes ventriculaires
- Inférieur : de l’A rentrant au cartilage thyroïde apophyse vocale du C. aryténoïde
Entre les 2 s’insinue la muqueuse pour former un récessus = ventricule laryngé de Morgani
3 étages Etage sus glottique : bord supérieur de l’épiglotte jusqu’au bord inférieur des
ventricules
Etage glottique : espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux
Les plis vocaux forment en avant un A aigu = commissure antérieure
L’espace compris entre les 2 processus vocaux des aréthynoides forme =
commissure postérieure
Etage sous glottique : face inférieure des cordes vocales jusqu’au bord
supérieur du premier anneau de la trachée
3. Vascularisation
- Artérielle : artères laryngées sup et inf
- Veineuse : veine jugulaire et TVBC
- Lymphatique : Etage sus glottique : II ET III
Etage sous glottique : IV
Etage glottique : le réseau lymphatique est inexistant à cet étage
- Innervation : nerfs récurrents sup et inf
N.B : la loge HTE contingent adipeux se continue latéralement par l’espace para pharyngé
Limite : En haut : M.H.E
En arrière : Epiglotte
En avant : M. H. T + cartilage thyroïde

II - RADIO ANATOMIE
A. TECHNIQUE
1. TDM :
- Respiration douce avec absence de déglutition : peu d’artéfact de mouvement mais
glotte fermée manœuvre dynamique : i ou é pour ouvrir la commissure
antérieure
- Base de la langue jusqu’à la base du cou (coupes parallèles au plan des CV)
- Coupes fines de 2.5mm (millimétriques pour la commissure antérieure)

28
 - Injection de PDC systématique : 50ml= 1ml/cc arrêt 3s puis 30 ml = 2ml/ s bolus pour
une imprégnation tumorale
2. IRM :
- Antenne cervicale
- Coupes + transversale dans l’axe de la glotte
+ sagittale stricte
+coronale oblique en bas et en arrière
- Coupes fines : 3 à 4 mm pour un bon rapport S/B
- Séquences : T1 = sagittale et coronale
T2= axiale
T1 +C avec saturation du signal de la graisse rehaussement du signal
de la muqueuse et des tissus pathologiques

B. RESULTATS
Coupe passant la thyroïde :
- Os hyoïde = hyperdense –hypo signal
- Bord libre de l’épiglotte
- Vallécules séparées par Pli glosso épiglottique médian
Pli glosso épiglottique latéral
Pli pharyngo épiglottique
Pli glosso épiglottique ferment latéralement les vallécules
- Sinus piriforme en arrière du bord libre de l’épiglotte
- Processus supérieur du cartilage thyroïde = 2 formations calcifiées latéralement et en
arrière
Coupe passant par le pied de l’épiglotte :
- Lames du cartilage thyroïde avec un angle de 90 à 120°, densité et signal selon le
niveau d’ossification
- Echancrure thyroïdienne
- Loge HTE = graisse
- Pli ary – épiglottique latéralement orienté vers l’arrière
- Sinus piriforme en arrière
Coupe passant par la partie basse des plis vestibulaires :
- Lames du cartilage thyroïde : point d’union calcifié, le reste +/-
- Sommet inférieur de la loge HTE
- Replis ary épiglottique +/- sinus piriforme
- Plis vestibulaires + graisse para laryngée occupe l’épaisseur du pli vestibulaire jusqu’au
cartilage thyroïde
- Filière laryngée à ce niveau complétement fermée
Coupe passant par le plan glottique :
- Cartilage thyroïde : plus calcifié
- Fente glottique : espace aérien allongé + triangulaire à base postérieur en abduction
+ fusiforme en adduction
+ virtuel quand glotte fermée
- Commissure antérieure
- Espaces para glottiques : graisseux

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 - Base des deux aryténoïdes +lames du cricoïde jusqu’à l’articulation crico
aryténoïdienne
- Récessus piriforme en arrière
Coupe passant par la sous glotte :
- Arc du cricoïde forme un anneau complet
- Muqueuse au contact direct du cartilage
- Partie inférieure du récessus piriforme en arrière
Coupe coronale :
- Loge HTE= immédiatement sous la base de la langue et os hyoïde
- Filière aérienne= sous HTE
- Plis vestibulaire : signal + densité graisseuse
- Ventricules latéraux = dépression latérale de la lumière
- Espaces para glottiques = graisseux
- M . Thyro aryténoïdiens latéraux
Coupe sagittale :
- Epiglotte + os hyoïde
- Dépression des vallécules +base de la langue
- Loge HTE
- Commissure antérieure (immédiatement sous le sommet)
- Commissure postérieure (au-dessus de la lame du cricoïde)
- Aryténoïdes et articulation crico aryténoïdienne par des coupes para médianes

30
 AIRES GANGLIONNAIRES CERVICALES

INTRODUCTION :
La région cervico-faciale regroupe proportionnellement la plus grande partie des ganglions du
corps humain (environ 400/700). L'imagerie : tomodensitométrie (TDM), par résonance
magnétique (IRM) et échographie, joue donc un rôle fondamental dans la mesure où elle est
capable de repérer des ganglions non détectés cliniquement.
Intêret : Anatomique : Importance des rapports vasculo-nerveux de ces ganglions
Pathologique : Infectieuse ( adénophlegmon , TBK, ganglionnaire) ;
Tumorale ( métastases ganglionaiire , lymphome ) .

I-MOYENS D’IMAGERIE :

1. Échographie

L’exploration échographique des aires ganglionnaires nécessite des sondes adaptées à hautes
fréquences (minimum 5 MHz).

Néanmoins, la plupart des ganglions normaux ne sont pas visibles du fait de leur petite taille
et de leur isoéchogénicité habituelle par rapport à la graisse cervicale [9]. Certains peuvent
toutefois être hypertrophiés de manière réactionnelle ou simplement visibles à l’état normal.
Ils sont alors hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent, ovalaires (rapport
Longueur/largeur > 2) avec un hile hyperéchogène. Dans la plupart des études
échographiques, les ganglions normaux mesurent au maximum 9 mm de petit axe pour les
groupes I et II, et 8 mm dans les autres groupes. L’étude par Doppler couleur permet de
préciser la vascularisation du ganglion qui, à l’état normal, est pauvre, voire absente. Pour les
ganglions réactionnels, on trouvera au contraire une riche vascularisation, hilaire, centrale
avec des index de résistance bas dus à une vasodilatation liée à l’inflammation . Cet aspect
ganglionaire à l’échographie est important à connaitre pour différencier un ganglion d’une
adénopathies .Par ailleurs l’échographie permet de guider les cytoponctions afin d’aporter un
diagnostic anatomopathologique aux adénopathies .

31
2-Tomodensitométrie

Les scanners multidétecteurs de dernière génération autorisent l’exploration de la totalité des

aires ganglionnaires cervicales avec une excellente résolution spatiale et des temps
d’acquisition très brefs, permettant de s’affranchir des artefacts de mouvement du patient.
L’injection de produit de contraste iodé est indispensable pour augmenter la résolution en
contraste, préciser le caractère inflammatoire d’une adénopathie et ses limites. Les
reconstructions dans les différents plans de l’espace permettent une analyse anatomique
précise utile pour le bilan préopératoire.

Un ganglion normal se présente classiquement comme une structure oblongue, à contours

réguliers, isodense au muscle environnant. L’injection de produit de contraste n’entraîne pas
de rehaussement significatif. Il est très fréquent de retrouver un hile central de densité
graisseuse . Cet aspect TDM doit être connu afin de différencier le ganglion des adénopathies
au scanner .

3- Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM permet également une exploration complète des chaînes ganglionnaires cervicales.
L’utilisation des séquences conventionnelles en spin-écho nécessite des délais d’acquisition
rallongés si on veut couvrir toute la région cervicale sans diminuer de manière significative la
résolution spatiale (épaisseur de coupe de 4 à 5 mm). Deux plans d’études sont conseillés,
orthogonaux (en général axialetcoronal), pour une localisation anatomique précise des
adénopathies. L’utilisation de séquences pondérées en T1 et en T2 ainsi que l’injection de
chélates de Gadolinium sont indispensables [19]. Les séquences avec saturation de graisse
permettent une augmentation de la résolution en contraste et facilitent la détection des
adénopathies. Depuis plusieurs années, l’utilisation de séquences dites rapides en écho de
gradient, a permis de réduire considérablement la durée de l’examen [20].

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Comme en scanner, un ganglion cervical banal apparaît ovalaire, à contours réguliers,
homogène, de même signal que les structures musculaires sur les séquences pondérés T1, en
hypersignal relatif sur les séquences pondérées T2, sans rehaussement significatif après
injection de chélates de Gadolinium

T1 T2

T2 injectée

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II-RADIO-ANATOMIE :
1 – Aire I ( Groupe sous mental ) :

2– Aire II ( jugulaires supérieures ) :

34
3– Aire III ( jugulaires internes ) :

4– Aire IV ( jugulaires inférieures ) :

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4– Aire V ( postérieures ) :

6– Aire VI ( postérieures ) :

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37
38
 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE L’ŒSOPHAGE

I- EXPLORATION CONVENTIONNELLE :
A. Technique sans préparation :
1. Etage cervical :
Æ Cliché de profil avec constantes parties molles (rayon mou)
Æ Résultat :
-Il faut apprécier les contours du larynx et de la trachée ;
-Rechercher un épaississement des parties molles prévertébrales (normalement <15mm) ;
-L’origine de l’œsophage peut être repéré en regard de C6
-Recherche un corps étranger, un emphysème sous cutané.
2. Étage thoracique et abdominal :
-Œsophage normal : invisible, mais on peut repérer la ligne para-œsophagienne dans 75 à 80%
au-dessous de la carène, elle est oblique en bas et à gauche, elle a une forme en "S" inversé.
La pathologie œsophagienne intrinsèque modifie cette ligne, mais non spécifique.
- Méga œsophage : opacité médiastinale avec NAH (élargissement du médiastin)
- Hernie hiatale:image hydroaérique rétro-cardiaque
- Perforation : PNM
- Corps étranger.

B. Opacifications : Transit œsophagien, TOGD

Elles consistent au contrôle scopique de la progression de l’index opaque absorbé à chaque
déglutition, prise de clichés à différentes phases du remplissage et sous différentes incidences.
1. Les produits de contraste
Ils doivent être adaptés aux circonstances cliniques et au type d’examen demandé.
Æ Suspension barytée :
. La baryte fluide ne permet pas q’une étude en simple contraste car son adhérence à la paroi
oesophagienne est faible.
. La baryte épaisse ou baryte fluide haute densité permet une bonne adhérence à la
muqueuse et donc un examen en double contraste.
Æ Produits hydrosolubles :
. Ils sont utilisés si on suspecte une perforation, une fistule médiastinale, en post-opératoire
immédiat.
. Hytrast : Si suspicion d’une fistule oeso-trachéale ou oeso-bronchique.

2. Modificateurs du comportement
Manœuvre de Valsalva, position couchée.

3. Transit œsophagien
Æ But :
Actuellement les indications persistantes sont :
• L’analyse fonctionnelle, en particulier la recherche de reflux gastro-œsophagien,

39
 • Dans certains cas, l’analyse positionnelle d’une lésion vue en endoscopie,
• Enfin contrôles post-opératoires pour vérifier l’absence de fuite extra-luminale.
Æ Technique :
- Patient à jeun ;
- La conduite de l’examen en mono ou en double contraste est fonction du tableau clinique,
la supériorité en double contraste quand il est réalisé.
• Double contraste +++ : Baryte+air :
- Déglutition de l’air à vide après ingestion de baryte épaisse ou de haute densité ;
-Aspiration de l’air en même temps que la baryte par une paille trouée latéralement.
-Sels effervescents « gastrobulle » : CI en cas de sténose serrée.
• Intérêt du monocontraste :
-Etude de la bouche de Killan ;
-Etude de la région cardio-tuberositaire.
• Nécessité de l’étude dynamique + + +
En scopie afin de suivre la déglutition de haut en bas, en temps pharyngien, oesophagien,
cardio-tuberositaire, rechercher un dysfonctionnement, un accrochage, une rigidité
segmentaire par enregistrement ampli photographique.
• Prise des clichés :
*Sur des clichés de 24 X 30 divisés en deux : face et profil pour l’œsophage cervical
*Sur des films grand format 30 X 40 ou 35 X 45 divisé en 3 dans le sens de hauteur de
l’œsophage thoracique, ce qui permet de comparer sur le même film 3 poses différentes
suivant la même incidence.
Sur film 24X 30 divisé en 2 pour la région cardio-tuberositaire.
*L’examen sera effectué quand si possible en position debout pour l’œsophage thoracique,
en plusieurs incidences :
-Les incidences obliques (OAD, OAG) pour bonne analyse morphologique des lésions.
-Les incidences de face + profil : permettent une bonne localisation topographique.
*Plusieurs poses seront prises pour chaque incidence.

4. TOGD
Æ But :
Les indications actuelles sont :
• Les échecs de l’endoscopie (rare) : sténose œsophagienne non franchie, patient trop
fragile ;
• L’analyse positionnelle pré-opératoire d’une lésion dépistée en endoscopie ;
• Le contrôle post-opératoire ;
• L’analyse fonctionnelle.

Æ Technique :
• L'examen est pratiqué chez un patient à jeûn.
• Lorsqu'il est réalisé en simple contraste, l'examen se résume à quelques clichés en
remplissage à la recherche d'anomalies morphologiques majeures. Le simple contraste est
également la technique utilisée pour l'exploration des troubles fonctionnels moteurs.

40
• En double contraste, la technique est plus complexe puisqu'elle nécessite une insufflation
de l'estomac à l'air et une hypotonie médicamenteuse (injection IV de Viscéralgine ou de
Glucagon). La mobilisation du patient, qui est examiné debout, couché, en décubitus ou en
procubitus, permet de mobiliser la baryte dans la cavité gastrique et d'explorer
successivement les différentes portions de l'estomac en double contraste. L'examen requiert
donc une certaine mobilité du patient pour être réalisé dans des conditions satisfaisantes.
• Si l’examen oesophagien est réalisé dans le cadre d’un TOGD, l’étude de l’œsophage sera
faite à la fin de l’examen.
• Pour l’étude de l’œsophage cervical : position assise, radio-cinéma.
• Pour l’étude de la région cardio-tuberositaire :
-Procubitus oblique (OAD, OAG)
-Baryte fluide ;
-Estomac en réplétion ;
-Trendelenburg ;
-Proscrire le siphonage à l’eau et la compression abdominale, car donnent des
faux positifs de reflux.

a. Résultats normaux
Æ Analyse dynamique :
• L’œsophage est un tuyau contractile. Le déplacement des contractions aide la progression
du bol alimentaire. Ces contractions expliquent la variabilité de l’aspect morphologique de
l’œsophage et l’importance de l’analyse dynamique en scopie télévisée (enregistrement
vidéo) : suivre la déglutition de haut en bas, en temps pharyngien, oesophagien, cardio-
tuberositaire, rechercher un dysfonctionnement (pas RGO), un accrochage, une rigidité
segmentaire par enregistrement ampli photographique.
Æ La mucographie :
• La muqueuse oesphagienne est lisse et régulière sur les clichés en double contraste de
bonne qualité.
• En collapsus, la muqueuse de l’œsophage possède un plissement longitudinal bien visible
sur les clichés obtenus en faible remplissage, avec des plis fins et réguliers, alors qu’ils
disparaissent en distension.
Æ Le trajet et segments de l’œsophage :
Il est presque rectiligne et comporte trois segments :
• Cervical : il est assez difficile à analyser en distension car le transit y est très rapide, portion
courte de 3 à 5cm, s’étend du cartilage cricoïde à l’orifice supérieur du thorax.
• Thoracique : 16 à 19cm, un peu oblique en bas et à gauche concave en avant, il est comme
la portion cervicale appliqué contre le rachis jusqu’à D4 puis en s’éloigne en avant .Cette
portion comporte les empreintes de la crosse de l’aorte toujours bien marquée sur son bord
gauche, elle s’accentue avec l’âge, elle se projette en regard de D4 , de la bronche souche
gauche qui est plus discrète et située sous la précédente en regard de D5-D6 ; et enfin celle de
l’oreillette gauche qui déplace l’œsophage en arrière et à droite.

41
•Abdominal : segment court de 2 cm qui va de la traversée diaphragmatique au cardia. Ce
segment est rétréci à son origine au niveau de la traversée du diaphragme surmontée d’une
zone qui peut s’expandre (en inspiration) réalisant l’image de l’ampoule épiphrénique..

b. Signes pathologiques élémentaires

Æ Les anomalies de taille ou de calibre :
Essentiellement la sténose dont on précisera le siège et les caractères (forme, longueur,
diamètre, centrée ou excentrée, raccordement à l’œsophage sain adjacent, aspect de la
muqueuse). Son origine peut être cancéreuse, peptique, caustique.
Æ Les anomalies de forme, et de situation : mégaœsophage…
Æ Les images d’addition : le diverticule, l’ulcération sur œsophagite ou cancer.
Æ Les images de soustraction réalisant une lacune correspondant souvent à une tumeur
bénigne ou maligne.
Æ Les anomalies fonctionnelles : par exemple le reflux gastro-œsophagien, spontané,
positionnel car apparaissant souvent uniquement en décubitus. Il doit être recherché en
scopie.

42
II- ECHOGRAPHIE
A. Technique :
1. Echographie cervicale et abdominale:
-L’œsophage est constamment visible dans ses portions cervicale et abdominale, Il faut
réaliser des coupes transversales et longitudinales ;
-Image échographique : petite structure circulaire ou allongée à centre hypoéchogène en
arrière de du lobe gauche de la thyroïde à l’étage cervical, et en arrière du foie gauche à l’étage
abdominal. La jonction oesogastrique est souvent visible.
- L’échographie a un intérêt surtout dans le bilan d’extension du cancer oesophagien.

2. Echo-endoscopie :
-Etude de la paroi (distinction de différentes couches)
-Bilan d’extension (extension tumorale trans-murale)
-C’est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur
ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.
-Sondes électroniques ou mécaniques à transducteur rotatif permettant des coupes
transversales sur 360° ;
-Fréquence élevée 7,5 ou 10 MHz qui explore une profondeur de 3,5 à 6cm.

B. Résultats :
* Exploration fine de la paroi oesophagienne et gastrique.
* L’image obtenue apparaît composée de 5 couches concentriques qui sont de la lumière vers
l’extérieur :
-Hyperéchogène (air) ; hypoéchogène (muqueuse) ; hyperéchogène (sous muqueuse) ;
hypoéchogène (musculaire) ; hyperéchogène (adventice ou séreuse).

III- TDM

- Elle permet une étude du mur de l’œsophage et des structures avoisinantes.

* Développement extrinsèque d’un processus ;
* Bilan d’extension tumoral ;
* Complications post-opératoires.

A. Technique :
-Coupes de 10 mm d’épaisseur pour rechercher les ADP
-Coupes de 5 mm sur des zones d’intérêt.
-Le champ d’exploration doit comprendre tout le médiastin et l’étage sus mésocolique de
l’abdomen.
- Bonne injection vasculaire par plusieurs bolus de 60 ml.
- Lorsque la lumière oesophagienne n’est pas visible, il être nécessaire d’obtenir une dilatation
aérique par la déglutition d’air ou par les sels effervescents. L’utilisation de la gastrographine

43
n’est pas justifiée car elle masque une partie de la paroi et l$’appréciation de son épaisseur
devient difficile.

B. Résultats normaux :
-Compte tenu de son environnement graisseux, l’œsophage est bien visible.
-Le repère de la bouche de Killan est l’anneau complet du cartilage cricoïde (C6).
-L’œsophage cervical et la portion sus aortique de l’œsophage thoracique sont situés en avant
du facia pré-vertébral, en arrière et un plus à gauche de la trachée. Il répond au lobe gauche
de la thyroïde à l’étage cervical et au paquet jugulo-carotidien et la plèvre médiastinale. Au
niveau de la crosse aortique l’œsophage est en rapport avec cette crosse ,la carène et la
crosse de la veine azygos.
-Entre la carène et le hiatus, l’œsophage répond à la bronche souche gauche ,les ganglions
inter trachéo-bronchique, l’aorte ascendante, la grande veine azygos le péricarde ,l’OG qui
reçoit les veines pulmonaires puis le VG.
-Au niveau du hiatus, il est en rapport avec la VCI puis le lobe gauche du foie, l’aorte et veine
azygos.
-Le repère de l’œsophage abdominal est le ligament d’Arantius
-La paroi oesophagienne est fine, son épaisseur est de 3à 4 mm.
-Au niveau de l’œsophage cervical et la jonction oesogastrique, elle est de 5mm. Toute
épaisseur pariétale >5mm est pathologique.
NB : Les ADP au cours des cancers oesophagiens sont à rechercher au milieu des zones de
drainage lymphatique (ggs péri-oesophagiens, médiastinaux postérieurs, ggs trachéo-
bronchiques, ggs coeliaques).

IV- IRM

- Elle permet l’étude dans les trois plans de l’espace

- La place de l’IRM dans la pathologie oesophagienne reste à définir, elle peut être utilisée
* Lésions intra murales
* Pathologie extrinsèque ;
- L’œsophage est bien visible sauf pour la portion rétrocardique.
- Les séquences T1 donnent une meilleure définition en contraste ;

V- Principaux tableaux radio-cliniques :

A. Cancer de l'œsophage :
Le cancer de l'oesophage se présente lors du TOGD sous forme bourgeonnante (lacune) ou
sténosante. L'oesophage d'amont peut alors être dilaté. Le patient est dans ce cas
dysphagique.

44
Le scanner et l'écho-endoscopie sont pratiqués uniquement à titre pré-thérapeutique pour
préciser le bilan d'extension.
Le diagnostic de cancer de l'oesophage est en principe fait par l'endoscopie. Le transit
oesophagien est cependant utile pour situer la hauteur de la sténose avant une intervention.
Il est également utile en cas de sténose infranchissable par l'endoscope pour explorer
l'oesophage sous jacent et l'estomac.
Des lésions peuvent simuler un cancer de l'oesophage (diagnostics différentiels) :
- Image nodulaire : tumeur sous-muqueuse, varice,
- Sténose : sténose peptique (reflux), sténose caustique, achalasie (méga-œsophage).
L'étude en double contraste permet généralement d'écarter ces diagnostics différentiels
grâce à une exploration fine du relief muqueux qui est irrégulier en cas de tumeur (perte du
liseré de sécurité).

B. Hernie hiatale par glissement :

La hernie hiatale par glissement se caractérise par une ascension du cardia dans la cavité
thoracique et par une ouverture de l'angle de Hiss. La symptomatologie est dominée par le
reflux gastro-oesophagien.
La radiographie barytée permet une étude fonctionnelle (mise en évidence du reflux) et
morphologique (ascension du cardia et présence d'une partie de la grosse tubérosité gastrique
au dessus du diaphragme).

45
Le transit oesophagien permet également d'identifier les complications du reflux gastro-
oesophagien :
- oesophagite : micro-ulcérations oesophagiennes,
- sténose peptique : sténose progressive et régulière et bas oesophage,
- oesophage de Barrett (diagnostic difficile : endoscopie),
- cancer de l'oesophage : sténose irrégulière

46
 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE L’ESTOMAC & DUODENUM
I- TRANSIT GASTRO-DUODENAL
A. Indications
L’opacification barytée ne conserve que des indications limitées :
- échec ou refus de l'endoscopie
- étude morphologique complémentaire pré-opératoire
- recherche d'une pathologie fonctionnelle
- L'endoscopie peut cependant être prise en défaut dans diverses situations :
* Tumeur infiltrante sans anomalie muqueuse

B. Technique :
1. Préparation :
-Patient à jeun ;
-Ne pas fumer avant l’examen ;
-Aspiration gastrique si estomac de stase ;
-Pas de substance radio opaque dans l’abdomen :
L’examen débute par une radiographie sans préparation sur un cliché 24X30 en DD
rayon vertical.

2. Différents types de produit de contraste:

a. Air
b. La baryte (sulfate de Baryum) :
Moyen de contraste traditionnel, conditionné soit en sachet (poudre) soit en suspension. Sa
préparation nécessite un mixage bref, sans bulles et une dilution adaptée à l’examen.
• Ses inconvénients :
-Possibilité de floculation ou de craquèlement qui sont des phénomènes imprévisibles se
produisant au contact du tube digestif
-Evacuation lente ;
-Mal toléré par les bronches et le péritoine.
La baryte est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle
peut être utilisée de deux manières différentes :
• En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour
l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel
précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.
• En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une
exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule...).
C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de
l'intestin (troubles moteurs).

47
• Les contre-indications :
Quelque soit la technique utilisée, la baryte doit être proscrite lorsqu'il y a un risque de fuite
péritonéale de la baryte :
-Contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive,
-Suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumopéritoine...).
-Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible
(occlusion).
-Fistules digestives vers le péritoine ou les bronches.
-hémorragies digestives (CI relatives).

c. Les produits de contraste hydrosolubles :

*Gastrograffine, Télébrix30 :
Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence : CI à la baryte), les examens
nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage
d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube
digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la
baryte.
• Inconvénients :
-Faible viscosité responsable d’un moulage insuffisant des parois digestives ;
-La concentration hypertonique de la gastrograffine peut entraîner des perturbations du
transit type de diarrhée chez le nourrisson et sujet adulte.

d. Les modificateurs de comportement :

C’est l’ensemble des procédés physiques et pharmacologiques destinés à agir sur l’organe
radiographié pour modifier son comportement physiologique ou pathologique dans le sens
d’une meilleure information morphologique ou dynamique.
Ø Procédés physiques :
-Compression
-Manœuvre de Valsalva
-Changement de position

Ø Procédés pharmacologiques :
-Cholinergiques (Métoclopramide : primpéran) qui induit une augmentation du tonus et du
péristaltisme avec augmentation de la mobilité antrale, ouverture du pylore, dilatation du
bulbe et du duodénum ;
- Adrénergiques (adrénaline, Noradrénaline) qui diminuent le tonus et augmente la
contraction du sphincter.
-Viscéralgine, Glucagon : entraînent une hypotonie.
Ø Procédés techniques :
a. Méthode faible remplissage gastrique :
-Ingestion d’une petite quantité de baryte 60 ml, permettant une mucographie en couche
mince qui étudie le plissement muqueux des faces antérieure et postérieure de l’estomac.

48
- Elle constitue le premier temps d’un examen classique en réplétion et ne peut être employée
à titre exclusif.

b. Méthode de réplétion complète (en simple contraste) :

-Ingestion de 250à400 ml de baryte.
-Elle donne un remplissage gastrique total, elle permet une bonne étude des contours
gastriques à condition de multiplier les incidences.

ü Intérêt :
- Recherche d'anomalies morphologiques majeures.
- Le simple contraste est également la technique utilisée pour l'exploration des troubles
fonctionnels moteurs.

e. Méthode du double contraste,

- Elle combine l’ingestion d’une baryte haute densité adhérente à la muqueuse à raison de
30à 60ml, et l’insufflation de 400à 500ml d’air en position Trendelenbourg associée à une
injection IV de Viscéralgine ou de Glucagon, ou l’utilisation de sel effervescent (2 sachet de
gasrobulle).
- La mobilisation du patient, qui est examiné debout, couché, en décubitus ou en procubitus,
permet de mobiliser la baryte dans la cavité gastrique et d'explorer successivement les
différentes portions de l'estomac en double contraste. L'examen requiert donc une certaine
mobilité du patient pour être réalisé dans des conditions satisfaisantes.
*En routine il faut utiliser une méthode triphasique : couche mince, suivie du double
contraste puis de la réplétion.

f. Prise de clichés :
Toutes les zones de l’estomac doivent être étudiées sans zones aveugles, ainsi que le bulbe et
le cadre duodénal.
*La 1ère phase d’examen se pratique en orthostatisme,
- La déglutition est suivie sous scopie télévisée qui permet de vérifier le transit oesophagien.
-Estomac de face en couche mince sur un cliché 24X30 ou 30X40 ensemble prenant la
traversée cardio- oesophagienne.
-Estomac de face en réplétion
-Etude de petite courbure OAD avec et sans compression sur film 24X40 ou 30X40 divisé en 2
-Estomac de profil en réplétion
-Estomac en OAD ;
-Sérigraphie antro-bulbo-duodénale en réplétion et en couche mince sur film 24X30 ou 30X40
divisé en 4
-Le temps scopique télévisé est essentiel au cours du remplissage à la recherche de tout
accrochage ou toute image transitoire.
*La 2ème phase de l’examen :
-Décubitus dorsal progressif par la bascule de la table : clichés de face sur film 24X30 permet
l’étude de la face postérieure d de l’estomac

49
 -Procubitus : cliché de face stricte qui étudie la face antérieure , sérigraphie de la région antro-
pyloro-bulbaire sur film 24X30 ou 30X40 comprenant le cadre duodénal.
*La 3ème phase :
-Recherche d’une hernie hiatale et le RGO en position ce Trendelenbourg avec effort de toux.

C. RADIOANATOMIE NORMALE
1. Etude de l’estomac
L'estomac se distend avec l'augmentation de son contenu. L'angle de Hiss situé entre
l'œsophage et la grosse tubérosité forme un mécanisme anti-reflux. Comme au niveau de
l'œsophage, la progression des contractions de la grosse tubérosité vers l'antre et le pylore
entraîne l'évacuation progressive du contenu vers le duodénum.
La mucographie :
*C’est en couche mince que la muqueuse gastrique est étudiée.
*L’estomac possède un plissement régulier, constitué de deux groupes de plis :
- 2 à 4 plis fins qui descendent le long de la petite courbure s’étalant en éventail au niveau de
l’antre et qui forment des anneaux curvilignes.
- les plis du corps gastrique sont plus large < 10 mm, et parallèles, forment des anneaux qui
cerclent la grosse tubérosité d’où son aspect festonné.
- En double contraste, le relief muqueux prend un aspect aréolaire caractéristique.
Æ Configuration externe de l’estomac
-Est variable en fonction de l’incidence, de la position du patient et du son morphotype,
-Mais on retrouve les différentes zones décrites en anatomie : une portion verticale puis
horizontale, se terminant par le pylore.
* Chez les sujets debout de face, l’estomac a un aspect de sac allongé, en forme de J. Il
présente deux faces, deux bords ou deux courbures et deux orifices :
ü Les faces :
Les deux faces antérieure et postérieure sont superposées .De face l’estomac est divisé en 3
portions par deux plans, un horizontal tangent au cardia sépare la région cardio-tubérositaire
en haut du corps gastrique en bas, et l’autre vertical prolongeant vers le bas l’axe de la petite
courbure sépare le corps gastrique à gauche et la région antro-pylorique à droite.
ü Les bords de l’estomac :
* La petite courbure est le bord droit de l’estomac. Elle se compose de deux segments :
-L’un descendant (portion verticale) et l’autre ascendant ou horizontal.
-La jonction entre les deux segments fait un angle aigu d’une importance sémiologique.
* La grande courbure est bord gauche de l’estomac est convexe à gauche. Elle s’étend du bord
gauche du cardia au bord inférieur du pylore.
ü Les orifices :
Le cardia fait communiquer l’œsophage avec l’estomac. Le bord gauche dessine avec le bord
droit de la grosse tubérosité l’angle de Hiss ou angle cardio-tuberositaire, cet angle est aigu.
L’orifice duodénal ou pylore est situé en regard du bord droit de L1-L2. Il apparaît comme un
rétrécissement de 3 à 5 mm de diamètre Il centre l’antre et la base du bulbe.

50
ü Variation en fonction de l’incidence :
-Sur une vue de profil, en position debout, la grosse tubérosité apparaît plus postérieure que
le corps gastrique. Cette incidence permet l’étude des faces antérieure et postérieure.
-En décubitus dorsal la baryte s’accumule dans la grosse tubérosité (zone déclive), alors que
le corps et l’antre se remplissent d’air.
-En procubitus, l’air s’accumule dans la grosse tubérosité. La position en OAD dégage bien la
région pyloro-bulbo-duodénale.

2. Etude du bulbe du cadre duodénale

Elle peut se faire de deux façons :

Ø TOGD classique, fait à la suite de l’étude de l’estomac ;

C’est l’incidence en procubitus OAD qui dégage mieux le bulbe et le cadre duodénal.
En fait, c’est sous scopie que la meilleure incidence sera choisie. IL faut multiplier les clichés
(2 ou 3 séries de 4 poses sur des clichés de 24X30 divisés en 4).
Cela permet d’obtenir des images de différentes phases de remplissage :
-Réplétion complète, semi-réplétion,
-Collapsus, éventuellement en double contraste.
*La compression est souvent nécessaire pour dégager le cadre duodénal.
Ø La duodénographie hypotonique réalisé soit :
*Par l’injection IV de produit pharmaceutique : Viscéralgine (1 ampoule 10 min avant
l’ingestion de la baryte) ou Primpéran (2 ampoules avant l’ingestion de la baryte) responsable
d’hypotonie et d’un bon remplissage duodénal
*Par l’injection directe de la baryte par une sonde introduite jusqu’à la partie basse du D2, la
baryte injectée est ensuite aspirée puis l’air est insufflé. Cette technique évite les
superpositions permettant ainsi une bonne étude du duodénum.

Ø Radioanatomie normale :
* Le bulbe en réplétion est sous forme triangulaire, ce qui permet de distinguer : une base ,2
bords, deux angles et un sommet.
- La base, à l’état normal est centrée par le canal pylorique ;
- Le bord supérieur ou petite courbure bulbaire est le prolongement de la petite courbure
gastrique ;
- Le bord inférieur ou grande courbure bulbaire fait suite à la grande courbure gastrique ;
- Le sommet se continue le segment fixe du D1
- En semi-réplétion, les plis bulbaires s’étalent à la base et convergent vers le sommet.
* Le duodénum :
-Au niveau du duodénum, le plissement prend un aspect plus tortueux et plus serré (aspect
en "feuille de fougère".
-Le duodénum a une longueur de 25 à 30 cm, il les 4 portions duodénales encadrant la tête du
pancréas :
. La 1ère portion duodénale D2, horizontale, va du bulbe au génus supérius ;

51
. La 2ème portion duodénale D2, verticale, à droite du rachis de L1 à L4, comprise le génus
supérius et le génus inférius
. La 3ème portion D3, horizontale et concave en arrière moulant le L3-L4,
. La 4ème portion D4, oblique en haut et à gauche du rachis de L4 à L2. Elle se termine par
l’angle de Treitz.

Ø Signes pathologiques élémentaires

1. Les anomalies de calibre ou de taille :
Distension gastrique ou à l’opposé la sténose qui au niveau de l’estomac ne survient
habituellement que dans des pathologies avancées. En revanche elle est plus fréquente au
niveau du pylore et du duodénum, soit par lésion murale soit par compression extrinsèque.
Ceci est lié au plus petit calibre de ce segment digestif.

2. Les anomalies de forme, et de situation :

Au niveau de l’estomac, elles comprennent les plicatures, ptoses ou volvulus. On peut en
rapprocher les hernies hiatales, soit par glissement avec ascension du cardia s’accompagnant
d’un reflux, soit par roulement avec cardia en place et ascension de la grosse tubérosité à
travers le hiatus œsophagien, soit mixte. Au niveau du duodénum il peut s’agir de
déformations extrinsèques, essentiellement en rapport avec une masse pancréatique.

3. Les anomalies du relief :

Exagération, modification ou effacement du plissement gastrique normal. Ces anomalies sont
globales dans les gastrites. Il existe aussi des modifications localisées au voisinage des lésions
ulcérantes ou bourgeonnantes : attraction et épaississement des plis.

4. Les images d’addition :

Le diverticule (essentiellement duodénal) et surtout l’ulcération : elle réalise l’image de
“niche” qui de face comporte typiquement une image centrale remplie de baryte et qui
apparaîtra donc comme plus absorbante, une couronne correspondant au bourrelet
œdémateux responsable d’un halo plus radiotransparent et enfin un remaniement des plis
périphériques attirés et épaissis. De profil on retrouve l’ulcération creusée dans la paroi
gastrique et qui déborde les contours normaux de l’estomac réalisant une image d’addition.
Elle peut ici aussi être accompagnée d’un bourrelet symétrique. Il faut dissocier les ulcérations
sur paroi saine, l’ulcère bénin, et les ulcérations compliquant une infiltration cancéreuse. En
fait cette distinction est maintenant avant tout histologique grâce aux prélèvements effectués
en endoscopie.
5. Les images de soustraction
Réalisant une lacune. Elle peut, comme au niveau de l’œsophage, être de nature bénigne ou
maligne. Ici aussi la biopsie est fondamentale.
6. Les anomalies fonctionnelles :
Diffuses (hypotonie ou hyper péristaltisme) ou raideur localisée, difficile à mettre en évidence
avec certitude, souvent un signe d’accompagnement d’une lésion murale ou extrinsèque.

52
II- EXAMEN TDM
A. Technique :
-Patient à jeun ;
-Réplétion de l’estomac par un produit hydrosoluble dilué (la gastrographine) ;
- Mode- radio de face ;
-Coupes de 10 mm d’épaisseur, jointives (voir de 5mm sur des petites lésions) de la xiphoïde
jusqu’en dessous de l’ombilic ;
-Injection IV de PDC en bolus ;
-Acquisition des coupes en apnée.
-Fenêtres : parties molles : le niveau sera adapté à l’importance du compartiment graisseux
de chaque patient.

B. Résultats
-L’épaisseur normale de la paroi gastrique est < 1cm, calculée de l’épaisseur de la muqueuse
jusqu’à la graisse autour de la paroi gastrique ;
-Etude les rapports de l’estomac avec les organes avoisinants ;
-Etude des ggs locorégionaux ;
NB : l’erreur de surestimation de l’épaisseur pariétale est possible dans les régions où la paroi
est coupée obliquement et dans les cas où l’estomac est insuffisamment rempli.
Æ Intérêt du scanner :
* Le scanner peut identifier :
- des lésions tumorales, sous forme d'un épaississement pariétal localisé souvent accompagné
d'une sténose de la lumière digestive
- des lésions inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, sous formes d'épaississements plus
étendus.
* Le scanner comporte moins de limites techniques que l'échographie (distension gazeuse en
cas d'occlusion, obésité, …). Il est notamment plus performant pour l'exploration de
l'environnement péridigestif (mésentère, cavité péritonéale, …).
* Bilan d’extension locorégional.

III- ECHOGRAPHIE:

-Echographie abdominale: -Masse abdominale

-Bilan d’extension
- Echo-endoscopie : -Etude de la paroi
-Bilan d’extension

A. Echographie abdominale :
1. Technique :
-Patient à jeun
-Sonde de haute fréquence (> 7MHz)
-Coupes transversales et longitudinales

53
 2. Résultats normaux :
- L’estomac vide, le bulbe et le duodénum dessin e en coupe transversale une image en
cocarde, comprenant une zone centrale très réfléchissante.
- L’estomac plein de liquide donne un aspect pseudo kystique avec présence de contractions
péristaltiques et de mouvements browniens liés aux bulles d’air, bien visibles en temps réel.
la liquide gastrique est bordé par une ligne réfléchissante (muqueuse) doublée par une ligne
un peu plue épaisse ( paroi gastrique extra muqueuse)

B. Echo-endoscopie :
*L'écho-endoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un
transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.
*L'écho-endoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une
technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un
examen baryté ou par un endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur
muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous muqueuse.
*L’écho-endoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de
l'estomac.
*l’image écho endoscopique est la même que celle de l’œsophage.

IV- PRINCIPAUX TABLEAUX RADIO-CLINIQUES

A. Ulcère gastrique
L'ulcère gastrique donne une niche en addition avec convergence du plissement gastrique vers
la niche. La niche ulcéreuse peut être plus ou moins profonde, allant d'une simple micro-
ulcération à la niche ulcéreuse géante (ulcère perforé bouché).

L'ulcère peut s'accompagner d'un bourrelet inflammatoire qui, lorsqu'il est important, pose le
problème du diagnostic différentiel avec une tumeur ulcérée. En principe, en cas d'ulcère
bénin, la convergence de plis va jusqu'au contact du cratère ulcéreux.

54
Enfin, la paroi gastrique de voisinage reste souple.

L'ulcère duodénal présente une sémiologie voisine de celle de l'ulcère gastrique. L'ulcère
chronique du bulbe s'accompagne d'une rétraction fibreuse des parois bulbaires réalisant sur
les clichés radiographiques de face un aspect caractéristique "en trèfle".
Le diagnostic d'ulcère gastro-duodénal repose actuellement sur l'endoscopie qui permet les
biopsies (recherche d'helicobacter pylori, diagnostic différentiel avec un cancer ulcéré). Le
TOGD n'a d'intérêt qu'à titre pré-opératoire, notamment en cas de sténose bulbaire
ulcéreuse, ne permettant pas une exploration endoscopique complète.

B. Cancer gastrique
Le cancer gastrique peut prendre différents aspects radiologiques :
Æ Forme ulcérée : ulcère à bourrelet épais. Convergence des plis s'arrêtant à distance du
cratère ulcéreux. Les clichés recherchent une rigidité pariétale de voisinage traduisant
l'infiltration tumorale. Le diagnostic de certitude avec un ulcère bénin reste difficile
(biopsie endoscopique).

55
Æ Forme végétante : nodule (image lacunaire) plus ou moins irrégulier. L'évolution du nodule
se fait vers la rigidité pariétale et à terme la sténose tumorale de l'estomac.

Æ Forme infiltrante : rigidité pariétale segmentaire avec désorganisation du plissement

normal de l'estomac.

La linite gastrique est une forme particulière de cancer de l'estomac marqué par une
infiltration tumorale sous-muqueuse diffuse. Elle est identifiée par le TOGD devant la
présence de gros plis gastriques avec défaut d'expansion lors de l'insufflation.
Le diagnostic de cancer de l'estomac repose sur l'endoscopie avec biopsie. Le TOGD ne garde
d'intérêt qu'à titre pré-opératoire sauf dans les cas de linite où l'endoscopie peut être normale
(absence d'anomalie muqueuse). Le diagnostic de certitude repose alors sur l'écho-
endoscopie qui fournit des images caractéristiques.
Æ Différentes affections peuvent simuler un cancer gastrique (diagnostics différentiels):
- Forme végétante : compression extrinsèque, tumeur bénigne sous-muqueuse, lymphome,
- Forme ulcérée : ulcère bénin.
L'analyse fine du relief muqueux (perte du liseré de sécurité en technique de double contraste)
et de la rigidité pariétale accompagnant généralement les lésions tumorales permettent
d'orienter le diagnostic lors du TOGD. Le diagnostic de certitude repose cependant sur
l'endoscopie avec biopsie.

56
 RADIO ANATOMIE DE L’INTESTIN GRELE
I- RAPPEL ANATOMIQUE :

-L’intestin grêle est formé d’anses relativement mobiles dans la cavité péritonéale entre deux
segments du tube digestif accolés à la paroi abdominale postérieure (le duodénum et le colon
droit).
-La longueur de l’intestin grêle est en moyenne de 3m in vivo.
-L’angle de Treitz se situe sue le flanc gauche du rachis à hauteur de L1-L2.
Les anses jéjunales larges de 2,5 cm, se déplacent dans le flanc gauche, les anses iléales sont
situées en partie dans la cavité pelvienne, la dernière anse est oblique en haut et à droite pour
s’aboucher dans le bord interne du colon droit par la valvule de Bauhin.
-Le diamètre des anses iléales est inférieur au diamètre des anses jéjunales ,2 cm au niveau
de la dernière anse.
-L’intestin grêle est amarré au PPP par le mésentère ;
-La racine du mésentère est oblique en bas et à droite depuis l’angle de Treitz jusqu’à la
valvule de Bauhin.
-Le mésentère présente un bord libre
-Chaque anse présente un bord mésentérique et un bord anti mésentérique.
-Le mésentère contient la graisse, les vx, les nerfs et les ganglions lymphatiques.
-La vascularisation de l’intestin est assurée par l’artère mésentérique supérieure et ses
branches qui s’anastomosent pour former des arcades.
-La paroi de l’intestin grêle est fortement plissée par les valvules conniventes hautes de 5 mm
environ. Ces valvules sont nombreuses sur le jéjunum et se raréfient progressivement pou
disparaître à l’iléon terminal. Le relief des valvules conniventes est tapissé par des villosités.

II- LA RADIOLOGIE CONVENTIONELLE

A. Abdomen sans préparation (ASP).
1. But
- L’ASP visualise uniquement des forts contrastes (gaz / graisse / eau / calcium). Il permet
donc de rechercher des calcifications, une répartition anormale des gaz digestifs ou encore
des anomalies des contours des structures “hydriques” (psoas, foie, reins) dans la limite de
leur visualisation et en cohérence avec le signe de la silhouette.
- La place de cet examen a été réduite par la possibilité d’obtenir une analyse directe de la
structure des organes pleins par l’échographie et le scanner. En revanche, l’ASP reste très utile
pour le bilan des syndromes occlusifs.

2. Technique
a. ASP “digestif” face :
Effectué couché afin de limiter le flou engendré par la station debout du patient et d’obtenir
une meilleure analyse des structures intra-abdominales. Le qualificatif “digestif” permet de
préciser que le cliché doit inclure le diaphragme (en opposition à l’ASP “urinaire”)

57
 b. ASP debout :
A pour but de rechercher la présence de niveaux hydro-aériques ou d’un pneumopéritoine. Il
est demandé dans un contexte chirurgical, souvent urgent. Le qualificatif digestif n’est plus
nécessaire car ce type de cliché ne se conçoit que pour l’analyse de l’abdomen en incluant les
coupoles.
Le bilan en urgence comprend souvent un ASP “digestif” couché, un ASP debout et une
radiographie pulmonaire debout. Cette dernière est particulièrement utile pour rechercher
un pneumopéritoine ou encore une pathologie pleuro-pulmonaire basale dont l’expression
clinique serait abdominale.

3. Résultats normaux
L’analyse doit être méthodique et complète s’intéressant :
• À l’os (côtes, rachis, bassin, hanches),
• À la recherche de calcifications plus ou moins pathologiques (costales, vasculaires,
ganglionnaires, pancréatiques, lithiases vésiculaires …),
• À l’analyse du diaphragme,
• Aux contours des muscles ou parenchymes abdominaux (foie, rate, reins, psoas, vessie
pleine…),
• À la recherche d’opacités anormales, remplaçant par endroit la graisse physiologique
ou refoulant les gaz digestifs : masse abdominale, ascite …,
• Et enfin à la répartition des gaz, permettant une analyse du tube digestif. La répartition
physiologique dépend de la position : en station verticale l’air se situe dans la grosse
tubérosité gastrique, dans les angles coliques et au niveau de quelques anses grêles. Il
n’y a pas normalement de niveau hydro-aérique en station verticale en dehors de
l’estomac. En décubitus, l’air se place dans l’antre gastrique, dans le côlon transverse
et le sigmoïde.

4. Signes pathologiques élémentaires

a. Niveaux hydro-aériques :
1. Un obstacle du grêle est évoqué devant des niveaux peu nombreux, habituellement limités
en taille, centraux sans air dans le côlon, plus larges que hauts, possédant un plissement
rapproché et transversal. Un obstacle du côlon peut être évoqué sur des signes inverses
(répartition périphérique, haustrations) bien qu’il puisse retentir sur le grêle en cas d’obstacle
prolongé. En cas de doute un lavement aux hydrosolubles en urgence anormales : permet de
préciser la liberté ou non du cadre colique.
2. Une occlusion fonctionnelle se traduit le plus souvent par une distension aérique (soit
globale, soit localisée) avec peu ou pas de niveaux et une immobilité des anses (occlusion
paralytique).
b. Images aériques :
Les clartés anormales peuvent correspondre à de multiples étiologiques, on retiendra pour la
pathologie de l’intestin grêle :

58
 1. un pneumopéritoine qui réalise en station verticale un croissant radiotransparent sous
une/les coupole(s) qu’il faut différencier à droite d’une interposition d’une anse digestive.
Il peut être lié à parmi autres à une perforation de l’intestin grêle.
2. Aérobilie : air dans l’arbre biliaire. Elle se voit spontanément lors d’une fistule bilio-
digestive ou après intervention sur les voies biliaires : une anastomose bilio-digestive.
3. Un abcès, ou masse cavitaire …
4. La pneumatose pariétale : est causé parla présence d’air dans la sous-muqueuse de la
paroi intestinale. C’est une nécrose le plus souvent ischémique de la muqueuse et des
autres éléments de la paroi intestinale qui donne naissance à cet air. Ce lui-ci délimite les
contours intestinaux et peut s’accompagner d’une aéroportie ou d’une aéromésentérie.
5. Dans l’infarctus mésentérique : l’ASP peut apparaître sans pneumatisation digestive,
l’abdomen étant opaque de façon diffuse.
6. Les calcifications anormales tumorales concernent : les tumeurs carcinoïdes, les
léiomyomes et les métastases mucoïdes et les calculs dans les diverticules.
7. Opacités de densité hydrique : peuvent correspondre soit à une masse tumorale, soit
à une cavité remplie de liquide, ou amas d’anses dilatés ou à une collection.

B. Le transit du grêle :
1. But
Contrairement aux autres segments du tube digestif l’exploration radiologique du jéjunum et
de l’iléon n’a pas cédé la place à l’exploration endoscopique. Le transit du grêle est
essentiellement indiqué lors de suspicion de lésion inflammatoire ou tumorale.

2. Indications
Il existe quatre groupes de signes qui sont des indications à la pratique du transit du grêle :
1) Signes digestifs évocateurs : les syndromes de malabsorption, les diarrhées, les
saignements inexpliqués et les syndromes obstructifs intestinaux. Et ceci d’autant que les
explorations gastriques et coliques sont négatives.
2) Les signes digestifs non caractéristiques telles les douleurs abdominales. La négativité des
autres explorations, la topographie péri-ombilicale ou dans la fosse iliaque droite, l’horaire
post-prandiale tardive et l’association à des vomissements, à un météorisme abdominal et des
troubles du transit sont des éléments en faveur d’origine grêlique.
3) Signes généraux : altération d’état général, amaigrissement asthénie, anémie, syndrome
fébrile ou syndrome inflammatoire. Devant ces signes le transit du grêle n’est réalisé qu’en
dernier ressort.
4) Le dernier groupe est présenté par des patients opérés ou irradiés de la cavité abdominale.
Dans ce groupe on peut également intégrer les patients atteints d’une affection qui peut
toucher l’intestin grêle comme les colites ulcéreuses et surtout la maladie du Crohn.

3. Les contre-indications :
Les CI du TG se limitent à la suspicion d’une perforation et à la crainte d’une ischémie
mésentérique. Les occlusions intestinales, en l’absence de lésion ischémique ou de
strangulation ne sont pas des CI au TG.

59
 4. Principe:
les techniques actuelles sont basées sur deux principes : l’utilisation de grandes quantités de
PDC qui permet d’obtenir une colonne opaque continue duodéno-coecale avec distension
importante des anses, associée à une dissociation une à nue des anses intestinales à l’aide
d’un palpateur externe sous contrôle télévisé. Cette hyper-réplétion intestinale par le produit
opaque peut être obtenue par deux modalités : l'ingestion d'une grande quantité de sulfate
de Baryum et sonde duodénale = l’entéroclyse

5. Technique
Ces méthodes sont basées sur l'analyse des anses en réplétion, tandis que l'examen se déroule
en règle en moins d'une heure.
a) Préparation du malade
La préparation est identique, aux deux méthodes :
-Régime sans résidu,
-L’examen devant avoir lieu tôt le matin chez un patient à jeun depuis 12 heures.
-Pas de résidu opaque dans l’abdomen.
-L’examen est commencer par un cliché sans préparation.

b) Technique par ingestion d'une grande quantité de sulfate de baryum

Le but est d'obtenir une réplétion des anses intestinales, avec un train opaque continu de
l'angle de Treitz jusqu'à la valvule de Bauhin. On utilise du micropaque dilué aux deux tiers
réparti sur 3 verres de 300 CC chacun.
Le premier verre est destiné à l'étude de l'estomac et du cadre duodénal, puis le second verre
permet d'explorer les premières anses jéjunales.
Celles-ci sont étudiées sous compression dosée.
Si l'iléon n'est pas rapidement atteint : le patient absorbe alors un troisième verre. Dès
l'atteinte de la dernière anse iléale, il est intéressant de pratiquer une injection intraveineuse
d'un produit hypotonique (Viscéralgine ou glucagon) afin d'obtenir une réplétion complète
autorisant la palpation systématique de toutes les anses, tandis qu'en fin d'examen une
insufflation par voie rectale permettra d'étudier en double contraste l'iléon terminal et la
région valvulaire.
L'examen doit être réalisé rapidement de façon à éviter floculation et segmentation de la
baryte.

c) Entéroclyse
-L'examen est pratiqué par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation de type Dotter-Bilbao
placée au niveau de l'angle de Treitz de façon à éviter un reflux duodéno-gastrique.
L'introduction se fait par la bouche ou par le nez en position assise. Le mandrin permet de
guider la sonde vers le pylore. Le franchissement du pylore s'effectue en latéro-décubitus
droit, tandis que le patient pratique des mouvements de déglutition. Puis le mandrin est retiré
et la sonde est amenée jusqu'à l'angle de Treitz.

60
-On utilise du micropaque dilué à 50%, administré au travers de la sonde à l'aide de seringues
de 60 cc.
- La quantité utilisée est en moyenne de 600 ml. Dès que l'iléon est atteint, la suspension
baryté est remplacée par de l'eau : 400 à 600 ml d'eau sont injectés ce qui permet de réaliser
un double contraste. Toutes les anses sont palpées, l'examen se déroule en règle en 30
minutes.

d) Réalisation des clichés

Les clichés localisés, et les clichés grand format sont pris à la demande sous compression
dosée, si nécessaire à l'aide d'un palpateur.
Le but est d'obtenir une réplétion parfaite des anses, un dégagement de toutes les anses.
Divers moyens peuvent aider à améliorer la qualité de l'examen: du sirop de primpéran pour
éviter les nausées, une injection intraveineuse de primpéran si le péristaltisme est ralenti, une
injection de lasilix pour obtenir une réplétion vésicale ou des antispasmodiques tels que du
glucagon.

e) Sémiologie normale
Ø Le transit
La progression du transit, liée au péristaltisme des anses bien visible en scopie, est un peu plus
rapide au niveau du jéjunum que de l’iléon. L’index opaque atteint la dernière anse et la
valvule iléo-cæcale entre 1 à 3 heures après le début de l’examen.
Ø Le plissement
Le plissement des anses se modifie au fur et à mesure que l’on progresse : au niveau du
jéjunum il a le même aspect “en feuille de fougère” qu’au niveau du duodénum. Et la partie
iléale présente un plissement plus espacé.
Les plis sont parallèles réguliers, et perpendiculaires à la paroi, ne s'effacent pas sous
compression et ne convergent pas, hormis au niveau de la concavité d'une anse. Les
mensurations des plis s'effectuent sur le bord d'une anse en réplétion en dehors d'une
courbure accentuée.
Elles sont assez cstes quel que soit la méthode employée. Pr le jéjunum la largeur d'un pli est
de 1 à 2 mm, sa hauteur de 2 à 5 mm, pr l'iléon la largeur d'un pli est de 0,5 à 1 mm, sa hauteur
de 0,5 à 3 mm.
Ø La répartition des anses et La distance inter-anse
Les anses se répartissent de manière régulière dans la cavité abdominale. . La zone du
promontoire peut écarter les anses chez les sujets maigres, surtout en procubitus. Elles ont
des courbures harmonieuses, à faible rayon. La palpation permet d'apprécier leur souplesse
et leur mobilité. A l'état normal, l'espace inter-anse ne dépasse pas 3 mm et la largeur d'une
anse intestinale 25 mm. Certains écarts physiologiques peuvent être liés à l'existence du
rachis, de la vessie, des gros vaisseaux, du côlon, voire d'un rein transplanté de même qu'à
une lipomatose du mésentère chez le sujet obèse.
Ø La topographie et calibre des anses
Le jéjunum fait suite à l’angle de Treitz qui siège sur le flanc gauche du rachis. Il siège ensuite
plutôt à gauche de la ligne médiane. Ainsi les anses jéjunales proximales occupent

61
l’hypochondre droit et les anses jéjunales distales dans la région médio-abdominale. La
jonction jéjuno-iléale se fait de façon progressive. Les anses iléales se disposent au niveau de
la partie de l’abdomen et au niveau du pelvis puis rejoint la coecum.
Le calibre de l’ensemble des anses est habituellement régulier Il est apprécié sur une anse en
réplétion en sachant que l'emploi de drogues hypotoniques peut l'augmenter de façon
physiologique.
Avec la technique des grandes quantités le calibre d'une anse jéjunale est de 25 à 30 mm, celui
d'une anse iléale de 15 à 25 mm. Avec la technique de l'entéroclyse le calibre d'une anse
jéjunale est de 30 à 40 mm, celui d'une anse iléale est de 25 à 30 mm.

f) Signes pathologiques élémentaires

Ø Les anomalies de calibre ou de taille :
Distension sur obstacle ou à l’opposé sténose dont on précisera le siège et les caractères
(forme, longueur, diamètre, centrée ou excentrée, raccordement au grêle sain adjacent,
aspect de la muqueuse). Son origine peut être inflammatoire (Crohn par exemple), tumorale,
vasculaire (hématome intramural du grêle ou ischémie). Le ralentissement et la dilatation sus-
jacents seront fonction du degré de la sténose.

Ø Les anomalies de forme, et de situation :

Diffuses comme le mésentère commun avec départ des anses vers la droite ou localisées
comme le volvulus ou l’invagination qui peuvent entraîner un obstacle.

Ø Les anomalies du relief :

Épaississement du pli et/ou de l’inter pli, disparition du plissement…
Ø Les images d’addition :
Le diverticule (Meckel ou acquis) et surtout l’ulcération qui réalise ici souvent des spicules.
Ø Les images de soustraction
Elles réalisant soit une lacune (tumeur bénigne ou maligne) soit des lésions nodulaires sous
muqueuses d’origine inflammatoire.
Ø L’augmentation de la distance inter-anses traduisant un épaississement de la paroi de
l’anse ou la présence d’une anomalie du péritoine (ascite…)/
Ø Les troubles moteurs : hypotonie ou hyper péristaltisme.

C. L’ECHOGRAPHIE
Comme toutes les structures digestives, le contenu gazeux de l’intestin est un obstacle à
l’exploration échographique. Les améliorations techniques et l’expérience de l’examinateur
peuvent désormais vaincre particulièrement cet obstacle.

1. Technique
- L’étude de l’intestin grêle peut s’intégrer dans le déroulement d’une échographie
abdominale.
Les sondes 3,5 et de 5MHz ne permettent qu’une détection grossière de lésions relativement
volumineuses.

62
- Utiliser surtout une sonde de haute fréquence : 7,5 -12MHz +++, elle permet une étude plus
fine d’autant que les anses sont superficielles et que le sujet est mince.
-Coupes longitudinales et transversales qui balaient toute la région centrale de l’abdomen
autour de l’ombilic ,de l’épigastre à l’hypogastre , d’un hypochondre à l’autre,d’un flanc à
l’autre et d’une fosse à l’autre.
-La sonde est utilisée comme un palpateur externe afin de comprimer les anses grêles et la
paroi abdominale pour chasser les gaz intestinaux et diminuer l’épaisseur de tissus traversée
entre la peau et les anses
-L’analyse des vaisseaux mésentériques supérieures est le repère central pour l’étude des
anses grêles ;
A ne pas hésiter d’allumer le doppler.

2. Résultats
-Les parois < 3 mm
-Les anses notamment lorsqu’elles sont pathologiques réalisent des images en cible avec
successivement des cercles hypo et hyperéchogènes : centre hypoéchogène hétérogène (
lumière) , halo hypoéchogène fin (muqueux) ,cercle échogène (sous-muqueux), anneau
hypoéchogène (musculeux),cercle échogène (graisse) et petit cercle hypoéchogène (séreux).
-L’échographie peut visualiser les anses dilatées, les anses à paroi épaisse, le boudin
d’invagination.
-Elle étudie l’environnement péri intestinal, permet de réaliser le bilan d’extension en cas de
pathologie tumorale.

D. LA TDM
Avec l’implantation des scanners volumiques ,la TDM est devenue de plus en plus un examen
essentiel dans l’exploration de l’intestin grêle.
Elle permet à la fois une évaluation de la paroi intestinale et de son environnement
mésentérique et péritonéal ainsi que tous les organes abdomino-pelviens, y compris les
vaisseaux.

1. Conditions techniques
*Bonne distension des anses intestinales car sur le plan sémiologique l’épaisseur pariétale
intestinale, élément essentiel pour déceler une pathologie, dépend de la distension
endoluminale. Ainsi certains pseudo épaississements pariétaux disparaissent en réplétion. De
plus au niveau du grêle, lorsque la graisse péritonéale est pauvre, plusieurs anses accolées
non opacifiées peuvent simuler une masse tissulaire notamment ganglionnaire.
-Avec les appareils traditionnels, il est recommandé d’opacifier l’intestin avec un contraste
positif.
-Actuellement, avec les scanners volumiques, l’étude des anses en un temps très court avec
injection IV de PDC permet une étude satisfaisante des anses grêles. L’existence dans la
lumière intestinale d’un contraste peu élevé (eau) facilite la visualisation d’un rehaussement
iodé intense par voie intraveineuse. Le contraste endoluminal positif (iodé ou baryte dilué)
gêne la mise en évidence du rehaussement muqueux et artefacte les reconstructions

63
multiplanaires. La distension du colon peut être associée, dans ce cas plutôt une insufflation
rectale qui sera appliquée.
-Dans tous les cas, l’étude scanographique du grêle nécessite une injection IV de PDC iodé à
raison de 2ml/kg à un débit de 3ml/s. Le délai habituel est de 60 sec pour une analyse des
anses grêles. Si une lésion artérielle est recherchée, une spirale plus précoce est alors
effectuée avec un délai de 15 à 30 sec, puis une spirale plus tardive à visée parenchymateuse
ou veineuse.
-Sur le plan pratique l’étude de l’intestin grêle comprend une spirale abdomino-pelvienne
sans contraste puis, une autre avec contraste, avec des coupes de 10 mm voire de 5mm ou
même de 3mm avec reconstruction de moitié.
-Fenêtres larges : structures graisseuses, fenêtres dites pulmonaires pour rechercher un
épanchement (liquidien, hémorragique ou gazeux).

2. Résultats
- Épaisseur pariétale < 3mm
- La TDM permet l’étude des anses dilatées, des structures péri intestinales, du péritoine ; la
pathologie tumorale ou inflammatoire.

3. Avantages limites et indications

*L’avantage essentiel de la TDM (surtout spiralée) est de permettre une évaluation globale
de la cavité abdomino-pelvienne en un temps très court
*Les limites de l’examen : patients maigres sans masse graisseuse importante ainsi que les
enfants.
*Les indications prioritaires sont :
- Les lésions intestinales avec présentation aigue (occlusion, invagination, ischémie,
volvulus…)
- Les tumeurs du grêle pour le diagnostic et bilan d’extension (LNH) ainsi que le suivi
thérapeutique ;
- Les lésions inflammatoires compliquées ;
- La surveillance des affections malignes ;
- Les insuffisances ou les échecs de l’étude barytée et ou échographique
- Les patients âgés peu valides.

E. L’IRM
Encore peu utilisée,

1-Limites :
Grêle collabé, mouvements péristaltiques

64
 RADIO ANATOMIE DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Sujet à plusieurs pathologies infectieuses, tumorales, traumatiques.

L’imagerie tient une place centrale dans son exploration et comprend l’échographie, la
tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique.

I- RAPPEL ANATOMIQUE :

1) Anatomie descriptive :
FOIE
- Le plus volumineux organe de la cavité abdominale.
- Situé dans la concavité de la coupole diaphragmatique droite (loge sous phrénique droite),
occupant tout l’hypochondre droit, s’étendant dans l’épigastre/hile de la rate.
- Organe intra péritonéal sauf au niveau de l’area nuda (zone dépourvue de péritoine
viscéral située en dedans des limites de réflexion du ligament coronaire du foie).

a) Trois faces :
Antéro-supérieure :
-convexe, en rapport avec le diaphragme.
-divisée par le ligament falciforme en lobes droit et gauche.
-se continue sous le foie par le ligament rond.

Postérieure :
-concave, en rapport avec le rachis.
-répond à la VCI, au ligament coronaire, et au ligament d’Arantius (lig. veineux).

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Inférieure :
-concave, viscérale.
-parcourue par 3 sillons : 2 sillons antéropostérieurs (lig. rond à gauche, et lit
vésiculaire à droite), 1 sillon transverse (hile hépatique).
-l’ensemble forme un « H » délimitant : en avant le segment IV, en arrière le segment
I, à droite le foie droit, à gauche le foie gauche.

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 b) Capsule de Glisson :
Tunique fibreuse mince, formant un système de gaines ramifiées qui contiennent chacune
une veine porte et un canal biliaire.

c) Moyens de fixité :
-Foie : recouvert par le péritoine viscéral sauf au niveau de l’area nuda.
-Les replis qui le relient au péritoine forment des ligaments :
Lig. coronaire : de la face postérieure au diaphragme.

Lig. falciforme : lig. suspenseur du foie, de la face supérieure au diaphragme et la

paroi abdominale antérieure

Lig. rond : prolongement du ligament falciforme au niveau de son bord inférieur:

du bord antérieur à l’ombilic et au ligament d’Arantius

Le petit épiploon : unit le foie à l’œsophage, l’estomac et D1. Dans sa partie droite,
contient le pédicule hépatique.

d) Vascularisation :
-Système d’apport double et centripète : 70% provient du TP et 30% du système artériel.
Tronc porte (<13mm) : naît de l’union du tronc splénomésaraique et de la veine
mésentérique supérieure. En haut et à droite il se divise au niveau du hile en
branches principales puis segmentaires :
-Branche principale droite : courte et horizontale, se divise en 2 branches :
une branche antérieure drainant les segments droits antérieurs V et VIII et
une branche postérieure pour les secteurs droits postérieurs VI et VII.
-Branche principale gauche : longue sur le plan sagittal, présente 3
segments :
*initial ascendant
*horizontal antéro-post et donne vers la gauche une veine pour le
segment II.
*terminal descendant qui se termine en 2 branches, droite pour le IV
et gauche pour le III.

Artère hépatique propre : branche de l’artère hépatique commune, elle-même

branche du tronc cœliaque.

-Système de drainage centrifuge : veines sus-hépatiques vers la VCI.

Veines sus-hépatiques : permettent de définir les secteurs. Les VSH gauche et
médiane se jettent souvent par un tronc commun.
-VSH gauche : draine le lobe gauche (segments II et III).
-VSH médiane : draine le segment IV et une partie du secteur antérieur du
foie droit (V et VIII).
-VSH droite : draine le secteur antérieur du foie droit (segments V et VIII)
et le secteur postérieur du foie droit (segments VI et VII).

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 VOIES BILIAIRES
a) VBIH :
-Disposition calquée sur la distribution portale et artérielle.
-Canal hépatique droit : draine les segments droits V, VI, VII et VIII.
-Canal hépatique gauche : draine les segments gauches II, III et IV ainsi que le I.

b) VBEH :
-Comprend la voie biliaire principale (VBP) et la voie biliaire accessoire (vésicule biliaire et
canal cystique).

VBP :
-Le canal hépatique commun (CHC) prend son origine au niveau du hile hépatique par la
confluence des deux canaux hépatiques droit et gauche.
-Après abouchement du canal cystique, il devient canal cholédoque, long de 8 à 10 cm, large
de 8 à 10 mm (peut aller jusqu’à 12 mm si cholécystectomie) et présentant deux sphincters
ayant un rôle anti reflux (un supérieur, l’autre inférieur le sphincter d’Oddi au niveau du
bord interne de DII).

Voie biliaire accessoire :

-La vésicule biliaire : s’insère sur la face inférieure du foie, comprend fundus corps et col.
Longueur : 7 à 10 cm, largeur : 3 à 4cm, paroi < 3mm.

-Canal cystique : fusionne avec le canal hépatique commun pour former le canal
cholédoque.

2) Anatomie fonctionnelle = Segmentation hépatique :

-Il existe 8 segments hépatiques regroupés en 5 secteurs.
-Chaque segment = unité fonctionnelle autonome.

68
-Segment I = lobe caudé = lobe de Spiegel :
Siège en postérieur, limité par la VCI à droite, le sillon d’Arantius à gauche et la bifurcation
portale en avant.
-Segment II : postéro-supérieur Segment III : antéro-inférieur
-Segment V : inférieur Segment VIII : supérieur
-Segment VI : inférieur Segment VII : supérieur

II- TECHNIQUES D’IMAGERIE :

1) ASP : Examen de débrouillage, peu d’intérêt.

a) Technique :
-Face en décubitus dorsal (+/- oblique sur l’HCD, profil ou debout)

69
 b) Résultats :
-opacité de tonalité calcique : lithiase vésiculaire, kyste hydatique calcifié.
-image aérique : aéroportie (infarctus mésentérique), aérobilie, abcès à pyogènes.

2) Echographie : Examen de première intention.

a) Technique :
-Sonde de 3,5 MHz (5 MHz pour les régions superficielles).
-Jeun d’au moins 6h pour l’exploration de la vésicule biliaire.
-Position : décubitus dorsal +/- latéral gauche facilitant l’abord intercostal.
-Inspiration profonde : abaisse le foie, dégage le colon transverse.
-Plans de coupe : balayage par des coupes sagittales, transverses, obliques récurrentes et
intercostales (pour la VB).
-Limites techniques :
*obèse
*peu mobile
*dyspnéique
*non coopérant
*météorisme
*cicatrices opératoires
*opérateur dépendant

b) Coupes échographiques :
-Coupes sagittales : obtenir les structures suivantes (de l’épigastre vers la droite) :
*Aorte abdominale : sur la ligne parasagittale gauche
*VCI : sensible aux mouvements respiratoires
*Lobe gauche : segments II et III, veine porte gauche et VSH gauche
*TP
*Rein droit : latéralisé ou en arrière

-Coupes horizontales : de haut en bas, légèrement récurrentes vers le haut :

*Les VSH et leur abouchement à la VCI
*Les deux lobes droit et gauche.
*Les 4 secteurs
*Bifurcation portale et hile
*VB et rein droit

-Coupes complémentaires obliques et intercostales : exemple : étude du TP en inclinaison à

40° vers la droite et vers le haut.

c) Echodoppler :
-Perméabilité + sens du flux + vitesses
-Les VSH :
*hépatofuges
*diamètre < 1 cm
*codage couleur : bleu
*Doppler pulsé : spectre triphasique avec modulation respiratoire
-TP :
*hépatopète

70
 *diamètre < 13-15mm
*codage couleur : rouge
*Doppler pulsé : spectre veineux continu avec modulations respiratoires (VSM
<20cm/s)

-Artère hépatique :
*hépatopète
*codage couleur : rouge
*doppler pulsé : spectre artériel, artère à basse résistance avec pic systolique
marqué et diastole élevée.

d) Résultats normaux :

Foie :
-Taille : évaluée subjectivement.
-Contours + morphologie des différents segments
-Echostructure :
*parenchyme hépatique : fins échos identiques, plus échogène que le cortex rénal,
beaucoup moins échogène que le diaphragme et la graisse.
*vaisseaux (Doppler +++): éléments tubulaires bordés d’un liseré échogène (sauf
les VSH), TP <13mm, VBIH non visibles sauf près du hile.

Vésicule biliaire :
-Sac allongé, ovalaire : 4 cm de largeur maximale, 10cm de longueur maximale et paroi
antérieure <3mm d’épaisseur (peut augmenter en postprandial, en cas d’hypo protidémie,
d’ascite ou d’hépatite).
-Contenu anéchogène.
-Col de la VB : en contact avec le TP.
-VBP : structure canalaire de 8 à 10mm, en avant du TP, arrive jusqu’au pancréas.

e) Signes pathologiques élémentaires :

-Anomalies diffuses :
*de morphologie : Hépatomégalie
*d’échostructure : foie échogène « brillant » (stéatose, cirrhose, foie cardiaque).
-Anomalies focales :
*lithiase : structure hyperéchogène réfléchissant les US avec cône d’ombre post
*lésions hypoéchogènes : kystes hépatiques par exemple (anéchogènes sans paroi
avec renforcement postérieur).
*lésions échogènes : abcès, adénome, angiome, métastase.

3) Tomodensitométrie : Seconde intention après l’échographie.

a) Technique :
-A jeun, en décubitus dorsal.
-Apnée.
-Coupes hélicoïdales épaisses de 8-10mm (coupes fines pour duodénopancréas)
-Injection de PDC iodé (sauf contre-indications) :
*But : étudier la cinétique de rehaussement des structures.

71
 *Dose : 1 à 3 ml/kg avec un débit de 1 à 3 ml/sec.
*3 temps :
°Temps artériel : 20 à 40sec : rehaussement des artères + lésions
hypervascularisées
°Temps portal : 60 sec : rehaussement maximal du parenchyme hépatique
+opacification artérielle et veineuse
°Temps tardif : 2 à 15min : lésions fibreuses qui ne se rehaussent que
tardivement

b) Résultats normaux :
-Apprécie : volume, contours, densité, vascularisation, vésicule biliaire
Foie :
-Sans injection de PDC :
*Densité du parenchyme hépatique : 50-60UH, supérieure à celle des autres
organes abdominaux (si inf. à 15UH par rapport à la rate : stéatose hépatique)
*Lig. rond : image hypodense par rapport à la graisse
*Lig. falciforme : visible si ascite
*Vaisseaux hypodenses, structures linéaires : 40UH.
-Après injection de PDC :
*Temps artériel : artère hépatique repérée et densité du foie augmente
*Temps portal : densité hépatique au max : 200UH et TP + VSH opacifiées.
*Temps tardif : densité diminue.
-Segmentation :
*Segment I : entre la VCI et le TP
*Lobe gauche (segments II et III) : à gauche du ligament falciforme.
*Segment IV : entre lobe gauche à gauche et à droite VSH médiane en haut +
vésicule biliaire en bas.
*Segment V : juxta vésiculaire
*Segment VI : au contact du rein droit
*Segment VII : au-dessus du VI
*Segment VIII : au-dessus du V

Voies biliaires :
-Vésicule biliaire : image ovalaire de densité liquidienne non rehaussée après injection de
PDC
-VBIH : non visibles habituellement
-Cholédoque : formation arrondie, liquidienne, infracentimétrique dans la tête du pancréas
(<10mm).

c) Signes pathologiques :
-Anomalies diffuses : de densité (stéatose), morphologiques (dysmorphie) ou les deux.
-Anomalies focales : ex : tumeur (iso ou hypodense avant injection de PDC, rehaussées
après), masses vasculaires…

4) IRM: Non irradiante, très utile pour la pathologie hépatobiliaire :

a) Technique :
-Attention aux CI (pacemaker, clips chirurgicaux, CE métallique)

72
-Etude du foie dans les 3 plans de l’espace + séquences dynamiques après injection de
Gadolinium
-Coupes axiales sont de référence en T1, T2 et T1 après injection de Gado après saturation
de la graisse +/- séquences en annulation du signal de graisse (pour mieux évaluer la prise de
contraste + affirmer la nature graisseuse d’une lésion).
-CholangioIRM : sans injection nécessitant des séquences rapides fortement pondérées en
T2 rapide pour la visualisation des voies biliaires en hypersignal franc alors que le reste
(vaisseaux et parenchyme hépatique) en hyposignal (radiaires)

b) Résultats normaux :
-Séquence T1 :
*Foie : signal intermédiaire (gris moyen)
*Vaisseaux : hyposignal complet
*Vésicule biliaire et voies biliaires : hyposignal

-Séquence T1 avec injection de Gadolinium :

*Foie : signal augmente de façon homogène
*Vaisseaux : hypersignal
*Vésicule biliaire et voies biliaires : hyposignal

-Séquence T2 :
*Foie : signal diminue rapidement (« +noir » que la rate et reins)
*Vaisseaux : hyposignal
*Vésicule biliaire et voies biliaires : hypersignal intense

c) Signes pathologiques :
-Lésions tumorales hépatiques en hypoT1, modérément en hyperT2 (carcinome
hépatocellulaire : Wash out)
-Hémangiome hépatique : très hyperintense en T2

5) Artériographie :

a) Technique
-Pour bilan du système porte, des dérivations porto-caves, et des hémorragies digestives.
-Cathétérisme sélectif des artères hépatique, splénique et mésentérique supérieure.

b) Résultats normaux :
-TP opacifié par le retour veineux (splénique et mésentérique)

c) Signes pathologiques :
-Thromboses portales, anomalies du flux, dérivation porto-cave.

6) Cholangiographie directe :
Par cathétérisme rétrograde (CPRE) ou par ponction transpariétale directe de moins en
moins utilisée.

7) Portoscanner :
Remplacé par IRM.
Cathéter d’injection de PDC dans l’artère mésentérique supérieure.

73
8) Ponction-biopsie hépatique :
+ drainage percutané des abcès
-Attention aux CI : trouble de l’hémostase, angiome, kyste hydatique.

74
 RADIO ANATOMIE DU PANCREAS

I - RAPPELS ANATOMIQUES
A. ANATOMIE DESCRIPTIVE :
1. Morphologie :
Le pancréas est une glande amphicrine, profondément située, en regard de L1-L2, en avant
des gros vaisseaux, allongé selon un axe oblique de bas en haut et de droite à gauche, en
direction du hile splénique.
On lui décrit 4 parties : une tête, un isthme, un corps et une queue.
• La tête du pancréas :

La partie la plus volumineuse, revêt une forme quadrilatère. Elle se moule en dedans de
l’anneau duodénal. Ce bloc duodéno-pancréatique constitue véritablement une entité
radiologique et chirurgicale.
Il se prolonge à sa partie inférieure par le petit pancréas ou processus uncinatus qui va se
placer en arrière des vaisseaux mésentériques.
• L’isthme ou le col du pancréas :

Il constitue un segment rétréci situé immédiatement en avant des vaisseaux mésentériques

reliant la tête au corps du pancréas
• Le corps du pancréas :

Situé plus à gauche en avant du rachis. Il constitue ainsi une cible privilégiée pour les
traumatismes pancréatiques.
• La queue du pancréas :

Segment mince et aplati.

2. Vascularisation :

ü Vascularisation artérielle :

Au niveau de la tête, la vascularisation est assurée par deux arcades pancréatico-duodénale

postéro-supérieure et antéro-inférieure issue de l’anastomose des branches du tronc
cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
La partie corporéo-caudale est vascularisée des branches de l’artère splénique.

75
 ü Vascularisation veineuse :

Au niveau de la tête (pancréas droit), la vascularisation veineuse est satellite de la

vascularisation artérielle et se jette dans la veine mésentérique supérieure.
Dans la partie corporéo-caudale (pancréas gauche) le sang veineux se jette dans la veine
splénique.

ü Vascularisation lymphatique :

Le pancréas droit se draine vers les ganglions de la chaine hépatique, coeliaque et

mésentérique supérieure. Le pancréas gauche se draine vers ceux de la chaine splénique.

3. Rapports :

ü Rapports vasculaires

La région coelio-mésentérique est très riche en vaisseaux :

- Le tronc cœliaque surplombe le pancréas au niveau de l’isthme
- L’artère splénique suit la direction du corps et de la queue en décrivant des boucles
plus-en moins prononcées
- L’artère hépatique est visible au niveau de son origine sus-pancréatique
- L’artère gastroduodénale chemine à la face antérieure de la tête et dans sa partie
supéro-externe
- L’artère mésentérique définit avec la veine la région isthmique. Ces vaisseaux
passent en avant du petit pancréas.
- La veine splénique est étroitement liée à la queue et au corps.
- La confluence portale marque la limite gauche de la tête
- La veine cave inférieure monte en arrière de la tête
76
 - La veine rénale gauche traversant la pince aortico-mésentérique se projette au
niveau de l’isthme et du corps.

ü Rapports viscéraux :

- En arrière : le cholédoque / l’origine Du tronc porte / les vaisseaux mésentériques

supérieurs / les arcades vasculaires pancréatico-duodénales.
- Plus en arrière : la VCI et l’aorte.
- Latéralement en arrière : les deux reins avec leurs pédicules/ les surrénales/ les
uretères.
- En avant : le péritoine pariétal postérieur/ ACE/le colon transverse/ la racine du
mésentère.

ü Rapports péritonéaux :

Le pancréas est un organe fixe. Cette fixité est assurée par ses connexions
duodénales et biliaires, par la terminaison des canaux pancréatiques dans le
duodénum, et par sa péritonisation. Le pancréas est accolé au plan postérieur par le
fascia de treitz à droite, le mésogastre postérieur à gauche, et revêtu en avant par le
péritoine pariétal postérieur.

B. TECHNIQUES D’IMAGERIE :

1. Echographie
Méthode d’investigation de 1ére intention.
• Technique :
a) Préparation du malade :
Le malade doit être à jeun pendant les 8 heures précédant l’examen. En cas
de symptomatologie aigue, ne pas différer l’examen. Chez les enfants, si les
conditions cliniques le permettent, ne rien donner 3 heures avant l’examen.

b) Position du patient :
Décubitus dorsal, mais il peut être nécessaire d’examiner le malade en
décubitus latéral ou en oblique.
Le malade peut être également examiné en position demi-assise ou debout.

• Sondes :

Sondes de 3.5 ou 2.5 MHz chez l’adulte, de 5 MHz chez l’enfant ou adultes minces.

77
 • Réglage correct du gain :

Commencer en plaçant le transducteur à la partie supérieure de l’abdomen (angle xiphoïde),

incliner le faisceau vers la droite pour obtenir l’image du foie, régler le gain de façon à
obtenir la meilleure image possible.

• Repères :
+ Coupes transversales : commencer par des coupes transversales de
l’abdomen supérieur en descendant vers le bas jusqu’à identifier la
veine splénique, elle se présente comme une structure tubulaire dont
le segment terminal s’élargit : c’est l’endroit ou elle se raccorde avec la
veine mésentérique supérieure, en arrière du corps du pancréas.
L’artère mésentérique supérieure sera identifiée, en coupe
transversale juste sous la veine. En inclinant et en balançant la sonde,
on pourra voir la tête et la queue du pancréas.
Poursuivre les coupes vers le bas, pour voir la tête et le processus
unciforme (s’il existe), entre la VCI et la VMS.

+ Les coupes longitudinales : commencer ces coupes juste à droite de

la ligne médiane, identifier la formation tubulaire de la VCI avec en
avant la tête du pancréas.

+ Coupes obliques, récurrentes.

+ Doppler : étude des vaisseaux péri-pancréatiques.

+ Echo-endoscopique : intérêt dans l’étude précise du parenchyme

pancréatique et des vaisseaux. Mais c’est un examen invasif et lourd
nécessitant une anesthésie. Elle conjugue un fibroscope sur l’extrémité
rigide duquel se trouve une sonde de 5 à 12 MHz. Une sonde doppler
est couplée aux appareils récents.

• Limites : obésité/météorisme/drains/cicatrices opératoires/patient non coopérant.

• Repères anatomiques : sont essentiellement des éléments vasculaires :

- la veine splénique
- veine et artère mésentériques supérieures qui cheminent en avant du processus
unciforme et en arrière de l’isthme pancréatique
- le confluant spléno-mésentérique est franchement retro-pancréatique, derrière la
tete pancréatique
- l’origine du TP
- la VCI et l’aorte
- La VBP

78
 • Radio-anatomie normale :

Le parenchyme pancréatique est un peu plus échogène que le parenchyme hépatique. Son
exploration complète est souvent gênée par sa situation très profonde chez le sujet obèse et
par la présence de gaz digestif dans le cadre duodénal. La tête pancréatique est bien définie
en arrière par la VCI. L’isthme est situé en avant de l’artère et de la veine mésentérique
supérieure. Le corps possède également un bon rapport vasculaire postérieur : la veine
splénique. La queue du pancréas est plus difficile à voir, située proche du hile de la rate.
Le canal de Wirsung est très fin apparait mieux visible au niveau de l’isthme et du corps, car
c’est à ce niveau qu’il est superficiel, mesurant moins de 3 mm. La portion basse du canal
cholédoque est repérée au niveau de la tête sous forme d’une image ronde bien limitée
hypoéchogène de tonalité hydrique, son diamètre normal n’excède pas 7 mm.
+ Morphologie de pancréas
Elle est extrêmement variable.
- En coupes sagittales, la section du pancréas est plus au moins rectangulaire, plus
souvent ovalaire.
- En coupes transversales, le pancréas cravate les vaisseaux : les gros vaisseaux, la
veine splénique et les vaisseaux mésentériques. La tête pancréatique est plus
développée en hauteur que le corps ou l’isthme.
- La queue du pancréas est la région la plus difficile à étudier, quand elle est visible,
elle apparait aplatie et effilée en avant du rein gauche.

Il faut retenir l’aspect morphologique harmonieux de la glande, sans épaississement

localisé, ni saillie ou relief particulier.
Les contours apparaissent bien visibles réguliers. L’aspect lisse et la lobulation
périphérique du pancréas ne sont pas habituellement décelables.

+ La taille :

Elle est extrêmement variable. On retient les mesures suivantes :

Diamètre moyen de la tête du pancréas : 28 mm
Diamètre moyen de la partie centrale du corps : moins de 20 mm
Diamètre moyen de la queue : 25 mm
Le diamètre du canal de Wirsung ne doit pas dépasser 20 mm.

2. La TDM :
C’est la méthode la plus adapté à l’examen du pancréas.

a) Technique :

- Patient à jeun
- Une voie veineuse de calibre suffisant est nécessaire pour obtenir un bon débit
d’injection.
- Après topogramme, on réalise des coupes sans injection de 5 mm d’épaisseur pour
déterminer la position du pancréas et la recherche de calcifications ou d’hémorragies

79
- Une série de coupes jointives de 3 à 5 mm d’épaisseur est réalisée après injection IV
de PDC iodé en bolus sur le pancréas, et des coupes de 8 à 10 mm d’épaisseur sur le
reste de l’abdomen.
L’injection de contraste iodé associée à un examen rapide permet un bon
rehaussement du parenchyme pancréatique, la visualisation du canal de Wirsung et
des structures vasculaires de manière optimale.
- En TDM spiralée, le pancréas est balayé dans sa totalité durant une seule apnée. Une
à trois spirales peut être réalisée après l’injection de PDC en phase artérielle et en
phase veineuse.
- La collimation, c'est-à-dire l’épaisseur des coupes est choisie de 3 à 5 mm et la
vitesse du déplacement fixée selon la hauteur du pancréas. Ainsi la conjugaison
d’une collimation de 5 mm associée à un déplacement de 5 mm/s permet le balayage
d’une zone de 10 cm durant l’apnée de 20 s, de 15 mm en 30 s.

b) Radio-anatomie normale du pancréas :

- Le pancréas est mieux visible chez les patients « graisseux » car il est séparé des
anses digestives voisines. La tête du pancréas est visualisée en dessous du hile
hépatique. Elle est limitée en dehors par le deuxième duodénum. On y décèle
souvent le bas cholédoque d’un calibre d’environ 5mm. Le corps et la tête du
pancréas sont placés dans le même plan coronal mais sont orientés vers le haut. Ils
seront donc visibles sur les coupes sus-jacentes.
- Le pancréas a une densité de 40 UH avant injection.
- Les contours de la glande sont nets, bien identifiables au sein de la graisse péri-
pancréatique abondante.
- L’aspect du pancréas est très variable et dépend de son obliquité : presque
horizontal, il est vu sur une ou deux coupes ; très oblique, il doit être exploré par de
nombreuses coupes successives.
- L’épaisseur maximale de la tête pancréatique est de 30 mm et de 25 mm au niveau
corporéo-caudal. Le diamètre antéropostérieur du pancréas reste de l’ordre de 2 à 3
cm et va progressivement en diminuant vers la queue. Le Wirsung n’est pas visible à
l’état normal.
- Le canal de Wirsung visible en coupes fines, est régulier et fin.

80
 3. IRM

L’étude IRM de l’abdomen et en particulier du pancréas a été longtemps limitée par les
temps d’acquisition longs avec les séquences conventionnelles.
L’arrivée des séquences en imagerie rapide toutes en apnée permet de nombreuses
possibilités de choix. Les performances de l’IRM ont été également améliorées par les
séquences angiographiques et les techniques de suppression de graisse.
Le principal avantage de l’IRM pancréatique est de pouvoir associer aux images
conventionnelles, une imagerie des canaux biliaires et pancréatiques ainsi qu’une imagerie
vasculaire. L’ensemble de ces séquences permet un bilan complet.
En pratique, l’examen est réalisé au mieux à jeun pour limiter les artefacts de mouvements
liés au péristaltisme digestif.
• Les séquences les plus utiles pour l’exploration du pancréas sont :
- Séquences en écho de gradient T1 et T2 en apnée.
- Les séquences d’imagerie rapide en écho de gradient pondéré en T1 avec saturation
de graisse avant et après injection de gadolinium
- Les séquences de cholangio-wirsungographie IRM
- Les séquences d’angio-IRM avec acquisition au temps artériel et temps portal

• Les avantages de l’IRM sont :

- La résolution en contraste élevé
- Le bilan complet par une seule technique d’imagerie « tout en un »

81
 - L’absence d’irradiation
- L’absence d’injection d’iode

• Les indications les plus fréquentes de l’étude pancréatique en imagerie :

- Le diagnostic et le bilan d’extension du cancer pancréatique
- L’IRM est indiquée en cas de suspicion de tumeur endocrine, sa sensibilité étant
meilleure que celle du scanner dans cette pathologie.
Ainsi que dans le diagnostic des lésions kystiques du pancréas en particulier dans la
distinction entre cystadénome séreux et mucineux.

- De même dans les pancréatites, l’IRM sera surtout utile en cas de pancréatite
chronique débutante pour l’exploration canalaire.
- Dans les pancréatites aigues, l’IRM est indiquée pour la recherche étiologique
lorsque l’échographie et le scanner ne sont pas concluant (lithiase, anomalie du
carrefour bilio-pancréatique, pancréas divisum, canal commun long…)
L’injection de sécrétine permet une étude fonctionnelle du pancréas en IRM. Elle
permet également de détecter les fistules pancréatiques.

• Radio-anatomie normale :
- Les séquences pondérées en T1 permettent de bien différencier le pancréas de signal
intermédiaire, équivalent à celui du foie, de la graisse en hyper signal et des
structures digestives en hypo signal. En T2, le signal du pancréas est inférieur à celui
du rein et de la rate. Le canal de Wirsung est bien visualisé sur les séquences de
cholangio-IRM, sous la forme d’un fin canal en hyper signal intense.

a) Wirsungographie :
Méthode invasive. Permettant une exploration précise du canal de Wirsung, elle
présente également un intérêt thérapeutique.

b) ASP :

Il n’a plus d’intérêt depuis la diffusion de l’échographie, il peut être utile pour
préciser les calcifications pancréatiques. Le pancréas se projette sur cliché de face
au niveau de L1-L2 débordant à droite le rachis et se prolongeant à l’HCG.

4. Artériographie
Elle a perdu son intérêt du fait du développement de nouvelles techniques d’imagerie.

82
 RADIOANATOMIE DE LA RATE
I- RAPPELS ANATOMIQUES
A. Configuration externe
La rate est située dans l'hypochondre gauche sous la coupole diaphragmatique. La loge
splénique est séparée de l'angle colique gauche par le ligament phrénico-colique. La rate est
entourée d'une capsule mince mais résistante.
La rate a une forme de tétraèdre irrégulier avec une face diaphragmatique convexe, une
face rénale concave, une face gastrique très proche de la grosse tubérosité, une face colique
et un bord antérieur souvent crénelé.
Si les dimensions habituelles d'une rate de l'adulte sont de 12 cm de hauteur, de 8 cm de
longueur et de 4 cm d'épaisseur, il existe de multiples variations morphologiques avec des
formes tantôt allongées tantôt compactes.
Il est fréquent de rencontrer dans les formations péritonéales du voisinage des petites
formations parenchymateuses spléniques : les "rates accessoires".
La rate n'est pas entièrement péritonisée et comme pour le foie ou la vésicule, on peut
décrire une zone dépéritonisée à la partie supérieure de la face rénale au contact du pôle
supérieur du rein gauche.

B. Configuration interne
La rate est un vaste système de sinusoïdes sanguins séparés les uns des autres par des
cordons riches en cellules histiocytaires.
Chez le sujet âgé, il existe des modifications avec un épaississement scléro-hyalin diffus ou
localisé de la capsule et surtout une atrophie splénique liée à une involution fibreuse avec de
larges travées fibreuses découpant la pulpe rouge.

C. Vascularisation splénique
a. L'artère splénique irrigue non seulement la rate mais aussi le pancréas et une partie
de l'estomac. Branche volumineuse du tronc coeliaque, elle a une longueur variable avec un
trajet beaucoup plus sinueux que son homologue veineux. Exceptionnellement, l'artère
splénique peut naître de l'artère mésentérique supérieure ou directement de l'aorte
abdominale. Essentiellement rétropancréatique, elle vient croiser le bord supérieur du
pancréas au niveau de la queue du pancréas et vient se terminer dans l'épiploon
pancréatico-splénique avec un mode de division variable.
b. Le drainage veineux est assuré par la veine splénique qui va se confluer en arrière du
corps pancréatique avec la veine mésentérique inférieure, formant le tronc spléno-
mésaraïque lui-même se réunit avec la VMS pour former le TP.

83
 II- RADIOANATOMIE
A. Échographie
a. Indications :
SPM, masse de l’HCG, traumatisme abdominal fermé, douleurs de l’HCG,suspicion d’abcès
sous phrénique , ictère avec anémie ( ictère hémolytique), maladie hydatique, ascite,suspicion
d’une affection maligne, en particulier lymphome ou leucémie.

b. Technique :
Ø Préparation et matériel
Aucune préparation n’est indispensable,
On peut s’aider d’un remplissage liquidien de l’estomac pour une délimitation plus nette
de la face antéro-intrene.
Appliquer largement le gel du couplage
Sonde sectorielle (mieux adaptée à la voie intercostale) de 3,5 MHz chez l’adulte, de 5
MHz chez l’enfant et l’adulte mince.
Réglage correct du gain.
Ø Voies d’abord et positions du malade
• En l’absence de splénomégalie :
-La rate est recherchée au niveau de la loge splénique dans l'hypochondre gauche par voie
intercostale et/ou sous-costale malade en décubitus.
-Malade en respiration neutre, l’inspiration profonde bloquée est utile pour les
mensurasions/
-Parfois décubitus latéral droit.
-L’abord postéro-latéral chez le traumatisé.
• En présence de splénomégalie :
En plus des voies précédentes on peut associer l’abord antérieur et antérolatéral de la partie
splénique qui déborde le rebord costal.
Ø Les coupes à réaliser :
-La rate doit être balayée selon les deux plans orthogonaux : coupes sagittales + coupes
transversales ;
-Coupes obliques selon le grand axe de la rate + coupes perpendiculaires à ce grand axe (ces
coupes sont préférées pour effectuer les mensurations de la rate.
c. Echo-anatomie :
1. Forme générale et contours spléniques
i. Les contours spléniques sont bien visibles réguliers à l'exception de l'aspect crénelé du bord
antérieur parfois très marqué ("pseudo-scissure"). Le contour apical peut être masqué par
les mouvements respiratoires étant donné la contiguïté du cul-de-sac pleural gauche.
ii. Faces bien identifiées :
-Face diaphragmatique, face antérieure et latérale externe ;
-Face postérieure à travers le parenchyme splénique ;
-Face interne avec visibilité de la veine splénique et sa bifurcation.

84
 2. L'échostructure splénique
Elle est typiquement homogène, elle est légèrement inférieure à celle du foie normal.
Toute hétérogénéité est pathologique à l’exception des images vasculaires et des cônes
d’ombre des côtes.

3. Critères de la normalité, taille de la rate :

-Aspect concave de la face interne ;
-Echostructure homogène ;
-Ne dépasse pas le rebord costal ;
-Diamètre antéro-postérieur ≤ 12 cm
-Diamètre transversal moyen ≤ 8cm
-Longueur crânio-caudale ≤ 14cm.
-SPM en cas d’augmentation au moins de deux mesures.
En pratique ces mensurations sont très variables d’un sujet à l’autre.
Ce qu’il faut retenir : la rate ne doit pas couvrir la totalité du rein gauche et arriver jusqu’à
son pôle inférieur.

4. Rapports :
Rein gauche + + + ; lobe gauche du foie ; estomac et angle colique gauche.
• Les rates accessoires : Véritables îlots spléniques autonomes.
• Les rates mobiles ou baladeuses : Siège épigastrique d’une masse à caractère
splénique, associée à l’absence de la rate dans sa position normale due à un long
méso splénique.

• Polysplénies : Multiples masses spléniques accolées et polycycliques qui débordent

vers la région épigastrique
Possibilité d’autres malformations associées : foie médian et malformation cardiaque.
• Asplénie : Ne peut être confirmée que par la scintigraphie.

B. Le scanner :
Le scanner est une méthode d'exploration fiable du parenchyme splénique.Il est
habituellement utilisé en cas de l’insuffisance de l’échographie .En complément de cette
dernière pour caractériser les lésions focales notamment les tumeurs vasculaires.

a. Technique
-La mobilité respiratoire de la rate nécessite un temps de coupe court < 5sec d’où l’intérêt
de la TDM spiralée qui permet un temps de balayage de 2à3 sec.
-Epaisseur de coupes : 7 à 10 mm/intervalle de’ 10 mm.
-L’opacification du TD n’est pas indispensable.
-Coupes axiales sans et avec injection de PDC iodé.
*Coupes sans injection : repérage de la rate
Recherche de calcifications, de bulles gazeuses, repérage de la zone
cible.

85
 * Coupes après injection de PDC iodé : 1 à1, 5 ml/Kg.
-Angioscanographie :
Administration du PDC sous forme d’embole IV de 70 ml environ + réalisation d’une
séquence dynamique sur un plan de coupes donné. (pour juger le comportement vasculaire
d’une lésion)

b. Anatomie scanographique
Æ Avant l’injection de PDC :
Le parenchyme splénique est homogène, avec une densité un peu < à celle du foie, variant
de 35 à 45 NUH. En l'absence de pathologie hépatique, le gradient hépatosplénique ne
dépasse pas 10 unités Hounsfield.
Æ Après injection de PDC :
Le principal artefact scanographique est l'existence d'une hétérogénéité du parenchyme lors
du début du bolus de produit de contraste traduisant le fait que chacun des cordons de
Billroth fonctionne comme un filtre hémodynamique indépendant. L'homogénéité de la rate
est obtenue entre la 30ème et la 60ème seconde.
Après injection de PDC l’artère splénique est facilement identifiable par ses sinuosités à
cheval sur le bord supérieur, tandis que la veine souligne sa limite postérieure.
Les coupes scannographiques ne passent pas par les grands axes réels de la rate et on doit
choisir l'épaisseur et la largeur maximale associées à la hauteur (distance entre les coupes
extrêmes) pour apprécier la taille de la rate.

C. IRM :
-Séquences en T1 et T2 avant et après injection de gadolinium
-Signal intermédiaire avant l’injection
-Rehaussement très hétérogène et précoce, homogénéisation après 1 mm.
En dehors des hémopathies, les performances de l’IRM sont identiques à celles du scanner.

D. Radiologie interventionnelle :
-Ponctions cytologiques, ponctions aspirations ou drainages écho ou scanoguidés
-Embolisation de lésions hémorragiques et parenchymateuses ainsi que les anévrismes et les
fistules de l’artère splénique.

E. L'artériographie
Æ La splénoportographie a été mise aux oubliettes au profit de l'artériographie coelio-
mésentérique même si l'on a montré qu'elle pouvait être une méthode peu invasive si
l'on embolise le trajet de ponction.
Æ L'artériographie coelio-mésentérique permet de visualiser aux temps précoces l'artère
splénique avec ses sinuosités habituelles, secondairement la parenchymographie
splénique homogène et dense, puis tardivement le retour veineux splénique jusqu'au
niveau du tronc porte. Cette artériographie peut être également thérapeutique pour des
gestes d'embolisation partielle sous couvert d'une antibiothérapie (étant donné les
risques importants d'abcédation des infarctus spléniques) et avec des antalgiques

86
 majeurs (souvent des dérivés morphiniques). Ces embolisations spléniques restent
toutefois discutées par de nombreuses équipes radio-chirurgicales.

F. La scintigraphie
La scintigraphie n'apporte aucun élément diagnostic pour le diagnostic d'une masse
splénique.
En revanche, elle peut donner une information utile pour le diagnostic des "asplénies
fonctionnelles". Ce terme proposé par Pearson en 1969 définit une rate anatomiquement
présente, mais ayant perdu ses propriétés physiologiques. Ces asplénies ont été décrites
dans plusieurs pathologies (drépanocytose, thrombose de l'artère splénique, infiltration
splénique diffuse amyloïde ou tumorale, suite d'une chimiothérapie, maladie coeliaque).
Enfin, il faut connaître la valeur de la scintigraphie pour dépister les nodules de splénose.

G. ASP
Pas d’intérêt
Calcifications spléniques.

87
88
 RADIOANATOMIE DU PERITOINE ET DU RETROPERITOINE

INTRODUCTION
Le péritoine est une membrane séreuse continue, d'une surface estimée à un mètre-carré,
formée par une couche simple de cellules épithéliales, qui tapisse l'abdomen, le pelvis et les
viscères, délimitant l'espace virtuel de la cavité péritonéale.
Il comprend deux feuillets en continuité l'un avec l'autre (cette précision est importante
pour bien comprendre ce qu'est un organe rétropéritonéal, péritonisé et intrapéritonéal)
Intérêt : La connaissance de la radioanatomie normale du péritoine et du rétropéritoine
permet de comprendre les voies de propagation de certain es affection du tronc
Explorations radiologiques :
• TDM :
o Technique de référence de l’étude du péritoine et du rétropéritoine
o Acquisition hélicoidale –C/+C avec reconstruction 2D 3D
o Permet :
§ Etudes des zones d’écoulement des mésos et des récessus
péritonéaux
§ Guide les ponctions ( plus sure que l’écho car meilleure
visibilité des Vx)
• Echographie :
o Sonde haute et basse fréquence
o Position du patient en fonction des cas
o Non invasive
o Permet :
§ Visualiser les épanchements
§ Guider les ponctions
§ Etude des récessus péritonéaux pelviens
• IRM :
o Moins performantes que la TDM
o Séquence T1 , T2 avant et après injection de TDM
o Préparation du patient afin de diminuer le péristaltisme digestif

89
 RADIOANATOMIE DU PERITOINE
I - DEFINITION :
Le péritoine est une membrane séreuse continue, d'une surface estimée à un mètre-carré,
formée par une couche simple de cellules épithéliales, qui tapisse l'abdomen, le pelvis et les
viscères, délimitant l'espace virtuel de la cavité péritonéale.
Il posséde 2 feuillets :
• Le péritoine viscéral (qui tapisse l'extérieur des organes) ;
• Le péritoine pariétal (qui tapisse la face interne des parois de l'abdomen) ;
• Entre les deux feuillets se trouve la cavité péritonéale.

Le terme intrapéritonéal ne signifie pas à l’intérieur de la cavité péritonéal mais ce sont les
organes qui sont invaginés dans la cavité péritonéal ( dont les faces sont tapissés par le
péritoine ) alors que organe extrapéritonéal signifie qu’il est partiellement tapissés par la
cavité péritonéale
La séreuse péritonéale a une anatomie complexe du fait du dévellopement embryonnaire
des rotations du T.D et des accolements +/- complets
On distingue :
v Méso : connecte un segment mobile du T.D à la paroi contient son pédicule
vasculaire et enveloppe les vaisseaux , les nerfs et les lymphatiques
Exemple :Mésentère : Intestin grêle / Mésocolon : colon
v Ligaments :Relient les segments fixés de la cavité abdominale à la paroi
v Epiploon : Repli péritonéal étendu entre 2 organes intra-abdominale (petit épiploon
) ou appendu à un organe ( grand épiploon )

Aspect radiologiques :
Les feuillets péritonéaux sont peu visible à la TDM à cause de leur faible épaisseur
En présence de tissu adipeux , le péritoine apparait comme un fin liseré hyperdense d’où la
difficulté de visualisation chez le nouveau-né et le sujet âgé

Figure 1 : fin liseré hyperdense ( ) en rapport avec le mésentère

90
II - LES ETAGES DE LA CAVITE PERITONEALE:
La cavité péritonéale est séparée en 2 étages sus et sous mésocolique par mésocolon
transverse

§ Mésocolon transverse

Lame péritonéale qui relie le colon transverse mobile à la paroi abdominale postérieure
Feuillet pariétale : du bord inférieur deD2 jusqu’au diaphragme/ sous la rate
Feuillet viscéral : point d’attache au colon transverse
TDM : difficile à visualiser en coupe axiale du fait de son orientation transversale . C’est une
structure de densité graisseuse sur des coupes passant par la tête du pancréas ,le bloc
duodénopancréatique , colon transverse . Meilleure visualisation sur les coupes sagittales .

A-ETAGE SUS MESO-COLIQUE : Renferme des ligaments et des espaces

1-Les ligaments :
1.1-Ligaments falciformes :
Il relie le foie au diaphragme et à la paroi antérieure. Il subdivise la face antérieure du foie en
lobe droit et lobe gauche. On peut lui distinguer deux parties, l'une antérieure qui comprend
dans son bord inférieur libre un cordon fibreux ; l'autre postérieure qui se fixe à la face
supérieure du foie.

91
TDM normale : non visible / avasculaire . visible en cas d’épanchelent liquidien oou gazeux
comme étant un fin liseré dense et réguliers

1.2-Ligaments coronaire :
Fixe la face postérieure du foie et du diaphragme , s’étend transversalement sur la
longueur du foie . Formé par deux feuillets qui se réunisse à la face postérieure du foie
formant le ligament triangulaire uniquement visible si ascite sur une coupe passant par la
face supérieure du foie .

1.3-Le petit omentum :

Cloison péritonéale tendue entre le hile hépatique et l’œsophage d’une part et l’estomac
et le duodénum d’autre part
2 étages séparés par le plan de bifurcation portale
Etages supérieur : Ligament hépatogastrique contient le pédicule gastrique gauche +/-
hépatique accessoire
Etages inférieur : ligament hépatoduodénale contient pédicule hépatique : TP / AHP/
VBEH
A LA TDM :
Le ligament hépatogastrique : Identifié par sa forme triangulaire et sa continuité avec le
ligament d’Aranthius et la présence de l’artère gastrique gauche ( artère coronaire
stomachique )
Le ligament hépatoduodénale : repéré par les structures canalaires du pédicule hépatique
A examiner à la recherche d’ADP

1.4-Ligaments périspléniques :
Ligaments gastrospléniques : s’étend entre la grande courbure gastrique et hile splénique
2 feuillets : Médial et latéral . Il contient les vaisseaux gastriques courts et
gastroépiploique gauche et vx du hile splénique
Ligaments splénopancréatique : s’étend de la queue du pancréas au hile splénique 2
feuillets antérieur et postérieur contient le pédicule splénique et la queue du pancréas
TDM : LGS facilement repérable sur des coupes passant par l’estomac et la rate zone de
densité graisseuses entre les deux ( )

92
 LPS : plus difficile à voir en coupe axiale : zone de densité graisseuse autour de la queue
du pancréas et des vaisseaux spléniques ( )

1.5-Ligaments gastrocolique :
Prolongement du grand omentum qui s’insère sur la courbure gastrique et recouvre comme
un tablier l’intestin grêle , relie grande courbure au bord supérieur du colon transverse
v LGC : Espace de densité graisseuse entre la partie inférieure du corps de
l’estomac et le colon transverse , repérable grâce aux vaisseaux qu’il contient

v Grand omentum : Aspect variable selon la masse adipeuse du sujet

93
 1.6-Arrière cavité des epiploons
Vaste diverticule de l’étage sus mésocolique
Cavité virtuelle entre la face postérieure de l’estomac et les organes péritonéaux postérieur ,
c’est lors des états pathologiques que celle-ci devient évidente
Hiatus de Winslow : Permet sa communication avec la grande cavité péritonéale , situé entre
les éléments du pédicule hépatique en avant et la V.C.I en arrière

2–Les espaces sus mésocoliques :

2.1.Les espaces sous phréniques : Gauche et droit

Espaces sous phrénique droit :

Large compartiment péritonéal étendu de la coupole diaphragmatique droit jusqu’au
lobe hépatique droit ; Limité en
dedans par le ligament falciforme et en bas et en arriere par les ligaments coronaires
et triangulaires droit
En communication avec l’espace sous hépatique droit en dehors par le ligament
triangulaire , A gauche , cette extension est barrée par le ligament phrénocolique.
N.C : Atteinte fréquente de cet espace est expliqué par la dynamique des fluides
péritonéaux de MEYER

94
 En vert : l’espace sous phrénique , En bleu : l’espace sous hépatique

Ø Espaces sous phrénique gauche :

Situé entre le lobe gauche et le diaphragme , limitée en dedans le ligament

falciforme , en dehors s’ouvre sur l’espace sous hépatique gauche ,
rarement siège de processus pathologique ( Abcés sous phrénique ,
chirurgie colique , splenectomie , rarement perforation UGD)

2.2.Espace sous hépatique droit:

S’étend entre la face inférieure du foie et du colon transverse .

Il comprend un compartiment antérieur droit et postérieur ( Espace de Morrisson ) ,
Espace de Morisson : véritable carrefour entre l’espace sous phrénique droit , et
arrière cavité des épiploons , Ils communiquent à travers le hiatus de Winslow . C’est
une localisation fréquente : Epanchement liquidien , hémopéritoine , Abcés ,
implants

Espace en violet : Espace sous hépatique antérieur , Espace orange :Espace de

Morrisson

C-Espaces sous hépatiques gauches :

Situé entre le foie gauche et le mésocolon transverse , 4 recessus : Récessus
gastrohépatique , gastrosplénique , splénopancréatique , et périsplénique qui
communiquent entre eux et avec l’espace sous phrénique gauche

95
B – ETAGE SOUS MESOCOLIQUE:
1-Mésentère et espaces mésentéricocoliques :
Lame péritonéale qui est formée par l’accolement des feuillets péritonéaux ou
cheminent vaissseaux mésentériques supérieurs reliant l’intestin grêle à la paroi postérieure
v Bord pariétal : court oblique en bas et à droite de l’angle duodénojéjunale
jusqu’à la valvule iléocaecale
v Bord viscéral : très long ( engaine l’intestin et suit ses sinuosités )
v TDM : tissu cellulograisseuse , vaisseaux mésentériques supérieurs , ganglions
petit taille (l’epanchement accentue sa visibilité )
v Les espaces péritonéaux mésentéricocoliques au nombre de 2
- Droit : fermé de petite taille
- Gauche : plus volumineux

2-Fascia de Told :
Accollement des mésocolon droit et gauche à la paroi postérieure / TDM n’est pas
directement visible

3-Mesocolon droit :
contient des branches droit du pédicule mésentérique supérieures

4-Mesocolon gauche :
contient le pédicule mésentérique inférieur et ses branches de division
N.C : Appendice mésocoeliaque sur caecum mobile par défaut d’accollement du fascia de
Told droit

5-Gouttières pariéto-coliques :
Comprises entre le colon et la paroi abdominale latérale avec une gouttière droite plus large
et plus profonde ( siège fréquent d’implants métastatiques par dynamique des fluides ) ,
gouttières gauches plus étroite obturé au niveau de l’angle colique gauche par le ligament
phrénocolique

6-Mésocolon sigmoide :
Relie le colon sigmoide à la paroi postérieure ; 2 racines ( primaire et secondaire ) , recessus
intersigmoidien : zone d’accollement de ces 2 racines .
TDM : repérable par les vaisseaux sigmoïdes à l’état physiologique .
L’espace sous péritonéal du mésosigmoide en continuité avec l’espace rétropéritonéal.

96
 7- Récessus pelviens :
Cavité pelvienne limité par les recessus pelviens :
2 compartiments

Antérieur Postérieur
Espace supravésical CDS de douglas (le point déclive de la cavité
pelvienne)
Fosses inguinales latérales et moyenne
Recessus rétrovésical

RADIOANATOMIE DU RETROPERITOINE

L’espace rétro-péritonéal est un espace anatomique délimité par le péritoine pariétal et le

fascia transversalis. Il est divisé en cinq compartiments (Figure 46) :

Figure 46 : Représentation de l’espace rétro-péritonéal sur une coupe scanner

axiale passant par les deux reins : l’espace rétro-péritonéal (en rouge) est situé entre le péritoine pariétal
(en vert) et le fascia transversalis (Fléche marron) [1]

97
 Ø Les compartiments latéraux
Pairs et asymétriques contenant les reins et d’autres organes. Chaque compartiment latéral
est divisé en trois espaces séparés par des fascias, pararénal antérieur (PRA), péri-rénal, et
pararénal postérieur (PRP).
Ø L’espace PRA contient une partie du côlon ascendant, du côlon descendant, et le bloc
duodénopancréatique.
Ø L’espace péri-rénal contient les reins, les surrénales, les uretères, des vaisseaux et
des lymphatiques.
Ø L’espace PRP ne contient que de la graisse.

Figure 47 : Trois espaces du compartiment latéral :

PRA (en bleu), péri- rénal (en jaune), PRP (en violet).[1]

Ø Un compartiment vasculaire central

Étendu de D12 à L4-L5, situé entre les espaces péri-rénaux, en arrière de l’espace péri-rénal
antérieur, et en avant du rachis. Il contient l’aorte abdominale et ses branches, la veine cave
inférieure et ses afférences ; des chaînes lymphatiques et des chaînes sympathiques
abdominales ;

Ø Deux compartiments postérieurs

Symétriques, contenant le muscle psoas qui rejoint le muscle iliaque, et parfois le muscle
petit psoas qui se termine sur la ligne arquée de l’os coxal. Le muscle psoas s’étend de T12
au petit trochanter, et est recouvert du fascia transversalis, qui prend à ce niveau le nom de
fascia iliaque. On considère généralement le compartiment psoas comme rétro-péritonéal
bien qu’étant en arrière du fascia transversalis, en raison de sa fréquente atteinte dans les
processus à point de départ rétro-péritonéaux.

98
Figure 48 : 5 compartiments de l’espace retropéritonéal :
latéraux (bleu) , central (rouge) et postérieurs ( orange) [1]

99
100
 EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU CÔLON
I.RAPPEL
1. Rappel anatomique :

- Le colon mesure chez l’adulte vivant environ 1,50 m, s’étend de la vulve iléo caecale a
l’anus
- Le transverse et le sigmoïde sont les seuls segments coliques « jouant » librement dans
un méso tandis que les colons ascendant et descendant sont accolés au péritoine
pariétal postérieure
- Subdivisé sur le plan anatomique en – paries : région coeco appendiculaire coliques
délimitées par des sillons transversaux, elles le sont de moins en moins dans le colon
descendant et sigmoïde.
- Coecum : volumineuse poche aveugle ouvert en haut situé sous le plan horizontale et
de la valvule iléo-caecale, siège au niveau de FID , présente 4 faces parcourues par 3
- bandelettes musculaire qui convergent vers la base de la valvules iléo-caecale située à
la jonction des faces postérieure et médiale de la partie supérieure du coecum. Elle
comprend deux lèvres qui font protrusion dans la lumière coliques ont une forme
semi lunaire la base de la valvule s’étend assez peu vers le versant grélique, prenant
là le nom de frein
- L’appendice diverticule creux qui s’implante au voisinage de l’apex coecal, 3 cm au-
dessous de la valvule. Il son propre méso péritonéal, habituellement latéro caecal
interne, l’appendice peut se trouver en situation nettement rétro-caecale
- Le colon ascendant et descendant : ils n’ont pas de méso et sont recouvert de péritoine
pariétal postérieur.
- Le colon ascendant fait suite vers le haut au coecum, il se dirige en haut dans le flanc
droit et peu oblique vers l’arrière et il se poursuit par l’angle colique droit et situation
sous hépatique, angle moins aigu ouvert vers le bas en avant et vers la ligne médiane.
- Au niveau de cet angle la bandelette longitudinale postéro latérale devient antérieur
et les deux autres deviennent postéro supérieure et inferieure.

NB : renforcement du péritoine pariétal au niveau de l’angle colique droit : ligament

suspenseurs de l’angle.

- L’angle colique gauche : le plus aigüe et le plus haut située que le droit en regard de
T11, dans l’hypochondre gauche composée de deux jambages aigus, presque
superposés l’un devant l’autre, avec un sommet attaché très haut et en arrière en avant
du rein, en avant et dedans de la rate.
- Le ligament phréno-colique gauche qui le fixe à ce segment du diaphragme rend
compte des différence de topographie spatiale entre les deux angles colique expliquant
la nécessité d’une incidence en double obliquité beaucoup plus prononcée pour
« dérouler » l’angle colique
- Le colon descendant fait suite au côlon transverse et précède l’Anse sigmoïde, il est
devisé en deux segments (lombaire et iliaque) selon le niveau de la crête iliaque. Son
calibre décroit progressivement en bas.
- Les franges épileptiques deviennent de plus en plus nombreuses au niveau iliaque

101
 - Le colon transverse représente la portion la plus longue et la plus mobile de tout le
colon , il s’étend d’un hypochondre a l’autre , devisant en barre la cavité péritonéale en
deux étages sus et sous méso coliques. Il présente une double concavité vers le haut
et vers l’arrière.
- Vascularisé au niveau des 2/3droits par l’artère mésentérique supérieure et 1/3 gauche
par l’inférieure.
- Le sigmoïde est totalement entourée par son méso, disposé entre le colon descendant
et le rectum qui lui fait suite au niveau de S3, la longueur de cette anse est variable
rendant cette portion pelvienne (si elle est courte) ou abdominopelvienne ( si elle est
longue)
- Le rectum : forme de poire à sommet inferieure, c’est une portion totalement rétro
péritonéale, en situation centrale et postérieure dans le pelvis , suivant de façon
rigoureuse la concavité sacrée, le rectum ne présente pas la structure australe mais
développe des replis internes semi-lunaires ( les valvules de Houston, deux sur la face
latérale gauche, une seule à droite) le péritoine recouvre les faces antérolatérales des
deux tiers supérieurs, pour venir se réfléchir en avant sur les vésicule séminale chez
l’homme et les face postérieures de l’utérus et le vagin chez la femme (ligne de
réflexion péritonéale) décrivant alors le cul de sac recto vésical ou récto-uterin. Cette
réflexion du péritoine sur le rectum représente la portion la plus déclive de la cavité
péritonéale.
- On appelle haustration le court segment colique convexe compris entre deux incisures
(sillons transversaux)
- La segmentation haustrale est plus marquée sur le côlon droit que sur le colon gauche
le nombre de haustrations et leurs diamètre diminuent de droit et à gauche.

2. Histologie :

Quatre tuniques propres :

- La séreuse : représentée par le péritoine viscéral, qui recouvre entièrement l’anse

sigmoïde et le côlon transverse pour constituer ensuite les deux feuillets des mésos
correspondants et se réfléchir en arrière sur le péritoine pariétal, ainsi le côlon
descendant et le rectum sont recouverts de séreuse uniquement sur leur face
antérieure.
- La musculeuse : est composée de deux couches : longitudinales externes qui par son
renforcement va constituer les trois bandelettes colique et une couche circulaire
interne.
- La sous –muqueuse est représentée par un tissu conjonctif lâche dans lequel courent
les vaisseaux sanguins et lymphatiques, elle est séparée de la muqueuse par la
musculaire muqueuse.
- La muqueuse dépourvue de villosités, la muqueuse coliques est soulevée par des crêtes
coliques correspondant aux sillons de la face externe.

II. TECHNIQUE D’EXPLORATION

1. ASP :

- BUT : l’ASP visualise uniquement des forts contrastes (gaz/graisse/eau/calcium). Il

permet donc de rechercher de calcification une répartition anormale des gaz digestifs

102
 ou encore des anomalies des contours des structures hydriques ( psoas, foie, reins)
dans la limites de leurs visualisation et en cohérence avec le signe de la silhouette, elle
reste utile dans le bilan du syndrome occlusif.

TECHNIQUE :

- ASP debout : en incluant les deux coupoles diaphragmatiques, il est demandé souvent
dans un contexte d’urgence afin de rechercher la présence de niveaux hydro-aérique
ou d’un pneumopéritoine.
- ASP couché face : effectué couché afin de limiter le flou engendré par la station debout
du patient et d’obtenir une meilleure analyse des structures intra abdominale dans
certains pathologies
- En situation d’urgence, et en cas de visualisation d’un comblement pleural il faut
réaliser une radiographie pulmonaire de face. Cette dernière est particulièrement utile
pour rechercher une pathologie pleuro-pulmonaire basale dont l’expression clinique
serait abdominale

RESULTATS NORMAUX :

L’analyse doit être méthodique et complète s’intéressant à

- La répartition des gaz, permettant une analyse du tube digestif, la répartition

physiologique dépend de la position :
- En station verticale l’aire se situe dans la grosse tubérosité gastrique, dans les angles
coliques et au niveau de quelques anses grêles, il n’y a pas normalement de niveau
hydro aérique en station verticale en dehors de l’estomac
- En décubitus l’aire se déplace dans l’antre gastrique, le côlon transverse et le sigmoïde.
- Le recherche de calcifications, plus ou moins pathologiques (costales, vasculaire,
ganglionnaire pancréatiques, lithiase urinaire ou vésiculaires, parois d’un kyste
hydatique calcifié, myomes calcifié…).
- L’analyse du diaphragme.
- Contours des muscles ou parenchymes abdominaux (foie, rate, rein, psoas, vessie
pleine…).
- A la recherche d’opacité anormales, remplaçant par endroit la graisse physiologique ou
refoulant les gaz digestif : masse abdominales, ascite…
- L’os (cotes, rachis, bassin, hanches.).

NB : Les replis péritonéaux n’apparaitront qu’en présence de liquide pathologique, les

déplissant, ou par clichés tangentiels le long des gouttières pariéto-coliques en profil strict.
Il est classique de mesurer l’espace pré-sacré qui a, normalement, une épaisseur de 0,2à
1,6 cm, mais tous élargissement n’est pas forcement pathologique, parfois lié a la richesse
en tissus graisseux.

- Il faut noter qu’un chiffre supérieur a 8 cm de diamètre sur une anse colique a l’ASP
doit faire suspecter une colectasie et surseoir à tout lavement.

103
Signes pathologiques élémentaires :

- NHA : signe de souffrance digestive (colique ou grélique) par hypersécrétion et défaut

de réabsorption, devant un syndrome d’occlusion digestive, l’ASP debout face peut
aider à faire le diagnostic d’occlusion et localiser son siège.
- L’occlusion fonctionnelle se traduit par une distension aérique avec peu ou pas de
niveaux hydro-aériques.
- L’occlusion organique : (par volvulus, invagination, stéatose tumorale ou
inflammatoire…) se traduit par des niveaux hydro-aériques d’autant plus nombreux que
l’obstacle est distale et que le diagnostic est tardif.
- Un obstacle du côlon peut être évoqué devant des niveaux périphériques, plus hauts
que larges, bien qu’il puisse retentir sur le grêle en cas d’obstacle prolongé.
- Un obstacle du grêle est évoqué devant des niveaux peu nombreux, habituellement
limités en taille, centraux, plus larges que haut, possédant un plissement rapproché et
transversal.
- Le pneumopéritoine : réalise en station verticale un croissant aérien sous une / les
coupole(s) qu’il faut différencier interposition une anse digestive. Il peut être lié à une
perforation d’un organe, une intervention péritonéale, ou une cœlioscopie de moins
de 10 jours.
- Le retro pneumopéritoine : réalise des images aérique fragmentaires peu mobilisables
et permanentes. Il traduit la perforation d’in organe creux accolé aux rétro péritoine
(côlon ascendant ou descendant, rectum, duodénum).
- L’aérobilie : air dans l’arbre biliaire, elle se voit spontanément lors d’une fistule bilio-
digestive ou après intervention sur les voies biliaires : une anastomose bilio-digestive
ou une sphincterotomie par voie endoscopique
- Opacité anormale : soit augmentation de la taille d’ un organe plein par rétention, (
vessie par exemple ), hypertrophie( hépato ou splénomégalie) ou tumeur ( utérus,
ovaire, reins…), soit à un amas d’anses dilatés ou à une collection, soit une ascite
réalisant une opacité diffuse se collectant dans le pelvis et dans les gouttières pariéto-
coliques. L’échographie est plus sensible dans le dépistage d’une collection liquidienne
libre.
- Un abcès, ou masse cavitaire
- Le pneumatose pariétale : est causé par la présence d’air dans la sous- muqueuse de la
paroi intestinale. C’est une nécrose le plus souvent ischémique de la muqueuse et des
autres éléments de la paroi intestinale qui donne naissance a cet air. Celui-ci délimite
des contours intestinaux et peut s’accompagner d’une Aéroportie ou d’une
aéromésentérie.
- Dans l’infarctus mésentérique : l’ASP peut apparaitre sans pneumatisation digestive,
l’abdomen étant opaque de façon diffuse
- Les calcifications anormales tumorales concernant : les tumeurs carcinoïdes, les
léiomyomes et les métastases mucoides et les calculs dans les diverticules.

2. LAVEMENT OPAQUE :

- L’analyse de la muqueuse colique se fait de plus en plus par voie endoscopique

- But : l’indication d’opacification par voie basse restent cependant fréquentes :
insuffisance de la colonoscopie : patients fragiles, analyse incomplète (en particulier du
côlon droit), suspicion de lésion extrinsèque, syndrome occlusif…
- Technique : préparation

104
- Régime sans résidu< : 3 jours l’objectif est d’éliminer les fibres alimentaires (non
digestible).
- Laxatif la veille de l’examen qui va induire une perte. liquidienne (doit être compensée
par l’ingestion d’eau).
- Lavement évocateurs abondant : 2,5l d’eau pour assurer chez les malades contient une
grandes efficacité de l’examen, doit être administré lentement(en décubitus dorsal), il
doit garder la totalité du liquide au moins 10 min et effectuer plusieurs rotation sur la
table.
- Il faut noter qu’un délai d’une heure devra être respecté entre la fin du lavement
évacuateur et le début du lavement opaque.
- Modificateurs du comportement : antispasmodiques… (buscopan Viscéralgine).
- Au total : si malade ambulatoire coopérant— régime + laxatif si malade hospitalisé
régime + laxatif + lavement

Objectif : si moins de 33 selles liquidiennes abondantes la veille de l’examen : réparation

insuffisante.

- Lavement baryté simple contraste : le produit utilisé est une suspension de sulfate de
baryum (20ù poids/volume), les clichées sont pris en haut tension (120 kV), remplissage
lent (éviter spasme et dir), suivie de l’index opaque jusqu’ au coecum par scopie,
objectif –« opacifier la dernière anse sans inonder l’intestin grêle (gêne d’analyse
morphologique du colon lorsqu’ il est précoce et massif.)
- Clichées pris : la région recto sigmoïdienne ( procubitus ou décubitus latéral), sigmoïde
( OAD avec rayon avec incliné a 30°) angle colique gauche ( procubitus, ou OPG ou de
profil en décubitus latéral gauche), angle colique droit et région iléo-caecale(OAD).
- Les clichées d’évacuation doivent être réalisés systématiquement, destinés a montrer
les reliefs muqueux de la même façon, on peut recourir à une médication
antispasmodique et / ou hypotonique (glucagon).
- En cas d’incontinence anale notamment chez les sujets âgés, il convient de mettre en
place une canule obturante, au mieux à double ballonnets gonflables de a éviter
l’extravasation du produit de contraste.
- Lavement en double contraste : le corollaire radiologique de l’endoscopie) a l’avantage
par rapport au lavement baryté simple de mettre en évidence des petites lésions
tumorales ou des anomalies de la muqueuse colique.
- L’objectif : napper les parois coliques d’une fine couche de produit adhérent qui
permettra de cerner des petites lésions qui seront silhouettées par l’air (liseré
muqueux).même préparation .la basse tension (80-90KV), ou la haute (110-120KV)
peuvent être utilisées
- La préparation de suspension de baryum (sulfate) qui doit être spécifique : micropaque(
poudre) pur associant un agent anti mousse, un antispasmodique, dilué dans environ
500 ml d’eau, à50°( et si possible préparer une 1/2h avant l’examen) il y a des flacons
spéciaux permettant l’injection de baryte et dans un deuxième temps l’insufflation en
retournant le flacon sans avoir à changer la canule( pneumocolon* ou barytinjecteur*)
- Le produit de contraste est administré au moyen d’un bloc, utilisant la gravité avec
minimum de PDC pour opacifier
- Le meilleur moyen est d’obtenir un double de circuit de tubulure , l’une destinée à
régler l’émission de baryum et son retrait, l’autre permettant l’insufflation d’air
- Celui-ci doit progresser sous faible pression en s’aidant de la pesanteur

105
Procédure :

- Table horizontale, le patient est en décubitus latéral gauche ; la canule ayant été
introduite dans le rectum, on fait progresser la baryte jusqu’à l’angle gauche, puis on
arrête le lavement dès le franchissement de cet angle, puis on bascule la table en
Trendelenburg de façon a bien remplir l’angle colique gauche
- Le patient se mis en procubitus, et la table est relevé à 60°, afin de remplir la partie
gauche du colon transverse
- Le patient tourne en oblique antérieur droit, la table est basculée en Trendelenburg
pour remplir la partie droite du transverse et l’angle droit, cette opacification du colon
transverse se fait de façon spontanée aidée par des mouvements respiratoire amples,
et effet de gravité.
- L’angle colique droit étant atteint, la table retourne en horizontale, et le patient est
placé en décubitus latéral droit.
- La table est enfin vérticalisée pour remplir le colo droit et le coecum (le passage de
position horizontale à la position verticale peut entrainer un malaise vagal : il importe
d’être prudent et de rester à côté du patient)
- Si une grande quantité de contraste a été utilisée, on doit évacuer le surplus soit en
siphonnant dans le bock soit en envoyant rapidement le patient aux toilettes de façon
à vider au moins l’ampoule rectale.
- On peut alors commencer l’insufflation qui sera lente t douce car douloureuse ; elle
sera suivie sous scopie de façon à obtenir une bonne distension de tous les segments
coliques.

Clichés pris :

- Table horizontale : rectum (face, profil en décubitus latéral gauche, les deux obliques
+ou – cliché en procubitus) ; le sigmoïde (un ou deux clichée en oblique), la jonction
recto-sigmoïdienne ( de face puis de profil en décubitus latéral gauche) et enfin un
ensemble en procubitus et un ensemble en décubitus.
- Table verticale : OAD (angle colique droit) et OAG ( angle colique gauche)+ ensemble
de face + /- face sur le sigmoïde et profil sur le rectum.
- Table en Trendelenburg : patient en décubitus dorsale, coecum et colon droit seront
remplie d’air.
- Pour ce qui est dernière anse : table horizontale (décubitus dorsale) avec des clichés
avec et sans compression.
- Il n’est pas utile de faire un cliché d’évacuation.
- S’il y a une lésion visualisée en scopie, il faut prendre des clichées centrés sur le segment
colique intéressé.
- échec de la technique : si impossibilité de franchir un segment, en cas de dolichocôlon
et en cas d’incontinence difficultés de réalisation : douleurs lors de l’insufflation
fréquente ( solution :tourner le patient sur lui- même, afin de mieux répartir l’air +/-
antispasmodique).
- Lavement baryté au hydrosoluble :
- Aucune préparation dans le cadre de l’urgence, seul le risque de perforation légitime
le remplacement du baryum par un produit de contraste iodé hydrosoluble, adhérence
du produit a la paroi est faible on utilise un produit de contraste iodé hydrosoluble,
adhérence du produit a la paroi est faible, on utilise un produit en réglé tri-iodé
hydrosoluble, dilué a 1 pour 3 ou 1 pour 4

106
RADIOANATOMIE NORMALE :

- La progression doit normalement se faire sans difficulté. En fait des boucles, ou

simplement les angles, peuvent lorsqu’ ils sont distendus par l’air, être responsable
d’une progression par-a-coups.
- Une muqueuse correctement préparée pour lavement a visé radiologique révélé la
configuration interne des différents segments étudiés dans le sens anti physiologique
depuis l’ampoule rectale jusqu’à la région iléo-coeco-appendiculaire incluse.
- Quelques pièges radiologiques restant dans le cadre de la normalité :
- Tubules radio transparents et convergents de l’ampoule rectale, parfois visibles lorsque
le bas rectum est partiellement mamelonnée correspondant aux colonnes de
Morgagni.
- Relief finalement mamelonnée correspondant aux petits plexus vasculaires sous
muqueux.
- Plis transversaux en rapport avec des contractions transitoires de la musculaire
muqueuse.
- Relief finalement nodulaire des petites formations lymphoïdes reconnaissables a leur
caractère homogène régulier de 2 à 3 mm de diamètre (lacunes à l’emporte-pièce.).
- Piqueté radio-opaque de profil et sillons innominées de face régulièrement espacés de
2 à 3 mm en rapport avec des cryptes de lieberkuhn.
- Présence de rares résidus végétaux ou de petits filets glaireux également
caractéristiques.
- L’extrémité gauche du côlon transverse s’accole à la face antéro-interne du segment
correspondant du côlon descendant et il existe, de ce fait, une superposition de face
qui disparait en OAD.
- L’injection de l’appendice est assez fréquemment obtenue ; son non-injection ne peut
être considérée comme pathologique.
- Des déformation du cadre colique donnant lieu à des images de compression, de
refoulement, voire de rétrécissement selon le degré de réplétion citons à ce titre : la
compression extrinsèque non pathologique de la partie supérieure de l’angle hépatique
par le rebord costal, les empreintes spléniques sur l’angle colique gauche, les empreinte
costales sur l’origine su côlon descendant, un refoulement du sigmoïde sans distension
vésicale, des empreintes des muscles releveurs sur certains rectums infantiles
- Dans le même ordre d’idée, on a décrit un certain nombre de faux aspects de sténose
nécessitant le contrôle au cours même de l’examen par une pose complémentaire avec
nouvelle phase de remplissage. Les plus fréquente ont situés au niveau de la charnière
recto-sigmoïdienne, aux deux pôles du colon iliaque gauche, sur le tiers moyen du
transverse et à la jonction coeco-colique droite. D’interprétation variable (spasmes ou
zones d’accolement marqué), ils nécessitent les précautions techniques avant d’être
retenus comme non pathologiques.
- La terminaison de l’iléon se fait en bec en flute bordée par les lèvres supérieure et
inférieure de la jonction iléo-caecale.

VARIANTES DE LA NORMALE :

- Trouvent leur explication dans l’embryologie ; très nombreuses également ; elles sont
en rapport avec : anomalies de rotation de l’anse intestinale.
- Rotation inverse ou situs inversus déterminant une position en miroir par rapport à la
normale.

107
- Absence de rotation ou mésentère commun avec un côlon entièrement situé dans la
moitié gauche de l’abdomen, l’abouchement iléal de fait au bord droit du coecum.
- Rotation et descente incomplète du côlon droit, le coecum pouvant se trouver en
position épigastrique, sous hépatique, lombaire ou à la partie supérieure de la fosse
iliaque droite.
- Excès de descente du côlon droit avec coecum plus ou moins ectopique dans le petit
bassin, voire au contact de la face antérieure du rectum
- Anomalie d’accolement :
- Totale elle est rare
- Partielle :
- Du mescôlon ascendant, le colon ascendant est reliée péritoine pariétal postérieure par
un méso vertical libre
- Défaut d’accolement segmentaire du côlon pouvant intéresser l’angle hépatique, la
partie moyenne du côlon ascendant, le coecum qui prend alors des positions variables
internes ou, au contraire, un bas fond en position haute et externe.
- Défaut d’accolement limité au côlon gauche descendant, en situation médiane ou para
médiane gauche
- Anomalies de longueur avec excès le plus souvent
- L’augmentation de la longueur du colon dans sa totalité est moins fréquente que
- L’augmentation segmentaire donnant lieu à :
- Un dolicho-sigmoïde, condition favorisant le volvulus d’autant plus que les deux pieds
de l’anse sont plus rapprochés
- Sur les angles, surtout le droit, pouvant être à double courbure entrainant des
difficultés de déroulement
- Dolichotransverse qu’il e faut pas confondre avec la prose colique dans laquelle ce sont
les angles colique eux-mêmes sont abaissés par relâchement excessif des moyens de
fixité au diaphragme, ce qui est facilement matérialisé par cliché en position debout
- La motricité qui vient d’être explorée déjà de façon appréciable par les lavements dans
leur temps de réplétion, s’étudie également en couches minces ou en lumière collabée
après évacuation : l’image obtenue est la sommation du relief des deux faces ce relief
est formé par des plis transversaux et des plis longitudinaux les plis transversaux
prédominent sur le côlon droit, les plis longitudinaux prédominent sur le côlon gauche
l’ensemble réalise des aspect d’arborisation dont l’orientation et la richesse ont une
grande valeur diagnostique. L’examen après évacuation est particulièrement utile dans
les dolichocôlons, la réduction de calibre permettant d’effacer des superpositions
gênantes. A l’appréciation de la tonicité, mesurée par la résistance à la distension et la
morphologie haustrales proprement individuelle, à la motricité colique évaluée par les
mouvements péristaltiques et les contractions segmentaires qui viennent de se
traduire par le cliché en évacuation, on associe également, en début d’examen, le degré
de tolérance à la progression du lavement, donnant généralement lieu à un aspect
hypertonique, parfois seulement localisé au sigmoïde mais pouvant aller jusqu’à une
localisation segmentaire sous forme d’un spasme qu’il faut donc savoir lever, puis
éventuellement différencier comme nous l’avons vu d’une sténose organique.

108
INDICATION DES LAVEMENTS OPAQUES :

- Toujours en premier une ASP sans préparation afin d’éliminer une CI.
- Lavement simple contraste : rarement indiqué à l’heure actuelle sauf si échec de la
colonoscopie ou dans le cas d’une sténose infranchissable par endoscopie afin de
mesurer ses dimensions.
- Lavement double contraste : exploration efficace de l’ensemble du cadre colique (si
préparation efficace et technique correcte) méthode fiable pour analyser le relief
muqueux et dépister des polypes surtout en cas d’un échec de l’endoscopie (refus du
patient( dir+++), boucles infranchissable, dolichosigmoide, sténoses avec risque de
perforation.).
- la présence d’une sténose, est un facteur de difficultés par la stase d’amont qu’elle
engendre. A l’heure actuelle le scanner tend à prendre un rôle important dans
l’exploration du tube digestif.
- Les informations recueillies permettant d’apprécier la topographie exacte de la lésion,
le calibre et la longueur du côlon en amont. chez un patient porteur d’une colostomie :
l’orifice de colostomie est fragile, l’introduction de la canule sera faite délicatement.
l’examen utilisera, de la baryte fluide, en l’absence de perforation suspectée

ACCIDENTS DES LAVEMENT OPAQUES :

- Il faut toujours discuter les indications surtout pour les patients à risque.
- Perforation : les patient a risque sont les patients colostomisés, les colites
inflammatoires, la diverticulite, les antécédents de radiothérapie pelvienne, ou de
biopsie muqueuse rectales datant de moins de 8 jours traumatisme est dû à la sonde,
ou à un ballonnet sur gonflé, à l’hyperpression, au cours d’une insufflation
- Si le siège est extra péritonéal la symptomatologie sera retardée, l’incidence de profil
sur le rectum permet de détecter de siège de cette perforation, intra péritonéale avec
péritonite : passage de la baryte visible en scopie venant mouler les anses intestinales,
de mauvais pronostic.
- Migration de la baryte dans le système porte
- Aéroportie par insufflation
- Lipothymies

CONTRE-INDICATIONS AU LAVEMENT OPAQUE

- Absolues : colectasie aigue (ectasie colique >8 cm sur l’ASP), colite inflammatoire en
poussée, diverticulite aigue, syndrome occlusif aigu.
- Relatives : biopsie muqueuse rectales datant de moins de 8-15 jours, impotence du
patient, sujet immunodéprimé, porteur d’une cardiopathie.
- SIGNE PATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES :
- Les anomalies de calibre ou de tailles : distension fonctionnelle ou sur obstacle ou à
l’opposé sténose dont on précisera le siège et les caractères (forme, longueur,
diamètre, centrée ou excentrée, raccordement au côlon sain adjacent, aspect de la
muqueuse), son origine peut être inflammatoire (sigmoïde diverticulaire par exemple),
tumorale, vasculaire (ischémie). Son franchissement et la dilatation sus-jacente seront
en fonction du degré de la sténose.
- Les anomalies de formes et de situation : diffuse comme le mésentère commun avec
côlon entièrement à gauche ou localisée (volvulus du sigmoïde par exemple).

109
- Les anomalies du relief : effacement des haustrations réalisant un aspect tubulé.
- Les images d’addition : les diverticules fréquents, en particulier au niveau du sigmoïde,
et plus rarement l’ulcération, rarement isolée.
- Les images de soustraction : réalisant une lacune qu’il faut dissocier d’un élément
stercoral. Elle peut être de nature bégnine (polype souvent de petite taille) ou maligne
(souvent plus volumineuse). La colonoscopie permet une biopsie et l’ablation des
petites lésions bégnines.
- Les anomalies fonctionnelles : diffuses (hypotonie ou côlon spastique ou raideur
localisé.

3. ECHOGRAPHIE DIGESTIVE PERCUTANEE.

- Les structures digestives se prêtent théoriquement mal à l’exploration échographique

en raison de leur faible épaisseur et en raison de leur contenu gazeux gênant la
propagation des ultra-sons.
- Toutefois un certain nombre de pathologies coliques s’accompagnent d’un
épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.

TECHNIQUE :

- Malade à jeun ; en décubitus ou en oblique si nécessaire.

- Sonde de haute fréquence : supérieure à 7- 12 MHz (elle permet une étude plus fine
d’autant que les anses sont superficielles et que le sujet et mince.)
- Balayer toute la région centrale de l’abdomen autour de l’ombilic, de l’épigastre à
l’hypogastre, d’un hypochondre à l’autre, d’un flanc à l’autre et d’une fosse à l’autre.
- La sonde est utilisée comme un palpateur externe afin de comprimer les anses grêles
et la paroi abdominales pour chasser les gaz intestinaux et diminuer l’épaisseur des
tissus traversés entre la peau et les anses.
- Parois < 3 mm pour le grêle.

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE NORMALE

- L’aspect échographique du côlon varie énormément suivant son degré de réplétion,

son contenu, liquidien, le volume des matières et des gaz
- Ainsi, elle repère, de façon inconstante, certains segments du côlon, lesquels peuvent
prendre des aspects variables :
- Aspect en cocarde, dont la périphérie correspond a la somme des épaisseurs des
différentes tuniques quel que soit le segment colique, l’échographie cherche a mettre
en évidence les couches histologiques de la paroi. La couche hyperéchogéne moyenne
correspond a la sous muqueuse digestive et la couche hypoéchogene externe
correspond à la musculaire digestive.
- Zone liquidienne au sein de laquelle peuvent apparaitre des mouvements browniens
caractéristiques du tube digestif
- Zones d’ombre acoustique en raison de la présence de gaz.
- Zones de types solide ou semi –solide pouvant évidemment prêter a confusion.
- En dehors de cas particulier, les possibilités d’exploration du côlon normal, même
limités à l’appréciation de l’épaisseur de la paroi (4 mm environ) s’avèrent plus
restreintes que cette de la scanographie
110
- Les anses notamment lorsqu’elles sont pathologiques réalisent des images en cible avec
successivement des cercles hypo et hyperéchogéne : centre hypoéchogene
hétérogène (lumière), anneau hypoéchogène (musculeux), cercle échogène (graisse et
petit cercle hypoéchogène (séreux).
- L’échographie peut visualiser les anses dilatées, les anses à paroi épaisse, le boudin
d’invagination

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE :

- La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :

- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférention des couches pariétales
habituellement d’origine tumorale.
- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment
inflammatoires. Selon l’aspect, l’épaisseur et l’échogènicité des couches de la paroi
digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut
être parfois apportée.
- L’échographie peut également mettre en évidence des trajet fistuleux ou des ulcération
profondes sous formes d’images échogène pariétales.
- Enfin, l’échographie occasionnellement révéler des anomalies péri digestives (graisse
mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies,…) ainsi que des
anomalies des vaisseaux mésentériques thromboses complétant ainsi que la formation
apportée par l’examen de la paroi digestive proprement dite.

ECHOGRAPHIE DIGESTIVE ENDOSCOPIQUE :

- L’écho-endoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l’aide

d’un transducteur ultrasonore placé à l’extrémité d’un endoscope souple.
- L’écho-endoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C’est une
technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée
par un examen baryté u par une endoscopie pour connaitre le degré d’extension locale
d’une tumeur muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous-
muqueuse.
- L’écho-endoscopie est particulièrement utile pour le bilan d’extension des tumeurs du
rectum.

111
112
 APPAREIL GENITAL FEMININ
I. RAPPELS ANATOMIQUES :

1. L'utérus :
L'utérus est l'organe central de la cavité pelvienne chez la femme, situé entre la vessie en
avant et le rectum en arrière. Il est formé d'un muscle épais, appelé myomètre. La cavité
utérine est tapissée d'une muqueuse, appelée endomètre.
L'utérus est divisé en fond, corps et col. La région située au-dessus de l'insertion des trompes
est appelé fond utérin. En dessous on parle de corps utérin. Latéralement, en regard de
l'insertion des trompes sont situées les cornes utérines.
Le péritoine recouvre partiellement l'utérus au niveau de la face postérieure du corps et du
fond utérin. Il forme en arrière le cul-de-sac de Douglas,et en avant le cul-de-sac vésico-utérin.
Le col utérin est moins mobile que le corps de l'utérus. Le canal cervical communique en haut
avec la cavité utérine par l'orifice interne du col et en bas avec le vagin par l'orifice externe.
La limite entre le corps utérin et le col = l'isthme utérin.

La taille utérine dépend de l'âge, de la parité et des influences hormonales liées à l'activité
ovarienne. Chez une femme en activité génitale l'utérus normal mesure :
* 6 à 10 cm de longueur
* 2 à 4 cm d'épaisseur et
* 5 cm de largeur.
Au moment de la ménopause l'utérus s'atrophie progressivement pour passer de 9 à 6 cm de
longueur.

La structure utérine se caractérise par trois couches: la surface externe ou séreuse qui
comprend le péritoine, la couche musculaire qui comprend du muscle lisse, du tissu conjonctif
et des vaisseaux et la couche endométriale qui est constituée d'une muqueuse hautement
spécialisée, riche en tissu conjonctif et en glandes tubulaires. L'endomètre subit sous
l'influence des variations hormonales ovariennes des modifications cycliques d'épaisseur et
de structure que l'ont peut analyser en échographie et en IRM.

Les moyens de suspension de l'utérus correspondent à trois ligaments fibreux vrais et à des
plicatures du péritoine qui forment le ligament large. Les ligaments utéro-sacrés partent de la
paroi postérieure du col, passent de chaque côté du rectum et attachent l'utérus à la face
antérieure du sacrum. Les ligaments ronds s'étendent latéralement vers l'avant, de la partie
antérieure des cornes utérines jusqu'aux fascias des grandes lèvres à travers les canaux
inguinaux. Les ligaments cardinaux vont du col jusqu’aux culs-de-sac vaginaux externes.
Le paramètre, espace cellulo-graisseux sous-péritonéal prolonge la partie inférieure du
ligament large vers le bas. Il s'étend latéralement du col aux paroi pelviennes et est en
continuité avec le paravagin en bas.

113
La vascularisation de l'utérus est assurée par une artère utérine droite et gauche provenant
des artères iliaques internes. La vascularisation veineuse suit parallèlement celle des artères.
L'étude des artères et des veines utérines, ainsi que des vaisseaux arqués est devenue possible
en échographie grâce à l'utilisation de l'échographie Doppler et du Doppler couleur.
Les vaisseaux lymphatiques susceptibles de drainer de l'utérus sont nombreux.

2. Les trompes
Les trompes mesurent environ 10 cm de longueur. On distingue quatre parties: le segment
interstitiel qui correspond au trajet intra-utérin (1 cm), suivi par l'isthme (3 cm) et l'ampoule
tubaire (4 cm). L'extrémité distale, l'infundibulum ou pavillon tubaire (2 cm), s'ouvre dans la
cavité péritonéale par l'intermédiaire d'un orifice de 3 mm de diamètre. Actuellement seule
l'hystérographie permet de visualiser la lumière tubaire.

3. Les ovaires
L'ovaire est un organe dont la forme ressemble à une amande, dont l'axe est orienté
verticalement quand la vessie est vide. La taille ovarienne dépend de l'age et de l'activité
ovarienne. Chez la femme en activité génitale l'ovaire mesure :
* 2,5 à 5 cm de longueur,
* 0,6 à 1,5 cm d'épaisseur et
* 1,5 à 3 cm de largeur.
La localisation ovarienne est variable et dépend de la parité et des antécédents (mobilité
réduite en cas d'adhérence post-infectieuse ou post chirurgicale). La fossette ovarienne,
située latéralement dans le pelvis, est limitée en avant par l'artère ombilicale, en arrière par
l'uretère et l'artère iliaque interne et en haut par la veine iliaque externe.

La vascularisation ovarienne est double, par l'intermédiaire de l'artère utérine et de l'artère

ovarienne sans oublier les anastomoses de leurs branches terminales.
L'ovaire actif se caractérise par la présence de follicules dont le nombre et la taille dépendent
de la phase du cycle menstruel.

II. LES DIFFÉRENTS MOYENS D'IMAGERIE :

1. L'échographie
C'est l'imagerie de première intention pour l'exploration des organes génitaux internes, par la
richesse des informations fournies, sa facilité de réalisation, son innocuité et son faible coût.
a. Deux voies d'abord sont possibles:
=> La voie sus-pubienne :
* L’échographie est réalisée à travers la paroi abdominale, par voie antérieure.
* Elle impose que la vessie soit pleine. La réplétion vésicale fournit la fenêtre acoustique
nécessaire à la vision d'ensemble du petit bassin permettant de situer les organes dans le
pelvis et de mesurer l'utérus.
* On utilise une sonde de 3,5 à 5 MHz.
* L’examen se fait habituellement en décubitus ;

114
Coupes longitudinales entre l’ombilic et la symphyse pubienne, incliner la sonde d’un côté à
l’autre puis dans le plan longitudinale ; coupes transversales. Si nécessaire tourner la malade
en oblique pour identifier les ovaires chacun du côté opposé.

=> La voie endovaginale :

* La sonde échographique est placée dans le vagin. Elle permet une exploration très précise
de l’utérus et des ovaires. Elle se fait vessie vide.
* Une sonde endocavitaire de 5 à 10 MHz est utilisée. Cette sonde longiligne, d'1 à 2 cm de
diamètre, est recouverte d'un préservatif et introduite dans un des culs-de-sac vaginaux.
Grâce à la proximité des organes, l'utérus et les ovaires, l'urètre et les parois inférieure et
postérieure de la vessie sont mieux analysés que par voie sus-pubienne. Son champ
d'exploration ne dépasse pas les 10 cm ce qui empêche la visualisation d'un ovaire en situation
intra-abdominale.
Elle est contre-indiquée chez les patientes vierges ou très âgées (atrophie vaginale).
Chez la femme vierge, la sonde endovaginale peut être utilisée par voie endorectale.

b. Indications
L'échographie représente l'examen de première intention devant l'existence de troubles des
règles, de douleurs pelviennes, de stérilité, de troubles mictionnels, ou d'anomalie à l'examen
clinique : masse pelvienne et grossesses. La programmation de l'examen à un moment précis
du cycle dépend de la pathologie recherchée :
* Période menstruelle en cas de suspicion de kyste de l'ovaire
* Fin de phase folliculaire (J8 à 13) en cas de suspicion de polype
* Péri ovulatoire (J13 à 15) en cas d'infécondité ou de douleur inter menstruelle
* Fin de cycle (J20-28) en cas de suspicion d'hypertrophie de l'endomètre, de
malformation utérine ou à la recherche du retentissement intra-cavitaire d'un
myome utérin.
* La voie endovaginale est très utile pour l’étude précoce des grossesses et celle de certaines
de masses utérines, tubaires ou ovariennes (y compris les grossesses ectopiques).

2. L'hystérosalpingographie
a. Principe :
Opacification directe de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé
hydrosoluble (type Télébrix hystéro, Radioselectan 76% 20 ml) injecté à travers le col.

b. Réalisation :
* Interrogatoire et examen clinique pour éliminer une CI
* L'examen est réalisé en dehors de dyspareunie, des métrorragies, de leucorrhée et de fièvre;
il est déconseillé en période progestative, (deuxième partie du cycle) en raison du risque de
grossesse et parce que l'utérus atone retient partiellement le produit étranger injecté ce qui
modifie les images et peut faciliter une infection, donc à faire entre le 6é et le 8é jour des
règles
* Pas d’opacification abdominale ds les jours précédents.

115
* Un traitement antibiotique à large spectre devra encadrer l'examen radiologique dans
certains cas, pour éviter tout risque de réveil infectieux, par exemple Amoxicilline deux
comprimés par jour pendant 8 jours, trois jours avant l'examen et 5 jours après sa réalisation.
* Parfois un ttt antispasmodique est nécessaire pour éviter tout spasme au cours de l’examen
; exemple: Buscopan suppo ; 1 suppo x 3 / j / 3 jours
* Avant de commencer, il faut rassurer la patiente qui doit vider sa vessie, puis ;
* Un ASP est pris en décubitus afin de mettre précisément au point le constantes radiologiques
avant l’injection de PDC.Il permet de détecter les calcifications pelviennes (fibrome, ébauches
dentaires et osseuses incluses dans les kystes dérmoïdes, ggs, séquelles de Tbse tubaires) ainsi
que les résidus lipiodés et barytés et que les corps étrangers métalliques : fil, position du
stérilet
* Après l'examen gynécologique et le nettoyage de la région pubienne ;
* La femme est installée en position gynécologique et un spéculum adapté à la morphologie
vaginale est mis en place, il permet de repérer le col ;
* Le vagin et le col sont désinfectés soigneusement ;
* Une sonde étanche est placée dans l’endocol et le produit de contraste est injecté
progressivement jusqu’à son passage dans les trompes puis le péritoine (la seringue de PDC
doit être purgée pour éviter les bulles d’air) ;
* Sous contrôle radioscopique les clichés sont pris à différents temps de remplissage sous
différentes incidences (face, obliques, profil).
* Hormis l'abdomen sans préparation, cinq clichés suffisent :
1. cliché de face en semi-réplétion
2. cliché de face en réplétion complète
3. utérus de profil
4. cliché d'évacuation
5. cliché tardif, de préférence en procubitus (15à30mn après l’ablation de
matériel).
Actuellement numérisation+++
Deux techniques récentes s'apparentent à l'hystérographie: la salpingographie sélective après
cathétérisme tubaire sélectif et l'hystérosonographie ou échographie avec accentuation de
contraste (EVAC). Cette technique s'effectue après mise en place d'un petit cathéter dans
l'endocol. L'injection de produit anéchogène (sérum salé) ou échogène est suivie en
échographie endovaginale. On étudie la distension cavitaire et les passages tubopéritonéaux
en s'aidant éventuellement de l'étude des flux en échographie Doppler couleur.

c. Avantages/Inconvénients :
* L’HSG permet une analyse très fine de la cavité utérine et des trompes dont c’est le meilleur
mode d’exploration.
* Elle n’explore pas de façon directe la paroi utérine, ni les ovaires.
* C’est un examen semi-invasif avec notamment un risque infectieux.

116
 d. Précautions et contre-indications
Cet examen, moins anodin que l'échographie, nécessite un minimum de précautions et le
respect absolu de ses contre-indications:
* grossesse, l'infection génitale et fièvre,
* Les allergies à l’iode nécessitent seulement une prémédication adéquate (injection IV
d’hydrocortisone avant l’HSG, antihistaminiques la veille)

e. Incidents et complications :
=> Immédiats
*Les hémorragies sont banales à condition d’être peu abondantes et de faible durée.
*L’injection vasculaire ;
*les effractions de la muqueuse utérine, favorisées par une fragilité de l’endomètre (atrophie,
Tbse, Kc, curetage récent) ;
*perforation utérine (utérus forcement antéfléchi ou rétroversé)
*lipothymies rares (malades anxieuses et neurotoniques, régressent avec ttt habituel) ;
*douleurs secondaires, au décours de l’examen, rares et imprévisibles, il vaut mieux prescrire
des ATB pdt 4à5j.
=> Les infections secondaires :
*Elles sont particulièrement à redouter Qd les clichés révèlent des anomalies tubaires
témoignant d’une salpingite chronique, notamment en cas d’hydrosalpinx.
=> Dangers inhérents à l’irradiation génitale.

f. Indications :
*Bilan d’infertilité primaire ou secondaire+++
* Métrorragies post ménopausiques
* troubles du cycle menstruel ;

3. Le scanner du pelvis :
a. Indications :
*Bilan d’extension des tumeurs gynécologiques (col, endomètre, ovaire).
b. Technique et conduite de l’examen :
La préparation de la patiente est indispensable pour disposer d'un examen de qualité; elle
comprend :
* la réplétion de la vessie qui refoule les anses digestives vers le haut
* l'opacification digestive, par ingestion d'un produit de contraste dilué(gastrographine), 2h
avant l'examen, ce qui permet de distinguer les anses digestives des kystes ovariens ou des
ganglions éventuels
* l'opacification rectale par 300 cc d'air ou d'eau tiède
* la mise en place d'un tampon vaginal permettant de repérer la lumière vaginale.
*Coupes de 5 mm tous les 7 ou 5mm du pubis aux crêtes, sans et après injection IV injection
de produit de contraste en bolus En cas de pathologie tumorale, l'examen s'étend jusqu'aux
coupoles diaphragmatiques.
* Un ASP post-scanner permet d'obtenir un cliché d'urocystographie.

117
 4. L'IRM du pelvis féminin
- L'IRM est rapidement devenu un examen de choix en pathologie pelvienne en raison de ses
possibilités multiplanaires et de sa grande résolution en contraste.
- Le respect des contre-indications reste indispensable (pacemaker, matériel ferromagnétique
chirurgical, fragments ferromagnétiques intraoculaires). Le stérilet n'est pas une contre-
indication.
- La préparation de la patiente comprend la semi-réplétion vésicale et l'injection intraveineuse
d'inhibiteurs du péristaltisme intestinale (type Buscopan).
- Le tampon vaginal est inutile en raison du contraste spontané entre la muqueuse et la paroi
vaginale.
- Comme en échographie il existe une double "voie d'abord": l'examen peut être réalisé en
antenne corps ou en antenne endorectale. L'antenne corps permet la visualisation de la
totalité du petit bassin. L'antenne endorectale reçoit le signal dans un champ de 16 cm autour
de l'antenne ce qui permet une analyse fine du col, des paramètres, du cul de sac de Douglas
et du rectum. L'antenne corps tend à être remplacée par les antennes de surface, positionnées
comme une ceinture autour de l'abdomen. Elles donnent les meilleurs résultats.
- Les séquences à réaliser dépendent de l'organe que l'on veut étudier. Au minimum elles
comportent une séquence en incidence axiale en pondération T1 pour l'anatomie du petit
bassin et une séquence en incidence sagittale en pondération T2 pour l'anatomie utérine et
ovarienne. Des séquences T1 avec suppression de graisse permettent de différencier la graisse
d'autres structures en hypersignal T1, comme le sang et le mucus. Elles aident à caractériser
les tumeurs ovariennes (endométriose versus kyste dermoïde).
- L'injection intraveineuse d'un agent de contraste est nécessaire en cancérologie.

III. RADIOANATOMIE
1. Imagerie de l'utérus ; Trompes& Vagin
a. L'échographie
**L’utérus peut être visualisé par voie sus-pubienne ou par échographie endovaginale qui
permet une étude plus fine de son échostructure. L'échographie doit préciser sa position, sa
forme, sa taille qui varie avec l'âge et son aspect qui varie avec le cycle.
=> A l'âge adulte, il mesure environ 7 cm de hauteur du fond utérin du col et 3,5 cm de
diamètre transversal corporéal. Il involue en post-ménopause.
=> Sa position est appréciée à l'examen sus-pubien.
* dans un plan sagittal : - antéversé, antéfléchi
- rétroversé
- intermédiaire
* dans un plan frontal : - médian ou latéro dévié
- L'échographie permet de distinguer le myomètre de l'endomètre.
=> Le myomètre
A une structure peu échogène, généralement homogène iso échogène aux muscles, ne se
modifiant pas au cours du cycle. Chez la multipare on repère souvent au niveau du tiers
externe un cercle vasculaire hypoéchogène qui se prolonge par les plexus veineux latéro
utérins, bien identifiés en Doppler couleur grâce au signal couleur du flux circulant.

118
 => L'endomètre
Se caractérise par une ligne fine, échogène, centrale : la ligne cavitaire. Elle est engendrée par
l'interface entre les deux couches adjacentes de l'endomètre, accolées l'une à l'autre. Elle est
d'autant plus facilement visible que les ultrasons lui sont perpendiculaires et est donc difficile
à objectiver en cas de rétroversion.
Son aspect et son épaisseur doivent être interprétées en fonction du cycle et du type de
traitement hormonal :
* en première semaine, l'endomètre est très fin (2 à 3 mm).
* en seconde semaine, une bande hypoéchogène entoure la ligne cavitaire
* en 3ème et 4ème semaines, la ligne cavitaire est entourée d'une première zone
hyperéchogène puis d'une seconde hypoéchogène (son épaisseur peut atteindre 10 mm).
* en période menstruelle, elle est souvent dédoublée (hématométrie et disparition de la zone
fonctionnelle de l'endomètre).
* en période ménopausique, l'involution endométriale impose la voie endovaginale pour
visualiser la cavité. . Son épaisseur ne doit pas dépasser les 5-8 mm en dehors d'un traitement
hormonal substitutif. Cette limite supérieure passe à 10 mm sous hormonothérapie
substitutive. En cas de valeur supérieure à ces limites on parle d'hypertrophie de la muqueuse
qui peut être fonctionnelle ou organique.
=> Il faut tenir compte de cette variation de l'échostructure endométriale dans la
programmation de l'examen de façon à bénéficier du meilleur contraste échographique.
* en fin de phase folliculaire (J8 à 13) en cas de suspicion de polype (car les polypes sont
hyperéchogènes)
* en fin de cycle (J20-28) en cas de suspicion d'hypertrophie de l'endomètre, de malformation
utérine ou à la recherche du retentissement intra-cavitaire d'un myome utérin.
- Le col
Ses limites sont rarement précises en échographie sus-pubienne. Son échogénicité est
comparable à celle du corps. La ligne cavitaire endocervicale est fine, échogène ; la glaire
cervicale hypoéchogène y est identifiable en période péri ovulaire. Les "kystes de Naboth" ou
glandes endocervicales kystiques pouvant atteindre 10-15 mm, présentes près de la ligne
cavitaire, sont sans valeur pathologique.
- Les trompes normales ne sont pas visibles, même par voie endovaginale.
- Le vagin
Il se caractérise par une bande centrale échogène (interface entre les parois) entourée de
deux zones hypoéchogènes représentant les parois antérieure et postérieure. Les culs-de-sacs
vaginaux ne sont normalement pas visibles.

b. L'hystérographie
* La cavité corporéale apparaît de face sous forme d'un triangle dont la base supérieure
correspond au fond utérin. Le canal cervico-isthmique s'étudie sur le cliché d'évacuation.
* Les trompes sont fines et perméables. Les quatre portions tubaires sont aisément identifiées
sur le cliché de face :
- le segment interstitiel ou intramural qui va de l'ostium uterinum à la fin de l'épaisseur
du myomètre ; il mesure en moyenne 2 cm.

119
 - le segment isthmique de 3 cm de longueur va de la sortie du myomètre jusqu'à
l'ampoule ; il est fin sinueux et plus ou moins mobile.
- l'ampoule est le segment le plus long (6 cm) et le plus large ; elle présente quelques
plis longitudinaux réguliers.
- l'infundibulum est mal visible ; seul le passage péritonéal est apprécié, il débute par un
cerclage de la fossette ovarienne par le produit de contraste.
* Le péritoine est opacifié sur le cliché tardif de façon bilatérale et symétrique, notamment en
procubitus qui permet d'obtenir "un moule ovarien".
>>> L'hystérographie est l'examen indispensable de tout bilan d'infertilité de plus de 18 mois.
C'est également le seul examen permettant d'étudier la perméabilité et la morphologie des
trompes. Quant à l'analyse des anomalies de la cavité utérine, l'hystérographie entre en
compétition avec l'hysteroscopie qui a l'avantage de pouvoir réaliser des biopsies dirigées sur
les lésions.

c. La tomodensitométrie
* Avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé l'utérus et les ovaires ont une
densité parenchymateuse peu différente. Le myomètre ne se différencie pas de l'endomètre.
* Après injection la série précoce individualise clairement le myomètre qui devient
hyperdense alors que l'endomètre reste hypodense car peu vascularisé.
Les ligaments ronds et utéro-sacrés sont bien visibles. Le ligament large n'est pas visible dans
sa portion supérieure car il est trop fin (replis péritonéal) et non tendu. En revanche, les
paramètres sont identifiés de part et d'autre du col utérin, car ils contiennent de la graisse
dans laquelle se silhouette les éléments vasculaires et l'uretère notamment après injection.
Les limites du scanner concernent l'absence de délimitation nette entre le col et le corps utérin
et la portion intra vaginale et supra vaginale du col. La position très anté ou rétroversé peut
poser des problèmes d'interprétation.

d. L'IRM
* En pondération T1 : l'utérus présente un hyposignal homogène (gris). Le haut contraste
entre la graisse et les tissus mous permet de délimiter clairement les contours utérins et de
visualiser les ligaments ronds et utéro-sacrés. Par contre on ne différencie pas l'endomètre du
myomètre.
* En pondération T2 : en période d'activité génitale trois zones utérines sont délimitées du
centre vers la périphérie :
- l'endomètre en hypersignal (blanc) ;
- la zone jonctionnelle bordant l'endomètre, en hyposignal marquée (gris foncé),
correspondant au tiers interne du myomètre, son épaisseur maximale normale en coupe
sagittale est de 5 mm ;
- les deux tiers externes du myomètre en signal intermédiaire (gris claire).
En fonction du statut hormonal on retrouve les variations d'épaisseur endométriale observées
en échographie. Chez l'enfant et la femme ménopausée l'endomètre est plus fin, et la zone
jonctionnelle est inconstamment visualisée.

120
Le col a un hyposignal homogène en pondération T1. En pondération T2 on identifie un
hypersignal central correspondant à l'épithélium glandulaire endocervical et un hyposignal
périphérique correspondant au stroma; la jonction des parties supra et intra vaginales du col
sont bien individualisées en T2, contrairement au scanner.

2. Imagerie des ovaires

a. L'échographie
- Les ovaires sont généralement bien analysés par voie endovaginale.
- Ils peuvent être masqués par les gaz digestifs en cas de voie sus-pubienne.
- Les ovaires apparaissent sous la forme d’images ovalaires d’environ 25 à 30 mm de grand
axe en fonction du cycle.
Au sein du parenchyme ovarien l'échographie identifie les follicules sous forme de structures
grossièrement arrondies et anéchogènes. Leur nombre ne dépasse pas huit par ovaire
- A J8 de la DDR, le follicule dominant mesure plus de 14 mm et croit de 2 à 3 mm par
jour jusqu'à atteindre la taille de 20 à 24 mm au moment de l'ovulation.
- Après l'ovulation la paroi du follicule s'épaissit par prolifération des cellules de la
granulosa et forme le corps jaune. Il peut présenter une échostructure variable qui dépend de
son contenu en sang, en fibrine et en liquide. Sa forme est généralement irrégulière,
présentant un aspect de "double paroi". Sa visualisation est inconstante. Sa durée de vie est
limitée sauf s’il y a une fécondation (auquel cas il persiste pendant les premiers mois). Le corps
jaune peut être le siège d'un kyste fonctionnel qui peut atteindre une taille de quelques
centimètres pour disparaître ensuite en début de cycle suivant.
=> Une anomalie de taille, de nombre et de la répartition des follicules évoque une dystrophie
ovarienne :
* des gros ovaires avec plus de 11 follicules de moins de 5 mm, en situation périphérique sont
typiques d'ovaires dystrophiques, visibles dans le cadre d'une aménorrhée secondaire avec
dérèglement de l'axe hypothalamo-hypophysaire ;
* des gros ovaires remplis de follicules de plus de 25 mm chez une femme sous stimulation
ovarienne avec épanchement péritonéal évoquent un syndrome d'hyperstimulation.
La mise en évidence d'un kyste ovarien de plus de 30 mm nécessite tout d'abord la répétition
de l'examen pendant les règles pour éliminer le diagnostic de kyste fonctionnel qui disparaît
dans les 5 premiers jours du cycle. En cas de persistance de l'image ovarienne anormale, il
s'agit d'un kyste organique que l'on peut caractériser en bénin/malin en cherchant des signes
morphologiques de malignité dont l'association augmente la probabilité de cancer :
* cloison ou paroi irrégulière, de plus de 3 mm ;
* végétation intra ou extra kystique ;
* présence d'une hypervascularisation (Doppler couleur, angioscanner, IRM avec injection de
complexe de gadolinium) ;
* taille supérieure à 4 cm ;
* association à une anomalie utérine, vésicale, rectale, ganglionnaire ou péritonéale
(extension aux organes de voisinage).

121
 b. La tomodensitométrie
* Avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé, l'utérus et les ovaires ont une
densité parenchymateuse voisine. Les ovaires apparaissent sous la forme d'une structure
ovoïde de densité parenchymateuse homogène, difficilement différenciable des structures
digestives de voisinage quand celles-ci sont mal opacifiées.
* Après injection le stroma ovarien, hyperdense, se différencie clairement des follicules,
hypodenses. L'uretère pelvien opacifié se trouve en arrière des ovaires.
La comparaison de la série précoce avec la série tardive et l'étude de l'évolution d'une densité
au cours de temps (angio scanner) est très utile en cas de suspicion de tumeur ovarienne
maligne. L'existence d'une hypervascularisation au temps artériel précoce signale l'existence
d'une néo vascularisation due à l'angio genèse tumorale. Sa présence au sein d'une structure
ovarienne anormale est en faveur du caractère malin de la masse.
En cas de pathologie kystique, la mesure de la densité des lésions permet d'orienter le
diagnostic : hyperdensité spontanée des collections hématiques, présence de graisse (densité
négative) ou de calcifications en cas de kyste dermoïde.

c. L'IRM
* En pondération T1 : les ovaires présentent un signal intermédiaire homogène.
* En pondération T2 : on reconnaît au sein du stroma les follicules par leur contenu liquidien
qui se traduit par un hypersignal arrondi.

122
 APPAREIL URINAIRE
I.INTRODUCTION :
L’exploration de l’appareil urinaire peut se faire grâce à une gamme variée de technique.
Cette multiplicité de techniques implique un choix judicieux en fonction des données
cliniques, de l’efficacité et du coût de l’exploration.

II.RAPPEL ANATOMIQUE :
L’appareil urinaire comprend : les deux reins, les deux uretères, la vessie et l’urètre.
Æ Le rein : Organe pair, situé dans la région rétro-péritonéale de part et d’autre des gros vx.
Situé dans la région dorsolombaire, en regard de D12-L1-L2, Il mesure 12x6x3 cm, le rein droit
est plus bas situé que le gauche.
* Configuration interne :
Le parenchyme est constitué de la corticale (cortex et colonnes de Bertin) et d’une médullaire
(pyramides de Malpighi).
* Le sinus rénal :
Cavité centrale, contenant au sein d’un tissu adipeux le système collecteur, nerfs et vx. Le
sinus s’ouvre à la partie interne du rein par la fente du hile.
* Les voies excrétrices :
Les petits calices au nombre de 10 à 15, coiffent le sommet des papilles et se regroupent
généralement en 3 groupes pour former les grands calices.
Ces grands calices convergent pour former le bassinet qui se continue par le segment initial
de l’uretère.
Æ l’uretère.
L’uretère : long de 25- 30 cm, présente trois segments : lombaire, iliaque et pelvien.
Æ la vessie : réservoir musculaire, reposant sur la prostate chez l’homme et la face antéro-
supérieure du vagin chez la femme, comportant une zone fixe (le Trigone de Lieutaud) limité
par le col et les orifices urétéraux et une zone mobile c’est la calotte vésicale (DÉTRUSOR).
Æ L’urètre :
* Chez l’homme : il comporte 4 segments : prostatique (à la traversée de la prostate),
membraneux (périnée antérieur), bulbaire, et pénien (au niveau du corps spongieux).
Le diamètre moyen est de 7 mm, avec des zones étroites (col, urètre membraneux et méat)
et des zones plus larges (fossette naviculaire, cul de sac bulbaire périnéal).
* Chez la femme : il est vertical, peut être divisé en urètre supérieur : pelvien, et inférieur :
périnéal.

III. RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

1. Urographie intraveineuse
L'urographie intraveineuse (UIV), comme toute exploration radiologique de l'appareil urinaire,
débute par une exploration sans préparation.

123
 1.1. Appareil urinaire sans préparation (AUSP)
But : Recherche de calcul ou de calcifications.

l'AUSP doit couvrir la totalité de l'aire de projection de l'appareil urinaire, vers le bas le bord
supérieur du pubis et vers le haut le pôle supérieur du rein le plus haut situé (les 11 es côtes
en totalité).
Incidences complémentaires : profil vrai du rein, oblique postérieure homolatérale à 30°…

1.2. UIV proprement dite

1.2.1. Produit de contraste

Injection de 2 ml/kg du PDC contenant 300 à 400 mg d'iode, fractionnée en 2 injections.
La quantité de produit peut varier de 1 à 2,5 ml/kg (en cas d'obstacle de la voie excrétrice).

1.2.2. Étude des cavités pyélo-calicielles

L'opacification de la totalité des cavités pyélo-calicielles n'est parfois pas obtenue
spontanément. Leur visualisation parfaite nécessite donc l'utilisation d'artifices, notamment
en cas de cavités hypo ou hypertoniques.

1.2.2.1. Compression urétérale

La compression urétérale a pour but de gêner la vidange spontanée des cavités pyélo-
calicielles en comprimant les uretères contre le promontoire.
La compression doit être efficace, permettant une bonne opacification des cavités hautes,
mais non occlusive (visibilité des uretères sous le ballon de compression).
1.2.2.2. Réinjection de produit de contraste
Lorsque la compression urétérale n'entraîne pas une opacification satisfaisante des cavités
pyélo-calicielles, il est souhaitable de réaliser une réinjection de produit de contraste et de
maintenir la compression urétérale pendant 5 à 10 minutes supplémentaires.
1.2.2.3. Incidences variées
But : Meilleure analyse des cavités
Clichés en profil vrai du rein (oblique postérieure homolatérale à 60 °).
Face vraie (oblique postérieure controlatérale à 30 °).
Clichés à rayon ascendant ou descendant.

1.2.2.4. Hyper diurèse

But : détection d’un obstacle intermittent situé au niveau de la jonction pyélo-urétérale.
Trois conditions techniques doivent être respectées :
• Injection d'une forte quantité de produit de contraste (2,5 ml/kg de poids).
• Ingestion de quelques verres d'eau.
• Injection intraveineuse d'un diurétique puissant.
• Les clichés sont réalisés toutes les 5 minutes jusqu'à 15 minutes après l'injection du
diurétique, à la recherche d'une distension des cavités pyélo-calicielles avec absence
d'opacification de l'uretère sous-jacent. associée à une douleur lombaire signalée par
le patient.

124
 1.2.3. Étude des uretères
Les uretères sont soumis à des contractions, avec une vidange intermittente.
La nécessité d'analyser la totalité du trajet urétéral implique quelques précautions techniques
et l'utilisation éventuelle d'artifices :
• Réalisation d'un nombre suffisant de clichés ;
• Augmentation de la diurèse par injection d'une forte dose de produit de contraste ;
• Mise en place d'une compression urétérale ;
• Réalisation d'une décompression immédiate permettant souvent la visualisation de
l'uretère sur tout son trajet ;
• Attente d'une forte réplétion vésicale, entraînant une gêne à la vidange urétérale et
permettant de ce fait une meilleure opacification des uretères ;
• Réalisation de clichés en procubitus ou en station debout ;
• Réalisation de clichés en oblique postérieure afin de dégager certains segments
urétéraux des pièces squelettiques lombo-pelviennes.

1.2.4. Étude de la vessie

Nécessite une vessie vide pour observer le remplissage vésical et le début du remplissage.
La plage d'opacification vésicale ne doit pas être superposée aux gaz digestifs (mise en place
d'une sonde rectale ou clichés obliques).
Clichés successifs : étude de la progression du remplissage.
Des clichés en réplétion complète sont également réalisés, ainsi qu'un cliché post-mictionnel
qui permet l'analyse de la face antérieure de la vessie, du fait du siège antérieur du résidu.

1.2.5. Étude de l'urètre

L'étude per-mictionnelle est la pierre angulaire du diagnostic de toute pathologie urétrale.
Une bonne étude mictionnelle nécessite trois critères :
• Une vessie bien pleine : ronde ou ovalaire à grand axe vertical ;
• Une urine bien opaque (quantité suffisante de PDC) ;
• L'obtention d'un jet franc (climat propice pour cette phase).
Les clichés mictionnels sont précédés d'une étude pré-mictionnelle et suivis de clichés post-
mictionnels. L'étude per-mictionnelle est réalisée en légère oblique postérieure, pour éviter
la superposition des pièces squelettiques pelviennes sur l'urètre.
Chez l'homme, l'étude est réalisée en décubitus.
Chez la femme, l'étude est effectuée en station debout.

2. Les opacifications directes

Leurs indications découlent des insuffisances ou des défaillances de l'UIV.

2.1. Urétéro-pyélographie rétrograde(UPR)

La technique de l'UPR doit être rigoureuse, conduite comme une intervention chirurgicale.
La méthode la plus couramment utilisée est celle décrite par Chevassu avec un cathétérisme
de la portion distale de l'uretère par voie endoscopique.
La concentration du produit de contraste doit être bien dosée.

125
L'utilisation d'une table équipée d'une numérisation d'ampli est souhaitable permettant ainsi
une visualisation immédiate des clichés. Après le retrait de la sonde, un cliché de vidange est
immédiatement réalisé.

2.2. Pyélographie à l'aiguille

Il s'agit d'un geste à visée diagnostique ou de repérage avant la réalisation d'un abord
percutané. Consiste à piquer le bassinet à l'aiguille cavités fines, de Chiba sur un patient en
décubitus ventral et un abord caliciel si cavités dilatées.
La prise des clichés est effectuée à la demande.

2.3. Pyélographie descendante, cathéter en place

La pyélographie descendante nécessite la présence d'une sonde dans les cavités pyélo-
calicielles (néphrostomie) ou par ponction au niveau caliciel externe.

2.4. Complications
Les complications sont rares et le plus souvent sans gravité :
• L'extravasation par un fornix est provoquée par la mise en tension des cavités.
• Les complications infectieuses, une antibioprophylaxie peut être indiquée mais n'est
pas systématique.
• Les complications vasculaires (fistule artérioveineuse, hémorragie rétropéritonéale)
sont exceptionnelles à la suite de ce type de geste.
•
3. Indications de la radiologie conventionnelle
Les indications de la radiologie conventionnelle et notamment de l'UIV ont considérablement
régressé ces dernières années.
D'une façon générale, l'UIV est indiquée dans toutes les situations où une analyse fine de la
voie excrétrice supérieure est nécessaire.
Plus précisément les indications persistantes de l'UIV sont les suivantes :
• Hématurie : la recherche d'une lésion de la voie excrétrice et éliminer des lésions
associées.
• En matière d'hématurie, il est possible de proposer un arbre décisionnel.
• Surveillance de tumeurs vésicales : recherche d'une lésion associée du haut appareil
urinaire, surtout lorsqu'il s'agit de tumeurs vésicales récidivantes et que ces tumeurs
ont nécessité une résection au voisinage des orifices urétéraux (RVU).
• Appréciation du caractère obstructif d'une anomalie du haut appareil urinaire :
appréciation de la tension existant au sein de ces cavités, témoin d'un obstacle sur la
voie excrétrice supérieure.
• Le diagnostic est d'autant plus difficile que la distension des cavités pyélo-calicielles
est intermittente (JPU) : la technique d'hyperdiurèse sera mise à profit pour la mise en
évidence du caractère intermittent de l'obstruction.
• Bilan avant le traitement d'un calcul rénal : Précision de l'anatomie des cavités pyélo-
calicielles avant la réalisation d'une extraction per-cutanée d'un calcul
• Vérification du caractère urinaire d'une opacité visible en projection de l'abdomen.

126
 • Étude d'une malformation de l'appareil urinaire : l'étude d'une malformation de
l'appareil urinaire nécessite une analyse précise de la voie excrétrice. Il peut s'agir
notamment de l'étude d'un abouchement ectopique de l'uretère, d'un uretère borgne
ou de diverticules des cavités pyélo-calicielles, voire de l'uretère, de reins fusionnés,
de rein ectopique et particulièrement de rein ectopique croisé...
• Appareil urinaire opéré : certaines interventions sur l'appareil urinaire peuvent
nécessiter un contrôle par urographie intraveineuse (JPU operée).
• Étude de la pathologie urétrale : l'étude de la pathologie urétrale nécessite la
réalisation de clichés per-mictionnels.
L'étude urétrale est particulièrement nécessaire lors d'une recherche de sténose urétrale
unique ou multiple, de diverticules urétraux , d'hypospadias ou de toute autre malformation.
La cystographie rétrograde est particulièrement utile dans le cadre de la recherche d'un reflux
vésico-urétéral. En effet, l'urographie intraveineuse peut suspecter un tel reflux vésico-
urétéral mais l'affirme assez rarement, sauf dans certains cas de reflux actif mis en évidence
au cours de l'étude per-mictionnelle lorsque les cavités pyélo-calicielles ne sont pratiquement
plus opacifiées.

1.3 Cystographie rétrograde :

1.3.1 Principe :
Cette technique consiste en un cathétérisme rétrograde de la vessie, suivi d’une étude
mictionnelle.
1.3.2 Technique d’examen
. après toilette rigoureuse on procède au Sondage qui se fait avec asepsie.
. En cas de difficulté de sondage on fait l’urétrocystographie ou la sonde à ballonnet est
bloquée dans l’urètre antérieur (sonde mis au niveau de la fossette naviculaire)

1.4 Cystographie par voie sus pubienne :

1.4.1 Principe
- Elle consiste en injection directe du PDC iodé dans la vessie, après ponction transpariétale
sus-pubienne.
- Elle est volontiers réalisée chez l’enfant. Elle est utile pour voir l’urètre. Elle supprime les
risques infectieux et ceux du cathétérisme urétral.
- Elle permet un prélèvement d’urine dans des conditions idéales d’aséosie.
- Elle nécessite une réplétion ou une semi réplétion vésicale vérifiée à l’échographie d’où un
repérage préalable est nécessaire.
- Il ne faut jamais ponctionner une vessie vide (perforation intestinale).
1.4.2 Technique d’examen :
Æ Toilette locale :
Æ Ponction :
. Anesthésie superficielle par gel de contact une heure avant la ponction.
. On utilise un cathéter monté directement sur une aiguille (type cathlon) de 18G ou F, de
longueur suffisante (plus de 4cm).

127
 . La ponction doit être verticale sur la ligne médiane, à deux travers de doigt au dessus du
bord supérieur de la symphyse pubienne de façon ferme pour éviter l’extravasation du
produit de contraste.
. La vessie est vidée avant l’injection du produit de contraste et en fin d’examen en cas
d’évacuation incomplète.
1.4.3 Injection du produit de contraste :
. Quelque soit la voix d’abord, l’injection est faite par perfusion qui doit être lente, en
plaçant le flacon à environ 1m au dessus du niveau de la table, jusqu'au besoin
mictionnel.
. Pendant la phase de remplissage un contrôle scopique est indispensable pour
rechercher un reflux passif.
. Si miction trop précoce (PDC trop froid), il faut renouveler le remplissage (2-3 cycle de
remplissage).
. Il faut noter la capacité vésicale.
1.4.4 Prise de clichés :
. Un cliché au début du remplissage : (5-6cc de PDC) à la recherche de lithiase, urétérocèle.
. Un cliché en réplétion : pour voir la morphologie et la paroi vésicale.
. Un cliché permictionnel de face chez la fille, ¾ oblique chez le garçon (valve de l’urètre
postérieur) : il doit montrer le haut de l’appareil urinaire et l’urètre jusqu’au méat.
. Un cliché post mictionnel en décubitus de face

1.5 RESULTAT :

1.5.1 La vessie :
Æ En début de remplissage : saillie horizontale de barre interuretérale visible.
Æ En semi-réplétion :
. Irrégularité de la paroi vésicale : physiologique
Æ En réplétion : contours réguliers à aspect ovalaire
Æ En cours de miction : irrégularités habituelles
Æ Chez le nourrisson : plancher vésical est en position haute, vestige de la position fœtale.
. Un résidu post mictionnel est sans valeur chez l’enfant (conditions de mictions peu
physiologiques)

1.5.2. Urètre :
a. Chez la fille :
Æ Morphologie simple
. Cylindrique ou conique.
. Fusiforme
Æ On peut avoir une opacification vaginale au cours de la miction sans signification
pathologique.

b. Chez le garçon :

128
Æ L’urètre a deux portions, chacune divisée en deux :
* Urètre postérieur : se compose :
. Urètre prostatique se caractérise par une lacune postérieure qui correspond au veru
montanum, prolongée par les freins du veru, ils réalisent une fosse image de valve
urétrale. Il est mieux exploré en per-mictionnel.
. Urètre membraneux : court, caractérisé par l’empreinte extrinsèque du sphincter
externe.
* L’urètre antérieur a deux portions pénienne et bulbaire séparées par l’empreinte du
ligament suspenseur.
-Cette portion est mieux explorée en urétrocystographie rétrograde.
1.5.3. Recherche du reflux vésico-urétéral
Passif ou actif

IV. ECHOGRAPHIE
L'échographie et représente une étape indispensable à la plupart des diagnostics néphro-
urologiques. Elle est souvent réalisée en première intention et parfois en complément
d'autres examens d'imagerie. Aux données morphologiques fournies par l'échographie, le
Doppler ajoute une appréciation qualitative et quantitative des flux vasculaires.
1. HAUT APPAREIL URINAIRE ET SURRENALES
1.1 Technique
* En routine, les reins sont examinés en décubitus, par voie antérieure sous-costale pour le
rein droit, par voie intercostale ou latérale pour le rein gauche qui est situé derrière l'angle
colique gauche sous l'auvent costal.
* Les deux reins peuvent également être abordés par voie postérieure en procubitus.
* Les sondes utilisées ont habituellement une fréquence en mode B comprise entre 3 et 4
MHZ et une fréquence Doppler comprise entre 2 et 4 mHz.
* L'étude doit comporter un balayage complet des reins dans des plans frontal, sagittal,
transversal et parfois oblique.
* L'examen Doppler des artères rénales, effectué chez un patient à jeun, intéresse l'ostium
des artères rénales, leur portion tronculaire et leurs branches de division segmentaires hilaires
puis intraparenchymateuses, interlobaires et/ou arquées. L'ostium des artères est repéré au
mieux en coupes transversales médianes, par voie antérieure en comprimant la paroi
abdominale, parfois en coupes longitudinales. L'artère rénale droite peut également être
repérée en coupe longitudinale dans son segment rétro cave. Des coupes longitudinales ou
transversales du rein par voie postéro-latérale permettent l'étude du segment distal des
artères rénales ainsi que de leurs branches de division intrarénales. Dans leurs segments ostial
et tronculaire, les axes veineux sont situés en avant du plan artériel. L'obésité, les gaz
abdominaux et l'absence de contrôle respiratoire constituent les principaux facteurs limitant
la fiabilité de l'écho Doppler.
1.2. Echo-anatomie de haut appareil urinaire
Æ La forme du rein
Coupes longitudinales : ovalaire en haricot.

129
Coupes transversales : ovalaire (deux pôles) ; en fer à cheval (hile)
Æ Les contours du rein
Sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l'interface entre la
capsule du rein et la graisse rétro-péritonéale. La graisse rétro-péritonéale qui entoure le rein
est hyperéchogène, homogène.
Æ Echostructure
*Le parenchyme rénal a une échogénicité inférieure ou égale à celles du foie et de la rate.
- Le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme
hépatique), homogène. La médullaire est un peu plus hypoéchogène que le cortex
(différentiation corticomédullaire).
Le cortex et les colonnes de Bertin d'une part des pyramides hypoéchogènes et du système
collecteur anéchogène.
* Le sinus du rein hyperéchogène. Le Doppler distingue les calices des éléments vasculaires
avoisinants.
* A l'état normal les cavités pyélocalicielles intrarénales ne sont pas visibles. Le bassinet est
parfois visible sous la forme d'une structure hypoéchogène, dont les dimensions sont
variables, située dans le sinus ou le hile du rein.
Æ La taille du rein
* La longueur classique du rein est de l’ordre de 11 à 14cm (pas moins de 9cm) ;
La comparaison entre les deux cotés est fondamentale. La différence de longueur entre les 2
cotés n’excède pas 1,5 cm
* Largeur : entre 4 et 6 cm
* Epaisseur : jusqu’à 3,5 cm.
Æ Les artères rénales ont un régime hémodynamique à basse pression. L'enregistrement
spectral obtenu après repérage artériel en échographie B et surtout Doppler couleur révèle
un pic systolique à pente raide suivi d'une composante holo-diastolique antégrade.
L'enveloppe du spectre est nette (flux laminaire) tandis que l'on note une fenêtre sombre sous
systolique en rapport avec la prédominance des éléments figurés du sang de vitesse élevée.
L'indice de résistance de Pourcelot varie entre 0.5 et 0.7. La vitesse systolique maxima,
mesurée après correction de l'angle d'insonation excède exceptionnellement 1m/s et est
pathologique au-delà de 1.5 m/s.
L'enregistrement des artères intraparenchymateuses révèle une diminution d'amplitude du
spectre (traduisant un ralentissement du flux) et l'atténuation de la fenêtre sombre sous
systolique. En Doppler couleur, la vascularisation périphérique est appréciée jusqu'au niveau
des artères arquées tandis qu'aucun remplissage couleur n'est observé à la portion sous
capsulaire du cortex. Le mode énergie permet d'étudier les artères plus périphériques, inter
lobulaires et glomérulaires.
Æ Les veines rénales et leurs branches afférentes ont un flux continu, modulé par la
respiration. Une rythmicité cardiaque avec flux triphasique peut être observée au niveau de
la portion distale des veines rénales, particulièrement à droite.
Æ Certaines variantes de la normale peuvent être reconnues en échographie

130
* lobulations foetales responsables d'encoches sur les contours externes du rein (ces
encoches étant situées entre les pyramides ce qui permet de les différentier des encoches par
atrophie parenchymateuse qui, elles, se situent en regard des pyramides) ;
* rein gauche "dromadaire" (bosse externe) par empreinte splénique ;
* duplication de la voie excrétrice (avec deux pyélons, hyperéchogènes, séparés par un pont
de parenchyme) ;* hypertrophie d'une colonne de Bertin faisant saillie dans le sinus
harmonieusement raccordée au cortex (qui peut simuler une tumeur iso échogène et qui, au
moindre doute, impose la réalisation d'un examen TDM).
1.3. Les uretères
Non visible à l'état normal. Seule sa partie terminale, dans son trajet intramural, est visible,
sous forme d'une image hypoéchogène canalaire centrée par une petite surélévation de la
muqueuse vésicale, au dessus du trigone. On peut observer les jets urétéraux sous forme de
petits échos mobiles, tourbillonnants. Le repérage des méats urétéraux peut être facilité par
l'utilisation du Doppler couleur.
1.4. Les surrénales
Visibles de façon très inconstante chez l'adulte. La surrénale droite est plus facilement visible
que la surrénale gauche. Les surrénales se présentent sous forme d'une structure
hypoéchogène, homogène, formant deux bras, au sein de la graisse rétro-péritonéale
hyperéchogène.
1.5. Apport de l’échographie
- Appréciation morphologique du parenchyme rénal.
- L’étude des structures des masses rénales : différencier une masse solide d’une masse
liquidienne.
- Dépistage des images de lithiases intrarénales, ce repérage peut guider une lithotripsie
extracorporelle.
- Dépistage des dilatations des voies excrétrices mais sans information fonctionnelle
- Etude de l’espace péri rénal (collections).
- Guider des gestes percutanés : ponction biopsie rénale, sonde de néphrostomie…
- Exploration du rein transplanté et de la loge du greffon.
2. LA VESSIE
2.1. Échographie sus pubienne
Facilement étudiée dans sa totalité par voie sus-pubienne. Elle représente la fenêtre
acoustique qui permet l'étude du contenu pelvien.
2.1.1. Technique
*Le patient en décubitus, vessie doit être pleine, mais non distendue avec envie peu intense
d’uriner. Une vessie distendue, rend impossible l’analyse de la paroi postéro inférieure et du
plancher qui sont trop éloignés de la sonde.
*Le réglage du gain doit être adapté à cette structure liquidienne, la partie centrale de la vessie
doit être anéchogène.

131
*La sonde est positionnée sur la paroi abdominale antérieure juste au –dessus de la symphyse
pubienne.
*On réalise des coupes axiales pour sa portion sus-pubienne puis axiales récurrentes pour sa
portion rétrosymphysaire
*Coupes sagittales et obliques.
Le trigone peut être étudié par voie endorectale
2.1.2. Echo-anatomie normale
La vessie en réplétion est ovalaire ou quadrangulaire en coupe transversale et triangulaire en
coupe sagittale. De contenu anéchogène avec renforcement postérieur, tandis que la paroi
vésicale a l'aspect d'un fin liseré échogène dont l'épaisseur est millimétrique quand la
réplétion est maximale et reste inférieure à 5 mm en semi-réplétion.
Volume = DTM (mm dans le plan axial) x DAPM (mm ds le plan sagittal) x DCC (mm plan
sagittal) x 0,523. Actuellement, il existe des appareils qui donnent directement le volume.
Après miction, l'échographie permet de mesurer approximativement le volume d'un éventuel
résidu vésical
Résidu = longueur x largeur x hauteur/ 2.
2.2. Échographie par voie endovaginale et/ou endorectale
2.2.1. Technique
Sondes de haute fréquence de 5 à 7,5 MHz ou mieux de fréquence variant de 6 à10 MHz
électroniques sectorielles (ou linéaires)
Examen est mieux réalisé chez un patient en décubitus latéral, cuisses fléchies.
Les précautions d’asepsie de prévention des MST sont assurées par l’interposition d’un
préservatif autour de la sonde recouvert de gel stérile.
Intérêt : d’une part étude morphologique permettant de détecter des lésions < 5mm si elles
sont dans la zone explorée, d’autre part étude de la miction en association avec des épreuves
urodynamiques.
2.2.2. Aspects normaux :
La totalité de la vessie est visible en début de remplissage ou après miction quasi complète.
Lorsque la vessie est semi pleine ou pleine seule sa base est analysable.
Analyse extrêmement précise du col vésical, du trigone, du segment terminal des urètres. Le
plan sagittal est plus informatif. Le col a sa forme d’accent circonflexe inversé caractéristique
se poursuivant par l’urètre. Le trigone est mieux exploré ds un plan oblique où il se différencie
nettement du reste de la paroi par un épaississement régulier hypoéchogène pouvant
atteindre 5 à 8 mm. Le trajet intramural des uretères est constamment visible sous forme
d’une structure linéaire hypoéchogène oblique se terminant au niveau d’une surélévation qui
correspond au méat urétéral.

132
V. TOMODENSITOMETRIE (TDM)
1. Haut appareil & surrénales
1.1 Avantages / Inconvénients :
La tomodensitométrie permet une analyse fine du parenchyme rénal mais aussi de la loge
péri-rénale, des surrénales et, au-delà, de l’ensemble de l’abdomen et du pelvis.
Elle permet une étude complète de l’arbre urinaire en offrant la possibilité de réaliser des
coupes avant injection, après injection à la phase artérielle ou à la phase excrétoire. L’uretère
est bien analysé sur toute sa longueur (écho).
Il est possible d’obtenir une image même d’un rein muet (UIV).
* La TDM présente également quelques inconvénients :
- sa résolution spatiale n’est pas aussi bonne que celle de l’UIV qui lui reste supérieure dans
l’exploration de la voie excrétrice.
- il faut beaucoup de coupes transverses pour balayer tout l’arbre urinaire ce qui rend
l’examen long et irradiant.
- elle nécessite le plus souvent une importante injection d’iode.
2. Réalisation de l’examen :
* Le patient est en décubitus dorsal.
*Les coupes épaisses 10 mm ou semi épaisses de 5 mm sont adaptées au parenchyme rénal ;
l'étude des surrénales (coupes de 1 à 2 mm).
* Coupes 10 mm ou 5mm d’épaisseur, jointives (voire de 3mm) avant et/ ou après injection
de PDC iodé en bolus.
* Apnée au cours de l’acquisition des coupes
3. Résultats normaux :
Avant injection, le parenchyme a une densité de +20 à +40 unités Hounsfield (UH). Il est
homogène.
3.1. Les reins
Æ Les coupes diffèrent selon les niveaux :
Sur les coupes axiales, les reins apparaissent grossièrement ovales.
Sur les coupes passant par le hile du rein le système collecteur et la graisse du sinus sont bien
individualisés. Dans cette région du hile les reins prennent un aspect en U. Les vaisseaux du
pédicule sont visibles sous forme de structures tubulaires avec un plan veineux situé en avant
du plan artériel.
Sur les coupes polaires, seul le parenchyme est vu.
Æ Sur les coupes sans injection
Le parenchyme rénal est homogène, avec une densité comprise entre 35 et 55 UH. Des zones
de densité plus élevées (60 à 70 UH) peuvent se voir dans la région des papilles (probablement
liées à une hyper concentration du calcium dans les canaux collecteurs).

133
Æ Après injection de produit de contraste iodé,
Le rehaussement du parenchyme se fait en deux temps : à un stade précoce (20 à 30
secondes) (néphrographie vasculaire) avec rehaussement intense du cortex (120 UH et plus),
alors que la médullaire est hypodense (différentiation corticomédullaire) ; à un stade plus
tardif : phase excrétoire (plus de 45 secondes), le parenchyme est rehaussé de façon
homogène (100 à 200 UH) et la différentiation corticomédullaire à disparu (néphrographie
tubulaire). La sécrétion (apparition du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles)
se fait normalement avant la troisième minute.
3.2. Les uretères
Ils sont bien visibles, à l'état normal, après injection de produit de contraste sur les coupes
tardives. Compte tenu des mouvements péristaltiques qui les animent il est habituel de les
voir de façon discontinue sur les différentes coupes réalisées. Ils font suite au bassinet à
hauteur de L2 et cheminent en avant des psoas en se dirigeant vers le bas, accompagnés des
vaisseaux gonadiques. Dans leur segment iliaque, ils croisent par en avant les vaisseaux
iliaques communs et par en arrière les vaisseaux gonadiques. Plus bas, dans leur portion
pelvienne, ils sont proches des vaisseaux obturateurs. Chez l'homme, l'uretère pelvien est
croisé par les canaux déférents ; chez la femme, il chemine le long du col utérin et croise
l'artère utérine avant de se jeter dans la vessie.
3.3. Les vaisseaux rénaux
Les vaisseaux rénaux, et plus particulièrement les veines rénales, sont bien individualisés en
TDM. Le plan veineux est situé en avant du plan artériel.
* La veine rénale droite : courte, trajet oblique en haut et en dedans (généralement pas visible
sur tout son trajet sur une seule coupe), elle se jette dans la veine cave inférieure.
* La veine rénale gauche : plus longue, trajet horizontal (on peut la voir sur tout son trajet
sur une seule coupe axiale), elle passe dans la pince aortomésentérique avant de s'aboucher
dans la VCI. Ce passage dans la pince aortomésentérique est responsable d'une diminution de
calibre physiologique de la veine rénale gauche à ce niveau.
* Les variantes anatomiques sont assez fréquentes, en particulier pour la veine rénale gauche,
et sont facilement reconnues en TDM.
Trajet rétro-aortique et, elle s'abouche plus bas, avec un trajet descendant. La veine rénale
gauche peut décrire un cercle autour de l'aorte, la portion pré-aortique étant plus
volumineuse que la portion rétro-aortique qui peut être méconnue par la TDM.
A droite, les variantes sont moins fréquentes et il s'agit le plus souvent de veines rénales
multiples.
3.4. Les espaces et les fascias rétropéritonaux
Les reins, les surrénales et la graisse péri-rénale sont entourés par le fascia périrénal de
Gerota.
La capsule rénale qui est en contact étroit avec le parenchyme n'est pas individualisable à
l'état normal en TDM. En revanche, le fascia de Gerota est visible dans 50% des cas.
Ces fascias divisent l'espace rétropéritonéal en différents compartiments :

134
* L'espace périrénal délimité par les feuillets antérieur et postérieur du fascia de Gerota. Il
contient les reins, les surrénales, la graisse périrénale, les vaisseaux rénaux et surrénaliens,
ainsi que des branches des vaisseaux coliques et lombaires.
* L'espace para rénal antérieur est situé entre le fascia périrénal antérieur et le péritoine
pariétal postérieur. Latéralement il est limité par le fascia latéroconal. Il contient : la pancréas,
le duodénum et le colon.
* L'espace para rénal postérieur est situé entre le fascia périrénal postérieur et le fascia
transversalis. A l'état normal il ne contient que de la graisse. Latéralement il communique avec
la graisse sous péritonéale de la paroi abdominale.
3.5. Les surrénales
Les surrénales sont visibles dans 94 à 99% des cas. La surrénale droite est située
immédiatement en arrière de la VCI et s'étend postéro latéralement, parallèlement au pilier
droit du diaphragme. Son bras latéral vient au contact du lobe droit du foie, sans plan
graisseux de clivage. La surrénale gauche est située en dehors de l'aorte et du pilier gauche
du diaphragme, derrière la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques, en avant et en
dedans du pôle supérieur du rein gauche. La surrénale droite est plus haute que la surrénale
gauche.
Leur forme est très variable, mais également sur différents niveaux de coupes chez un même
patient. La surrénale droite à le plus souvent une forme en "wishbone" avec deux feuillets
parallèles se réunissant en avant. La surrénale gauche à classiquement une forme en V inversé.
En cas d'agénésie ou d'ectopie rénale la surrénale homolatérale est généralement en situation
normale (90 % des cas).
Les surrénales droite et gauche sont de taille identique mais la surrénale gauche est souvent
plus étendue en hauteur. Il est beaucoup plus important de noter qu'à l'état normal le bord
externe des bras des surrénales sont rectilignes ou concaves, jamais convexes. L'épaisseur des
bras est également intéressante à analyser : normalement l'épaisseur d'un bras est d'environ
5 à 8 mm. Une épaisseur de 10mm et plus doit être considérée comme pathologique.
La densité spontanée des surrénales est située entre 25 et 40 UH.
3.6. La vessie
Aspects normaux :
La vessie étant grossièrement et l’examen TDM s’effectuant dans le plan axial, le phénomène
partiel est très important au niveau de la base et du dôme. Seules les faces latérales d’une
vessie suffisamment pleine sont bien analysables.
Lorsque la réplétion vésicale est suffisante, la paroi mesure 1 à 3 mm et de densité tissulaire
homogène, faible, environ 20 UH
La vessie est de forme ovalaire à grand axe transversal ou AP.
La paroi se rehausse modérément de façon homogène. En quelques min l’urine opacifiée
remplit entièrement la vessie.

135
VI. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
* Les indications d'IRM rénale sont exceptionnelles.
Il s’agit d’une technique d’avenir probablement plus pour l’exploration de l’artère rénale que
du parenchyme ou des voies excrétrices pour lesquelles l’échographie, la TDM et l’UIV
permettent déjà une étude très satisfaisante.
* Les éléments du rétro péritoine sont bien individualisés en IRM grâce au bon contraste que
procure la graisse rétro-péritonéale en pondération T1. L'absence de signal des structures
vasculaires et le signal modéré des différents organes rétro péritonéaux contribuent encore à
cet excellent contraste spontané. Les fascias para rénaux sont rarement bien individualisés à
l'état normal.
- Séquences T1, T2

1. LES REINS
Les reins ont un aspect qui leur est propre, que se soit sur les séquences en pondération T1
ou T2. Cet aspect est lié à la composition et à la fonction particulière de leur parenchyme. Sur
les séquences en pondération T1 le signal du cortex est plus important que celui de la
médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal.
Cette différentiation corticomédullaire spontanée dépend de l'état d'hydratation du sujet.
L'hyposignal relatif de la médullaire est liée à une plus grande richesse en molécules d'eau
libre. La deuxième particularité de signal du parenchyme rénal est lié à son temps de
relaxation T2 assez long qui est à l'origine d'un hypersignal homogène du parenchyme sur les
séquences pondérées T2. Une discrète différentiation corticomédullaire est parfois visible sur
le premier écho du T2 (densité de protons). La capsule rénale n'est pas visible. Le sinus du rein
est le siège d'un hypersignal proche de celui du rétropéritoine, lié à son contenu
essentiellement graisseux.
Les veines rénales sont facilement identifiées en coupes axiales. La veine rénale droite,
oblique en haut et en dedans, nécessite parfois la réalisation de coupes frontales ou obliques.
La présence d'un hypersignal paradoxal, lié au ralentissement du flux sanguin, est parfois
visible au niveau de la veine rénale gauche. Le renforcement de ce signal sur le deuxième écho
(phénomène de rephasage des échos pairs) et l'image de décalage de la veine dans la direction
du codage de phase (rephasage incorrect des protons mobiles) témoignent de la présence
d'un flux.
L'injection d'un produit de contraste paramagnétique (complexes du gadolinium) est
responsable d'un rehaussement homogène de l'ensemble du parenchyme rénal sur les
séquences pondérées T1. Les séquences dynamiques réalisées précocement après injection
du gadolinium montrent un rehaussement précoce du cortex, suivi d'une homogénéisation
rapide du signal. L'arrivée du produit de contraste au niveau des papilles est souvent à l'origine
d'un hyposignal paradoxal fugace lié à un artéfact de susceptibilité magnétique et à l'effet de
raccourcissement du T2 prédominant aux fortes concentrations du produit de contraste.

136
 2. LES SURRENALES
Les surrénales sont visibles en IRM dans plus de 90% des cas. Leur signal, faible en T1 et T2,
est peu différent de celui du foie. L'analyse morphologique des surrénales en IRM est souvent
moins bonne qu'en TDM. Le principal avantage de l'IRM est de permettre la réalisation de
coupes frontales et sagittales qui peuvent être très intéressantes pour apprécier les rapports
d'une masse rétro-péritonéale ou pour en faire le diagnostic topographique.
3. LA VESSIE
Æ Avantages :
-Étude multiplanaire. Bonne résolution spatiale et en contraste
Æ Technique
- Séquences T1 - c, + c, T1 avec saturation de la graisse, T2 ;
- Les coupes sont d’épaisseur de 10 à 5 mm d’épaisseur, jointives ;
Æ Résultats
L’épaisseur de la paroi vésicale varie selon l’état de réplétion de 1 à qqs mm.
T1 : hyposignal
T2 : paroi en hyposignal franc, urine en hypersignal et la graisse péri vésicale de signal
intermédiaire ;
Densité de proton : urine en hyposignal, signal de la paroi > signal d’urine.

VII ARTERIOGRAPHIE
1. Principe :
Un cathéter est introduit sous contrôle scopique dans l’aorte par la méthode de seldinger
(abord fémoral) puis dans l’artère rénale. Ce cathéter permet une injection directe de produit
de contraste dans l’artère rénale. Asepsie rigoureuse.
Pansement compressif sur l’artère fémorale après retrait du matériel.
2. Avantages / Inconvénients :
2.1 Avantages :
• C’est la technique qui explore l’artère rénale et ses branches de la façon la plus précise.
• Elle peut être le premier temps d’un traitement endovasculaire (dilatation d’une
sténose artérielle, embolisation d’une artère qui saigne,...)
2.2 Inconvénients :
• méthode invasive avec risque de complications (thrombose ou dissection artérielle,
hématome au point de ponction,...).
• Elle n’explore que la vascularisation rénale.

VIII. ANGIOGRAPHIE DIGITALISEE PAR VOIE VEINEUSE

1. Principe :
Un bolus de 40 à 50 cc de produit de contraste est injecté par voie intraveineuse à haut débit
(7 à 8 cc/s). Des clichés sont réalisés au moment de son passage dans l’arbre artériel.

137
 2. Avantages / Inconvénients :
Cette technique est surtout employée pour le dépistage des sténoses des artères rénales. Elle
a l’avantage d’être peu invasive (pas de ponction artérielle). En revanche, elle est beaucoup
moins précise que l’artériographie par voie artérielle, le contraste étant relativement dilué au
moment de son passage artériel. Elle nécessite par ailleurs de grande quantité de contraste et
sa qualité est vite dégradée en cas de gaz digestifs abondants ou chez les sujets obèses.

XI. RADIO INTERVENTIONNELLE :

Il s’agit de gestes thérapeutiques réalisés sous contrôle radiologique. Dans la sphère urinaire,
ils ont deux applications essentielles :
1. Artérielle :
• Angioplastie (= dilatation) d’une sténose de l’artère rénale.
• Embolisation (= obstruction) d’une lésion artérielle entraînant une hémorragie (FAV,
faux anévrisme).
2. Parenchyme :
• Drainage d’abcès : il s’agit de placer un cathéter dans l’abcès pour le vider. Le drainage
peut se faire sous contrôle échographique et plus rarement TDM.
3. Voies excrétrices :
• Néphrostomie : il s’agit de dériver les urines en cas d’obstacle soit pour permettre une
reprise fonctionnelle du rein, soit parce que ces urines sont infectées.
Un cathéter est placé à travers la peau dans le bassinet sous contrôle échographique et/ou
scopique.
• Pose de sonde JJ : il s’agit d’un drain interne permettant à l’urine de passer à travers
l’obstacle.
Elles sont le plus souvent posées par voie cystoscopique (urologue).
Lorsque c’est impossible, elles peuvent être posées par voie percutanée à travers un abord de
néphrostomie.

138
 LES TECHNIQUES D’EXPLORATION MAMMAIRE
§ L’imagerie du sein repose essentiellement sur le couple mammographie-échographie. Elle
intervient après l’interrogatoire+++ (antécédents personnels et familiaux) et l’examen
clinique des deux seins et des creux axillaires.
§ L’imagerie présente un rôle capital en sénologie en participant au dépistage, au diagnostic
de lésions bénignes ou malignes, au bilan d’extension en cas de cancer et à la surveillance
post-thérapeutique.
§ La sénologie interventionnelle prend de plus en plus d’essor dans la prise en charge des
lésions mammaires.

I. TECHNIQUE :
A. LA MAMMOGRAPHIE :
§ C’est l’examen clé en pathologie mammaire, le seul pouvant déceler des micro
calcifications. Elle sert non seulement à améliorer le diagnostic en cas d'anomalie clinique,
mais elle permet aussi de dépister des cancers de petite taille, non palpables que ce soit
par Dépistage par Prescription Individuelle ou par Dépistage de Masse Organisé.

§ Il faut s’assurer de la qualité de l’examen du point de vue appareillage (cellule, grille anti-
diffusante couple écran-film), développement, conduite de l’examen, interprétation.

1. Particularités techniques
§ La qualité de l’image en mammographie est représentée par la capacité de détecter une
anomalie de très petite taille ou de faible contraste. Elle dépend de l’ensemble de la chaîne
radiologique.
§ La mammographie est l’un des examens les plus difficiles à réaliser en radiologie
conventionnelle en raison des exigences techniques et de la nécessité parfaite du
positionnement.
§ Il faut examiner toute la glande et utiliser un rayonnement à faible énergie (en raison de la
sensibilité du tissu mammaire à l’irradiation)

a. Appareil de mammographie
§ Local de 9m² avec salle d’échographie à côté.
§ Le statif est vertical avec un bras porte tube mobile (mouvement vertical et circulaire
permettant de réaliser toutes les incidences).
§ La distance entre le foyer et le sein est de 60cm (50-70cm) :
à Réduction du flou géométrique
§ Générateur à haute fréquence : puissance élevée et diminution du temps de pose :
à Réduction du flou cinétique
§ Tube :
- À paroi métallique avec anode en molybdène et 2 foyers : gros foyer (0,3-0,4 mm) et petit
foyer (0,1mm pour agrandissement), un filtre en molybdène
- Bas kilovoltage (25 – 30 KV).
- L’anode est incliné : maximum d’énergie là où la glande est plus dense.
§ Progrès technique : utilisation du rhodium (meilleure exploration des seins denses) =
appareil à double piste molybdène et rhodium et une triple filtration molybdène, rhodium
ou aluminium

139
§ Centreur lumineux.
§ Compression par une pelote en plexiglas
§ Porte-film : pour 2 formats 18x24 cm ou 24 x 30 cm
§ L’exposeur automatique (cellule) : placé derrière le porte film permet d'adapter les
constantes (mAs) à l'épaisseur et à la densité du sein de façon à obtenir un noircissement
optimal évitant les films ratés et réduisant la dose d'exposition. La cellule doit être
positionnée avant chaque examen en fonction du volume et la densité du sein examiné (la
position est indiquée sur la pelote de compression). La cellule ne sera pas utilisé pour les
petites seins (il faut régler les KV et les mAs.
§ Les systèmes de marquage du film et d'identification doivent être irréfutables.
§ Les grilles antidiffusantes mobiles avec 35 lames par centimètre réduisent le rayonnement
diffusé et améliorent donc la qualité de l'image (surtout pour les seins denses). La dose
d'irradiation du sein est augmenté mais reste acceptable.
§ Le système d'agrandissement direct utilise le foyer de 0,1 mm ; le sein est éloigné du
récepteur et rapproché du foyer. L'air situé entre le sein et le récepteur réduit la quantité
de photons diffusés (air-gap) ce qui rend la grille en principe inutile.
§ Un Potter 24 x 30 doit toujours être disponible pour explorer les seins de grande taille.
§ Un désinfectant pour nettoyer la plaque de compression et le support de cassettes doit
être utilisé après chaque mammographie, pour éviter toute trace de crème ou de contraste
en cas de galactotrophie, mais aussi pour une question d'hygiène.

b. Le couple écran-film et développement :

§ Film : monocouche, orthochromatique sensible ouvert à très haute définition.
§ Ecran renforçateur en terre rare émettant dans le vert placé directement derrière le film :
il permet d’optimiser le noircissement.
§ Il faut un couple écran-film rapide
§ Développement : l’idéal est d’avoir une machine de développement dédiée à la
mammographie afin de respecter la température et le temps de développement (90 à 120
secondes) en fonction du couple écran-film choisi- Ceci influe sur le contraste et la rapidité.
§ Négatoscope de bonne qualité

§ Tous ces éléments rentrent en jeu pour assurer un examen de bonne qualité avec une
bonne résolution spatiale (↓ flou cinétique, géométrique et du récepteur) et une
diminution du bruit radiographique.)
§ Il faut avoir un contrôle qualité qui a pour but d’obtenir une image de qualité optimale avec
la faible dose d’irradiation.
§ Artefacts à éviter : produits opaques sur la peau (pommade, gel, parfum, talc), sur le
système de compression ou le porte-film. Empreintes sur le film, rouleaux mal nettoyés du
développeur

2. Positionnement :
§ Il est nécessaire de bien accueillir la patiente pour la mettre en confiance. Il est difficile
d'obtenir de bons clichés lorsque la patiente n'est pas détendue.
§ La mammographie doit intéresser les deux seins.
§ L’idéal est de la faire entre le 8ème et le 12ème jour du cycle.
§ Après avoir bien étalé le sein, celui-ci est comprimé par une pelote de compression de
façon progressive non douloureuse et uniforme, afin de réduire la dose d’irradiation, de

140
 séparer les structures qui se superposent évitant ainsi les images construites et
d’immobiliser le sein pour diminuer le flou dû aux mouvements.
Ø Incidences standards :
Les incidences les plus utilisées sont :
- incidences de face (crânio-podale)
- incidence oblique externe (45°)
- incidence de profil interne
§ Ces trois incidences permettent d’étudier l’ensemble du sein évitant les zones aveugles. Il
faut étudier de façon comparative les deux seins et s’aider des mammographies
antérieures.
§ Il faut bien étaler la glande avec mamelon projeté en dehors de la glande et éviter les plis
cutanés.

a. Incidence de face
§ Placer le porte-cassette le plus haut possible en surélevant avec la main le sillon sous-
mammaire et en remontant au maximum la glande : ceci évite l’étirement douloureux de
la peau de la partie supérieure du sein lors de la compression.
§ Comprimer de façon progressive non douloureuse et uniforme après avoir bien étalé la
glande sur la plaque, le mamelon bien dégagé, le côté externe du sein doit être bien tiré (le
maximum de glande est dans le quadrant supéro-externe).
§ Le cliché doit être bien marqué (ex: face externe droite)..
§ Zones aveugles non explorées : région très externe, le prolongement axillaire et la partie
supérieure du sein.

b. Incidence oblique externe

- Statif à 45° voire 60° en fonction de la morphologie de la patiente (patiente de grande taille).
- La patiente est placée en oblique par rapport au porte-cassette.
- Le coin supéro -externe de la cassette est placé dans le creux axillaire derrière le pectoral.
- Empaumer la glande et bien l’étaler de façon à inclure le muscle pectoral dans le cliché. Il
faut inclure le prolongement axillaire et la partie inférieure du sein.
- Zones aveugles = partie haute du QSI.
- Le meilleur critère de réussite du cliché est la visualisation du muscle pectoral sous la forme
d'une opacité à base supérieure et pointe inférieure pouvant atteindre voire dépasser
l'horizontale passant par le mamelon (qui ne doit pas se projeter dans le sein mais en dehors).
Bien sûr la totalité du sein doit être impressionnée sur le film comme en témoigne la parfaite
visualisation du sillon sous mammaire.

c. Incidences de profil strict (90°).

§ Le profil interne est le plus utilisé car il vient en complément des deux autres incidences
qui dégagent la région externe.
§ Le porte-cassette est placé contre le sternum, bien étaler la glande et la maintenir tout en
comprimant
- Zones aveugles : - prolongement axillaire
- partie profonde du sein

141
 Ø Incidences complémentaires
Faces décalées : face externe exagérée = malade légèrement tournée, statif à
5° vers l'avant, de façon à bien visualiser la région externe.
Incidence du prolongement axillaire (≠ oblique, statif à 30°) = étude de la
partie haute du prolongement supéro-externe
Clichés centrés = compression localisée avec petit foyer

*Le cliché d’agrandissement centré : Ce cliché permet une augmentation de la résolution

spatiale, une augmentation du contraste et une diminution du bruit total. Il permet de séparer
les structures glandulaires qui se superposent.

3. Critères de réussite
§ Le sein doit être radiographié dans sa totalité, le mamelon bien dégagé, le cliché ne doit
comporter aucun artéfact (poussières, empreinte de doigt, émulsion arrachée…), aucun
flou ; il sera parfaitement identifié et marqué). L'opérateur devra toujours travailler de
façon symétrique et rigoureuse.

4. Intérêt et limites :
§ La mammographie est l’examen-clé du sein permettant une approche diagnostique. C’est
le seul examen du dépistage (1 oblique ou 2 incidences face/oblique selon les protocoles).
§ Les limites de la mammographie sont les seins denses, mieux étudiés par l’échographie.

B. L’ECHOGRAPHIE MAMMAIRE :
§ Elle est complémentaire à la mammographie et permet une bonne analyse des seins
denses. Elle a moins d’intérêt en cas de sein totalement graisseux bien analysé à la
mammographie (radiotransparent).
§ Elle ne sera faite en première intention que chez l’adolescente, en cas de grossesse ou en
post-opératoire immédiat.

1. Technique :
§ La patiente est en décubitus dorsal, bras surélevés. On utilisera des sondes à haute
fréquence (7,5 à 10 MHz)
§ Il faut examiner les 2 seins de façon comparative et étudier toute la glande de façon
méthodique, quadrant par quadrant. Cet examen doit être couplé à la palpation.
§ On examinera aussi les régions axillaires à la recherche d’adénopathies.

2. Intérêt et limites :
§ - L’échographie permet de caractériser le nodule. C’est l’examen de choix pour les seins
denses.
§ Ses limites sont :
- Les seins graisseux (bien explorés par mammographie)+++
- Les microcalcifications non vues à l’échographie
- C’est un examen opérateur –dépendant.

142
 C. GALACTOGRAPHIE :
§ La galactotrophie consiste à opacifier une partie du réseau galactophorique par un produit
de contraste iodé hydrosoluble dans un but diagnostique et topographique.
§ La contre-indication absolue est l'infection.
§ Elle sera réalisée en cas d’écoulement unipore unilatéral ou en cas d’écoulement multipore
avec un pore sanglant.
§ Des radiographies standard de face et de profil sont préalablement réalisées à la recherche
de microcalcifications ; le secret de la réussite de cette exploration (qui n'est pas toujours
facile) réside dans le bon repérage du pore galactophorique suintant par expression douce
du mamelon sous contrôle d'une loupe éclairante.
§ Après avoir cathétérisé le pore suintant, on injecte le produit de contraste iodé afin
d’opacifier le canal sécrétant (1 à 2cc). Après retrait de l'aiguille, le dépôt d'une goutte de
collodion stérile permet d'éviter la fuite du contraste et d'assurer de bons clichés de face
et de profil complétés, si besoin par des clichés centrés agrandis (lésion intra-canalaire). A
la fin de l'examen l'ablation de la petite pellicule de collodion permettra l'issue du
contraste.

§ Deux types d'artéfacts doivent être impérativement évités :

La présence de bulles dans la seringue et/ou La présence de traces de produit de
dans le cathéter mal purgé pouvant simuler contraste sur la ou les cassettes pouvant
la présence de papillomes intra canalaires. simuler des microcalcifications

D. IRM MAMMAIRE :
§ Cette technique est basée sur l’angiogénèse tumorale.
§ On utilise des antennes de surface.
§ On réalisera des coupes sagittales ou axiales des seins en T1, T2 en Fat-Sat et T1 Fat-Sat
après injection de gadolinium avec étude dynamique.
§ On analysera les clichés après soustraction afin de déceler une prise de contraste qui sera
précoce et intense en cas de cancer.
§ Il existe des faux positifs :
- adénofibrome jeune,
- cicatrice récente,
- hyperplasie atypique,
- centre prolifératif d’Aschoff.
§ Les indications de l’IRM sont :
- Lésions non palpables ou profondes fortement suspectes ne faisant pas leur preuve.
- La recherche de multifocalité, de récidives locales après traitement conservateur.
- Les désorganisations architecturales (diminue le nombre de biopsies)
- Evaluation de la chimiothérapie pré-opératoire (grosses tumeurs)
- en cas de prothèses mammaires
§ Les limites de l’IRM
- Sont les faux positifs,
- délai entre le traitement (chirurgie – radiothérapie) et l’examen IRM (6-12mois voire
18 mois).
§ Les contre-indications de l’IRM sont :
- le pace-maker, un corps étranger métallique intraoculaire…

143
 E. MAMMOGRAPHIE NUMERISEE :
Elle peut se faire soit par numérisation directe, ou indirecte.
* Intérêt : - Diminution de la dose d’irradiation
- Améliore la qualité de l’image.

F. SENOLOGIE INTERVENTIONNELLE :
- On peut faire des ponctions cytologiques voire mieux des micro biopsies soit écho guidées si
la lésion est vue à l’échographie soit sous stéréotaxie si la lésion n’est vue qu’à la
mammographie.
- Le repérage pré-opératoire par fil métallique ou harpon est indiqué en cas de lésion infra-
clinique. Il sera placé soit sous échographie soit sous stéréotaxie.

L’exploration du sein repose surtout sur la mammographie et l’échographie

complémentaire complétées par des ponction-biopsies.

II. RESULTATS
A. MAMMOGRAPHIE :
§ De la puberté à la ménopause, le sein est le siège de remaniements permanents et
cycliques qui sont sous la dépendance hormonale.

1. Enveloppe périphérique
* Peau : Liseré opaque de 1 à 2mm, fin et régulier un peu plus épais en région sous-mammaire,
péri-aréolaire et axillaire
* La région sous-cutanée est transparente, sillonnée de vaisseaux réguliers.

2. Glande mammaire
Elle est faite d’opacité des lobules glandulaires et du tissu conjonctif plus ou moins dissociée
par la clarté du tissu adipeux interstitiel.
* Densité du sein : Fonction de l’âge et du profil hormonal.
* Le sein apparaît comme une opacité triangulaire à base pectorale et à sommet
mamelonnaire d’aspect variable au cours de la vie.
o A la puberté : opacité ronde, dense homogène rétroaérolaire
o Jeune fille : Opacité glandulaire, occupant la presque totalité du sein avec très peu de
tissu adipeux interstitiel
o Femme adulte : augmentation du contingent de tissu adipeux en région sous-cutanée
puis au niveau des segments internes et inférieurs. Persistance de tissu glandulaire
dans la région rétroaérolaire et le quadrant supéro-externe (surcroît d’opacité)
o Femme âgée : Disparition du tissu glandulaire : sein radio transparent, parfois traversé
de travées conjonctives (involution graisseuse)

144
 B. ECHOGRAPHIE :
Seuls les tissus graisseux et fibreux sont identifiables.
1. Peau :
§ Sous forme de 2 lignes séparées par une très fine zone d’épaisseur régulière, vide d’échos.
Au niveau aérolo-mamelonnaire, les 2 lignes se réunissent pour ne former qu’une très fine.
2. Tissu graisseux sous-cutané :
§ Pratiquement vide d’écho, traversé par les crêtes qui émanent du ligament de Cooper au
tissu sous- cutané. Les crêtes sont mieux visualisées en comprimant le sein avec une poche
à eau.
3. Corps mammaire :
§ Alternance de zones riches d’échos réguliers et homogènes sous forme de lignes
réflexogènes brillantes parallèles entre elles et au revêtement cutané (charpente fibreuse
de soutien) et des zones vides d’échos correspondant au tissu adipeux.
§ Le tissu glandulaire n’a pas de traduction échographique particulière.
4. Zone rétro-mamelonnaire :
§ Mal analysable, zone de vide acoustique
5. Zone graisseuse pré thoracique de Chassaignac :
§ Souvent aveugle en mammographie. En échographie, zone vide d’échos, à limite
postérieure nette très réflexogène, correspondent à l’aponévrose du muscle pectoral.
6. Côtes :
§ Encore plus réflexogènes responsable d’ombres acoustiques.

III. SEMIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Le sein est un organe important, sensible aux évolutions hormonales, souvent excessivement
"médiatisé". Il est donc une préoccupation importante pour toute femme.
Le diagnostic de cancer du sein domine la pathologie ; L'analyse radiologique est difficile
(parmi les plus difficiles avec la radio du poumon), en raison des variantes anatomiques et de
la discrétion des signes de cancer au début, à la phase où le traitement est le plus efficace.

A. SEMIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE :
Les variations de densité globale ou en plage correspondent généralement à la fibrose.
L'échographie ne découvre alors pas d'anomalie.
• Les opacités rondes sont soit à limites nettes, soit fondues partiellement dans l'opacité
irrégulière du sein correspondent soit à un kyste liquidien bien vu en échographie, soit
à une tumeur bénigne polylobée, l'adénofibrome modérément échogène.
• Les opacités irrégulières les plus typiques, spiculaires ou stellaires, associées à une
modification de voisinage, rétraction de la peau, infiltration de la graisse, infiltration
vers le mamelon signent la présence d'un cancer, mais même lorsque les contours sont
nets, le voisinage indifférent à cette opacité le diagnostic de cancer est possible. Un
contour relativement hyperéchogène ou irrégulier est également un argument de
malignité.
• Les calcifications sont un problème majeur, mais à considérer avec grande prudence.
o Toute calcification de diamètre supérieur à 1 mm n'est pas maligne.

145
 o Les micro calcifications sont jugées sur plusieurs caractères :
- la forme, en anneau, ronde, ponctuée fine, irrégulière, en bâtonnet ;
- le nombre, faible ou élevé ;
- le groupement en amas dispersé ou resserré ;
- la forme de l'amas, arrondi ou triangulaire.
Parmi les caractères ci-dessus la malignité croit de gauche à droite (anneau =
bénin, bâtonnet = malin, amas arrondi plutôt bénin, amas triangulaire plutôt
malin) ; parmi les calcifications "suspectes", 30 % environ sont liées à un cancer.

B. L’ECHOGRAPHIE PEUT DISTINGUER :

* une zone circulaire anéchogène avec renforcement postérieur du kyste ;
* une zone circulaire modérément échogène à contours nets des masses bénignes ;
* la zone irrégulière, à contours parfois discrètement échogène suspectes de malignité.

CONCLUSION :

- La mammographie est l’examen de référence pour la détection des cancers

du sein. Les améliorations techniques permettent d’avoir des mammographies
d’excellente qualité avec des doses d’irradiations faibles.
- L’échographie du sein occupe une place de plus en plus importante aux côtés
de la mammographie.
- La complémentarité d’écho-mammographie est excellente en imagerie du
sein, l’une supplémentaire aux insuffisances de l’autre.
- L’IRM est un examen réservé en 3ème intention.

146
 RADIOANATOMIE DU THORAX

I. RAPPEL ANATOMIQUE :

§ Les poumons sont situés dans la cavité

thoracique. Ils sont entourés d'une cavité
virtuelle, la plèvre, formée de 2 feuillets, pariétal
et viscéral. Les scissures délimitent les lobes
pulmonaires (figure 1).
ð A droite :
- Lobe supérieur
- Lobe moyen
- Lobe inférieur
§ La grande scissure (oblique en bas et en avant)
sépare les lobes supérieur et moyen du lobe
inférieur.
§ La petite scissure, horizontale, sépare les lobes
supérieurs et moyen.
ð A gauche :
- Lobe supérieur
- Lobe inférieur
§ Séparés par une grande scissure (symétrique de la grande scissure droite).
§ Les scissures surnuméraires les plus fréquentes : la scissure azygos, la petite scissure
gauche (sépare le segment ventral du culmen du segment supérieur de la lingula), la
scissure para-cardiaque (plus fréquente à droite sépare le segment para-cardiaque des
autres segments de la pyramide).

A. La segmentation pulmonaire :

§ Elle découle de la division de l'arbre bronchique. Il y a 10 segments broncho-pulmonaires

à droite et à gauche. La trachée se divise pour donner les bronches souches (BS) droite et
gauche. La BS gauche a un trajet moins vertical et plus oblique, en bas et en arrière, que la
BS droite. La BS donne naissance :
ð Droite : 3 bronches lobaires auxquelles correspondent les 3 lobes pulmonaires : supérieur,
inférieur, et moyen.
ð Gauche :2 bronches lobaires, auxquelles correspondent les 2 lobes supérieur et inférieur.
A partir des bronches segmentaires, l'arbre bronchique se divise sur un mode
dichotomique jusqu'aux bronchioles respiratoires (BR).
- Du point de vue fonctionnel, les poumons peuvent être schématiquement ramenés à un
modèle divisé en 3 zones :

147
 • une zone de conduction, ou espace mort, qui va de la trachée aux bronchioles
terminales (BT). Les bronchioles sont cartilagineuses jusqu'aux bronchioles lobulaires.
Leur diamètre est supérieur à 1,5 mm.
• une zone de transition, partiellement alvéolisée, qui va de la bronchiole respiratoire
(BR) du 1er ordre à la BR du 3ème ordre.
• une zone d'échange, alvéolisée, qui comprend les canaux alvéolaires (CA), les sacs
alvéolaires (SA) et les alvéoles (A).

- D'un point de vue anatomique, l'unité élémentaire est le lobule de Muller, (il est
grossièrement pyramidal et limité par une charpente conjonctive). Il est pénétré à son
sommet par une BT.
- L'acinus, qui est l'unité physiologique, est sous la dépendance d'une bronchiole respiratoire
de 1er ordre.
- Le nombre d'alvéoles chez un adulte est d'environ 300 millions. Leur nombre définitif est
acquis vers 8 ans. Les alvéoles sont entourées par un tissu de soutien ou interstitiel, constitué
d’une substance fondamentale et de fibres collagènes, réticuliniques et élastiques. Outre le
réseau capillaire pré-alvéolaire, l'interstitium contient les veines et les lymphatiques
pulmonaires, les artères bronchiques et pulmonaires pénètrent le lobule en son centre,
accompagnant les bronches.

• Les communications entre les espaces aériques du poumon.

Du point de vue anatomique, il existe plusieurs types de communications :
1) les pores de Kohn qui sont des solutions de continuité dans la paroi interalvéolaire,
2) les communications entre BR et CA,
3) les communications bronchiolo-alvéolaires (pores de Lambert) entre BT ou BR, et CA et SA.

B. Vascularisation
1. Artères et veines pulmonaires :
• Les artères ont une division superposable à celle des bronches.
• Les veines : à droite comme à gauche, le plus souvent, deux veines, supérieure et inférieure,
convergeant vers l'oreillette gauche. Le trajet des n'est pas
superposable à celui des branches.

2. Artères et veines bronchiques :

- Les artères bronchiques naissent souvent de l'aorte ou d'une
artère intercostale.
- Les veines bronchiques se drainent essentiellement dans les
veines pulmonaires au niveau du hile.
3. Les lymphatiques :
Les réseaux lymphatiques pulmonaires et sous pleuraux, communiquant entre eux, se
drainent vers les ganglions hilaires, mammaires internes, intercostaux et diaphragmatiques.

148
 C. La Paroi Thoracique :

Le squelette osseux est constitué par les côtes, en arrière et latéralement et par le sternum
en avant. La plèvre pariétale revêt les faces endo-thoraciques postérieure, latérale et
antérieure. Entre cette séreuse et la paroi, le tissu conjonctif se condense en une lame, le
fascia endothoracique.

II. LA RADIOGRAPHIE STANDARD :

A. Paramètres techniques généraux :

1. Haute tension (120-130 KV) :
- Afin de diminuer le contraste des structures osseuses et
- Traverser l’opacité du médiastin ;

2. Temps de pose court (< 3 ou 4/100 s) :

- Eviter le flou cinétique et
- Obtenir une bonne définition du poumon juxta-cardiaque ;

3. Grille anti-diffusante focalisée à 1,8m ou 2m, de rapport 1/8, 80-90 lames/cm :

- Evite les Rx diffuses qui prennent naissance ds le corps du patient n’atteignant le film.
- Améliorer la qualité de l’image.
- Mais attention à l’effet grille : grille mal centrée = Asymétrie de transparence des 2
champs pulmonaires

4. Gros foyer (1,2 - 1,5mm) :

- L’utilisation d’un petit foyer est inutile car les clichés sont réalisés avec une grande
distance focale (DFF =1,8 -2m).
- L’agrandissement géométrique est en effet minime, et il n’existe pas de flou de foyer
appréciable.
- Par ailleurs les petits foyers ont une puissance limitée et ne permettent pas des temps
de pose suffisamment courts.

5. Le couple film-écran :
- On peut utiliser des films et des écrans standards au tungstate de calcium ou
- Ecrans rapides à terres rares qui sont :
• plus rapides, nécessitent moins de dose de Rx;
• mais leur définition est un peu moindre

6. Filtre compensateur :
- Pour homogénéiser l’image et compenser les différences d’absorption de l’air des
poumons et des densités médiastinales, un filtre compensateur est placé entre la
source de Rx et le sujet.
- Mais attention à l’effet filtre. Quand le filtre n’est pas bien centré = Bande noire qui
peut faire croire à un pneumomédiastin.

149
 7. Diaphragme
Doit toujours être utilisé pour diminuer l’irradiation du sujet (dans le poumon il y a peu de
rayonnement diffusé)

8. Exposeur automatique
Utiliser pour le cliché :
- de Face : les 2 cellules latérales
- de profil : la cellule centrale

9. Identification : Quelle que soit l’incidence, toute radiographie doit être

parfaitement identifiée et comporter le nom, prénom du patient, date du cliché,
heure (Réanimation), conditions de réalisation (couché, antéro-postérieur…

B. RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE :

C’est l’examen DE BASE de l’imagerie du thorax :

ð Il est réalisé :
1) En position debout
2) Torse nu ;
3) Sujet immobile ;
4) Omoplates bien dégagées : coudes en avant, mains sur les hanches ;
5) Tête droite ;
6) Centrage sur la ligne médiane, 2 travers de doigts au-dessous des pointes des
omoplates ;
7) Incidence postéro-antérieure : la face antérieure du thorax est appliquée contre la
cassette qui contient le film ;
8) Format adapté au sujet : 35x35 ou 36x43 ;
9) DFF : 1,80-2m (distance inférieure entraînerait un agrandissement important) ;
10) Respect des paramètres techniques généraux : haute tension : 120-130KV, Grille
anti-diffusante, Gros foyer (1,2-1,5mm), utiliser les deux cellules latérales,
diaphragmer (pour diminuer l’irradiation du sujet), placer un filtre compensateur
entre la source de Rx et le sujet
11) Le cliché est pris en apnée (temps de pose court<3ou4/100s pour éviter le flou
cinétique), après inspiration profonde.
12) Identifier le cliché.

ð Critères de qualité :
1) De face stricte : les extrémités internes des clavicules sont symétriques par rapport
à la ligne des épineuses ;
2) Les omoplates se projettent en dehors des champs pulmonaires
3) La pénétration du cliché doit permettre d’analyser aussi bien le parenchyme
pulmonaire que le médiastin (ni surexposé ni sous exposé)
4) On ne doit couper ni les apex ni les culs de sacs ;

150
 5) On doit compter au moins 6 arcs costaux antérieurs (le milieu de la coupole
diaphragmatique à droite doit couper au moins l'arc antérieur de la 6ème côte).

ð Radioanatomie normale
La lecture du cliché thoracique nécessite un examen sur négatoscope. Elle comporte deux
temps :
Le premier temps est critique ; critères de qualité
Le second temps est une étude méthodique du cliché

a) Etude du "contenant" :
- Cadre osseux (les épaules, les clavicules, les côtes, le rachis).
- Parties molles
- Coupoles diaphragmatiques.

ð Squelette :
Les clavicules :
Elles se projettent normalement de face sur les sommets ;elles sont obliques en haut et en
dehors ,s’articulent en dedans avec le manibrium sternal .Leur aspect est symétrique si le
cliché est de face stricte.

Le sternum :
Les bords latéraux du manubrium sont parfois apparents et peuvent simuler un élargissement
du médiastin. Le reste du sternum ne peut pas être étudié sur un cliché de face (Profil)

Les côtes : sont visibles

- les arcs postérieurs apparaissent horizontaux,
- les portions osseuses des arcs antérieurs sont obliques en bas et en dedans,
Les portions cartilagineuses ne sont pas visibles, sauf quand elles se calcifient. C’est le
cartilage costal de la 1ére côte qui se calcifie en 1er, parfois de façon très irrégulière. - les
espaces intercostaux sont symétriques.
Le rachis :
Sur un cliché en haute tension avec un filtre compensateur le rachis dorsal et les dernières
vertèbres cervicales sont apparents.
Les omoplates, et les épaules doivent être analysés
- les omoplates doivent se projeter en dehors de champs pulmonaires.
- La ceinture scapulaire est souvent visible.

ð Les parties molles péri thoraciques :

La peau est visible quand elle est radiographiée sur une épaisseur suffisante.
L’identification d’un pli cutané est facile car il est le plus souvent à cheval su le poumon et les
parties molles.

151
 La graisse sous cutanée peut être visible chez les sujets obèses dans les creux axillaires
et sus claviculaires.
§ L’opacité des seins est+ marquée :
- selon l’âge et la morphologie du sujet ;
- leur bord inférieur est net
- leur bord supérieur est flou.
Les mamelons peuvent être source de problèmes d’interprétation mais :
- n’ont jamais un bord périphérique entièrement net
- leur situation par rapport aux seins et bilatéralité.
- Si un doute persiste on fera un index métallique : on entoure le mamelon
d’un fil métallique et on refait les clichés de face + profil.
Les muscles donnent des opacités parfois importantes :
- grand pectoral chez le sportif
- bord externe du sterno-cleïdo mastoïdien

ð Le diaphragme :
- La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haute que la gauche
d’environ 3-4 cm. Cependant 1 fois/10 la coupole gauche est à la même hauteur ou un peu
plus haute que la droite.
- Chez le sujet normal, les coupoles sont régulièrement arrondies.

b) Etude du ”contenu” :
- Poumon
- Médiastin

ð Le parenchyme pulmonaire :
Les voies aériennes (VA)
- Les VA ont une paroi trop fine pour être opaque aux Rx
- L’opacité de parenchyme pulmonaire est due aux vaisseaux pulmonaires. On ne voit les
bronches que si leur paroi est dans l’axe des Rx sur une assez grande longueur. C’est le cas de
certaines bronches segmentaires proches des hiles, chaque bronche est accompagnée de son
artère pulmonaire satellite dont l’aspect et celui d’une petite image arrondie nodulaire : le
calibre de la bronche et de son artère pulmonaire satellite est le même (signe de la JUMELLE)

Les vaisseaux :
* Sur un thorax fait debout, le calibre des vaisseaux des sommets est plus petit que celui des
vaisseaux des bases, en raison de la distribution physiologique préférentielle du flux sanguin
vers les zones déclives.
Comme les vaisseaux se dilatent quand le débit sanguin augmente leur calibre est plus grand
aux bases
* En décubitus dorsal le calibre des vaisseaux est le même aux bases et aux sommets.

152
* D’une façon générale on ne peut pas faire la différence entre les artères et les veines
pulmonaires sauf à proximité des hiles et dans les bases où les veines pulmonaires inférieures
sont horizontales alors que les artères pulmonaires sont verticales.
* Les vaisseaux pulmonaires ont un calibre d’autant plus petit qu’ils sont proches de la paroi :
ils ne sont pas individualisables dans le 1/3 externe des champs pulmonaires

ð Les hiles
- L’opacité des hiles est principalement constituée par les artères pulmonaires et les
veines pulmonaires supérieures.
- Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 97% des cas et à la même hauteur
dans 3%.
- La position des hiles est expliquée par l’anatomie des artères pulmonaires :
- L’APG fait une crosse au dessus de la BSG et la Br. LSG : ceci explique pourquoi le hile
gauche n’est jamais plus bas que le hile droit, car l’APD passe plus bas, en avant de
l’arbre bronchique droit.
- Déplacement d’un hile doit faire rechercher : une atélectasie, un refoulement par une
bulle d’emphysème.

ð La trachée et les bronches

La trachée est l’axe du médiastin, elle descend verticalement sous forme d’une bande claire
médiane. Son diamètre est uniforme sauf au niveau de l’empreinte aortique, située sur son
bord gauche immédiatement au-dessus de la bifurcation trachéale en regard de D5.Elle se
divise en deux bronches souches, droite et gauche, formant un angle aigu de 45° à 70°, centré
par un éperon = carène. La 1ère suit le trajet de la trachée et la 2ème est un peu concave en
haut.
Habituellement seules les bronches souches et lobaires sont visibles.

ð La silhouette cardiaque (voir l’imagerie cardiaque)

ð Les principales lignes médiastinales (voir le médiastin)

ð La Plèvre :
Les culs de sac, du fait de leur déclivité, sont les plus fréquemment atteints par les pathologies
pleurales.
- Ils sont normalement aigus et presque symétriques.
- Les culs de sac latéraux sont profonds et pointus
- Les culs de sac postérieurs apparaissent sur l’incidence de face comme une fine clarté
dans laquelle on peut voir les vaisseaux lobaires inférieurs.

Les plèvres pariétale et viscérale :

Ne sont pas visibles sauf parfois chez les sujets obèses et au niveau des apex.

153
 La petite scissure
Est absente chez environ 10% des sujets ;
Réalise une ligne + horizontale, très fine, au milieu de l’hémi thorax droit, partant de la paroi
pour atteindre parfois le hile à la hauteur de la portion interlobaire de l’artère pulmonaire.

Les grandes scissures :

N’apparaissent normalement pas sur un cliché de face car leur plan est presque
perpendiculaire au faisceau.
Parfois le pied des grandes scissures est visible car écarté par de la graisse.

Les scissures accessoires

-Para- cardiaque : la plus fréquente
-Petite scissure gauche
-Scissure azygos.

C. RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE PROFIL : +/- en complément de la face :

ð Il est réalisé :
1) Patient debout, immobile avec torse nu ;
2) De profil strict ;
3) Bras relevés, avant-bras croisés au-dessus de la tête
4) Un SEUL profil suffit : Le profil Gauche car :
5) Agrandissement moins important de la silhouette cardiaque
6) Les coupoles ne sont pas parallèles, ce qui permet de différencier coupole D et G
7) Centrage : ligne axillaire antérieure, même niveau que de face
8) DDF : 1,80m à 2m
9) Diaphragmer
10) Grille anti-diffusante
11) PAS DE FILTRE
12) Cellule centrale
13) HT : 120-130 KV
14) Le cliché est pris en apnée après une inspiration profonde

ð Critères de qualité :
Profil strict : Ligne joignant les arcs costaux postérieurs distante l’une de l’autre de 1 à 1,5cm,
l'agrandissement étant plus important pour l’hémi-thorax D (signe de la grosse côté droite)

ð Indications :
- Pour mieux localiser une lésion (segmentation)
- Pour mieux mesurer son volume
- Pour confirmer le caractère systématisé d’une opacité

154
1. Radioanatomie normale
a) Le parenchyme pulmonaire
- Est superposé aux éléments du médiastin et à la masse cardiaque.
- Les seules zones où ne se projette que le parenchyme pulmonaire s’appellent les espaces
clairs.
- Ils ont une taille variable qui dépend de l’âge et de l’importance de la distension pulmonaire.

Ø Espace clair rétro sternal : il correspond à la projection du segment ventral des LS en

arrière du sternum et en avant du médiastin
Ø Espace clair sus aortique, rétro trachéal et pré vertébral, situé au dessus de l’aorte
horizontale, en arrière de la bande trachéale postérieure et en avant des corps des
1éres vertèbres dorsales. Les segments apicaux des LS se projettent dans cet espace.
Ø Espace clair rétro cardiaque, situé derrière le cœur et devant le rachis. Il correspond
à la projection des LI (segments para-cardiaque et latéro-basal).

ð La trachée, les bronches principales et les hiles

-Les faces antérieures et postérieures de la trachée sont bien visibles.
-La paroi postérieure de la trachée forme la bande trachéale postérieure qui se continue vers
le bas par la paroi postérieure de la bronche souche droite.
-La trachée a des bords parallèles.
-Elle mesure chez : -la femme 10-20mm
- l’homme 10-27mm de diamètre
-Elle se termine au moment où ses bords se rapprochent indiquant la carène et la naissance
des bronches souches qui se superposent sur le cliché de Profil.
-Pour ce qui est des hiles : - l’APP est pré-bronchique
- L’APG est rétro-bronchique

ð La Plèvre
Les réflexions pleurales pariétales
- Les culs de sac postérieurs sont aigus et profonds
- Les culs de sac antérieurs sont asymétriques, le droit se prolonge vers le haut par une ligne
ondulée rétro pariétale antérieure droite, le gauche peut être dans sa partie basse à distance
de la paroi thoracique, refoulée par un amas graisseux. Vers le haut, les 2 lignes se rejoignent.

ð Les scissures
Les grandes scissures ont leur sommet en regard de D3-D4. Elles se dirigent en bas et en avant
et se terminent en bas sur les coupoles diaphragmatiques 2 à 3cm en arrière de la paroi
antérieure. Leur surface étant hélicoïdale, on ne les voit que rarement sur tout leur trajet

La petite scissure est très souvent partiellement visible. Elle a un trajet horizontal ou
légèrement concave vers le bas.

155
 ð Les autres éléments du médiastin (voir cours du médiastin)
ð Le squelette

QUELQUES REPÈRES ANATOMIQUES À GARDER EN MÉMOIRE

- La coupole diaphragmatique droite, du fait de la présence du foie est, en règle, plus haute
que la coupole diaphragmatique gauche. Dans 91 % des cas, la distance qui sépare leurs
dômes est comprise entre 1,5 cm ± 0,5 cm.
- La coupole diaphragmatique gauche (sur un cliché de face, debout) est séparée du sommet
de la grosse tubérosité gastrique remplie d'air d'une distance qui doit être inférieure à 1 cm
(cette distance est pathologique si elle est supérieure à 2 cm), (épanchement pleural gauche
sous-pulmonaire).
- Sur le cliché de profil, la coupole dont la partie antérieure est « effacée » par la silhouette
cardiaque, correspond à la coupole diaphragmatique gauche (cf. : signes de la silhouette).
- La trachée se divise en D6-D7. Elle est strictement médiane dans 98 % des cas. La crosse
de l'aorte est située en D4. Le hile droit est toujours plus bas (dans 99 % des cas) ou à la
même hauteur que le hile gauche. Sur le cliché de face, les lobes inférieurs se prolongent
en dessous du dôme diaphragmatique.
- La «trame » pulmonaire normale correspond aux seuls vaisseaux pulmonaires (artères et
veines). En position debout, elle est plus dense aux bases qu'aux sommets. En position
couchée, il existe une égalisation du flux entre les bases et les sommets.

D. LES ARTEFACTS :
1. Liés au sujet et aux parties molles :
- Hypertrophie et/ou atrophie ou exérèse d'un muscle pectoral
- Projection asymétrique des seins
- Mamelons
- Pansements, pommade, sparadrap sur la peau,
- Tumeur cutanée ombiliquée
- Nodules sous cutanés calcifiés (cysticercose)
- Replis cutanés, cheveux longs, tresses, barbe,...
- Hypoplasie segmentaire antéro-interne de la coupole diaphragmatique droite.

2. Liés à la structure osseuse :

- Scoliose, cyphose, ...
- Calcifications cartilagineuses des côtes
- Anomalies costales : synostose, côtes bifides, cal osseux.

3. Liés à la projection des différentes structures pulmonaires :

- Élargissement du médiastin supérieur en rapport avec des opacités veineuses (sous-
clavières, TBC)
- Saillie de la crosse de l'azygos
- Scissure azygos

156
 - Hypoplasie segmentaire de lingula
- Ligament phréno-péricardique
- Aorte déroulée.
4. Artefacts techniques :
- Mauvaise inspiration
- Cliché sous ou sur-exposé
- Artefacts de cassette, de grille, d'écran ...

E. INCIDENCES COMPLEMENTAIRES :

Elles sont réalisées en fonction des renseignements fournis par les images de base et en
fonction des signes cliniques.

1. Cliché de face en expiration, recherche :

- Un pneumothorax de faible abondance
- Un piégeage expiratoire
- La mobilité diaphragmatique
Il doit être comparé au cliché de face en inspiration

2. Cliché de face en décubitus latéral rayon horizontal, recherche :

- un petit épanchement pleural qui se collecte dans les régions déclives
- un PNO en réanimation
Le malade est couché sur le côté sain, côté suspect en l’air et en expiration

3. Cliché de face en lordose (rayon ascendant de 15-20°) :

Projette les clavicules vers le haut et dégage les sommets.

4. Cliché de face en antéro-postérieur :

- Chez les malades qui ne peuvent se tenir debout le médiastin subit un agrandissement
plus important que sur l’incidence P-A et le cœur apparaît un peu plus volumineux.
- Centrage : 2 TDD au-dessus de l’appendice xiphoïde
-
5. Cliché de face au lit (Réanimation) :
- Décubitus dorsal : égalisation de la Vx des sommets et des bases
- Antéropostérieur : élargissement de l’ombre cardio-médiastinale
- Toujours marquer l’incidence – Jour –Heure

6. Clichés tangentiels :
Pour mieux voir une lésion au contact de la paroi ou une lésion pariétale avec atteinte
costale.

7. Clichés obliques :
L’intérêt de cette incidence est d’étudier :

157
 - Régions para vertébrales
- Hilaires
- Pleurales (calcifications)
- Cardiaques

8. En Valsalva :
Consiste à réaliser une inspiration profonde puis une expiration bloquée en apnée.
- But : Mettre en évidence la variation de volume d’une masse ou d’une lésion vasculaire avec
les variations de pression intra thoracique.
- La manœuvre de Valsalva piège l’air intra thoracique, diminue le retour veineux pulmonaire
et donc le débit cardiaque ce quientraine une diminution du calibre des vaisseaux
- Intérêt : diagnostic différentiel entre dilatation de la veine azygos et ADP.

9. Cliché en basse tension 70-80 KV :

- Pour étudier le thorax osseux

F. RADIOGRAPHIE NUMERISEE :
- Le principe : consiste à impressionner une plaque recouverte d’une émulsion photo-sensible.
Cette plaque garde en « mémoire » l’énergie absorbée, puis elle est lue par un faisceau laser.
Celui-ci transmet les données électriques qui seront numérisées.
- Les avantages par rapport aux radiographies standards :
- l’image peut être traitée - moins irradiante plus sensible
-Inconvénients : son prix encore excessif.

III. TOMODENSITOMETRIE :

- La TDM thoracique s’est considérablement développée ces 10 dernières

- C’est une imagerie « EN COUPE » et contrairement aux radiographies standards il n’y a ni
superpositions, ni effet de somation.
- Le scanner conventionnel ou séquentiel réalise une coupe, puis après déplacement de la
table une autre coupe.
- Les scanners à rotation continue et surtout les scanners hélicoïdaux à une ou plusieurs
barrettes (jusqu’à 128) réalisent plusieurs coupes simultanément avec, un déplacement
continu de la table.

• Avantages :
Ces scanners permettent une acquisition volumique et donc des reconstructions
multiplanaires (frontales, sagittales ou obliques).
- Ils suppriment le défaut majeur de la TDM conventionnelle :
- La non reproductivité des apnées, source de discontinuité anatomique et donc
responsable de certaines omissions lésionnelles.

158
Le scanner hélicoïdal permet aussi un gain de temps important et en une apnée, l’acquisition
de l’examen est faite. Cette rapidité permet d’optimiser l’utilisation du produit de contraste
injecté avec comme corollaire l’angio scanographie (excellente étude des vaisseaux).

• Inconvénients :
L’inconvénient principal de ces scanners est l’irradiation.

NB : La TDM thoracique ne doit jamais être effectuée en l’absence d’un cliché de thorax
récent et d’un examen clinique.
C’est ce contexte radio-clinique qui conduit à choisir le protocole d’examen scanographique.
Ex :
- Recherche de métastases : coupes jointives de 10mm
- Recherche de DDB : coupes fines espacées de 10 ou 15mm
- Recherche de PID : coupes fines espacées de 10 ou 15mm.

Sa réalisation se déroule habituellement :

- en décubitus dorsal
- procubitus utilisé :
- pour apprécier la mobilité d’un aspergillome
- pour rechercher des métastases postérieures
- pour rechercher des lésions de fibrose pulmonaire débutante
- bronchocèle (se vide en procubitus)
- caractère libre ou enkysté d’une pleurésie
- en apnée après une inspiration
- demander au patient de s’arrêter de respirer de la même manière à chaque coupe.

A. TECHNIQUE :
1. L’épaisseur et l’espacement des coupes :

Coupes fines millimétriques de 1-2mm d’épaisseur : sont espacées de 10 à 15mm

Coupes épaisses centimétriques de 8-10mm d’épaisseur : contiguës jointives.
Coupes semi épaisses de 5mm : rarement utilisées sauf au niveau des hiles.

L’épaisseur des coupes est adaptée à la pathologie étudiée et au volume de la lésion

élémentaire recherchée. D’une façon générale, les examens TDM du thorax sont faits en
coupes centimétriques mais chaque fois qu’on veut étudier des petits détails, il faut faire des
coupes fines millimétriques (syndrome interstitiel, bronchique…).

2. Les fenêtres d’exposition :

- Une coupe TDM permet de voir toutes les régions du thorax. Mais elle ne peut pas les
montrer simultanément.
- Pour tout examiner, il faut 2 ou 3 fenêtres d’exposition dont le centre se trouve dans la zone
de densité de l’organe ou de la région examinée.

159
- Deux fenêtres sont obligatoirement utilisées :
ð La fenêtre pulmonaire, centrée sur la densité du parenchyme pulmonaire c’est à dire
aux environs de –800 UH. (1600 / -600)
La largeur de fenêtre est étroite de 400 UH, pour améliorer le contraste et mettre en évidence
de petites différences de densité pulmonaire comme les images en verre dépoli.

ð La fenêtre médiastinale ou des parties molles est une fenêtre centrée sur la densité
moyenne des structures du médiastin et de la paroi, c’est à dire aux environs de O UH.
Sa largeur varie entre 200 et 400 UH.
Elle permet d’analyser le contenu du médiastin et les structures pleuro-pariétales.

ð Certains auteurs utilisent une 3éme fenêtre : La fenêtre large de niveau environ -
500 UH et de largeur environ 2500. Avantage : elle étudie également les structures
osseuses.

3. Les mesures de densité :

- Doivent être faites avec précaution :
- Elles doivent tenir compter :
• Du volume de la lésion ou de l’élément dont on veut mesurer la densité
• Et de l’épaisseur de la coupe

- La structure doit avoir 1 diamètre au moins = à l’épaisseur de coupe. Si il est inférieur, on

mesurera non seulement la structure, mais aussi ce qui l’entoure : c’est ce qu’on appelle l’effet
de volume partiel. Donc, pour les lésions de petite taille, infra millimétriques les mesures de
densité ne sont pas fiables et par conséquent il est inutile d’injecter du PDC.
- Les artéfacts de mouvements se traduisent par des bandes noires dans lesquelles les densités
sont artificiellement abaissées et des bandes blanches dans lesquelles elles sont
artificiellement augmentées

4. L’injection IV de PDC
Ce sont des produits tri-iodés uro-angiographiques, dont l’usage obéit aux mêmes règles de
précautions que leur utilisation générale.
- Cette injection de PDC n’est pas systématique
- Elle se fera préférentiellement par une veine du bras gauche pour obtenir une bonne
opacification de la portion transversale du tronc veineux innominé gauche.
- Un ou plusieurs bolus de 30 à 60 cc peuvent être injectés ou une plus grande quantité de
produit dilué à 50% peut être préférée pour éviter les artéfacts liés au PDC pur.

160
 5. Les artefacts
ð Les artefacts de mouvements
- Ils engendrent des images parasites et un aspect de flou des contours. Ils sont dus aux
mouvements des patients, à la cinétique respiratoire ou cardiaque (bords flous au niveau
de la lingula).
- Le principe de la rotation continue permet de diminuer le temps de pose et ainsi de
diminuer les artéfacts.

ð Artefacts de densité
- La présence d'éléments très denses dans le plan de coupe, comme les objets métalliques
ou comme le produit de contraste, donnent des stries radiaires qui détériorent l'image. –
- Certains programmes de filtrage sont capables de les minimiser.

ð Effet de volume partiel

- Il s'agit d'un artéfact en rapport avec l'épaisseur de coupe.
- La densité du pixel (unité de surface) correspond à la moyenne de densité des constituants
du voxel (unité de volume) pris en compte par la coupe. Si les constituants du voxel sont
de densités très différentes, la mesure moyenne ne rend pas compte de cette
hétérogénéité et la densité ne correspond à rien de réel. Un même voxel peut
correspondre à des densités liquidiennes (par exemple de la portion supérieure d'un kyste)
associée à des densités aériques (par exemple du parenchyme pulmonaire). La densité
moyenne du voxel résultant ne sera ni liquidienne ni aérique.
- La réalisation de coupes fines diminue l'effet de volume partiel.

B. ANATOMIE TDM DU THORAX :

1. Les Poumons
Leur densité est de –700 à –800 UH.
Sur les coupes mm, la superposition d’éléments vasculaires avec un fond parenchymateux
aérien correspondant à l’architecture lobulaire.
Le tissu interstitiel est normalement invisible.
Seuls sont visibles les vaisseaux dont la taille est > à 0,5mm. Ces vaisseaux sont coupés sur un
petit trajet et ont une apparence nodulaire.
Il est quasiment impossible de reconnaître une artère d’une veine sauf lorsqu’on reconnaît la
bronche satellite d’une artère.
Les artères centro-lobulaires sont les plus petits nodules détectés à 1 à 1,5 cm de la plèvre.
Ces artères centro-lobulaires permettent de repérer les lobules secondaires de Muller.
Sur les coupes épaisses on voit bien les ramifications vasculaires mais on n’arrive pas
facilement à repérer les artères et les veines selon leur mode de division dichotomique ou de
formation monopodale.

161
 2. La Plèvre :
La plèvre au contact du médiastin et de la paroi n’est pas visible en TDM sauf parfois dans les
espaces intercostaux et les gouttières costo-vertébrales avec des coupes fines en fenêtre «
Parties molles ».
Les scissures sont toujours reconnaissables en TDM et ne sont visibles qu’en fenêtre
parenchymateuse. Leur aspect varie selon leur orientation et l’épaisseur des coupes.

ð Avec des coupes épaisses :

- Les grandes scissures apparaissent :
- Dans leur parties supérieure et inférieure (elles sont environ perpendiculaires au plan
de coupe) comme une fine ligne blanche.
- Dans leur partie moyenne (orientation oblique par rapport au plan de coupe TDM)
comme une bande d’environ 1cm de large.
- la petite scissure
- Du fait de son trajet horizontal, elle sera parallèle au plan de coupe TDM, et
n’apparaîtra pas comme une ligne mais comme une zone avasculaire.

ð Avec des coupes fines

- Les grandes et la petite scissure ont souvent le même aspect : image linéaire fine et
régulière
- Attention : la petite scissure peut prendre un aspect en cible.

3. Les hiles (voir cours Médiastin)

C. INDICATIONS DU SCANNER THORACIQUE :

Les différentes techniques entre TDM standard et TDM haute résolution

INDICATION DE LA TDM STANDARD INDICATION TDM HAUTE RESOLUTION

Etude du parenchyme :
• Bilan d'un syndrome de masse (nodule)
• Recherche de métastases
Etude du médiastin :
• Exploration d'une masse médiastinale
• Recherche d'adénomégalies
• Pathologie vasculaire (dissection et
anévrisme aortique, thrombose cave
supérieure, recherche de pathologie des
artères pulmonaires)
Etude de la plèvre
• Épanchements enkystés
• Tumeurs pleurales
Etude de la paroi thoracique :
• Exploration d’un syndrome pariétal.
Etude des structures bronchiques
• Recherche d'images de dilatation des
bronches
Etude du parenchyme
• Pathologie interstitielle
• Emphysème
• Elle permet également d'identifier les
opacités linéaires non septales (fibrose
cicatricielle et atélectasies)
• De préciser les topographies des images
nodulaires en visualisant les scissures
• De visualiser des images kystiques ou
cavitaires.

162
Ainsi, la TDM-HR fait actuellement partie intégrante des examens du bilan de toute pathologie
interstitielle, au même titre que les examens cliniques et biologiques. Une fois le diagnostic
posé, la TDM-HR est utile à l'appréciation de l'activité de la maladie et indispensable pour la
surveillance de son évolution et la détection des éventuelles complications.

IV. AUTRES TECHNIQUES D’EXPLORATIONS :

A. L’échographie
- Elle a une place limitée car l’air ne transmet pas les ultrasons et les côtes les absorbent. Mais
en cas de lésions périphériques qu’elles soient pulmonaires, médiastinale, pleurale ou
pariétale, l’échographie sera utile pour préciser la nature solide ou liquide de la lésion.
- Mais attention : en cas de lésion liquide : il n’a pas de renforcement postérieur des échos.
- L’échographie permet également de guider des ponctions à visée diagnostique ou
thérapeutiques (drainages d’épanchements pleuraux enkystés)
-Par ailleurs les régions diaphragmatiques et sous diaphragmatiques sont bien analysées.

B. L’angiographie pulmonaire
- C’est le meilleur moyen d’étude des vaisseaux pulmonaires, mais ses indications ont diminué
avec la TDM et la scintigraphie.
- Principale indication : diagnostic Embolie pulmonaire, essentiellement les embolies distales.
- Elle sera effectuée en technique numérisée, et à défaut en angiographie conventionnelle
par voie veineuse périphérique ou par cathétérisme sélectif des artères pulmonaires

C. L’artériographie bronchique
- Les artères bronchiques naissent directement de l’aorte thoracique. Ils vascularisent le
parenchyme pulmonaire et l’arbre trachéo-bronchique.
- Principale indication : Embolisation bronchique pour traiter les hémoptysies récidivantes ou
graves.
(Etiologies principales en cause : tuberculose, DDB, Aspergillose)

D. La scintigraphie :
- Elle est réalisée selon 2 modes, fréquemment couplés : scintigraphie de perfusion et
scintigraphie de ventilation. En pathologie thoracique, elle a deux indications
essentielles :
- Le diagnostic de l’embolie pulmonaire, par scintigraphie de ventilation et de perfusion,
mais ces explorations sont rarement accessibles en urgence.
- Le bilan d’opérabilité des tumeurs pulmonaires réalisé essentiellement par une
scintigraphie de perfusion, associée aux explorations fonctionnelles respiratoires.

E. L’IRM
-L’IRM ne permet pas l’étude du parenchyme pulmonaire (absence d’émission de signal par
le poumon normal)

163
Son intérêt :
- bilan d’extension médullaire de certaines tumeurs du médiastin postérieur
- bilan des pathologies trachéales
- tumeurs du hile gauche (extension dans la fenêtre aortico-pulmonaire)
- régions sus claviculaires et du plexus brachial (mal étudiées en TDM)
- étude vasculaire

F. La bronchographie
- Elle consiste à opacifier les bronches jusqu’aux divisions périphériques de 8° ou 9° ordre,
avec de l’Hytrast, après anesthésie locale.
- Elle est toujours unilatérale.
Les bronches apparaissent en double contraste sous la forme de conduits réguliers dont le
calibre diminue progressivement de façon hilifuge.
- La bronchographie ne garde comme indication que le bilan pré-opératoire des
bronchectasies (leur diagnostic est réalisé en TDM coupes fines).
La bronchographie est contre-indiquée chez l’insuffisant respiratoire.

G. Opacification de l’œsophage
-Pour les masses du médiastin moyen et postérieur

H. Examen sous amplificateur de luminance

-Pour étudier la cinétique des coupoles diaphgramatiques.
-Snif test : on demande au malade de renifler plusieurs fois (inspirations profondes brutales);
-Normalement : abaissement des coupoles diaphragmatiques
-Si paralysie : elles ne s’abaissent pas

I. Radio photographie
-De format 7x7 ou 10X10cm
-Examen idéal pour le dépistage de masses.

J. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
1. La ponction –biopsie percutanée à l’aiguille fine :
Peut être effectuée pour obtenir un diagnostic étiologique lorsque la fibroscopie est négative

ð Méthodes de guidage
a. Scopie : était le moyen le plus utilisée avant l’avénement de la TDM irradiante
b. Echographie : pour les lésions « visibles » en échographie, c’est à dire périphériques,
médiastinales antérieures ou postérieures et juxta diaphragmatiques.

c. TDM : - nodules centraux, de petite taille

- localisation « dangereuse », (près du hile…)
Principales complications : Contre-indications :
- Pneumothorax - malade non coopèrent

164
 - Hémoptysie - insuffisance respiratoire
- trouble de la crase sanguine
- HTAP
- Bulles d’emphysème
- Suspicion de KH ou de lésion
vasculaire

2. Drainages percutanés de collections liquidiennes pleurales et d’emphysème

intérêt pour le traitement des pleurésies enkystées.

3. Embolisation
- artérielles pulmonaires : anévrysme artériels pulmonaires
- artérielles bronchiques : Hémoptysies graves

4. Endoprothèses veineuses (TTT de certaines thromboses VCS)

165
166
 RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN

Le médiastin correspond à l’espace situé au niveau du thorax entre les deux poumons revêtus
de leurs plèvres. Il contient de nombreux organes qui le traversent, y naissent ou s’y divisent.

I- LIMITES DU MEDIASTIN :

Le médiastin est limité :

En haut : par le défilé cervico-thoracique fait par le bord supérieur du D1, des premières
côtes et du manibrium sternal.
En bas : par le diaphragme ;
En avant : par le sternum et les constituants de la paroi thoracique antérieure.
Latéralement : par les parois internes des poumons revêtus de leurs plèvres.
En arrière : par le rachis dorsal

II- LES PRINCIPAUX CONSTITUANTS DE MEDIASTIN :

- Le médiastin se constitue principalement du cœur et des gros vaisseaux, la trachée et ses

bronches souches ; l’œsophage, les nerfs phréniques, pneumogastriques et récurrents, les
chaînes ganglionnaires sympathiques, le canal thoracique, les veines azygos, les chaînes
lymphatiques, le thymus qui commence son involution à l’age de 3ans, pour se réduire à
l’état de vestiges chez l’adulte.
- Entre ces différents organes s’infiltre du tissu conjonctif lâche mêlé à du tissu adipeux,
assurant ainsi leurs soutien et enveloppement.
- La définition du siège d’une lésion médiastinale contribue en grande partie à l’orientation
diagnostique de son étiologie, d’où l’importance de subdiviser le médiastin en
compartiments et étages.

A. Les compartiments :
Ø Le médiastin antérieur :
- Est limité : en avant par le sternum
- En arrière par le bord antérieur de la trachée et le bord post du cœur.
- Ce compartiment est occupé en haut par le thymus ou ses vestiges, en bas par le cœur,
son péricarde et les segments initiaux des grands troncs cardiaques, ainsi que les
ganglions lymphatiques des chaînes médiastinales antérieures et transverses.

Ø Le médiastin moyen :
-Il est situé en arrière du médiastin antérieur et jusqu’au plan passant à 1 cm en arrière du
bord antérieur des corps vertébraux.

167
 -La crosse de l’aorte, la veine azygos, l’artère pulmonaire et la bifurcation trachéale sont des
repères anatomiques du médiastin moyen.
Les différentes structures sont liées entre elles par des rapports complexes :
Les deux troncs vasculaires :
-Veineux (troncs innominées) et artériels (l’aorte et l’artère pulmonaire) situés dans deux
plans superposés.

La crosse de l’aorte :
Elle donne naissance à ses troncs artériels, elle croise les bords gauches de la trachée et
l’oesophage pour devenir postérieure.

La trachée :
Elle est légèrement déviée à droite, elle donne naissance à ses bronches souches à hauteur
de D5.

Les bronches souches

Elles composent avec les deux vaisseaux pulmonaires correspondants, les deux pédicules
pulmonaires, qui s’épanouissent au niveau des deux hiles pulmonaires.

L’œsophage :
C’est un conduit musculaire, situé en arrière de la trachée qu’il déborde à gauche
En arrière il passe plaqué contre la paroi postérieure (la colonne vertébrale dorsale).

Le nerf pneumogastrique droit :

Il chemine le long du tronc artériel brachio-céphalique, il contribue à la formation du plexus
pulmonaire droit,au-dessus du pédicule.

Le nerf pneumogastrique gauche :

Il descend en arrière du pédicule pulmonaire où il entre dans la constitution du plexus
pulmonaire gauche.

Le nerf récurrent droit :

Il se détache du pneumogastrique correspondant, détourne le tronc artériel brachio-
céphalique puis remonte le long de l’angle oeso-tracheal droit.

Le nerf récurrent gauche :

Il prend naissance du pneumogastrique correspondant à la face inférieure de l’aorte puis
remonte en avant du bord gauche de l’œsophage accompagné de la chaîne ganglionnaire
récurrentielle gauche.

Le nerf phrénique droit :

168
 Il passe en avant et en dehors du tronc innominé droit, puis sur la face externe de la VCS.

Le nerf phrénique gauche :

Il passe en avant et en dehors de la crosse aortique.

Le canal thoracique :
Il passe le long du bord droit de l’aorte descendante, puiscontourne la crosse de l’aorte, pour
se jeter au niveau du tronc brachio-céphalique gauche.

Les chaînes lymphatiques du médiastin :

Elles peuvent être subdivisées en deux chaînes axiales et périphériques, selon qu’elles ont
ou non un rapport avec l’axe trachéo-bronchique.

Chaînes lymphatiques du médiastin

Chaînes axiales
-Groupe de la bifurcation
-Chaîne para-trachéale droite
-Chaîne para-trachéale gauche
Chaînes périphériques
-Chaîne médiastinale antérieure droite
-Chaîne médiastinale antérieure gauche
-Chaîne médiastinale transverse
-Chaîne médiastinale postérieure

Ø Le médiastin postérieur :
Il s’étend de la ligne limitant la face postérieure du médiastin moyen jusqu’aux gouttières
paravertébrales et aux arcs postérieurs des côtes.
Il renferme l’aorte descendante, le réseau des veines azygos, les chaînes lymphatiques
para-spinales et des structures nerveuses.

L’aorte descendante :
Elle passe à gauche puis en arrière de l’œsophage et à mesure qu’elle descend, elle se
rapproche de la ligne médiane. Elle donne naissance aux artères intercostales.

La grande veine azygos :

Elle monte en avant et après des artères intercostales, à droite du canal thoracique,
contournes-en haut le pédicule pulmonaire droit pour se jeter au niveau de la VCS.

La chaîne sympathique thoracique :

Elle se situe devant l’interligne articulaire costo-vertébral.

B. Les étages :
Ø L’étage supérieur :
Il s’étend de l’orifice cervico-médiastinal, jusqu’à la ligne passant par le bord supérieur de la
crosse de l’aorte.

Ø L’étage moyen :
Il se situe entre le bord supérieur de la crosse aortique et la carène trachéale.

169
Ø L’étage inférieur :
Il correspond à la région située entre la carène trachéale et le diaphragme.

III- MOYENS D’IMAGERIE ET RADIOANATOMIE NORMALE

A. La radiographie thoracique standard
C’est un examen de base, réalisé systématiquement devant tout signe d’appel thoracique,
du fait de la simplicité de sa réalisation, de son faible coût, ainsi que des signes d’orientation
diagnostique qu’il peut fournir.

1. Technique de réalisation :
Cliché de face :
Aucune préparation préalable du patient ;
*Il est réalisé :
• En position debout
• Torse nu ;
• Sujet immobile ;
• Omoplates bien dégagées : coudes en avant, mains sur les hanches ;
• Tête droite ;
• Centrage sur la ligne médiane, 2 travers de doigts au-dessous des pointes des
omoplates ;
• Incidence postéro-antérieure : la face antérieure du thorax est appliquée contre la
cassette qui contient le film ;
• Format adapté au sujet : 35X35 ou 36X43 ;
• DFF : 1,80-2m (distance inférieure entraînerait un agrandissement important) ;
• Haute tension : 120-130KV, Grille anti-diffusante, Gros foyer (1,2-1,5mm), utiliser les
deux cellules latérales, diaphragmer (pour diminuer l’irradiation du sujet), placer un
filtre compensateur entre la source de Rx et le sujet ;
• Le cliché est pris en apnée (temps de pose court<3ou4/100s pour éviter le flou
cinétique), après inspiration profonde.
• Identifier le cliché

*Critères de qualité :
• De face stricte : les extrémités internes des clavicules sont symétriques par rapport à
la ligne des épineuses ;
• Les omoplates se projettent en dehors des champs pulmonaires ;
• La pénétration doit permettre d’analyser aussi bien le parenchyme pulmonaire que le
médiastin (ni surexposé ni sous exposé) ;
• On ne doit pas couper ni les apex ni les culs de sacs ;

170
 • Le 6ème arc costal droit coupe le milieu de la coupole diaphragmatique droite
(inspiration profonde) ;
• La position debout reconnue par la poche à air gastrique.

Le cliché de profil :
Il n’est pas systématiquement demandé, il n’est réalisé qu’en complément du cliché de face
au cas où ce dernier montre une image pathologique, permettant ainsi sa localisation
topographique dans le médiastin en la situant dans l’un des compartiments.

* Il est réalisé :
• Patient debout, de profil strict ;
• Bras relevés avant-bras croisés au dessus de la tête
• Un seul profil suffit : le profil gauche car ;
§ Agrandissement moins important de la silhouette cardiaque
§ Les coupoles diaphragmatiques ne sont pas parallèles, ce qui permet
de différencier coupole gauche et droite.
• Centrage : ligne axillaire antérieure, même niveau que la face ;
DDF :1,80-2m
• Diaphragmer
• Grille anti-diffusante
• Cellule centrale HT : 120-130KV ;
• Pas de filtre
• Le cliché est pris en apnée après une inspiration profonde, sur une cassette adaptée à
la taille du thorax
• Identifier le cliché. (Date, nom et prénom du malade, date, heure).

*Critères de qualité :
• Profil strict : ligne joignant les arcs costaux postérieurs distantes l’une de l’autre de 1 à 1,5
cm, l’agrandissement étant plus important pour l’hémi thorax droit (signe de la grosse côté
droit).

b. Radioanatomie :
Sur le cliché de face
Une tumeur médiastinale est soupçonnée sur le cliché de face et non pas sur le profil devant :
- Une anomalie du contour externe du médiastin ;
- Le déplacement d’une ou plusieurs lignes médiastinales
- La déviation d’un organe médiastinal spontanément visible comme la trachée ou les
bronches souches

* Les bords du médiastin :

171
Alors que le bord gauche du médiastin est essentiellement « artériel », le bord droit du
médiastin est « veineux ».
• Le bord droit du médiastin est constitué de haut en bas par : le TVBC droit dont la
direction est verticale, il forme l’arc supérieur et se continue insensiblement avec la VCS
qui a la même direction et qui forme l’AMD ; la VCS se jette dans l’oreillette droite qui
forme l’AID du cœur. L’OD déborde légèrement à droite l’opacité du rachis, elle est
régulièrement convexe à droite parfois la terminaison de la VCI est visible dans l’angle
cardio-phrénique sous forme d’une image linéaire verticale.
• Le bord gauche du médiastin : est limité de haut en bas par :
- L’artère sous Clavière gauche concave vers le bas, oblique en haut et en dehors
- Le bouton aortique qui correspond à la portion postérieure et supérieure de la crosse :
c’est l’arc supérieur gauche de la silhouette cardio-médiastinale ;
- Le bord gauche du tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche forment l’arc
moyen gauche ;
- Le bord gauche du ventricule gauche constitue l’arc inférieur gauche.
* Les lignes de réflexion médiastinales :
En se moulant sur les structures anatomiques du médiastin, la plèvre crée des zones de
réflexion qui forment des bords séparant d’un côté l’air du parenchyme pulmonaire et de
l’autre côté les densités plus élevées du médiastin ; Bien que ce soit des bords, on les appelle
lignes médiastinales ;
• Les principales lignes médiastinales sont :
a. Les lignes médiastinales antérieure et postérieure qui sont constituées par le contact
entre les deux poumons ;
- En avant, le contact entre les deux poumons s’effectue dans la région rétro-sternale.
Cette ligne est rectiligne ou légèrement oblique en bas et à gauche. Sa partie supérieure
dessine un V ouvert vers le haut qui ne dépasse jamais le bord supérieur du manubrium
sternal.
- En arrière, le contact s’établit en du rachis et en arrière de l’œsophage et de la trachée.
Sa projection dessine également un V mais qui dépasse la projection du bord supérieur
du manubrium sternal.

b. La bande trachéale droite, elle est fine (3-5mm d’épaisseur). Elle est verticale et
régulière, et se termine à la bifurcation trachéale. Elle est visible dans 65% des cas. Cette
ligne est construite par la réflexion de la plèvre médiastinale sur le bord droit de la
trachée. La clarté trachéale est tjs bien visible ainsi que la clarté des bronches souche.
c. La ligne paravertébrale droite (visible dans 35%) Elle est formée par la réflexion de la
plèvre sur les tissus mous paravertébraux. Elle dessine une ligne distante d’environ
2à4mm du bord du rachis.
d. La ligne paravertébrale gauche correspond à la réflexion du poumon gauche et la plèvre
sur les tissus mous paravertébraux. Elle est habituellement visible du bouton aortique à
D10-D11 où elle rejoint la ligne para aortique. Elle est solidaire de l’aorte et la suit dans

172
 ses sinuosités. Elle se situe un peu en dedans du milieu de la distance qui sépare le bord
G de l’aorte descendante des corps vertébraux.
e. La ligne para- aortique gauche, prolonge le bouton aortique vers le bas. Elle correspond
au bord gauche de l’aorte thoracique descendante. Elle est verticale et légèrement oblique
en bas et ne dedans. Elle peut ne pas être visible chez le sujet jeune alors que chez le sujet
âgé l’aorte descendante est plus déroulée, plus convexe à gauche, parfois même sinueux
et déborde alors le rachis à droite.
f. La ligne para-azygo-oesophagienne, débute au niveau au de la crosse de la veine azygos.
Elle est due à la réflexion du lobe inférieur droit contre le bort droit de l’œsophage et
accessoirement contre la portion ascendante de la grande veine azygos. Elle a la forme
d’un S allongé et inversé avec courbure concave à gauche puis à droite. En venant au
contact du bord dt de l’œsophage, le lobe inférieur dt recouvre la moitié droite de la face
antérieure des corps vertébraux et explique pourquoi la moitié droite de du rachis est plus
claire que la moitié gauche. La clarté de e récessus pulmonaire peut être interrompue en
bas par l’opacité de l’OG et de l’abouchement des veines pulmonaires inférieures droits.

g. La fenêtre aortico-pulmonaire sous l’aorte horizontale se trouve la fenêtre aortico-

pulmonaire limitée en bas par le toit de l’artère pulmonaire et l’origine de l’artère
pulmonaire gauche. Elle contient de la graisse, le ligament artériel, des ggs lymphatiques,
les nerfs phréniques et pneumogastrique gauche. En se moulant sur la fenêtre aortico-
pulmonaire, la plèvre crée des lignes de réflexion qui normalement ne sont jamais
convexes en dehors, mis rectilignes ou concaves en dehors

Cliché standard de profil :

Cette incidence permet d’individualiser ;
• La silhouette cardiaque :
-La face antérieure du cœur est composée par le VD collé contre la paroi, qui se prolonge
essentiellement vers le haut par l’infundibulum du VD qui s’écarte de la paroi et forme une
courbe légèrement convexe en haut et en avant.
Au-dessus, se trouve la face antérieure de l’aorte ascendante, bien visible chez les sujets âgés.
La région située au-dessus de l’aorte ascendante est d’analyse beaucoup plus imprécise : elle
peut être formée par le TABC ou la VCS et le TVID.
-La face postérieure est formée de bas en haut par :
Le bord postérieur de la VCI, le VG, l’OG.

• L’aorte :
Si la face antérieure de l’aorte ascendante est assez peu visible, il n’est pas de même de l’aorte
horizontale dont on voit presque tjs au moins la partie postérieure et le bord supérieur.
L’aorte descendante vient faire d’autant plus saillie dans le poumon gauche qu’elle se déroule
chez le sujet âgé.

• La trachée
Est oblique en bas et en arrière, sa paroi postérieure, comprise entre l’air de la trachée et celui
du poumon droit qui vient s’insinuer en arrière d’elle, mesure 3mm.
173
c. La division classique du médiastin
C’est une division en trois compartiments et en trois étages permettant d’obtenir neuf régions
anatomiques.
Le compartiment antérieur : est situé en avant d’un plan passant par la face antérieure de
la trachée et derrière le cœur. Ce compartiment contient le cœur, les gros vaisseaux, le
thymus et les chaînes lymphatiques antérieurs.
Le compartiment moyen : est situé derrière le plan précédant et devant un plan passant
par la face antérieure des corps vertébraux (ou pour certains 1 cm en avant)
Ce compartiment contient la trachée, les bronches souches, l’œsophage et les chaînes
lymphatiques voisines.

Le compartiment postérieur : est essentiellement constitué des gouttières latéro et costo-

vertébrales dans lesquelles cheminent les lymphatiques et chez le sujet âgé l’aorte
descendante.
Ces 3 compartiments sont divisés en 3 étages :
L’étage supérieur est situé au dessus du toit de l’aorte horizontale
L’étage inférieur : est situé en dessous d’un plan passant par la carène ;
L’étage moyen est situé entre ces deux plans.
B. L’échographie
C’est un moyen simple non agressif d’exploration des confins médiastinaux, mais en dehors
de l’échocardiographie propre à la cardiologie, les ultrasons restent peu utilisés en matière de
pathologie médiastinale, car cette technique se heurte à deux obstacles :
-L’importance du squelette qui absorbe totalement le faisceau ultrasone et limite la fenêtre
d’exploration ;
-L’air alvéolaire entraînant une réflexion presque totale du faisceau.
Ces deux obstacles conditionnent les vois d’abord et les indications qui se limitent aux lésions
qui ne sont pas masquer par une interposition gazeuse ou osseuse, et qui sont en contact avec
la paroi thoracique ou les coupoles diaphragmatiques.
a. Matériel :
-Le tps réel, actuellement très répandu facilite l’exploration
-Le siège superficiel de la plupart des lésions rend nécessaire l’utilisation des sondes de hautes
fréquence (5-7MHz) qui améliorent la résolution proximale, et qui sont utilisée en particulier
pour apprécier le caractère solide ou liquide des lésions.

b. La voie d’abord :
La voie d’abord et la position du patient dépendent du siège de la lésion l’examen est orienté
par des clichés thoraciques récents de face et de profil
L’orifice supérieur du thorax est exploré par les voies sus et para sternales, alors que les voies
sous-xiphoïdienne et sous costale sont utilisés pour le lésions en contact avec le diaphragme.

c. Indications :

174
 En théorie :
Toute lésion ayant le contact avec la paroi ou le diaphragme peut bénéficier de l’échographie,
son but est essentiellement e préciser sa nature liquidienne ou solide, ses dimensions et ses
rapports avec la paroi ou le diaphragme, ainsi que de guider une éventuelle ponction biopsie.
En pratique :
Le médiastin se prête mal à l’usage de l’échographie, qui n’a d’intérêt que dans l’exploration
de certains processus développés dans les médiastins supérieurs et antérieur, celle des angles
cardio-phréniques, ainsi que celle des ADP (aspect hypoéchogène), et des amas graisseux
(masses très échogènes). Elle reste cependant insuffisante au bilan, et doit être complétée par
d’autres moyens d’exploration (TDM ou IRM).

C. La TDM :
La TDM est actuellement l’examen le plus performant avec l’IRM dans l’étude du médiastin.
a. Technique :
L’examen est en général réalisé en coupes axiles de 8-10mm d’épaisseur jointives avant et
après injection de PDC iodé intraveineux. Des coupes fines sont réalisées en cas de lésions de
petite taille pou de structure non perpendiculaires au plan de coupe comme la fenêtre aortico-
pulmonaire.
b. Intérêt :
La TDM présente une excellente sensibilité dans la détection des masses médiastinales de
petite dimensions, supérieure à celle de la radio standard à laquelle échappe l’étude de
certaines régions telles l’orifice cervico-thoracique, les gouttières costo-vertébrales, les hiles
Elle fournit une analyse topographique beaucoup plus précise qui permet d’introduire
une nouvelle classification inspirée par Heitzman comportant 9 territoires suivants :
1. L’orifice cervico-médiastinal
2. Espace rétro-sternal-pré-aortico-cave ;
3. Angles cardio-phréniques antérieurs ;
4. Angle cardiophrénique postérieur
5. Espace para-trachéo-oesophagien
6. Espace sous et rétrocarinaire :
7. Gouttières costo-vertébrales ;
8. Espace infra médiastinal postérieur ;
9. Médiastin para-orficiel
Pour plus de simplicité nous adopterons la classification de Felson.

D. L’IRM
a. Principe :
La résonance magnétique nucléaire utilise le magnétisme des noyaux d’hydrogènes des
différents tissus biologiques de l’organisme.
En l’absence de champ magnétique les protons hydrogènes des différents tissus ont des
moments magnétiques répartis de façon aléatoire en raison de l’agitation thermique. Leur
résultante est nulle et bien sûr non décelable.

175
Qd le patient est placé dans un champ magnétique intense Bo, ces moments magnétiques
acquièrent un mvt de précession autour de l’axe Bo du champ principal. Ce mvt induit par la
résistance des protons à l’influence de Bo, décrit un cône.
L’intensité du signal étant proportionnelle à la valeur de la composante longitudinale, les
tissus ayant le T1 le plus court seront les plus intenses sur des images pondérées en T1. Sur
ces séquences les liquides seront en hyposignal, les tissus en signal intermédiaire (gris), la
graisse en hypersignal (blanc). En T2, les tissus riches en eau, qui possède le T2 le plus long
(liquides, tissus pathologiques…) seront visualisés en hypersignal. Les tissus normaux gardent
un signal intermédiaire, les tissus dt le T2 est court sont visualisés en noir de même que les
tissus pauvres en protons d’hydrogènes (calcifications) ou les tissus subissant un fort
déphasage (sang circulant).

b. Place de l’IRM dans le domaine de l’imagerie du médiastin :

L’IRM est une technique très performante dans l’exploration du médiastin, son utilisation
pratique clinique est pourtant bien moindre que la scannographie, par ce que dans beaucoup
d’applications les deux techniques ont le des performances équivalentes. Il existe cependant
des indications où la supériorité de l’IRM est acquise et par conséquent elle peut être prescrite
d’emblée : l’exploration de l’aorte par exemple.

c. Applications cliniques de l’IRM sur les tumeurs médiastinales

En IRM, la composition tissulaire d’une lésion repose sur l’identification de tissus solides,
kystiques, graisseux, hémorragiques ou calcifiés, grâce à l’analyse du signal sur les séquences
en T1 et en T2 :
ð La graisse présente un hypersignal caractéristique en T1 qui décroît en T2,
ð Les masses solides ont un signal intermédiaire dans les deux séquences.
ð Les masses kystiques ont un signal hypo-intense en T1 et très hyper-intense en T2
lorsque leur contenu protéique est moindre comme dans les kystes
pleuropéricardiques, alors q’il est très hyper-intense en T1 et en T2 lorsque leur
contenu liquidien est riche en protides (ce qui est souvent le cas des kystes
bronchogéniques par exemple). Par contre en scanographie le caractère kystique
d’une lésion n’est pas tjs évident lorsque sa densité est élevée.
ð Les calcifications apparaissent en hyposignal sue toutes les séquences sont moins bien
identifiés qu’en scanographie.
ð Les rapports de la lésion avec les structures vasculaires et le cœur bénéficient des
possibilités d’exploration multi planaire de l’IRM.
ð En faite celle-ci est surtout contribue à l’identification précise des rapports avec le
péricarde, le rachis et la molle épinière.
ð Les indications de l’IRM sont donc affaire de cas d’espèce et en règle découlent des
insuffisances et des incertitudes du scanner, mais les masses médiastin postérieur
susceptibles d’atteindre le rachis et la moelle peuvent être d’emblée explorées par
IRM.
ð L’exploration en IRM des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens avant et après
irradiation ou chimiothérapie a fait l’objet de plusieurs travaux.

176
 ð La possibilité de distinguer un tissu tumoral actif d’une fibrose post-radique est l’un
des atouts majeurs de l’IRM.

E. RADIOANATOMIE EN IMAGERIE AXIALE TDM ET IRM :

Pour comprendre b facilement l’anatomie du médiastin en coupes transversales on peut
prendre comme points de repère les crosses de l’aorte, de l’azygos et des artères pulmonaires.

a. Au-dessus de l’aorte horizontale :

Trois plans de coupe peuvent être décrit selon qu’on se trouve au-dessus, dans le plan ou
au-dessous de la partie transversale du TVIG.

Au-dessus de la partie transversale du TVIG :

Les vaisseaux sont presque symétriques de part et d’autre de la trachée et de l’œsophage.
De chaque côté on peut voir en avant et en dehors le tronc veineux innominé vertical, en
arrière une artère sous Clavière et en avant une carotide primitive.

Dans le plan de la partie transversale du TVIG :

C’est cette structure qui prédomine. En arrière se trouvent les trois troncs artériels issus de
l’aorte horizontale : de droite à gauche ; le plus volumineux est le TABC, à côté et avec un
calibre plus petit se trouvent la CPG et l’ASC gauche, on continue à voir le TVID. Tous ces vx se
disposent autour de la trachée et de l’œsophage.

Au-dessous de la partie transversale du TVIG :

Outre la VCS qui est s’est constituée, les trois gros troncs artériels issus de l’aorte entourent
par en avant la trachée et l’œsophage.

b. Les crosses de l’aorte et de l’azygos :

La portion horizontale de la crosse de l’aorte a une forme caractéristique oblongue et oblique
d’avant en arrière et de droite à gauche. Le seul vaisseau situé dans son plan est la VCS. Parfois
la portion de la veine azygos se trouve dans le plan de l’aorte horizontale, plus souvent elle
est plus bas, sur le bord droit de l’extrémité inférieure de la trachée, elle fait sa crosse au-
dessous de la bronche souche droite.
A ce niveau, à gauche de la trachée, sous l’aorte horizontale se trouve la fenêtre aortico-
pulmonaire dont la hauteur est variable d’un individu à l’autre, dont le contenu est graisseux
contenant des petits ganglions de taille normale.

c. Les artères pulmonaires

De haut en bas, on peut repérer 3 plans :
Le plan passant par la crosse de l’artère pulmonaire gauche :
Représente à gauche la région située sous la fenêtre aortico-pulmonaire, l’aorte ascendante,
la VCS, l’aorte descendante et l’œsophage sont toujours visibles.

Le plan passant par la crosse de l’APD

177
 Est immédiatement sous le plan précédant.
L’APD passe transversalement devant l’arbre bronchique droit qui est formé à cet endroit par
le tronc bronchique intermédiaire.
En avant de l’APD, on retrouve la VCS et l’aorte ascendante. En dhs de la VCS une veine
pulmonaire supérieure droite est présente à gauche. La face postérieure de l’arbre bronchique
gauche est occupée par l’APG dans sa portion descendante.En avant des corps vertébraux
descend l’œsophage et monte sue son bord droit la grande veine azygos.

Le plan passant par la bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire

Est inconstant ;
Les structures sont les mêmes que dans le plan sus jacent sauf les artères pulmonaires qui
sont remplacées par la bifurcation du tronc de l’AP dont l’apex en y est caractéristique.
Le cœur :
Normalement, les cavités cardiaques ne sont pas spontanément visibles. Pour les voir, il faut
injecter le PDC qui opacifie les cavités et permet d’apprécier leur paroi.
L’étude du cœur est beaucoup mieux réalisée par l’échocardiographie et l’IRM.

L’espace infra médiastinal postérieur

Il se trouve en arrière et au-dessous du cœur entre en arrière le rachis et en avant le
diaphragme : dans cet espace, on peut voir l’aorte et sur sa droite la gde veine azygos, l’hémi
azygos inférieure gauche est souvent visible. Les chaînes nerveuses sympathiques sont pas
individualisables en TDM.
On peut parfois voir le canal thoracique après une lymphographie et des petits ggs de D de
6mm de diamètre.

Ø L’œsophage
Il se présente sur toutes les coupes TDM du médiastin .IL contient plus d’une fois sur 2 de l’air
Qd on injecte le PDC en IV (déglutition). Ceci permet de mesurer l’épaisseur de sa paroi qui
fait moins de 5mm d’épaisseur, un peu plus au niveau de l’œsophage cervical.
Sa position est rétro trachéale gauche puis derrière la bronche souche gauche et en fin rétro-
cardiaque.

Ø Le thymus
Il subit une involution graisseuse avec l’âge : il a une densité homogène voisine de celle des
muscles avant 20ans, puis sa densité s’abaisse de façon hétérogène pour atteindre celle de la
graisse. On voit tjs le thymus avant l’age de 20 ans, ds 70ù des cas entre 30et 50 ans et dans
moins de 20ù des cas au- delà de 50ans.

Il peut prendre 3 aspects TDM :

Soit une forme triangulaire avec une pointe dirigée en avant et des bords lisses rectilignes
ou légèrement convexes en dhs.

178
 Soit les deux lobes sont séparés et ils ont chacun une forme ovalaire, semi-lunaire ou
triangulaire.
Soit un seul des lobes est apparent.
L’épaisseur de chaque lobe est maximale à 13ans (18mm). Elle ne dépasse pas 13mm au-
dessus de 20ans.

F. L’angiographie :

Elle n’est plus pratiquée à titre diagnostique. La TDM permet en effet le dépistage des
opacités vasculaires et le diagnostic des obstructions de la VCS.
L’angiographie veineuse du médiastin (cavographie supérieure, angio pulmonaire) ne sera
donc pratiquée qu’à titre préopératoire lorsque le chirurgien la juge indispensable, en
prévoyant par ex l’éventualité d’une prothèse de la VCS.
L’angio pulmonaire p.ê le 1er tps de l’embolisation d’un anévrysme artériel pulmonaire.

RADIO ANATOMIE DU MASSIF FACIAL

L’anatomie du massif facial est particulièrement complexe du fait de la multiplicité et de

l’intrication de ses structures osseuses ainsi que le développement de la pneumatisation
sinusale caractéristique de cette région.

I - RAPPEL ANATOMIQUE

Le massif facial est composé de 5 grands os : os frontal, os maxillaire, os ethmoïdal, os

zygomatique et os sphénoïdal, et de 5 os accessoires réalisant la finition de l’édifice : l’os
palatin, l’os lacrymal, le cornet nasal inférieur, le vomer et l’os nasal.

179
 1) L’os frontal
C’est sa partie orbito-nasale qui entre dans la constitution du massif facial. Elle est formée par
une partie médiale naso-ethmoïdale + une partie latérale orbitaire.
La partie médiale est centrée par l’incisure ethmoïdale dans laquelle s’impacte l’os ethmoïdal.

2) L’os maxillaire (pair)

C’est un os creux dont la cavité centrale est le sinus maxillaire. On lui décrit :
- Face antérieure : constitue le relief osseux de la moitié supérieure de la joue
- Face externe : constitue la charpente de la paroi latérale de la cavité nasale, siège d’un
orifice : le hiatus maxillaire, qui fait communiquer le sinus avec la cavité nasale
- Face inférieure : entre dans la constitution de la cavité orale : l’extrémité médiale de
la face inférieure se prolonge pour s’articuler avec son homologue formant ainsi le
processus palatin dont la face supérieure forme les deux tiers antérieurs du plancher
de la cavité nasale.
- Face postérieure : répond aux espaces profonds de la face
- Face latérale : est centrée sur le processus zygomatique qui s’articule avec l’os
zygomatique
- Face supérieure : entre dans la constitution du plancher de l’orbite. Elle comprend le
sillon et le canal infra-orbitaires.

180
 3) L’os ethmoïdal (impair, médian, entre les 2 orbites)
Formé de 3 parties :
- Une lame osseuse horizontale perforée : la lame criblée de l’ethmoïde
- Une lame osseuse verticale scindée par la lame criblée :
o Au-dessus de celle-ci : c’est l’apophyse crista galli
o En-dessous : c’est la lame perpendiculaire de l’ethmoïde
- Un massif osseux de part et d’autre de la lame criblée : labyrinthes ethmoïdaux
o Face latérale : lame orbitaire ou papyracée
o Face médiale : cornets supérieur et moyen

4) L’os sphénoïdal
Situé à la partie moyenne de la base du crâne, composé d’un corps médian creusé d’une cavité
(le sinus sphénoïdal) et présentant 6 prolongements : 2 latéraux : la petite et la grande aile, et
4 inférieurs : les processus ptérygoïdes.

- La grande aile (se dirige latéralement) : 2 faces :

o Endocrânienne : foramen ovale, foramen rond te foramen épineux
o Exocrânienne : 3 parties : orbitaire, temporale et infra-temporale
§ Orbitaire : constitue la partie postérieure de la face latérale de l’orbite
§ Temporale : où s’insère le muscle temporal
§ Infra-temporale : où s’insère le muscle ptérygoïdien latéral
- La petite aile : dont les deux racines délimitent le canal optique
- > l’espace compris entre la petite aile et la grande aile : fissure orbitaire supérieure ou
fente sphénoïdale

181
 - Processus ptérygoïdes : constitué de deux lames médiale et latérale formant un angle
dièdre comportant le muscle ptérygoïdien médial.

5) L’os zygomatique
Entre dans la constitution du plancher et de la paroi latérale de l’orbite.
Constitué de 3 faces :
- Latérale (jugale) : envoie un prolongement vers le processus zygomatique de l’os
temporal en arrière et l’os frontal en haut
- Médiale (orbitaire) : portion horizontale > plancher de l’orbite + portion verticale issue
du processus frontal
- Postérieure (temporale)

182
II - RADIOANATOMIE NORMALE

A. Technique

1) Clichés standard
L’analyse de la radioanatomie normale du massif facial repose sur la TDM concernant l’analyse
osseuse et l’IRM pour l’analyse parnchymateuse. Les clichés standard ne sont pratiquement
plus utilisés qu’en cas de sinusite aiguë.

2) TDM
Les nouvelles générations de scanners hélicoïdaux permettent à partir d’une série de coupes
axiales l’obtention de coupes dans tous les plans.
N.B. Les coupes axiales sont obtenues sur un patient en décubitus dorsal depuis le plan des
apex dentaires jusqu’à l’extrémité supérieure des sinus frontaux sur un plan parallèle au palais
dur.
L’épaisseur des coupes est de 2.3mm pour les régions antérieures, 4-5 mm en arrière.
L’intervalle entre les coupes est de 3mm.
L’étude osseuse nécessite l’utilisation du filtre dur (250-2500).
L’analyse des parties molles requiert un filtre mou (30-300).

3) IRM
Les coupes sont fines (3-4 mm) en fonction du détail anatomique désiré et du volume
examiné, espacées de 2 à 3mm avec une matrice de 512x512x512x256.
Les séquences en T1 et T2 sont complétées par une injection de gadolinium si nécessaire.
Deux excitations sont suffisantes en T2, deux ou quatre en T1.
Axiales, coronales +/- sagittales

B. Résultats

1) Fosses nasales
Constitue l’élément anatomique principal de l’imagerie maxillo-faciale.

- Les fosses nasales sont centrées par la cloison nasale médiane constituée en avant par
le septum cartilagineux / la lame perpendiculaire et le vomer en arrière.
- Le plancher est formé par le palais osseux lui-même constitué par la réunion du
processus palatin en avant et la lame horizontale des os palatins en arrière.
- Le toit est constitué par le corps du sphénoïde en arrière et la lame criblée de
l’ethmoïde an avant.
- La paroi latérale : sa partie inférieure répond à la face médiale du sinus maxillaire avec
la superposition des cornets inférieur et moyen et du processus unciforme joint au
relief de la bulle ethmoïdale. Sa partie supérieure répond à l’ethmoïde.
- Le cornet inférieur uni à la fois au sinus maxillaire, à l’os palatin, à l’os lacrymal et au
processus unciné délimite dans sa concavité le méat inférieur dans lequel se draine le
canal lacrymo-nasal.
- Le cornet moyen, émanant de l’ethmoïde et délimite à son tour dans sa concavité le
méat moyen où se draine le complexe sinusien antérieur (sinus maxillaire, sinus frontal
et le groupe ethmoïdal antérieur).

183
 N.B. Le processus unciforme s’inscrit entre la paroi latérale et le cornet moyen. Il rétrécit
encore l’orifice du sinus maxillaire et délimité en bas et en dehors la gouttière uncibullaire,
élément du drainage sinusien et partie intégrante du complexe sinusien antérieur.
- A la partie supérieure des fosses nasales, se trouvent les cornets supérieurs, qui
délimitent sous leurs concavités avec les faces latérales de l’ethmoïde, les méats
supérieurs au niveau desquels se drainent les cellules ethmoïdales postérieures.

2) Labyrinthe ethmoïdal :
- Les deux masses latérales de l’ethmoïde présentent une pneumatisation très
particulière connue sous le nom de labyrinthe ethmoïdal.
- La racine cloisonnant du cornet moyen présente au niveau ethmoïdal un aspect
caractéristique en « S » dans le plan axial qui divise l’ethmoïde en ethmoïde antérieur
et postérieur. La bulle est la plus volumineuse des cellules ethmoïdales et la première
à apparaître.

3) Sinus maxillaire
Sa face médiale correspond à la face latérale des fosses nasales. Sa face supérieure est
orbitaire et présente dans sa partie latérale le sillon puis le canal sous-orbitaire, lieu de
passage du nerf sous-orbitaire.
Sa face antéro-latérale est jugale tandis que sa face inférieure répond à l’arcade dentaire.
Enfin, sa face postérieure délimite la partie antérieure de la fosse ptérygo-palatine, lieu de
passage vasculo-nerveux électif : artère maxillaire interne, branche du V2.

4) Sinus frontal
Est le plus souvent considéré comme une large cellule ethmoïdo-frontale. De taille variable. Il
présente souvent deux composantes, l’une latérale orbitaire et l’autre plus médiane nasale.
Le drainage des sinus se fait au niveau d’un récessus s’ouvrant au sommet du canal naso-
frontal.

5) Sinus sphénoïdal
Le plus postérieur des sinus de la face, se développe dans le corps du sphénoïde avec un degré
de pneumatisation également très variable selon les individus. Son ostium s’ouvre dans la
partie inférieure de sa face antérieure au niveau du récessus ethmoïdo-sphénoïdal.

184
III - VARIATIONS ANATOMIQUES

Elles sont aussi nombreuses que diverses et leur association est habituelle. Elles peuvent être
source potentielle de gêne au drainage sinusien.

A) Variations osseuses

1) Au niveau des fosses nasales

a) La déviation septale :
Est la plus fréquente des anomalies, peut être spontanée ou post-traumatique, simple
harmonieuse ou focale plus marquée entrant en contact avec les cornets moyens.
b) Cornets moyens :
L’inversion de courbure ou courbure paradoxale ayant comme conséquence le rétrécissement
du méat moyen sous-jacent. L’hypoplasie est beaucoup plus rare.
c) Processus unciforme :
Dans la région du complexe ostio-méatal, en regard de la bulle, le processus présente
normalement une direction quasi-verticale. Une orientation plus horizontale et médiale est
fréquente, associée dans 95% des cas à un élargissement de la bulle qui peut alors
s’accompagner d’un rétrécissement de la gouttière.

2) Au niveau de l’ethmoïde
a) Déhiscence de la lame papyracée (lame latérale de l’ethmoïde) :
Se traduit par une solution de continuité focale, unilatérale, située en avant de la racine
cloisonnante du cornet moyen en regard de la bulle.
b) Déhiscence de la lame criblée :
Elle est rare, son évaluation reste difficile du fait de la nature et de la finesse de la lame.
c) Variante de hauteur du toit de l’ethmoïde :
Décelée uniquement sur les coupes coronales

B) Variantes de pneumatisation

1) Cornet moyen :
Sa pneumatisation est appelée concha bullosa

2) Ethmoïde :
a) Cellules de l’Agger nasi :
Correspondent à des cellules unciformes antérieures, en étroit rapport avec la racine du nez
et représentent la pneumatisation de l’os lacrymal à partir des cellules ethmoïdales
antérieures ; leur pneumatisation excessive peut rétrécir le récessus naso-frontal.

185
 b) Cellules de Haller :
Ce sont des développements cellulaires bien visibles sur les coupes coronales au niveau de la
partie médiale du toit du sinus maxillaire lorsqu’elles sont volumineuses, pouvant rétrécir la
gouttière bullaire.
Constituée par une cellule unciformienne inférieure qui se situe en-dessous et en-dedans de
la bulle au niveau du toit du sinus maxillaire.

3) Sinus sphénoïdal :
L’hyperpneumatisation peut s’étendre aux cloisons, aux ethmoïdes et aux petites ailes. Le
cloisonnement est variable.

4) Sinus frontal :
Parfois agénésique ou hypoplasique.

5) Sinus maxillaire
Agénésie ou hypoplasie asymétrique. Le cloisonnement est également fréquent. On peut
assister également à une extension de pneumatisation au niveau des processus zygomatiques
ou de l’os zygomatique.

C) Trajets anatomiques déhiscents

Nous ne ferons que les citer :
- Procidence du nerf optique
- Procidence de l’artère carotide interne
- Procidence du canal ptérygoïdien
- Procidence du canal sous-orbitaire

186
187
 RADIOANATOMIE DU ROCHER

I – INTRODUCTION :

L’os temporal abrite les différents compartiments de l’oreille, il est composé de 3 parties:
. L’écaille : dont la portion horizontale constitue en partie l’oreille externe.
. L’os tympanal : os compact fragile situé à la partie antéro-inférieure du conduit auditif
externe.
. Le rocher : pyramide quadrangulaire à base postéro-externe contenant l’oreille moyenne,
l’oreille interne, l’artère carotide interne, nerf facial.
La radio anatomie du rocher est complexe. Elle est sujette à de nombreuses variantes
anatomiques.

II - RAPPEL ANATOMIQUE :

1. Le rocher :
Pyramide à sommet interne et à base latérale :
• Face inférieure : vasculo-nerveuse (ACI, VJI, nerf VII facial)
• Face interne : pétreuse : communication entre l’oreille interne et le TC via le MAI.
• Face supérieure : recouvre l’oreille moyenne et l’oreille interne et les sépare des
méninges et du lobe temporal sus-jacent.

2. L’oreille moyenne :
- Constituée de la cavité tympanique : communique en avant avec le nasopharynx par
la trompe auditive, contient la chaine ossiculaire, communique en arrière avec les
cavités mastoïdiennes (dont la principale est l’antre) par l’aditus ad antrum.
- La cavité tympanique est anatomiquement divisée en 3 étages dans le plan frontal :

• L'épitympan ou attique : se situe au-dessus du plan horizontal passant par le toit du

méat acoustique externe, limité en dehors par le mur de l’attique (mur de la logette)
contient l’articulation unculo-maléaire.
C’est la partie supérieure de la cavité tympanique.

• Le mésotympan ou atrium : s’étend jusqu’au plan passant par le plancher du méat

acoustique interne. Contient la branche verticale de l’enclume, l’étrier, le manche du
marteau, et la seconde portion du nerf facial.
• L’ hypotympan : communique avec le cavum par la trompe auditive d’Eustache.

188
 Les parois de la caisse tympanique :
Paroi latérale :
• Au-dessus de la membrane tympanique le mur de la logette (constitue la paroi externe
de l’attique) symétrique.
• Son amputation pourra faire suspecter le diagnostic de cholestéatome.
Paroi supérieure :
-Le tegmen tympani - Pétreuse
-D’épaisseur variable, habituellement symétrique
-Peut être déhiscent au niveau de la fissure petro-squameuse supérieure ; mettant la cavité
tympanique au contact avec la dure mère de la fosse cérébrale moyenne.
Paroi postérieure :
-rétrotympanum
-Comprend les structures nobles :
.L’aditus ad autrum (permet la communication avec les cellules mastoïdiennes, repérer le
canal du VII2
.Eminence pyramidale : contient la 3ème portion du VII.
.Récessus du facial (en dehors )
.Sinus tympani : au contact de la fenêtre ronde (en dedans)
.Golf de la jugulaire.
Paroi antérieure :
-Dans sa partie haute : comprend les cellules sus tubaires de pneumatisation.
-Dans sa partie basse on identifie : Trompe d’Eustache, osseuse dans ses 2/3 post

Paroi interne : labyrinthique.

La chaine ossiculaire :
- Recouverte d’une fine membrane muqueuse, invisible en imagerie sur une oreille
normale, mais pouvant s’épaissir et se calcifier dans les remaniements inflammatoires.
- Composée de :
Malléus (marteau) :
- Osselet le plus antérieur et externe, présentant une tête et un manche.
- Sa tête s’articule avec le corps de l’enclume : donnant el plan axial la classique image
en cornet de glace de l’attique.
L’incus (l’enclume) :
- Osselet le plus fragile de la chaine (lyse, fracture)
- Composé d’un corps supérieur et d’une courte apophyse horizontale et d’une longue
apophyse verticale oblique en dedans.
- S’articule avec l’étrier par le processus lenticulaire (renflement de la longue apophyse)

Le stapès (étrier) :
- Comprend un bouton, une branche antérieure, une branche postérieure et la platine
qui ferme la fenêtre ovale.

189
 3. L’oreille interne
- Cavité liquidienne qui communique avec l’oreille moyenne par la fenêtre ronde et la
fenêtre ovale.
- constituée par :
• Le labyrinthe antérieur (cochlée) :
- Cochlée : antérieure et interne.
- Deux membranes divisent sa cavité en 3 parties en TDM
è La rampe vestibulaire aboutissant à la fenêtre ovale
è La rampe tympanique aboutissant à la fenêtre ronde
è Le canal cochléaire situé entre les deux rampes

• Le labyrinthes postérieur (vestibule + CSC) :

- Postérieur et externe.
- Constitué d’une vésicule sur laquelle s’insère les 3 canaux semi-circulaires disposés
dans 3 plans perpendiculaires (latéral, postérieur et supérieur)

III - RADIOANATOMIE NORMALE

Moyens d’exploration : TDM
• La TDM est l’examen de choix dans l’exploration du rocher
• Permet l’étude osseuse des différents compartiments de l’oreille en haute
résolution
• Reconstruction osseuse et fenêtre osseuse.
L’injection du PDC : produit de contraste pour l’étude des structures vasculaires
(malformation et tumeur)

Technique :
- Plan d’étude est horizontal parallèle à la ligne orbitoméatale
- épaisseur de coupe ne doit pas dépasser 1 à 1,5 mm avec chevauchement de 0,5mm
des coupes horizontales
- reconstructions coronales réalisées dans un second temps

IV - CONCLUSION
- La radio anatomie du rocher est complexe du fait entre autres de nombreuses
variantes anatomiques qui la caractérisent.
- Sa connaissance capitale pour une meilleure approche de sa pathologie.

190
191
 IMAGERIE DENTAIRE

I - INTRODUCTION
L'imagerie odonto-chirurgicale bénéficie de quatre types d'exploration : la radiologie
conventionnelle (clichés rétroalvéolaires, clichés occlusaux, orthopantomogramme...), la
tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'échographie
réservée aux glandes salivaires et aux pathologies tumorales. Tous ces examens sont
complémentaires. Ce sont des techniques qui sont soit intrabuccales, soit extra-buccales, c'est
à dire que le film récepteur est placé ou non au sein de la cavité buccale. La radiologie
conventionnelle permet de dépister la plupart des anomalies, elle est l'examen de première
ligne. La TDM précise l'étendue et les rapports des lésions. L'IRM est la plus performante dans
l'exploration des pathologies des tissus mous de la sphère oro-faciale.

II - RAPPEL ANATOMIQUE
L’organe dentaire est formé par l’odonte et le parodonte, comme décrits sur le schéma
suivant :

192
III - TECHNIQUES D’IMAGERIE

1. Radiologie conventionnelle
a. Clichés rétro-alvéolaires
Il s'agit d'une technique intra-buccale, le film étant maintenu par un porte-film, soit
par une pince de Fitzgerald, soit par un angulateur (Rinn). Le film de petite taille de très haute
définition, est placé en situation intra-buccale en regard de la dent explorée.
Les méthodes conventionnelles
- Technique de la bissectrice (A) regroupent 4 techniques :
- Technique de visée oblique
- Technique des plans parallèles (B)
- Bite-Wings (cliché rétro-coronaires) (C)

Quant à la méthode numérique, elle utilise, à la place du film :

- Soit une plaque à capteurs CCD : Radiovisiographie ou RVG (numérisation directe),
- Soit une plaque photostimulable dite plaque au phasphore ou ERLM : l'écran radio-
luminescent à mémoire de dimension réduite, restitue dans un second temps une
image informatique (numérisation directe à relecture différée).
On obtient des clichés qui se distinguent par leur précision, leur netteté, et leurs
mensurations fidèles sans déformation. C'est une méthode extrêmement précise pour une
étude des couronnes ; c'est également le bilan de référence pour l'étude parodontale.

b. Clichés occlusaux :
C’est une technique intra-buccale qui permet la vision dans un autre plan de l'espace
souvent perpendiculaire à celui du panoramique dentaire sur un secteur plus limité.
Le cliché occlusal est un cliché de deuxième intention pour une vision
complémentaire :
- De la morphologie d'une dent,
- De la position d'une dent incluse,
- D'un traumatisme dentaire (du secteur incisivo-canin),
- Des rapports d'une lésion osseuse,
- D'une fente palatine.
C’est surtout le seul cliché intra-buccal réalisable en cas de trismus, tant au maxillaire
qu'à la mandibule. Il permet également de rechercher, au niveau de la mandibule, des
calcifications des parties molles (lithiase salivaire surtout au niveau de l'abouchement du canal
de Wharton).
Le cliché peut être pris en projection :
- Orthogonale : incidence de Simpson.
- Oblique : incidence de Belot.

193
 c. Les techniques extra-buccales
Ce sont des techniques de radiographie standard (rayons X) correspondant à des
incidences spécifiques plus ou moins obliques, et qui modifient la projection sur le film des
différents éléments explorés, afin de dégager une zone d'intérêt.
Ces techniques sont principalement :
- Le maxillaire défilé, qui est une incidence oblique de profil (A) : il permet une
exploration préférentielle des secteurs postérieurs.
- L'incidence tangentielle, qui est une incidence de profil avec un positionnement du
faisceau horizontalement et tangentiel à la dent incluse étudiée : elle permet
exploration préférentielle du secteur incisif ou canin.
- La technique Blondeau, qui est une incidence de face centrée sur les sinus
maxillaires et permet donc leur exploration préférentielle. (B)

Ils constituent des clichés de faible coût, complémentaires au panoramique dentaire

et permettant d'avoir une incidence plus ou moins orthogonale d'une dent (incluse), d'une
lésion osseuse, d'un corps étranger, d'un calcul radio-opaque salivaire : on peut ainsi réaliser
une étude topographique et morphologique.

194
 d. Le panoramique dentaire ou orthopantomogramme
Le panoramique dentaire n'est pas un simple cliché de projection sur une plaque
sensible, c'est une tomographie à coupe épaisse. La tomographie se définissant comme une
technique permettant d'obtenir sur le cliché radiographique une image nette d'une seule
coupe, plus ou moins épaisse, de l'objet examiné, en supprimant les superpositions gênantes.
C'est une zonographie courbe qui permet d'explorer uniquement les éléments dans
l'épaisseur de la coupe. Il s'agit enfin d'un cliché extra-buccal.
Il s'agit d'un examen de débrouillage de faible coût permettant une vision globale en
une seule exposition, mais donnant une image d'une précision imparfaite au niveau des
couronnes, des racines et des structures osseuses adjacentes. Seuls les éléments au centre de
cette zone d'exploration seront nets et moins déformés ; inversement, plus on s'éloigne de la
ligne centrale du champ d'exploration, plus le flou et la déformation sont importants. Cet
examen constitue le premier examen d'exploration à la recherche d'une pathologie profonde
non accessible à l'examen clinique, en effet au plan médico-légal, un panoramique dentaire
est nécessaire pour éliminer une pathologie qui ne serait pas visible lors de l'examen clinique.

2. Examen tomodensitométrique (TDM) ou scanner

Le scanner est une imagerie numérique en coupe utilisant les rayons X qui permet
d'avoir une visualisation directe dans les trois dimensions de l'espace. Il s'agit d'une technique
extra-buccale. On réalise dans le plan axial une pile de coupes de 1 mm d'épaisseur tous les
0.5 mm (coupes chevauchées) : ces coupes d'une extrême précision servent de données
brutes pour réaliser, sur une console informatique secondaire, des reconstructions dans
d'autres plans de l'espace (frontal, frontal oblique, sagittal). Les reconstructions les plus
habituelles en imagerie sont les reconstructions Dentascan et 3D.
C’est l’examen le plus performant pour une étude topographique :
- Rapports d’une dent incluse, d’un corps étranger, etc. avec le canal mandibulaire,
les dents adjacentes ou éventuellement les sinus maxillaires,
- Précision d’un doute sur une fracture radiculaire,
- Bilan pré-implantaire,
- Bilan d’une pathologie tumorale ou d’une lésion osseuse visible sur un
panoramique dentaire,
- Contrôles post-implantaires,
- Etude osseuse des articulations des articulations temporo-mandibulaires,
- Etc.
Ses inconvénients principaux sont son coût élevé et les artefacts qui peuvent apparaître
devant d’importantes restaurations en bouche.

3. Imagerie volumétrique par faisceau conique ou « Cone Beam »

Le Cone Beam, ou « Imagerie volumétrique par faisceau conique » parfois désigné par
l’acronyme CBCT (pour « Cone Beam Computed Tomography ») est une technique
de tomodensitométrie permettant de produire une radiographie numérisée.
Cette technique est située entre le panoramique dentaire et le scanner. Utilisant un
faisceau conique de rayons X, elle permet un examen performant des tissus minéralisés
(dents, cartilages, os), mettant en évidence avec une bonne précision (de l’ordre du
millimètre) des lésions osseuses, fractures, infections, kystes et corps étrangers (à la suite de
blessures par balles ou grenailles par ex).

195
 Le Cone Beam est généralement prescrit en seconde intention après le panoramique
dentaire (lequel présente l’avantage d’être jusqu’à 10 fois moins irradiant). Son principe est
illustré par le schéma suivant :

Ses avantages principaux sont sa capacité à acquérir un volume en 3D, limité dans
l’espace, et par conséquent, sa nature plus ergonomique, moins coûteuse, et moins irradiante
(jusqu’à 5 fois moins) que le scanner. Sa définition reste cependant inférieure à celle du
scanner dentaire et son champ, plus limité.

4. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique est une imagerie en coupes non irradiante, grâce
à l’utilisation d’un champ magnétique, dont l'intérêt principal en imagerie dentaire est l'étude
du ménisque des ATM, mais aussi des parties molles comme les loges anatomiques.
La molécule majoritaire dans le corps humain est celle de l'eau (H20). L'IRM se base
sur les propriétés magnétiques du proton d'hydrogène soumis à des ondes de radiofréquence.
Placé dans un champ magnétique intense orientant les protons, on soumet des impulsions de
radiofréquence. A l'arrêt des impulsions, le proton revient à l'état de base en restituant une
certaine énergie sous forme de radiofréquence recueillie par une antenne. A partir de ces
données, on différencie chaque tissu du fait de la variation du signal ; celui-ci dépend de deux
paramètres :
- La densité de protons,
- Le temps de relaxation :
o Longitudinal T1 ou temps de retour à l'équilibre,
o Transversal T2 ou temps de déphasage.
L'IRM permet de s'intéresser à des structures à côté desquelles passent les autres
moyens d'exploration comme :
- La visualisation d'un ménisque,
- L'étude complémentaire des lésions tumorales,
- Le bilan d'extension aux parties molles pour les pathologies infectieuses et
malignes.
En revanche, en IRM, les structures uniquement calciques sont sans signal, ce qui
empêche une étude de qualité pour les dents. Il existe une moins bonne définition que le
scanner pour les petites lésions osseuses. De plus, on constate des zones d'ombres en IRM

196
créés par des éléments métalliques. Ainsi cet examen est d'un intérêt plus limité par rapport
au scanner, en imagerie dentaire.

IV - RADIOANATOMIE
Nous traiterons les grandes lignes de la radioanatomie normale de l’organe dentaire sur les
différents examens radiologiques conventionnels sous forme d’images légendées.
1. Clichés rétro-alvéolaires

1- Email
2- Pulpe
3- Dentine
4- Canal
5- Couronne
6- Collet
7- Racine
8- Apex
9- Os alvéolaire
10- Desmodonte et cément

2. Clichés occlusaux

Incidence orthogonale de Simpson Incidence de Belot

197
3. Blondeau

198
4. Orthopantomogramme

199
 RADIOANATOMIE DE L’ENCEPHALE

I- INTRODUCTION :
§ L’examen standard du crâne, en dehors de la pathologie traumatique à la recherche d’un
trait de fracture ou de la pathologie osseuse tumorale ou dystrophique du crâne, n’a plus
d’intérêt, et sa valeur informative est limitée.
§ La TDM est l’examen essentiel, elle permet dans la plupart des cas, de préciser la nature et
la localisation d’un grand nombre de lésions cérébrale.
§ L’IRM apporte beaucoup plus d’informations anatomiques et une meilleure information
sur les processus pathologiques car elle permet une étude tridimensionnelle et une
meilleure résolution en contraste.
§ L’angiographie cérébrale conventionnelle ou numérisée, ne peut donner du cerveau que
l’image de ses vaisseaux, mais elle est irremplaçable dans l’exploration d’une hémorragie
méningée, la recherche d’un anévrysme ou d’un angiome.

II- RAPPELS ANATOMIQUES :

L’encéphale comprend à Les structures supra-tentorielles = hémisphères cérébraux

à Les structures infratentorielles : FCP (cervelet / TC)

A. LES STRUCTURES SUPRA TENTORIELLES :

§ Situées au-dessus de la tente du cervelet, sont représentées par les deux hémisphères
cérébraux, séparés l’une de l’autre par la scissure interhémisphérique dans laquelle se
trouve la faux du cerveau.

1. MORPHOLOGIE EXTERNE :
Chaque hémisphère présente 3 faces : Externe, Interne et Inférieure

EXTERNE INTERNE
Convexe 2 parties
Répond à la voute crânienne à Périphérique : plane libre en rapport
avec la faux
à Centrale : zone d’union des 2
hémisphères, contient les commissures
inter-hémisphèriques
INFERIEURE
Plane, répond d’avant en arrière :
• Etages antérieurs et moyens de la base du crâne
• La face supérieur de la tente du cervelet

200
 a. Lobes et circonvolutions :
§ Chaque hémisphère est divisé en lobes par les scissures. Il existe 6 lobes :
- Frontal, Pariétal, Temporal, Occipital : Sont visibles sur la face externe
- Lobe du Corps Calleux ou Gyrus cingulaire : visible sur la face interne.
- Lobe de l’Insula : se trouve dans le profond ou de la scissure sylvienne.
§ Chaque lobe est divisé en circonvolution ou gyri par des sillons.
1 à Corps Calleux 5 à Temporal et Insula
3 à Pariétal 6 à Occipital
4 à Frontal

b. Les scissures :

Sur la face externe (4) Sur la face interne (3)

Principales • S. centrale de ROLANDO : sépare le
(2) Frontal du Pariétal
• S. de SYLVIUS : sépare le Temporal
en bas, du Frontal en haut et en avant
du Pariétal en haut et en arrière
Moins • S. PARIETO-OCCIPITALE ou scissure
visibles perpendiculaire externe
(2) • Incisure PRE OCCIPITALE : une
encoche sur le bord externe où elle
semble en continuité avec la scissure
pariéto-occipitale
• S. CALLOSO-MARGINALE ou
cingulaire : parallèle au CC, au-dessus
du gyrus cingulaire, sépare la face
interne du Frontal de celle du lobe du
CC. Rejoint en arrière le bord supérieur
de l’hémisphère
• S. PARIETO-OCCIPITALE ou scissure
perpendiculaire interne.
• S. CALCARINE : du pôle postérieur de
l’hémisphère au lobe occipitale.
Rejoint la limite antérieure de la
scissure perpendiculaire interne avec
laquelle elle forme le Cunéus
Postérieur

201
 c. Les commissures interhémisphériques :

= Voies d’association interhémisphériques (proprement dites)

= Voies diencéphaliques (entre les noyaux gris centraux)

Les commissures proprement dites Les commissures diencéphaliques

• Corps Calleux : Le plus important Plus petites que les commissures inter-
Forme une voûte au-dessus du V3 et VL hémisphériques.
On lui décrit d’avant en arrière 1 bec (rostre), Relient les noyaux gris centraux ou leurs
1 genou, 1 corps, 1 bourrelet ou splénium. formations dérivées. Les principales sont
Les fibres nerveuses qui relient les lobes la commissure habénulaire et le chiasma
frontaux forment le forceps minor, celles optique.
liant les lobes pariétaux et occipitaux
forment le forceps major.
• Trigone = Fornix :
Forme une voûte à 4 piliers :
- Corps (voûte) : situé entre le V3
et le plancher du VL
- Piliers : antérieurs, se terminent
dans les tubercules mamillaires
Postérieurs, se terminent dans
l’hippocampe
• Commissure blanche antérieure :
constitue un cordon blanc en fer à cheval,
entre les deux noyaux amygdaliens

202
 2. MORPHOLOGIE INTERNE :
§ Chaque hémisphère est formé de 3 entités :
- Un amas de substance grises : les NGC et le cortex cérébral
- Les cavités ventriculaires : les 2 VL et le V3
- Une importante masse de substance blanche SB, sous-jacente à la couche de SG du
cortex, s’insinuant entre les différents NGC qu’elle sépare.
- + une dépression : la fente de Bichat : En arrière du splénium du corps calleux,
entre ce dernier et le toit du 3e ventricule, se trouve une invagination en doigt de
gant de la pie-mère, la fissure transverse (fente de Bichat). Cette structure est
importante puisqu'elle abrite la grande veine cérébrale qui draine le sang
provenant des veines thalamo-striées et des plexus choroïdes.

203
 a. Les Noyaux gris centraux : NGC

§ Disposés profondément par rapport au cortex, constitués de :

• Noyaux diencéphalique : Thalamus et hypothalamus
• Corps striés : NGC télencéphaliques : - Noyaux Caudé
- Noyau lenticulaire
- Claustrum = avant mur
- Noyau amygdalien
§ Ces noyaux font partie du système extrapyramidal, régulateurs de la motricité automatique

LES NOYAUX GRIS CENTRAUX

De forme ovoïde, pair, le plus volumineux des NGC
THALAMUS
Constitue la paroi latérale du V3 et le plancher du V4
Situé dans la partie inférieure des parois du V3 entre :
- Le chiasma
- La commissure blanche antérierue
HYPOTHALAMUS
- Les bandelettes optiques
- Le bord postérieur des tubercules mamillaires
Il inclut : l’infundibulum et la tige pituitaire qu’il prolonge
En forme de fer à cheval à grosse extrémité antérieure
Comporte : 1 tête, 1 corps et 1 queue.
- Tête : constitue la paroi latérale de la corne
N. CAUDÉ frontale du VL et lui donne sa forme
- Corps : forme la paroi supérieure et latérale du VL
- Queue : se dispose au niveau du toit de la corne
occipitale
De forme grossièrement triangulaire à base externe
Constitué de 2 parties internes = pallidum
N.
1 partie latérale = Putamen
LENTICULAIRE
Séparé du noyau caudé et du thalamus par les fibres de la
CORPS capsule interne
STRIÉ CLAUSTRUM De forme fine, ondulée, disposé entre la capsule externe et
(Avant mur) extrême, à la face profonde de l’insula.
AMYGDALES Forment les parois antérieures des cornes temporales du VL.
Dans le lobe
temporal

204
 b. Les cavités ventriculaires
§ Les ventricules sont des cavités intracérébrales tapissées par l’épendyme
- Les VL : situés dans les hémisphères cérébraux, ont l’aspect d’un demi-cercle avec 3
cornes : Temporales, frontales et occipitales, réunies au niveau des carrefours, ils
communiquent avec le V3 par les trous de Monro.

- Le V3 est situé dans le diencéphale, il se poursuit dans le mésencéphale par l’aqueduc

de Sylvius et s’ouvre dans le V4

- Le V4 siège entre la protubérance du Tronc Cérébral en avant et le cervelet en arrière,

il communique avec les espaces sous arachnoïdiens par les trous de Lushka (latéraux)
et de Magendie (médian) qui s’ouvre dans la grande citerne.

- Les ventricules contiennent tous les plexus choroïdes = évaginations arachnoïdiennes

richement vascularisées, qui sécrètent le LCR qui circule dans les ventricules, du haut
vers le bas, fait issue dans les espaces sous arachnoïdiens pour se résorber dans les
granulations de Paccioni situées au contact des Sinus duraux.

205
 c. La Substance Blanche (SB) :

La SB des hémisphères cérébraux est constituée de faisceaux de fibres myélinisées, elle forme
le centre ovale et les capsules.
• Le centre ovale : Ensemble de la SB située dans chaque hémisphère, entre l’écorce cérébrale
et les noyaux.

206
• Les capsules : Formées de la SB qui s’interpose entre les NGC

- Capsule extrême : entre le cortex et l’avant mur (Clostrum)

- Capsule externe : entre le clostrum et le noyau lenticulaire
- Capsule interne : entre le noyau lenticulaire et le (noyau caudé + Thalamus)

Les fibres de la capsule interne véhiculent principalement les influx de la motricité volontaire
au niveau du bras antérieur et du genou (faisceaux pyramidal)

d. La fente cérébrale de Bichat :

= Dépression créée entre le télencéphale et le diencéphale, à l’intérieur de laquelle la pie-

mère s’insinue pour former la toile choroïdienne et les plexus choroïdiens supérieurs.

En forme de fer à cheval, disposé entre les hémisphères, encercle dans sa concavité antérieure
les pédoncules cérébraux.
Séparée des ventricules (VL et V3) par la membrane épendymaire qui ferme les ventricules =>
les plexus choroïdes et la toile choroïdienne supérieure ne sont pas directement en contact
avec la fente cérébrale.

B. LES STRUCTURES INFRA-TENTORIELLES :

La fosse cérébrale postérieure est limitée :

- En haut : par le foramen ovale de Paccioni (de forme elliptique, limitée en arrière
par le bord libre de la tente du cervelet et en avant par la lame quadrilatère.
- En bas : par le foramen magnum (trou occipital)
- En avant : au niveau de sa partie médiane : lame quadrilatère
Latéralement par les pyramides pétreuses.

1. Le Tronc Cérébral (TC) :

Important lieu de passage entre la moelle et le cerveau. Contient les centres nerveux
végétatifs et les noyaux des nerfs crâniens.
Comprend 3 parties : de bas en haut.
- Le Bulbe : Fait suite à la moelle cervicale (au niveau de C1-C2)
- Protubérance annulaire : Pont de Varole, limité en haut par V4
- Mésencéphale : Pédoncules cérébraux, limité en haut par les bandelettes optiques
et en arrière par les tubercules quadrijumeaux et les CG

207
 2. Le Cervelet :

§ Organe impair, situé en arrière du bulbe et de la protubérance, relié au Tronc Cérébral par
les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs.
§ Se divise en 3 lobes : Le Vermis médian, les 2 hémisphères latéraux.
§ Les faces supérieurs et inférieurs du cervelet sont séparées par le grand sillon
circonférentiel de Vicq d’Azyr, qui se prolonge sur la face antérieure.

• Le cervelet est constitué d’une écorce périphérique de substance grise, présente des
sillons profonds de substance blanche qui dessine, sous l’écorce, « l’arbre de vie » et les NGC
(Noyaux du toit, globuleux, emboliforme et dentelés).

208
 C. LES MENINGES ET LES ESPACES :
1. Les Méninges :
= Enveloppent la totalité de l’axe cérébrospinal. Sont constituées de 3 feuillets :

a. La Dure Mère :
- Membrane vascularisée, fibreuse, résistante
- Tapisse la face interne de la voûte, et adhère à l’endocrâne par son feuillet externe,
pariétal
- Le feuillet interne émet des replis cloisonnant les cavités crâniennes, par des
cloisons.
- Ces cloisons se dédoublent pour former les sinus dure-mériens

à Les cloisons durales : De la face interne de la dure-mère, se détachent deux cloisons :

La tente du cervelet Située dans le plan horizontal

Forme un couvercle de l’étage postérieur
La faux du cerveau Située dans le plan sagittal
S’attache en avant sur l’apophyse crista galli et en arrière sur la
tente du cervelet.
Elle divise la grande cavité sus tentorielle en deux, pour chaque
hémisphère.
La faux du cervelet Cloison médiane étendue entre les deux hémisphères cérébelleux.

à Les sinus dure-mériens : Canaux dure mériens qui drainent vers les veines jugulaires, le
sang veineux du parenchyme. Sont incompressibles, de forme triangulaire à la coupe.

LES SINUS DE LA VOUTE LES SINUS DE LA BASE

Sinus Longitudinal Supérieur : Sinus sphéno-pariétal :
- A la face profonde de la suture sagittale - Reçoit la veine cérérbale
moyenne superficielle
- Se jette dans le sinus
caverneux latéralement
Sinus Longitudinal Inférieur : Sinus Caverneux
- Occupe le bord libre de la faux du cervaux
- Se jette en arrière dans le sinus droit.
Sinus Droit : Sinus coronaire
- Chemine d’avant en arrière dans
l’insertion de la faux du cervaux sur la
tente du cervelet

209
 - Reçoit en haut le SLI, en bas les veines
profondes de l’ampoule de Galien et les 2
v. basi-cerebrales
Torcular : Sinus pétreux
- Pressoir d’Hérophile= confluent des sinus
- Formé au niveau de la protubérance
occipitale interne par la confluence du
SLS, Sinus droit et Sinus occipital
postérieur
- Donne naissance aux 2 sinus latéraux :
droit qui prolonge le SLS, gauche qui
prolonge le S. droit
Sinus Latéral : Sinus occipital transverse :
- Relit de chaque côté le confluent des - = Plexus basilaire
sinus au golfe de la jugulaire

210
211
 b. L’Arachnoïde :

Membrane fine en toile d’araignée, située entre la dure-mère et la pie-mère

Forme avec la pie-mère la leptoméninge.

c. La Pie-Mère :

Membrane mince vascularisée, recouvre intimement la surface de l’encéphale

S’insinue dans les sillons et les scissures.

2. Les Espaces :

Espace réel entre la pie-mère et l’arachnoïde contenant le

LCR
Espace sous arachnoïdien
Entoure la totalité de l’encéphale
Mince à la convexité, s’élargit pour former les citernes
Espace virtuel entre l’arachnoïde et la dure-mère
Décollable, traversé par les vaisseaux corticaux qui rejoignent
Espace sous dural
les sinus veineux dure-mériens
Siège d’hématomes sous duraux, hygromes,
Virtuel entre l’endocrâne et la dure-mère, décollable
Espace extra dural
Siège d’hématomes extra duraux.

III- VASCULARISATION DE L’ENCEPHALE :

- Le polygone de Willis est un système artériel anastomotique entre :

• d’une part, le système carotidien et système vertébro-basilaire
• d’autre part, entre les 2 systèmes carotidiens internes.

- Intérêt : dispositif de suppléance et de sécurité circulatoire palliant dans certains cas

l’insuffisance d’irrigation d’une source vasculaire

- Donne naissance à toutes les artères assurant la vascularisation du cerveau.

A. Structure :
Le PW est situé sous la base du cerveau, il encadre la région infundibulo-tubérienne au-
dessous de la cavité du 3ème ventricule
Il repose :
- en avant : sur l’étage moyen de la base du crâne.
- en arrière : il déborde la fosse post.


212
Les artères qui constituent le PW sont situées dans les espaces sous arachnoïdiens.

B. Forme et constitution :
- Les artères carotides internes pénètrent dans le crâne et apparaissent en dedans des
apophyses clinoïdes antérieures, chacun se divise rapidement en donnant :
• L’art. cérébrale antérieure ACA 

• L’art. cérébrale moyenne ACM 

• L’art. communicante post. ACoP 

• L’art. choroïdienne antérieure


- En arrière, le tronc basilaire donne en se divisant les artères cérébrales postérieures unies
par la communicante post. 

- Ainsi est réalisée une anastomose entre le territoire carotidien et vertébro-basilaire sous
forme de polygone. 

- Le polygone peut être divisé en 2 segments : 

• Segment antérieur carotidien, formé par les 2 ACA réunies par la communicante
antérieure.
• Segment postérieur vertébral, formé par les 2 ACP
- Ces 2 segments sont réunis par les artères communicantes post.

SEGMENT ANTERIEUR SEGMENT POSTERIEUR

Artères cérébrales antérieures (ACA)
- Forment les côtés antéro-latéraux du PW
- Branches terminales des carotides internes
- Direction horizontale et oblique en avant et
en dedans
- Croisent le nerf optique par-dessus et
l’espace perforé antérieur par dessous
Artère communicante antérieure
- Forme le côté antérieur, relie les 2 ACA
- Située à l’union des 2 portions basales et
inter-hémisphériques des ACA en avant du
chiasma
- Siège le plus fréquent des ectasies artérielles.
Artères cérébrales postérieures
(APA)
- Naissent par la bifurcation du
tronc basilaire sur la ligne
médiane du sillon ponto
pédonculaire.
- Contournent les pédoncules
cérébraux obliquement en haut
et en dehors.

LES CÔTES LATERAUX

- Formés par les Artères communicantes postérieurs :

213
 - Naissent des carotides internes et se dirigent obliquement en arrière et en
dedans en sous croisant la bandelette optique avant de se jeter dans l’artère
cérébrale postérieure correspondante.

C. Rapports du PW :

Tout le système artériel set situé dans l’espace sous arachnoïdien qui est dilaté à cette zone :
- Le segment antérieur baigne dans la citerne opto-chiasmatique
- Le segment postérieur dans la citerne pré pontique puis la basale

- La communicante postérieure dans la citerne pré pédonculaire.

1. Les rapports du segment antérieur :

ð L’Artère Cérébrale antérieure :

- Croise la face sup. du nerf optique par l’intermédiaire duquel elle répond à l’angle antéro-
externe du toit de la selle turcique. (Ainsi dans les Tm de l’hypophyse, le II se trouve
comprimé entre la Tm qui comprime le toit, et la cérébrale antérieure)
- Puis la cérébrale antérieure répond à la racine interne du bulbe olfactif qui est placée en
dehors. Plus haut en dedans l’ACA répond à l’ACA opposée.

ð La Communicante Antérieure :
- Placée le plus souvent en avant du bord antérieur du chiasma optique auquel la CoA livre
quelques rameaux vasculaires.

214
 2. Les rapports de la Communicante Postérieure :

A l’étage moyen Dans la fosse postérieure

Elle répond : Elle répond aux 3 nerfs occulo-moteurs
• En bas : à la loge hypophysaire 

• En haut : passe sous al bandelette
optique en la croisant 

• En dehors : à la choroïdienne ant. qui
s’éloigne après avoir longé la
bandelette optique. 

• En dedans : successivement : tige
pituitaire, infundibulum et en plus en
arrière les tubercules
mamillaires.



3. Les rapports du segment postérieur :

Les deux artères cérébrales postérieures sont issues de la bifurcation du tronc basilaire, et
forment l’angle postérieur du PW.

A son origine En avant

L’ACP entre en contact avec l’origine du nerf Elle répond à la lame quadrillatère
III, puis se dirige transversalement vers la
face int. du lobe temporal en cheminant sur
le pied du pédoncule cérébral puis sur la
bandelette optique qu’elle croise. 


D. Les Branches Collatérales :

1. L’Artère cérébrale antérieure :

Se dirige vers la fissure interhémisphérique, puis se redresse et file en arrière au-dessus du
corps calleux en donnant ses branches collatérales
- A son origine, elle donne des branches perforantes destinées : au diencéphale et à
la partie antérieure des noyaux gris centraux NGC. 

- Au-dessus du corps calleux, elle irrigue par ses branches collatérales la face interne
du cerveau. 


2. L’Artère cérébrale moyenne ou Sylvienne :

Elle suit le sillon Sylvien de son origine à sa terminaison

215
- A son origine, elle donne des artères perforantes pour les NGC et les capsules de
substance blanche. 

- Sur la face externe des hémisphères, elle se ramifie pour vasculariser les 4/5ème
des hémisphères. 


3. L’Artère cérébrale postérieure

- Distribue des branches collatérales à la face int. et inf. des régions temporales et
occipitales.
- Elle donne l’art. calcarine très importante pour la vision.

- Elle donne également les artères choroïdiennes post. 


216
217
IV- EXPLORATION RADIOLOGIQUE
A. RADIOGRAPHIE STANDARD :

§ Utile à la pathologie traumatique et osseuse du crâne (tumorale ou dysplasique). Son

apport est très limité en matière de pathologie cérébrale parenchymateuse ou d’ostéolyse
(myélome multiple).

1. Incidences :
Il existe de nombreuses incidences d’étude du crâne, chacune est définie par un plan
de référence (orbito-méatal OM, Sagittal médian SM), une angulation du rayon X sur ces
plans, et un point d’entrée ou de sortie du rayon central

Incidence de face Incidence de profil Incidences spéciales

Postéro-antérieure : RX à
direction cranio-caudale
=> axe de 25°/axe OM
Technique
Superposition des limites
inf de l’orbite et limites sup
des rochers
Réussite
• Voute front pariétale
• Etage ant base du crane
• Sinus frontaux
Résultats • Cellules ethmoïdales
• Recessus inf S. maxillaires
• Orbite
Strictement de profil, Rayons
perpendiculaires au plan SM,
centré 3cm au-dessus du
Tragus (languette
cartilagineuse en avant de
l’orifice CAE)
Superposition :
• Toit des orbites
• Apophyses clinoïdes
• Br. Montante mandibules
• CAE
• Voute crânienne
• 3 étages de la base du crâne,
surtout selle turcique
• Massif Facial
• Sinus sphénoïdale
Hirtz : Vue d’ensemble de la
base rarement pratiquée
(OM 0°)
Worms-Bretton :
Incidence fronto-occipitale,
étudie la partie occipitale
de la voûte + ensemble du
Rocher + épiphyses si
calcifiées. (OM+25°)
Blondeau :
Sinus maxillaire+++
Massif Facial dans son
ensemble

218
 2. Applications

• Examen des sinus de la face :

- Blondeau => Sinus maxillaire
- Face haute : Sinus frontaux et cellules éthmoïdales
- Profil : Sinus sphénoïdal
Profondeur des sinus frontaux et maxillaires
Cavum
Etat dentaire

• Examen de la région sellaire : Rx std + réalisées TDM, IRM+++

• Orbites, recherche de CE
• Rx panoramique :
- Permet une analyse Rx globale des dents et des structures osseuses adjacentes, la
mandibule
- Utile dans les lésions infectieuses dentaires + trauma + dentition

B. TDM :

§ Méthode essentielle d’exploration initiale du SNC

§ 1ère méthode utilisée en urgence dans le diagnostic d’une hémorragie cérébrale ou
méningée, qu’elle soit spontanée ou post traumatique.

1. Technique :
§ Patient en DD, tête calée dans une têtière
§ Topogramme de profil = mode Rx profil = Scout view = scanogramme
§ Plans de coupe

Plan axial Plan coronal Reconstructions

• Plan OM : référence, passe • En DD tête en hyper-
par le bord externe de extension ou procubitus tête
l’orbite et le bord supérieur en hyper-flexion
du CAE Etudier :
• Plan Neuro-orbitaire : plan - Base du crâne
incliné de -20° / au plan OM, - R° sellaire
permet une étude des voies - Rochers
optiques dans leur ensemble - Plancher + toit Orb
- Vertex
A partir de coupes
contiguës ou mieux,
discrètement
chevauchées, l’ordinateur
peut reconstruire des
images dans les différents
plans de l’espace

§ Epaisseurs et espacement des coupes

- Espace sous-tentoriel : Coupes espacées ou jointives de 8 à 10 mm tous les 4 à 5 mm
- Espace sus-tentoriel : Jointives ou espacée de 2mm (fonction patho) ; épaisseur : 8-10mm.

219
§ Fenêtrage :
N (L) L (W)
Sus-Tentoriel 40 - 45 80 – 100
PARENCHYME
Sous-Tentoriel 30 – 60 120 – 150
OS 200 – 300 1600 - 2000

§ Contraste :
1. Spontané 2. PDC hydrosoluble iodé
• Etudie les différentes structures de l’encéphale • 1 à 2ml/kg, à réaliser en dehors d’une CI
• Déceler les moindre calcifications anormales • Non justifiés en pathologie traumatique récente ou
(méningiome). dégénérative
• Déceler les hyperdensités anormales : hématomes • Dangereuse dans les 3 premières semaines d’une
hémorragies ischémie cérébrale
• Inutile dans l’exploration de l’hémorragie cérébrale,
en dehors de la suspicion d’un angiome
• Indication :
- Processus patho (tumoral) qui prennent
le contraste du fait de la rupture de la
barrière hémato-encéphalique
- Infectieuse ou inflammatoire
- Orbitaire

2. Résultats :
§ Densité moyenne en UH des différents tissus
§ Permet d’étudier : à Contenant : Os de la voûte
Os de la base
Les enveloppes
à Contenu : Matières cérébrales : SB-SG
Cavités ventriculaires
Citernes
ð Après injection de PDC :
- Les vaisseaux : diagnostic d’anomalies vasculaires d’un certain volume (angiomes)
- Structures méningées, tente et faux du cerveau
- Plexus choroïdes : prennent fortement le contraste
- Hypophyse
- Sinus caverneux : bordent la loge sellaire

§ D’une manière schématique, il faut reconnaitre

FCP
• Image médiane du V4
• TC en avant du V4
• Symetrie des citernes de la base
o Prébulbaire
o Prépontique
o Circummésencéphalique
o C. de l’angle ponto-cerebelleux
• Les 2 hémisphères cérébelleux sons symétriques et séparés par une grande citerne

220
 Etage Sus-tentoriel
Structures médianes Système ventriculaire NGC
Citerne de Galien • Au niveau des VL, les cornes Les coupes qui passent par les
Epiphyse (calcifiée) frontales sont tjrs carrefours ventriculaires montrent
Splénium du CC (en symétriques, accolées sur la les NGC : 3 structures
arrière des c. ligne médiane, où seul le reconnaissables par leur densité :
occipitales) septum inter-ventriculaire les • Tête du noyau caudé : de part et
Partie post du V3 sépare d’autre des cornes frontales
Septum pelucidum • Le corps des VL et le • Noy. Lenticulaire : Triangulaire à
Genou du CC (en carrefour Vre sont aussi sommet interne, à la face interne
avant des cornes symétriques du cortex insulaire
frontales) Les cornes temporales ne • Thalamus : de part et d’autre du
sont généralement pas V3, à l’arrière du noy. Lenticulaire,
visibles coiffé par le carrefour des VL
• Les C. occipitales sont 2 bandes de SB séparent :
variables, parfois - En avant le N Caudé du N
agénésiques ou développées lenticulaire (bras ant de
d’un seul ou des deux côtés la CI)
- En arrière le N
lenticulaire du
Thalamus (bras post de
la CI)

§ Morphologie du parenchyme : SB et SG sont bien différenciées

§ Analyse des différents lobes : FPTO

§ Les coupes les plus hautes du plafond des VL au Vertex= Cortex cérébral des lobes F et P,
et SB du centre ovale.

3. Applications :
Déplacement des structures normales (POE)
§ Rechercher : Une modification de densité (H+ ou H-) extra ou intra cérébrale
Prise de contraste anormale

Avec déplacement des structures encéphaliques (ventricules),

Processus expansif
Effacement des citernes + sillons corticaux
H+ dense spontanément (60-80UH) quand il est récent
Puis iso dense => inj PDC => prise de C au niveau du parenchyme
Hématome
Puis H- dense par rapport au parenchyme cérébral, après quelques
semaines.
H- densité (<30UH) par rapport au parenchyme cérébral
Ischémie Topographie vasculaire caractéristique
Normalement : SB ~ 35 UH et SG ~40UH
H+ densité spontanée ~60UH
Hémorragie
Dans les citernes ou les sillons corticaux, tente du cervelet, faux du
méningée
cerveau, ventricules
Avec processus expansif oedémateux, prenant typiquement le
Abcès
contraste en anneau

221
 Dilatation ventriculaire
Hydrocéphalie H- densité péri ventriculaire sans élargissement des sillons corticaux
Si elle est active => A drainer pour dérivation
Avec élargissement des sillons corticaux, des citernes et des
Atrophie
ventricules

C. IRM :
- Seconde révolution, après celle de la TDM, dans l’étude de l’encéphale
- Innocuité absolue, sous réserve de respecter les CI
- Visualisation dans tous les plans de l’espace des structures anatomiques
- Très grande capacité de détection des processus pathologiques pouvant être
méconnus par les autres méthodes d’examen.

1. Technique :
Pacemaker
§ Respecter les contres indications : Clips vasculaires cérébraux férromagnétiques
CE métalliques mobilisables

§ Difficultés d’examen :
- Exploration des patients de réanimation : matériel non adapté aux contraintes du
champs magnétique (Bonbonne d’O2)
- Jeunes enfants (contention, sédation)
- Sujets âgés

§ Protocoles :
- Antenne de tête
- DD
- Plans de coupe :
o Axial, selon le plan neuro-orbitaire
o Coronal : perpendiculaire au plan neuro-orbitaire, au TC et au V4
o Sagittal : Perpendiculaire au plan coronal

- Epaisseur de coupe : 3-10mm en fonction des lésions recherchées

- Séquences :
o Echo de Spin T1 –C , +C
o Echo de Spin T2
o Echo de gradient
o Séquence Inversion récupération STIR / FLAIR
o Diffusion
o Angio IRM : artères ou veines, sans injection de PDC (2D, 3D TOF)

- Injection de PDC : Gadolinium= produit paramagnétique, apparaît en H+ T1 et

respecte la Barrière hémato-encéphalique

222
 2. Résultats :
Signal des principaux tissus cérébraux en IRM
T1 T2
SB H+ (blanche) Intermédiaire (gris sombre)
SG Intermédiaire (grise) Intermédiaire (Gris clair)
LCR H- (noir) H+ (blanc)
Graisse H+ (blanche +++) H+ Blanche (<T1)
Os – Ca2+ - air – vx circulant H- (noir) H- (noir)
Liquide épais (riche en prot) H+ (>LCR) --
Phénomes pathologiques H- H+

§ Après injection de Gadolinium, plusieurs structures se rehaussent en signal :

- Dure mère : faux du cerveau, loge caverneuse
- Hypophyse et tige pituitaire
- Muqueuse des sinus de la face
- Parois du cavum

§ Ainsi, la pathologie encéphalique est remarquablement analysée :

• T1 : il est possible d’obtenir une bonne étude de la

morphologie tumorale avec son retentissement sur les
structures adjacentes
Tumoral
• T2 : Les Processus tumoraux malins donnent un hypersignal
+ intense et + précoce que les tumeurs bénignes
• T1+C : Prise de contraste
IRM très sensible pour détecter des zones de démyélinisation
Démyélinisantes
de la SEP (H- T1 et H+ T2 FLAIR) !!!
Donnent un signal intense après quelques jours
Accidents hémorragiques (méthémoglobine) mais ne donnent que des anomalies
indirectes dans les 48 premières heures
Il y a des modifications parenchymateuses très précoces,
Accidents ischémiques visibles au-delà de 30 minutes sur des séquences de diffusion
en hyper T2
Anngiomes / anevrysmes.
Malformations
Peuvent être vus indirectement du fait des modifications du
vasculaires
flux sanguin. Mieux analysés en angio IRM

V- CONCLUSION :
§ La neuroradiologie est en constante évolution.
§ La TDM est maintenant l’IRM ont révolutionné le protocole des explorations
neuroradiologiques. Elles permettent, guidées par la clinique, un diagnostic extrêmement
précis, notamment dans les malformations vasculaires ou les hématomes intracrâniens et
les tumeurs intracrâniennes et une surveillance post-thérapeutique précise.

223
 AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

I – INTRODUCTION :
L’axe hypothalamo-hypophysaire est la commande centrale d’un grand nombre de systèmes
hormonaux de l’organisme.
Sa pathologie induit différents troubles hormonaux explorables par l’imagerie hypothalamo-
hypophysaire (HH) dont l’examen de référence est l’IRM

II – RAPPEL ANATOMIQUE :
- La région HH est située à la face inférieure de l’encéphale.
- L’hypothalamus correspond à la zone du cerveau située sous les deux thalamii et le V3,
il est en continuité avec l’hypophyse postérieure par la tige pituitaire.
- L’hypophyse est une glande arrondie appendue à l’encéphale par la tige pituitaire en
arrière du chiasma optique. Elle est située dans la selle turcique.
- L’hypophyse est formée de deux lobes d’origine embryologique et de fonctions
différentes :
§ Lobe antérieure = adénohypophyse
§ Lobe postérieur = posthypophyse
§ (Neurohypophyse = Post hypophyse + hypothalamus)
- La selle turcique est située au-dessus du sinus sphénoïdal limitée :
o En avant par les apophyses clinoïdes antérieures
o En arrière par les apophyses clinoïdes postérieures et le Dorsum Sellae.
o Latéralement par le sinus caverneux.
- La loge hypophysaire est tapissée de dure mère, elle est partiellement fermée en haut
par le diaphragme sellaire ou tente de l’hypophyse.

III – TECHNIQUES D’EXPLORATION :

1. Radiologie standard :
N’a plus d’intérêts actuellement.

2. Scanner :
- Coupes fines (1 à 3 mm) axiales et coronales
- Fenêtres parenchymateuses et osseuses
- Avant et après injection de PDC.
- Problèmes de résolution limitée et d’artefacts nombreux d’origine osseuse
- D’intérêt limité depuis l’avènement de l’IRM.

224
 3. IRM :
- Examen clé.
- Protocole de base :
o Matrice élevée (512 x 512)
o T1 et T2 FSE dans les 3 plans en coupes fines
= Meilleure appréciation de la structure d’une lésion + dépistage de microadénome.
- Ce protocole est complété selon les besoins par :
o Injection de PDC
o Injection dynamique avec temps tardif à 30min.
o AngioIRM temps de vol (3D TOF) = classification CNOSP
o Acquisition 3D fortement T2
o Séquences de flux du LCR
- De nombreux artefacts pouvant altérer l’étude de l’hypophyse ou induire des images
pièges d’origine vasculaire (sinus caverneux + carotide interne), osseuse (selle
turcique) et aérienne (sinus sphénoïdal).

IV – RADIOANATOMIE NORMALE DE LA REGION HH :

1. Lobe antérieur :
Signal homogène, similaire à celui de la substance blanche sur toutes les séquences.
Bord supérieur de l’hypophyse peut être convexe par réduction du diamètre sellaire.
- Le volume de la glande diminue avec l’âge, on mesure la hauteur :
o Femme ≤ 7mm
o Homme ≥ 6mm
- Hypertrophie physiologique chez le nouveau-né et la période pubertaire :
o Fille ≤10 mm
o Garçon ≤ 7mm
Hypersignal T1 physiologique chez le nouveau-né et la femme enceinte.
Prise de contraste homogène et intense débutant par la tige et les zones de voisinage en
imagerie dynamique.

2. Tige pituitaire :
Signal similaire à celui du lobe antérieur.
Verticale et médiane ou inclinaison ± Prononcée.

3. Lobe postérieur :
Hypersignal physiologique en T1, homogène ou hétérogène ?
Régulièrement convexe en avant en coupe sagittale ou irrégularité du bord antérieur
Mieux étudiée en coupes axiales
L’hypersignal T1 relète l’état fonctionnel normal de la post hypophyse, il diminue avec l’âge
et disparait en cas de diabète insipide (déficit en ADH).

225
Signal très variable en T2.
Rehaussée en premier en imagerie dynamique.
4. Sinus Caverneux :
Avant injection
- Carotides intraC : flux rapide : hypo T1 et T2
- Veines gros calibre : flux rapide : hypo T1
- Veines petit calibre : flux lent : hyper T1
- Sinus intraC (coronaires ant, post, inf et basilaire)
peuvent être détectés de signal variable T1 et T2
- Nerfs C. intraC en hyposignal relatif en T1 mieux
vus si soulignés par des veines en hypersignal.
Après injection
- Carotides NON rehaussées
- Grosse veine en hypoT1 prend le PDC
- Paroi latérale en hypoT1 prend le PDC +++
- A distance de l’injection : le sinus C devient
globalement hyperintense avec signal hypointense
de la carotide après PDC

5. Cavum de Meckel :
Visualisation de son architecture interne en IRM haute résolution
Identification des faisceaux nerveux du V et du ganglion de Gasser au sein du LCR.

CONCLUSION :
L’exploration de la région HH en imagerie est basée sur l’IRM qui donne des renseignements
tant morphologiques que fonctionnels sur l’hypophyse et permet une étude fine des
structures de voisinage.

226
227
 RADIOANATOMIE DE LA MOELLE ET DES RACINES

§ L’exploration de la moelle et les racines est devenue un acte de plus en plus anodin, voir
complétement anodin, puisque l’examen de référence est devenu l’imagerie par résonance
magnétique

I- RAPPEL ANATOMIQUE :
A. La moelle épinière
§ La moelle épinière s’étend du trou occipital
(foramen magnum) jusqu’à la partie
supérieure du canal rachidien lombaire.
L’extrémité du cône médullaire est
habituellement située en regard du disque L1-
L2.
§ Globalement symétrique, la moelle présente
un renflement cervical correspondant aux
membres supérieurs (C4 à D1) et également un
renflement lombaire pour les membres
inférieurs.
§ Au niveau du cône médullaire terminal, il existe
une prolongation par un cordon fibreux, le
filum terminal, qui va s’attacher en bas au
niveau du coccyx.

B. Les racines :
§ La différence progressive entre les métamères médullaires et les métamères rachidiens
(plus l’on descend vers l’extrémité caudale et plus les métamères médullaires sont en
position rostrale par rapport aux métamères rachidiens), explique le caractère
relativement horizontal des racines cervicales et l’aspect quasi-vertical des racines
lombaires sacrées, qui vont former la queue de cheval.
§ Emergeant de la moelle, des radicelles ventrales (motrices) et dorsales (sensitives) vont se
réunir à chaque étage rachidien pour former le nerf spinal. Au niveau de leur réunion, il
existe un renflement : le ganglion spinal.
§ Surtout, il faut se rappeler qu’il existe huit paires de nerfs spinaux à l’étage cervical, douze
à l’étage dorsal, cinq à l’étage lombaire, cinq à l’étage sacré et un nerf coccygien.
§ Huit paires de nerf spinaux cervicaux signifient que les racines C8 émergent entre la C7 et
la D1, la racine C7 entre la C6 et la C7 etc.
§ A l’étage lombaire, la racine L5 émerge du fourreau dural un peu au-dessus ou au niveau
du disque L4-L5. Elle sort du canal rachidien par le trou de conjugaison L5-S1. Ceci explique
pourquoi une symptomatologie de souffrance radiculaire L5 peut être entrainée par une
hermine discale un peu latéralisée L4-L5, comprimant L5 en regard du disque ou par une
hernie L5-S1 très latéralisée foraminale.

228
§ La racine S1 émerge du fourreau dural un peu au-dessus ou au niveau du disque L5-S1. Elle
sort du canal rachidien par le premier trou sacré.

C. Quelques particularités anatomiques au niveau des trous de conjugaison :

§ Afin de bien comprendre d’une part la localisation des racines à l’intérieur de chaque trou
de conjugaison et d’autre part quelle est la meilleure utilisation des contrastes dans les
techniques d’imagerie, deux notions apparaissent importantes :

ð Les racines cervicales sont situées à la partie inférieure du trou de conjugaison (elles
sont horizontales et sortent directement), tandis que les racines lombaires sont
situées à la partie supérieure du trou de conjugaison (elles sont verticales, comme
tirées vers le haut et sortent donc le plus vite possible, c’est-à-dire le plus haut possible
dans le trou de conjugaison, juste en sous-pédiculaire)

ð L’élément essentiel du contenu des trous de conjugaison cervicaux est constitué par
les plexus veineux et la graisse est relativement peu abondante (on devra donc injecter
du produit de contraste en scanner pour voir les racines et on utilisera en IRM des
séquences permettant de visualiser les flux lents), tandis qu’au niveau des trous de
conjugaison lombaires l’élément essentiel du contenu est la graisse et à unn moindre
degré des veines (on utilisera donc le contraste naturel de la graisse aussi bien en
scanner qu’en IRM.

II- EXPLORATION DE LA MOELLE ET DES RACINES :

A. Explorations conventionnelles :
§ Afin de visualiser la moelle et les racines, la seule technique de radiologie conventionnelle
était d’injecter dans les espaces sous-arachnoïdiens un produit de contraste non
neurotoxique ou d’utiliser l’air comme produit de contraste (myélographie gazeuse).
B. Scanner :
§ Celui-ci a pu apporter des éléments d’informations intéressants au niveau de la partie
haute du rachis cervical et surtout très rapidement pour l’étude des hernies discales
cervicales en particulier sans et après injection de PDC.

229
§ Au niveau lombaire, le scanner a très rapidement démontré qu’il était très compétitif. Par
contre, il a toujours été médiocre au niveau de la moelle thoracique. Cependant, un grand
renouveau est intervenu avec les myéloscanners, en particulier avec les reconstructions
dans les différents plans de l’espace après acquisition volumique.

C. IRM
§ Concernant la moelle, c’est devenu l’examen de référence, car il est anodin,
particulièrement performant, puisque l’on peut voir la moelle dans sa totalité et qu’aucune
autre exploration n’apporte une telle qualité d’informations
§ Pour les explorations radiculaires, il est devenu un examen très performant, aussi bien à
l’étage cervical, qu’à l’étage lombaire. Permettant d’associer les acquisitions dans tous les
plans de l’espace, il apporte souvent plus d’informations que le scanner. Celui-ci conserve
encore un certain nombre d’indications, en particulier lorsque l’étude de la morphologie
osseuse du canal rachidien est importante ou indispensable pour les indications
thérapeutiques.

III- TECHNIQUE ET RESULTATS NORMAUX :

A. La myélographie et la saccoradiculographie :
a) Les techniques
§ Depuis l’introduction du scanner et surtout de l’IRM, ces techniques sont beaucoup moins
fréquemment utilisées. Plus précisément, les seules indications d’utilisation de la
myélographie en pathologie médullaire sont, actuellement, les contre-indications à l’IRM.
En pathologie radiculaire, il persiste encore quelques indications à une exploration
invasive. En particulier, la saccoradiculographie garde une place surtout pour la mise en
évidence de certaines compressions radiculaires, qui n’apparaissent qu’en position debout.

b) Les produits de contraste :

§ Les seuls produits utilisés sont des produits de contraste
tri-iodés non ioniques de basse osmolarité. Les
concentrations utilisées sont choisies entre 200 et 300
mg/ml d’iode. Les PDC les moins concentrés sont
habituellement réservés aux myéloscanners.

- Les saccoradiculographie sont habituellement réalisées

avec des concentrations de 240mg par ml. Les études
cervicales par voie lombaire nécessitent des
concentrations souvent plus élevées entre 250 et 300mg/ml d’iode
- Rappelons ici que les produits de contraste ioniques sont neurotoxiques et que leur
utilisation intempestive par injection intrathécale provoque des accidents très graves
pouvant être mortels.
- Dans tous les cas, il ne faut pas dépasser chez l’adulte un total de 3000mg d’iode, les
quantités injectées variant donc entre 8 et 15 cm3.
- Pour la myélo-saccoradiculographie, le produit est injecté par ponction lombaire,
habituellement en L2-L3, le patient en position assise avec une aiguille la plus fine
possible, 22, 23 voir 25G. La scopie télévisée permet de surveiller l’injection. Les clichés
sont réalisés de face, de profil et en oblique afin de bien dégager les racines lombaires et
les gaines.

230
 - Ces clichés sont refaits en position debout, ce qui permet de mieux visualiser les éventuels
conflits disco-radiculaires. Enfin, il convient de réaliser systématiquement des clichés du
cône médullaire de face et de profil après avoir progressivement basculé le patient en
Trendelenburg.
§ Les myélographies cervicales sont mieux réalisées par ponction latéro-cervicale C1-C2, ce
qui nécessite une scopie à rayon horizontal. Il est également possible de réaliser la
myélographie cervicale par voie lombaire, en basculant progressivement le patient afin
d’amener le produit de contraste en cervical.
- Ces techniques de myélographie cervicales devraient être totalement substituées par
les explorations IRM, sauf lorsqu’il existe une contre-indication absolue à l’IRM, on
peut éventuellement être amené à réaliser une myélographie dorsale, habituellement
par ponction lombaire.
B. TDM :
§ L’examen scanographiques a toujours été de fort médiocre qualité dans l’exploration de la
moelle dorsale. Aujourd’hui, cette exploration ne se justifie qu’exceptionnellement, l’IRM
apportant toutes les informations nécessaires. Par contre, le scanner est un examen
informatif sur la morphologie osseuse et discale des rachis cervicaux et lombaires. C’est
aussi un bon examen pour étudier les compressions radiculaires à ces deux étages.

a) Technique
§ D’une façon générale, rappelons que le mode radio de profil au niveau des rachis cervical
et lombaire et de face dans les exceptionnelles explorations dorsales est bien sûr
indispensable afin de pouvoir localiser les coupes scanographiques.
§ De plus, les modes-radios permettent de déterminer l’obliquité du statif afin d’avoir un
rayonnement parallèle au disque intervertébral exploré. Le mode radio avec le repérage
est nécessaire pour le clinicien et il convient de trouver absolument un mode de
présentation très facile à lire pour faciliter le repérage pour le médecin correspondant.
§ Les scannographies à rotation continue permettent des acquisitions hélicoïdales
volumiques. A partir de ces acquisitions, l’on peut effectuer des reconstructions multi plans
qui sont en particulier intéressantes pour les myéloscanners aussi bien lombaires que
cervicaux. A partir de ces acquisitions volumiques, il est également possible de faire des
véritables reconstructions osseuses 3D qui peuvent être très utiles pour visualiser dans
l’espace des anomalies osseuses.

b) Exploration du rachis cervical

§ Après avoir correctement calé la tête du patient, il convient d’exercer une traction continue
sur les bras afin de diminuer les artefacts au niveau de la partie inférieure du rachis cervical.
§ L’examen se fait sans injection de PDC, mais si l’on souhaite visualiser une hernie discale
et/ou la racine au niveau des foramens, il est indispensable de pratiquer une injection Intra-
veineuse de PDC afin d’opacifier les plexus veineux de l’espace épidural antérieur et des
foramens (bolus rapide de 60ml à 3ml/sec, en répétant éventuellement le bolus, si
l’acquisition n’est pas assez rapide). Chaque coupe sera visualisée en fenêtre osseuse et
parenchymateuse.
§ Les coupes seront les plus fines possible (1 ou 2mm) jointives et parallèles au plan du
disque.

231
 c) Exploration du rachis lombaire
§ Patient en DD, les jambes demi-fléchies
§ L’injection de PDC n’est pas utile en pathologie discale ou ostéo-discale non opérée
§ L’indication la plus fréquente est la recherche de hernie discale devant un
symptomatologie radiculaire (souvent sciatique L5 ou S1). On explore au minimum 4 étages
(L2-L3 à L5-S1).
§ Les coupes sont programmées sur le mode radio dans l’axe des disques allant du niveau
sous pédiculaire sus-jacent au niveau pédiculaire sous-jacent.
§ L’épaisseur de coupe la plus appropriée est 3 mm. Les coupes doivent être jointives.
§ Il est indispensable de bien voir à chaque niveau la partie supérieure des foramens, le
disque et les récessus latéraux.
§ Comme à l’étage cervical, chaque coupe doit être étudiée en fenêtre tissu mou et en
fenêtre osseuse.
§ En cas de recherche de canal étroit, le mieux est d’effectuer des coupes jointives du rachis
lombaire à partir de L2. L’on pourra ensuite effectuer des reconstructions dans tous les
plans de l’espace.
§ L’étude d’une récidive de sciatique opérée doit se faire sans et avec injection de produit de
contraste, afin de tenter de différencier un fragment discale d’une fibrose post-opératoire.
C. IRM : Examen de choix
a) Généralités
§ L’IRM est l’examen de choix dans l’exploration de la pathologie médullaire puisqu’elle
permet la réalisation directe de coupes sagittales ainsi qu’une visualisation de la moelle
sans utilisation de PDC intra-thécal. Elle permet de plus l’analyse du tissu médullaire qui
est impossible avec toute autre exploration.
§ L’apport de l’IRM dans l’exploration de la pathologie radiculaire est moins net du fait de la
mauvaise visualisation en IRM de l’os compact et donc des ostéophytes. Cet examen tend
cependant actuellement à supplanter le scanner même en pathologie radiculaire, surtout
en post-opératoire.
§ Il est difficile d’obtenir un examen de bonne qualité en pathologie médullaire. L’utilisation
d’antennes de surfaces est indispensable.
§ A l’heure actuelle, de nombreux constructeurs développent des antennes en réseau de
phase qui permettent l’exploration, au cours d’un même examen de la totalité de la moelle
et du rachis sans déplacer le patient. L’utilisation d’un appareil d’IRM à haut champ
magnétique (1 à 1.5 Tesla) est souhaitale afin de pouvoir obtenir des coupes fines.
§ La difficulté de la réalisation d’un examen par IRM tient à la petite taille des structures
étudiées ainsi qu’à l’existence de nombreux artefacts de flux et de mouvement. Ces
artefacts sont surtout gênants au niveau de la moelle thoracique, ainsi qu’au flux sanguin
dans le cœur et les gros vaisseaux. Ces artefacts s’observent principalement en séquence
pondérée en T2 ou en séquence pondérée en T1 après injection de PDC para magnétique.
§ Au niveau du rachis cervical, il peut exister des artefacts liés aux mouvements de
déglutition du patient.

232
§ De nombreuses techniques ont été développées pour améliorer les images en diminuant
ces artefacts. Les méthodes utilisant la synchronisation cardiaque sont de moins en moins
utilisées du fait de leurs difficultés de mise en œuvre et de leurs résultats inconstants. Les
techniques les plus souvent utilisées sont les méthodes de saturation dans le plan de
coupes, l’utilisation de gradients compensateurs du flux et la réduction des temps d’écho
grâce au développement d’appareils ayant des gradients plus performants.

b) Réalisation des examens :

§ La préparation du patient est fondamentale et passe par un interrogatoire personnalisé
permettant de vérifier l’absence de contre-indication à la réalisation de l’IRM (pacemaker,
clips vasculaires, implants métalliques…)
§ L’installation du patient sur l’antenne de surface doit être méticuleuse en vérifiant
soigneusement l’alignement du rachis dans le plan sagittal. Le centrage sera fait au milieu
de la zone à étudier (régions cervicale, thoracique ou lombaire)

c) Types de séquences utilisées :

ð Séquence de repérage.
§ Il s’agit de séquences en écho de gradient très rapides (quelques secondes) destinées à
positionner les coupes. Elles sont réalisées quel que soit l’étage étudié dans le plan coronal
afin de positionner les coupes sagittales.
ð Coupes sagittales pondérée en T1.
§ Ce sont les coupes de base, réalisées au début de l’examen. Elles permettent une
visualisation globale de l’ensemble de la moelle à l’étage étudiée ainsi qu’une bonne étude
des corps vertébraux et des disques.
ð Coupes sagittales pondérées en T2.
§ Actuellement on utilise des séquences en écho de spin rapide (fast spin écho ou FSE) qui
permettent dans un temps d’acquisition raisonnable d’obtenir des coupes fines avec un
excellent rapport signal/bruit et relativement pu d’artefacts de flux. Ce type de séquence
permet de visualiser la moelle ainsi que les colonnes de liquide céphalo-rachidien (LCR) pré
et rétro médullaires qui sont en hypersignal (effet myélographique). On visualise
également le retentissement sur ces colonnes des saillies discales ou ostéo-discales.
§ Récemment, certains constructeurs proposent la réalisation de séquence de FSE
volumique. On peut ainsi obtenir des coupes sagittales jointives extrêmement fines qui
peuvent ensuite être reformatées dans n’importe quel plan de l’espace.

ð Coupes axiales pondérées en T1.

§ Ce type de coupes peut être utilisé pour étudier la moelle ou les racines.
§ Pour l’étude de la moelle, il vaut mieux pratiquer des coupes assez épaisses (6 à 7mm) afin
d’augmenter le rapport contraste/bruit. Par contre, l’étude des racines demande la
réalisation de coupes fines (3 à 5mm).
§ L’étude des racines en séquence axiale pondérée en T1 est intéressante surtout à l’étage
lombaire où le contenu du canal de conjugaison est principalement graisseux. L’étude des
racines et des disques se fait au mieux en inclinant les coupes dans le plan de chaque disque
à l’aide d’acquisitions multi-angles, multicoupes.

233
 ð Coupes axiales ou axiales obliques en T2*.
§ Ce type de séquence permet d’obtenir un effet myélographique sur des coupes axiales. Elle
permet également une bonne visualisation des disques.
§ Le problème dans l’utilisation de ces séquences est l’existence d’artefacts de susceptibilité
magnétique au niveau des interfaces os-tissu mou qui peuvent majorer des sténoses.
§ Ces séquences peuvent également être utilisées en mode d’acquisition 3D et on obtient
ainsi une pile de coupes très fines qui peuvent ensuite être reformatées dans n’importe
quel plan de l’espace.
ð Séquence avec saturation de graisse (FATSAT).
§ La saturation de la graisse s’utilise principalement en séquence pondérée en T1 après
injection de GADO et permet de distinguer une prise de contraste pathologique du signal
graisseux des corps vertébraux.
ð Injection de PDC paramagnétique :
§ En pathologie médullaire ou intradural extra-médullaire, l’injection de PDC
paramagnétique est fondamentale permettant de mettre en évidence certaines lésions, en
particulier les tumeurs intradurales extra-médullaires et de mieux analyser les lésions intra-
médullaires.
§ L’injection de PDC paramagnétique est qui utile pour analyser les racines cervicales grâce
à la visualisation des plexus veineux.

d) Suggestions de protocoles :
PATHOLOGIE MEDULLAIRE PATHOLOGIE RADICULAIRE

• Acquisition de coupes CERVICAL Lombaire

frontales de repérage en
• Acquisition de coupes • Acquisition de coupes
séquence d’écho de gradient
frontales de repérage en frontales de repérage en
• Sag T1

234
• Sag Fast SE T2 séquence d’écho de séquence écho de
• Sag T1 Gado gradient gradient
• Ax obliques T1 gado centrées • Sag T1 • Sag T1
sur anomalies • Sag fast SE T2 • Sag T1 Gado
• Ax obliques T2* dans l’axe • Sag fast SE T2
des disques (volumique)
• Ax T1 gado dans l’axe des • Sag Fat SAT
disques • Ax T1 oblique
• Ax T1 oblique Gado
• Ax T2
L’injection n’est utile que
pour l’exploration post-
opératoire.

235
236
237
 CHARNIERE CERVICO-OCCIPITALE

INTRODUCTION :
Trait d’union entre :
- Base du crâne / Rachis cervical
- Tronc cérébral / Moelle épinière
Zone de transition très complexe du squelette axial + SN comprenant :
- Structures osseuses + Articulations synoviales
- Ligaments
- Nerfs (bulbe/ Cervelet / Moelle allongée)
- Vx
Imagerie : TDM + IRM = Ge référence
Différentes pathologies en particulier malformatives.

I – RAPPEL ANATOMIQUE :
A. Anatomie descriptive de la CCO
Ostéologie= union anatomique formée par l’articulation occipito-Atlanto-axoïdienne. Assure
la statique et la dynamique de cette CCO.

Os occipital :
- Apophyse basilaire. S’articule en avant avec le clivus. Répond latéralement au rocher.
- Ecaille occipitale : En arrière avec sa partie verticale qui répond à la voute du crâne
- Condyles occipitaux : de chaque côté du trou occipital
- Face exocrânienne en avant : trou occipital.
- Face endocrânienne
Atlas :
- Se différencie des autres vertèbres par l’absence de corps vertébral
Axis :
- Se différencie des autres par la présence d’une apophyse en forme de dent à la face
supérieure du corps vertébral.

Ligaments :
LLA : Ligament longitudinal antérieure, unit la face antérieure des corps
LLP : Ligament longitudinal postérieur, unit la face postérieure des corps.
Lig Jaune : Unit les lames
Lig interépineux et transvers
Ligament nuchal Ligament sous occipitaux
Interposition des fibres ant-post verticales et Membranes occipito-atloïdiennes et atloïdo-
interépineux axoïdienne ant-post
Lig transverse
Lig apical suspenseur de l’odontoïde
Lig Alaire

238
ROLES : Statique et biomécanique.

Support musculo-aponevrotique CCO :

Région antérieure du cou Région postérieure du cou
M. Profonds : courts M. long de la tête
M. superficiels : long, empiétant sur la M. long du cou
région du tronc M. Drt ant et lat de la tête

Contenu éléments vasculo-nerveux :

- CCO assure le passage de plusieurs éléments vasculo-nerveux.
Artère vertébrale Tronc cérébral
Nait de l’artère sous clavière, monte dans les Cervelet
trous transverses de C7 à C1, perfore la Moelle cervicale haute
membrane occipito atloïdienne, traverse
l’espace épidural puis la dure mère pour
pénétrer dans le TO puis la cavité crânienne

B. Anatomie fonctionnelle de la CCO :

Assure 4 mouvement :
- Flexion – extension 100° - Latéraux 60 à 70°
- Rotation Axial 70 à 100° - Combinés

II – TECHNIQUES D’EXPLORATION ET RADIOANATOMIE NORMALE :

A. Rx conventionnelle :
1. Technique :
Indication : Pathologie Tumoral, traumatique, dégénératif, osseuse
Avantages : Peu irradiante Facile d’accès
Peu couteuse Etude statique et dynamique

Limites : Peu sensible

Pas d’étude du coutenu
Technique : Position debout (sauf trauma et handicap moteur)
Incidences de base : Profil+++, Face, Face bouche ouverte (Axis), Oblique ¾
Clichés dynamiques : Atteinte du ligament transverse.

2. Radioanatomie :
à Cliché de face :
Parallélisme des 5 lignes fondamentales équidistantes par alignement :
Bord ext des processus articulaire Dt/G (2)
Sommet des uncus (2)
Processus épineux (1)
à Cliché de prodil centré sur CCO ou Rx cervical :

239
Visibilité de : palais osseux / Ecaille occipital et 3 vertèbres cervicales.

à Cliché bouche ouverte :

Odontoïde + Epineuse de l’axis sur la ligne médiane
Bord inférieur des incisures sup et la face inférieure de l’occipital = Superposés.

à Cliché dynamique :
Permet de déceler une anomalie non visible sur les position statiques (sténose, instabilité.

B. TDM :
1. Technique :
Indication : Pathologie Tumoral, traumatique, dégénératif, osseuse
Avantages : Reconstructions Etude dynamique
Mesures Repères difficiles en Rx standard

Limites : Femme enceinte Amalgames dentaires / déglutition

Explore moins bien la ME, Structures ligamentaires, fourreau dural.

Technique : DD, tête collée dans une têtière Abaisser les épaules au max
Scout de profil Filtre dur
Fenêtre os + molles Epaisseur 1mm/0,3mm
Région suprasellaire à la région cervicale inférieure + MPR + 3D
Injection de PDC : +C de l’espace épidural et silhouette des racines 1mL/Kg.

2. Radioanatomie :
à Structures osseuses : corticale osseuse et os spongieux
à Ligaments : Hypodense aux structures vasculaires après injection
à Cavités articulaires : Interlignes AA médian <2mm (<5mm à 1an, <3mm à 8ans)
Interligne C0-C1 = 1mm.
à Espace épidural : + Large au niveau de la partie antérieure du canal rachidien
Contient la graisse et les plexus veineux épiduraux antéro-latéraux
à Canal cervical : 15 à 30mm en C0 C1 C2
à Parties molles antérieures : <5mm d’épaisseur
à Ecartement arc ant de C1- Dent <5mm.

C. IRM :
6. Technique :
Avantages : Parfaite étude des structures nerveuses et capsulo ligamentaires
Etude du rapport contenant/contenu au niveau de la jonction bulbo-médullaire
Détection précoce des processus pathologiques de l’os spongieux (métastases)
Possibilité d’une étude dynamique en flexion-extension voir en rotation.

Limites : Etudie mal les structures osseuses

240
 CI : Matériel ostéosynthèse, pacemaker, claustrophobie, CE intra-oculaire.

7. Radioanatomie :
à Cours Rachis cervical.

III – REPERES

A. Plan frontal :
- Ligne bi-mastoïdienne : obtenue par la réunion de la pointe des
mastoïdes. Passe par l’articulation occipito atloïdienne et par la
pointe de l’odontoïde (peut la dépasser de quelques mm <10mm)

- Ligne bi-digastrique : obtenue en réunissant les deux rainures du digastrique union

mastoïde/base du crâne). Passe à 1,5cm de l’articulation occipito-atloïdienne et de la
pointe de l’odontoïde.
Les deux lignes évaluent la position du sommet de l’odontoïde

- Angle Atlanto-axoïdien : Formé par des lignes parallèles passant par les articulation
atlanto-occipitales ; se croisent typiquement au centre du processus odontoïde (quand
les condyles sont symétriques) normal = 125°

B. De Profil :
- Ligne de Chamberlain : Du plais osseux vers le
bord postérieur du foramen magnum.
Odontoïde + Arc ant de l’atlas sont
normalement au-dessus de cette ligne.

- Ligne de Mc Gregor : Palais osseux vers partie

la plus post de l’occiput. Déplacement de
>5mm de l’odontoïde au-dessus de cette
ligne est pathologique

- Ligne de Wackenheim : Evalue les

déplacements post de l’odontoïde : Prolonge
vers le bas la tangente du clivus.
Normalement affleure le bord sup de
l’odontoïde.

- Angle Basal de Welcher : Entre l’étage

antérieur de la base du crâne et le clivus. 132
à 140°

- Angle Clivus/Rachis cervical : 150 à 180°

241
- Ligne de Twinning : Tubercule sellaire vers protubérance occipitale
interne.

- Index de Klaus : Distance entre la Ligne de Twinning et le sommet de

l’odontoïde (30-40mm)

- Ligne de Mc Rae : Basion vers bord post du foramen magnm

242
 RADIOANATOMIE DU RACHIS CERVICAL

I- RAPPEL ANATOMIQUE
A. Squelette osseux :

Constitué de 7 vertèbres cervicales, la première et la deuxième et les condyles occipitaux ont

des critères morphologiques particuliers.

C1 : Atlas
- Composé de 2 masses latérales qui s’articulent par leurs faces supérieures avec les
condyles occipitaux
- Il n’a pas d’apophyse épineuse (l’arc postérieur apparait comme un cercle)

C2 : Axis
- L’arc antérieur comporte l’apophyse odontoïde encadrée de deux apophyses
articulaires
- L’arc postérieur est comparable aux autres vertèbres cervicales
- Les pédicules limitent le canal vertébral qui est ovale
- Les lames sont épaisses et larges
- L’apophyse épineuse est très développée et bifide.

243
C3 à C7
- Le corps vertébral : La face supérieure et la face antérieure sont convexes, bien vues
au profil (par rapport aux faces inférieures et postérieures)
- Les pédicules : courts, de direction très oblique de dedans en dehors et d’avant en
arrière => peu visibles sur F et P, mieux sur les obliques
- Les apophyses transverses : en forme de gouttière, ont la direction des racines
nerveuses qui passent dans leurs concavités. Le plancher est perforé par le trou
transversaire qui livre passage à l’artère vertébrale. Les berges de la gouttière se
terminent chacune par un tubercule qui donne insertion aux muscles scalènes.
- Les massifs articulaires : deux cylindres aplatis inclinés de 45° par rapport à
l’horizontale, avec deux facettes articulaires supérieures et inférieures : de profil strict
on voit bien les fractures mais superposition du côté droit avec le gauche.
- Les lames : plates, fines, inclinées comme les articulaires et s’emboîtent lors des
mouvements de flexion et d’extension.
- L’apophyse épineuse : gracile, courte, bifide, celle de C7 est la plus longue.

244
245
 B. Trou de conjugaison :

Limité par le massif articulaire en arrière. Le corps, le disque et l’uncus en avant, en haut et en
bas par les pédicules.
Contient surtout les nerfs :
- La racine antérieure motrice, en rapport avec l’uncus et l’artère vertébrale
- La racine postérieure sensitive avec son gg spinal, en rapport avec l’articulaire
supérieure.
- Les vaisseaux (veines), moulent les éléments nerveux
- Peu de graisse.

C. Moelle cervicale :
- Divisée en deux moitiés symétriques par deux sillons médians et 4 autres sillons (2 ant
et 2 post) qui répondent aux cornes de la substance grise en profondeur.
- Sur ses bords externes s’implantent les ligaments dentelés qui unissent la moelle à la
dure-mère

D. Les enveloppes :

De dedans en dehors :
- Pie-mère : mince pellicule qui adhère intimement à la suface de la moelle et des racins
- Espace sous arachnoïdien : Contient le LCR, il est entre la pie-mère et l’arachnoïde.
- Arachnoïde : Membrane fine qui double la dure-mère
- Dure-mère : membrane solide séparée par l’espace épidural des parois du canal
vertébral (LLCA, LLCP, ligament jaune)
- Espace épidural : Est pauvre en graisse (≠ étage lombaire), riche en plexus veineux
(tampon protecteur) qui se drainent dans les veines vertébrales.

246
E. Le complexe ligamentaire :
- Du rachis cervical Supérieur : Les ligaments unissent l’apophyse odontoïde au trou
occipital (lig. Alaires), ligament transverse, ligaments occipito-axoïdien, ligament
longitudinal antérieur (LLCA), ligaments longitudinal postérieur (LLCP)
- Du rachis cervical Inférieur : LLCA, LLCP, Ligament interépineux, ligaments jaunes

247
 II – RADIOLOGIE STANDARD
A. Incidence de Face :

Techniques - Patiente assis, tête droite calée par la cassette

- Rayon ascendant de 10 à 15° (pour mieux enfiler les disques)
- Centrage sur le cartilage thyroïde
- Visualiser également la jonction cervico-thoracique et les sommets
pulmonaires
- KV : 65-70 et mAs 50-65
Résultats - Faces inférieures et supérieures du corps se dessinent nettement
ainsi que les uncus (si recherche d’une uncarthrose)
- Faces latérales ne sont vue tangentiellement que sur le 1/3 inférieur
- Pédicules sont mal analysés (sous forme de deux opacités situées de
part et d’autre du corps)
- Seule l’épineuse bifide qui apparait de l’arc postérieure, l’alignement
des processus épineux sur la ligne médiance et leur espacement est
important
- Les apophyses articulaires sont mal analysables, se projettent sous
« forme d’oreille d’éléphant »

B. Incidence de Profil :

Techniques - Patiente assis, tête callée par des coussins

- Profil strict, position physiologique du rachis
- Abaisser au maximum les épaules
- Centrage à mi-distance entre l’angle de la mandibule et l’épaule (sur
la verticale du CAE)
- Film de format suffisante pour couvrir la totalité du rachis cervical, la
base du crâne, une partie du massif facial et la jonction cervico-
dorsale
- DFF supérieure à 1.50m, KV= 70, mAs=60-65
- Une grille fixe et un tube mobile est recommandé
- Si patient alité : Décubitus dorsal (DD), Cassette verticale (CV), rayon
horizontal (RH)
Résultats C’est l’incidence la plus intéressante pour l’analyse des disques
intervertébraux, du canal cervical et de la jonction cranio-cervicale
- Disques intervertébraux : d’épaisseur presque identique, le disque
C7-T1 est moins épais.
- Canal cervical : les mensurations sont effectuées à chaque étage
(moy =17mm).
- La ligne cervicale postérieures : elle est tracée depuis la corticale
antérieure de l’arc postérieur de C1 jusqu’à la ligne spino-laminaire
de C3. Normalement, cette ligne rencontre la corticale antérieure de

248
 l’arc postérieur de C2, si elle passe de +2mm en avant on parle de
luxation de C2 ou de C3.
- Espace prévertébral : situé entre l’air de la lumière pharyngée et la
colonne cervicale, divisé anatomiquement en espace rétro-pharyngé
et espace rétro trachéal.
o Espace rétro pharyngé en C3 est en moyenne de 3 à 4mm.
o Espace rétro-trachéal est de 15mm. Cet espace est élargi en
cas d’hématome prévertébral, de tumeur du cavum ou de
chordome.

C. Incidence de ¾ (les 2 obliques) :

Techniques - Patient assis sur un tabouret

- En oblique postérieur gauche (OPG) de 45/60° du côté opposé au côté
à examiner (pour trous de conjugaison D)
- Tête droite
- Bras tirés vers le bas.
Résultats - Le but de cette incidence est de dégager les pédicules, le foramen
intervertébral et les éléments qui le délimitent
- Les 2 premiers foramens ne sont que des fentes, le premier foramen
vertébral siège entre C2 et C3

249
250
 D. Incidence bouche ouverte

Techniques - Rayon horizontal antéro-postérieur

- Patient assis, dos contre plaque
- Tête droite, bouche ouverte au maximum.
Résultats - Montre l’apophyse odontoïde, les masses latérales de l’atlas, les
articulations atlanto-axoïdiennes et atlanto-occipitales.

251
 E. Clichés dynamiques
- En flexion : 15° de flexion !!! Contre indiqués dans les traumatismes
- En extension du rachis cervical.

- En rotation : 40°
- En inclinaison latérale

III – TDM :
A. Technique :
- Patient en DD, tête calée dans une têtière
- Abaisser les épaules au maximum
- Injection PDC (étude des disques)
- Radio de profil de repérage (scout view)
- Plan de coupe
o Si pathologie discale : coupes parallèles au plan des disques é étudier, coupes
de 1 à 2mm d’épaisseur, jointives ou espacées de 1m (1 à 6 coupes par disque)
o Par ailleurs : on fait des coupes qui vont de zone saine à zone saine (de part et
d’autre de la zone pathologique)
- Fenêtre osseuse : (1500 – 300 UH)
- Fenêtre parties molles : (400 – 50 UH)
- Filtre dur : (les structures sont de petite taille)
Note : Les amalgames dentaires et les mouvements de déglutition sont générateurs
d’artefacts.

B. Résultats :
1. Rachis cervical supérieur :
- Proche des coupes anatomiques
- L’apophyse odontoïde est située à mi-distance entre les masses latérales de C1
- L’espace épidural est large et riche en veines
- La moelle et le bulbe sont bien vus dans le LCR

252
 2. Rachis cervical inférieur :
- Coupes pédiculaires : Visibilité des artères vertébrales
Diamètre Ant-post > 14mm
Lieu d’émergence des plexus veineux cervicaux

- Coupes sous pédiculaires : (Partie supérieure du trou de conjugaison)

Aspect arrondi des angles antéro-latéro de l’espace dural
Partie supérieure des trous de conjugaison est emplie de
vaisseaux (opacifiés)
Les racines ne sont pas encore visibles
La moelle est visible

- Coupes au-dessus du disque : Le sommet des uncus apparait

Le trou de conjugaison reste large
Le coin de l’espace dural est arrondi
La partie supérieure des gg spinaux est visible
L’arc postérieur de la vertèbre est visible en totalité
L’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente est plus
large que l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-
jacente

- Coupes partie sup du disque : Les uncus se sont élargies

Les ganglions spinaux visibles dans les trous de
conjugaison
Les massifs articulaires sont bien visibles, les deux
facettes ayant la même taille.
Les coins de l’espace épidural deviennent pointus
Les racines ant et post sous formé de deux structures
linéaires et latérales médullaires.

- Coupes partie inf du disque : L’articulaire inf de C4 devient plus petit que l’articulaire
sup de C5
Les lames ont disparu, le lig jaune est fin et régulier
Les gg spinaux sont visibles dans les trous, on peut voir
les racines ant et post
A 2mm au-dessous du disque on voit toujours les gg
spinaux en avant de l’articulaire sup de la vertebre sous-
jacente

253
IV – IRM :
A. Technique :
- L’utilisation d’une antenne de surface est obligatoire
- Les séquences : • Echo de spin T1 (-C, +C), T2
• Echo de spin « rapides » FSE ou SER
• Echo de gradient : pondération en T1, Rho (DP)
• STIR
• Fiesta coronal (visualisation des racines nerveuses

- Epaisseur de coupe : de 3mm espacée de 0,3mm pour la moelle

De 5mm espacée de 0,5mm pour le rachis
- Plan de coupe : sagittal et axial

ES T1 Temps obligatoire avant toute injection de contraste. Permet l’étude du signal

de l’os, l’étude du débord discal intra canalaire et l’éventuelle migration
herniaire rétrocorporéale.
Contraste entre disque et LCR est plus marqué en séquence d’écho de gradient
T1
Après injection, elle étudie les zones de rehaussement, plus sensibilisée par
l’emploi du STIR. Seules les structures vascularisées ou tissulaires vascularisées
qui apparaissent en signal élevé.
ES T2 Plus intéressante si emploi d’artifice de compensation de flux ou
synchronisation cardiaque ou périphérique
Les coupes axiales sont sensibles au flux, il est difficile d’obtenir un signal élevé
et homogène du LCR
Utiles à l’étude l’hydratation discale
FSE ou Améliorent le rapport S/B avec un gain de temps important, et dispense des
SER artifices de compensation de flux et de synchronisation
Echo de - Avantages :
gradient Gain de temps
Meilleure visualisation des calcifications et des dépôts hémorragiques anciens
et des vaisseaux qui apparaissent en hyposignal / echo de spin.
Possibilité de réalisation des coupes jointives
- Limites :
Modalité complémentaire, ne peut pas se substituer à l’imagerie T2 en ES
Sensible aux mouvements -> artefacts

En pratique : pour une étude de la moelle et du rachis cervical on réalise :

• T1 : sagittal, +C si processus tumoral
• T2 : sagittal et axiale
• STIR

254
B. Résultats :

- Le signal osseux : la corticale osseuse est en hyposignal sur toutes les séquences, en
raison de sa structure cristalline (mais de nombreuses structures sont également en
hyposignal. C’est le cas des structures calcifiées, des tissus fibro-scléreux, gaz).

- Le cartilage et le disque : Les disques ont un signal intermédiaire en T1, la partie

centrale du disque (nucléus) est en hypersignal T2, la plaque cartilagineuse du plateau
vertébral ne peut être distinguée du complexe central du disque.

- Les ligaments : sont en hyposignal sur toutes les séquences à l’exception du ligament
jaune qui a un signal élevé en raison de sa constitution élastique.

- Structures nerveuses : Le LCR est de faible signal en T1 et en hypersignal T2. La moelle

et les racines sont de contraste inverse à celui du LCR. Les coupes axiales en écho de
gradient et en FSE T2 montrent bien le H de la substance grise, qui a un signal plus
élevé que la substance blanche en pondération Rho (DP) ou T2 et inversement en
pondération T1.

- Rehaussement après injection : L’os spongieux des vertèbres se rehausse discrètement

après injection. Les plexus basi-vertébraux et épiduraux se rehaussent intensément.
La moelle et les racines intra durales normales ne se rehaussent pas, en revanche le
ganglion radiculaire et la partie distale des racines au-delà) du foramen se rehaussent
(absence de barrière hémato neural).

255
 RADIOANATOMIE DU RACHIS THORACIQUE

I – RAPPEL ANATOMIQUE :
A. STRUCTURES OSSEUSES :
De T2 à T12, les vertèbres thoraciques présentent des caractères communs :

1. Le corps vertébral :
Les faces postéro-latérales du corps vertébral présentent deux hémisurfaces articulaires,
facettes costales supérieures et inférieures (les facettes sup et inf de deux vertèbres
adjacentes s’articulent avec la tête costale)

2. Les pédicules :
S’implantent à la face postéro-latérale du corps vertébral, leur hauteur va de 10 à 17mm de
T1 à T11

3. Les lames :
Verticales, aplaties, aussi haute que large et s’imbriquent entre elles, leurs faces antérieures
présentent des rugosités d’insertion du ligament jaune.

4. Les apophyses articulaires :

D’orientation frontale, les apophyses articulaires supérieures s’implantent par leur base sur la
partie supérieure des pédicules et sur le segment antéro supérieur des lames. Les apophyses
articulaires inférieures sont des prolongements osseux sur le bord externe de la face
antérieure des lames

5. Les apophyses transverses :

Implantées sur le massif articulaire, leur taille diminue progressivement au fur et à mesure
qu’on s’approche de la charnière dorsolombaire.
Présentent sur leur face antérieure une surface articulaire qui répond à la tubérosité costale

6. Les apophyses épineuses :

Dirigées presque verticalement vers le bas et l’arrière
Le bord supérieur se présente comme une arête sur laquelle s’insère le ligament inter épineux.

ð CAS PARTICULIERS : en T1, la facette costale sup est complète (répond à la 1ere côte)

256
 B. STRUCTURES CANALAIRES :
CANAL VERTEBRAL
Formé par le bord postérieur du corps
vertébral, les pédicules, et les lames, il est
circulaire et son diamètre est constant.
Il contient la moelle et les éléments de
l’espace épidural (des éléments artériels et
veineux, les racines et la graisse épidurale
plus abondante au niveau des trous de
conjugaison et en arrière du fourreau dural
257
CANAL DE CONJUGAISON
En avant : par le bord postérieur du corps
vertébral et du disque
En haut : le bord inf du pédicule de la
vertèbre sus-jacente
En arrière : la face ant de l’apophyse
articulaire inf (seg sup) et la face ant de
l’apophyse articulaire sup sous-jacente (seg
inf)
En bas : bord sup du pédicule de la vertèbre
sous-jacente
C. ARTICULATIONS VERTEBRALES :
- Articulations inter-apophysaires postérieures
- Disques intervertébraux (1/5 de la hauteur du corps vertébral)
- Articulations costo-vertébrales

D. LIGAMENTS (5) :
- Lig longitudinal commun antérieure (LLCA)
- Lig Longitudinal commun postérieur (LLCP)
- Ligament jaune : Réunit les lames des vertèbres adjacentes, s’insère : en haut sur
la face ant de la lame jusqu’à sa mi-hauteur. En bas sur le bord supérieur de la lame
sous-jacente. Latéralement elle recouvre la capsule de l’articulation
intérapophysaire (sup-inf.)
- Lig intérépineux triangulaire
- Ligament intertransversaire

258
259
 RADIOANATOMIE DU RACHIS LOMBAIRE
I- RAPPEL ANATOMIQUE :

1) Squelette vertébral :
- Le corps vertébral : volumineux, à concavité postérieure, son diamètre transverse
croît progressivement de haut en bas.
- Pédicules : épais s’implantent à la 1/2 supérieure de la face postéro-latérale du corps
vertébral, le bord supérieur est un peu concave par rapport au bord inférieur, il
diminue de hauteur de L1 à L5.
- Les lames : quadrilatères, épaisses, courtes, plus hautes que larges, et obliques en
arrière et en dedans.
- Les apophyses transverses : s’implantent à l’union du pédicule et de l’apophyse
articulaire supérieure, leur morphologie varie d’une vertèbre à l’autre.
- Les apophyses articulaires supérieures et inférieures : lames osseuses épaisses,
verticales situées à l’union des pédicules et des lames.
- L’apophyse épineuse : massive, se dirige horizontalement vers l’arrière et le bas.

2) Canal rachidien osseux :

Renferme le sac dural, il est en forme arrondie, devient triangulaire au niveau lombo-sacré,
son diamètre transversal est supérieur à son diamètre sagittal.

260
Il existe un récessus latéral dans lequel circule la racine depuis son émergence dans le sac
dural jusqu’au trou de conjugaison, ce défilé est appelé canal radiculaire et peut être subdivisé
en trois étages :
- L’étage rétrodiscal à l’origine du défilé.
- L’étage parapédiculaire étendu sur toute la face interne du pédicule.
- L’étage foraminal (extrémité distale).

3) Les ligaments :
- LLCP : ligament longitudinal commun postérieur
- LLCA : ligament longitudinal commun antérieur
- Ligament jaune
- Ligament inter-épineux
- Ligament sus-épineux

II- EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU RACHIS LOMBAIRE :

1) Explorations conventionnelles :

Les radiographies du rachis lombaire ne sont ni sensibles, ni spécifiques pour les affections
que recherche le clinicien, à savoir la malignité ou l'infection et ont une faible valeur
diagnostique pour la pathologie rachidienne dégénérative. En effet, même si les lombalgies
sont plus fréquentes en cas de discopathie ou d'arthrose zygapophysaire, il y a peu de
corrélations entre les données radiographiques et la sévérité de la douleur. Des lombalgies et
sciatalgies invalidantes peuvent survenir alors que les clichés radiographiques sont normaux.
2) TDM :

L'exploration du rachis lombaire bénéficie des dernières avancées technologiques, en

particulier, depuis l'apparition des scanners multicoupes ou volumiques. Les performances de
ces scanners permettent d'explorer tout le volume nécessaire sans sacrifier la qualité de
l'image, réduisant les artefacts de volume partiel et augmentant le rapport signal sur bruit
alors que les résolutions spatiales axiale et longitudinale s'améliorent.
3) IRM :

L'IRM présente l'avantage d'explorer sur un grand champ à la fois l'os spongieux vertébral, les
disques, le canal rachidien, les foramens et la région paravertébrale. Son contraste tissulaire
élevé et la possibilité de coupes dans tous les plans de l'espace en font un examen de choix
dans l'exploration du rachis lombaire.

261
III- TECHNIQUES ET RESULTATS NORMAUX :

1) Radiographie standard :

Comporte :
- Incidence de face : Le corps vertébral apparaît comme un quadrilatère à angles
arrondis

Les plateaux supérieurs et inférieurs sont marqués par 3 lignes, la plus

épaisse est l’image tangentielle du plateau proprement dit.
Les pédicules sont représentés par deux images ovalaires à grand axe
vertical qui se projettent au niveau des angles du corps vertébral, il faut
vérifier leur symétrie et la netteté de leurs contours.
L’arc postérieur a la forme d’un papillon dont les 2 ailes sont formées
par les complexes articulaires supérieurs et inférieurs et les lames.
La hauteur de tous les disques intervertébraux est mal appréciée, liée à
l’obliquité du rayonnement par rapport aux disques.
- Incidence de profil : Les corps vertébraux ont un aspect quadrangulaire avec un bord
peu marqué, les bords postérieurs se superposent en profil strict.

La ligne postérieure des corps vertébraux est continue sans décalage

antérieur (spondilolisthésis) ou postérieur (rétrolisthésis) et forme avec
le bord postérieur des disques le mur postérieur.
Les pédicules sont superposés, leurs bords sont concaves.
Les bases des apophyses articulaires se raccordent par une portion
rétrécie appelée isthme vertébral.
Les trous de conjugaison sont parfaitement visualisés sur l’incidence de
profil, leurs contours doivent être réguliers.
Les disques sont de hauteur plus importante en avant, cet aspect est
plus prononcé en L5-S1 ou le disque est cunéiforme, les disques
augmentent en hauteur de haut en bas jusqu’en L4-L5.

- Incidences obliques 3/4 :

Elle est pratiquée lorsqu’il est suspecté une rupture de l’isthme

vertébral (spondylolyse) devant un spondylolisthésis.
Les arcs postérieurs réalisent l’aspect du petit chien :
Museau : apophyse transverse
L’œil : le pédicule
Oreille : l’apophyse articulaire transverse
Cou : l’isthme
Patte antérieure : l’apophyse articulaire inférieure
Corps : la lame

262
 2) TDM :

a) Technique :

- Patient en décubitus dorsal (installé confortablement).

- Les cuisses sont fléchies sur le bassin (réduire la lordose)
- Cliché digitalisé de repérage (de profil)
L’inclinaison du plan de coupe est adaptée en fonction du but d’examen :
• Bilan des lésions vertébrales et discales : le plan parallèle au grand axe des structures
vertébrales et discales.
• Exploration des spondylolyses : les coupes réalisées dans le plan de l’arc postérieur
cranio-caudal.
• Coupes verticales sans orientation : reconstructions 2D ou étude du disque L5-S1 trop
incliné.

L’épaisseur des coupes (incrémentale) :

• 3.4 à 5mm
• Jointives ou chevauchées permettant la réalisation de reconstruction multiplanaires.

Les coupes allant depuis le bord inférieur du pédicule sus-jacent jusqu’au bord inférieur du
pédicule sous-jacent par rapport au disque interessé
Analyse des coupes doit se faire en :
Fenêtre Niveau
Fenêtre « tissu mou » : 200-300 UH 50-70 UH
Fenêtre « os »: 800-1200 UH 300 UH
Les mensurations du canal lombaire se font sur une coupe perpendiculaire à l’axe de la
structure.
La plupart des examens scanographiques du rachis lombaire ne nécessitent pas d’injection de
PDC. Les cas qui en nécessitent sont : un rachis opéré, infections, tumeurs qui sont plutôt de
bonnes indications pour l’IRM.
Les reconstructions 3D sont intéressantes pour évaluer les lésions traumatiques,
dysmorphiques, tumorales.

263
 b) Résultats :

Structures vertébrales :

- Niveau discal :

Le disque a un aspect grossièrement ovale, on ne peut différencier le nucléus de

l’anneau fibreux. Leur densité est identique : 50 à 100 UH non modifié après injection
de PDC (en IV) .
L’arc postérieur, complètement séparé du disque est constitué par : la partie haute de
l’apophyse articulaire supérieure sous jacente qui s’articule avec l’apophyse articulaire
inférieure qui est liée à la lame et l’apophyse épineuse de la même vertèbre. Le
ligament jaune recouvre la face interne des lames.
L’espace rétrodiscal correspond au premier segment du défilé radiculaire de Latarjet
et Magnin.
Les racines antéro-externes du sac dural sont repérables au sein de la graisse épidurale
(à ne pas confondre avec les veines épidurales antérieures de siège plus médian et
antérieur).

- Niveau pédiculo-articuclaire :

La coupe intéresse le corps vertébral, les pédicules, les colonnes articulaires et l’espace
interlamaire.
On observe fréquemment un pertuis cortical à la partie médiane de la face postérieure
correspondant à l’émergence des veines basivertébrales.
Les pédicules implantés sur la face postérieure du CV de chaque côté, ont une corticale
épaisse, ils relient les colonnes corporéales aux colonnes articulaires.
L’interligne articulaire entre apophyse articulaire supérieure et inférieure est
arciforme mesurant 2 à 4mm, ses facettes sont lisses et régulières avec présence
d’encoche (d’insertion capsulaire), à différencier d’une déhiscence isthmique. Les
facettes changent d’angulation, plutôt sagittales en L1 et frontales en L5

- Niveau pédiculo-lamaire ou isthmo-pédiculaire :

Cette coupe fait apparaître un anneau osseux complet délimitant le canal lombaire,
cet anneau est formé par le bord postérieur du corps vertébral, les pédicules, les
isthmes et les lames (si l’anneau est complet, on élimine la spondylolyse : déhiscence
isthmique).
La gaine radiculaire est placée au fond du récessus contre le pédicule.

- Niveau sous-pédiculaire - coupes foraminales :

Le corps vertébral délimite latéralement avec le massif articulaire le foramen.

Le canal de conjugaison est rempli par la graisse dans laquelle on trouve le ganglion
spinal ainsi que les veines foraminales.
Le ganglion spinal est à distance du disque intervertébral et proche du sommet de
l’apophyse articulaire supérieure.

264
Structures paravertébrales :
Il est important d’individualiser la veine lombaire ascendante et le plexus nerveux
lombo-sacré.
- Le canal lombaire a une forme variable, d’abord circulaire puis triangulaire puis
en trèfle.
Ses différentes mensurations:
• Le diamètre antéro-postérieur en moyenne : 15 à 17mm
• Le diamètre interpédiculaire augmente de L1(20mm) à L5 (25mm)
• Le diamètre interarticulaire (coupe discale)
• La longueur du pédicule : diminue de L1(16mm) à L5 (8mm)
Le canal lombaire est étroit s’il est de diamètre antéro-postérieur
<12mm
Le récessus latéral est étroit s’il est de diamètre < 3mm.

- Le sac dural contient les racines de la queue de cheval baignant dans le LCR.
- Les racines nerveuses ont un trajet intracanalaire pouvant être décomposé en
4 segments : Un segment d’émergence, un segment discal, un segment
pédiculaire dans le récessus latéral et un segment foraminal à la partie
supérieure du trou de conjugaison.
- La graisse épidurale, qui est en quantité plus importante en L4-L5 et en L5-S1.
- Les veines épidurales : les plexus veineux longitudinaux sont situés dans
l’espace épidural antérieur, les veines émissaires du trou de conjugaison sont
identifiables dans le foramen accompagnant la racine.

265
 3) IRM :

a) Technique :
- Les antennes de surface adaptées à l’étude du rachis.
- Les séquences : Echo de spin T1, T2.

Echo de gradient T2 (temps plus court, réduisent les artéfacts

métalliques, ne sont pas perturbés par les artéfacts de flux mais
analysent mal la moelle par rapport au SE en T1 STIR.
SE et T1+ injection de gadolinium : étude des processus tumoraux.
- Les coupes : L’épaisseur des coupes de 3 à 5 mm.
• Coupes jointives ou espacées.
• Le plan des coupes de référence est le plan sagittal : étude de l’ensemble du rachis
lombaire. Les coupes axiales utiles pour l’étude du rebord postérieur du disque
intervertébral des structures canalaires et leur contenu ainsi que les structures
paravertébrales. D’autres plans de coupe complémentaires : Frontal, oblique (si
compression radiculaire), frontal oblique (voir le trajet de la racine), sagittal oblique
(étudier les foramens), coronal (étudier les racines de la queue de cheval).
• L’injection d’un agent de contraste : rehausse le signal des éléments vasculaires
(plexus veineux) et les structures hypervascularisées.

- Les artéfacts (d’origines diverses):

• Artéfact du flux du LCR
• Artéfact du mouvement du patient
• Artéfact de repliement (aliasing)
• Artéfact de déplacement chimique nottament au niveau des plateaux
vertébraux
• Artéfacts d’inhomogénéité de champs

b) Résultats :
- Le corps vertébral :
Son signal dépend du rapport entre la moelle hématopoîétique et la moelle
graisseuse :
En T1 : il est de signal élevé, d’intensité intermédiaire entre celui de la graisse
et celui du muscle.
En T2 : le signal diminue
La corticale du corps vertébral et de l’arc postérieur est en hyposignal aussi bien
en T1 qu’en T2 (plus marqué en antérieur et en postérieur)
- La veine basivertébrale est également en signal également élevé en pondération T2.
- Arc postérieur :
Les pédicules ont une corticale épaisse en hyposignal T1 et T2.
L’os spongieux est de signal identique à celui du corps vertébral.

266
 Les autres structures (massifs articulaires, lames, apophyse épineuse) ont le
même aspect.
Le signal de l’arc postérieur est continu, une solution de continuité est la
traduction d’une déhiscence isthmique.
- Les structures canalaires :
Les coupes sagittales paramédianes permettent d’apprécier les modifications
du calibre des récessus latéraux et des trous de conjugaison.
- Les articulations vertébrales postérieures :
Le plan axial est le meilleur plan pour l’étude des facettes et de l’interligne,
l’extension des structures intra-articulaires, en dehors de la cavité articulaire,
se traduit par des anomalies de signal de part et d’autre de l’espace articulaire.
- Le disque intervertébral :
Le signal reflète sa teneur en eau et la distinction des fibres collagènes, il a un
signal intermédiaire en T1 et hypersignal en T2.
Pas de différence entre nucléus et les couches profondes de l’annulus.
- L’espace épidural :
Graisse, éléments nerveux, vasculaires et ligaments apparaissent avec un signal
d’intensité élevée sur les coupes pondérées T1 et avec un signal intermédiaire
par rapport au LCR et aux vertèbres en T2, la graisse entoure le fourreau dural
et remplit le canal vertébral et elle est plus importante en L5-S1.

- Les ligaments :

Le ligament jaune a un signal intermédiaire en T1 ES, entre celui de la graisse et

de la corticale. En T2 ES, il est intermédiaire entre celui du LCR et de la corticale.
En T2 EG il a un signal élevé= LCR.
Il est mieux identifié sur les coupes axiales
Les autres ligaments sont en hyposignal.
- Sac dural et racines :

Le cône médullaire se termine en L1-L2 pour faire place aux racines de la queue
de cheval.
Les éléments nerveux et les espaces sous-arachnoidiens présentent en T1 un
signal d’intensité intermédiaire semblable au signal du disque.
En T2, les racines se distinguent au sein de l’hypersignal du LCR par leur signal
d’intensité intermédiaire.
La répartition des structures radiculaires à l’intérieur du sac dural varie en
fonction du niveau vertébral
- Les structures vasculaires :

En signal de faible intensité en T1, dans l’espace épidural antérieur et au niveau

des trous de conjugaison. L’injection de gadolinium réhausse nettement le
signal.

267
268
269
 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE L’EPAULE

I. RAPPEL ANATOMIQUE
L’articulation de l’épaule correspond à la racine du MS, elle unit le bras au thorax par
l’intermédiaire de la clavicule, comprend l’articulation scapulo-humérale jointe à l’acromio-
claviculaire qui lui est dépendante sur le plan anatomique.
C’est une articulation dotée d’une grande mobilité, stabilisée essentiellement par les tendons
de la coiffe des rotateurs qui sont fréquemment sujet à de nombreuses pathologies

A. Articulation scapulo-humérale
1. Surfaces articulaires
- Représentées par la tête humérale et la cavité glénoïdale agrandie par le bourrelet
glénoïdien (labrum)

2. Moyens d’unions
- Capsule articulaire, ligaments coraco-huméral, ligaments
gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur
- Représentent des éléments de stabilité passive.

3. Muscles de la coiffe des rotateurs

- Sus épineux, sous épineux, subscapulaire, petit rond. Ils
constituent des éléments de stabilité active.
- Ces tendons viennent s’ancrer sur les massifs
tuberositaires de l’humérus
- Maintiennent la tête centrée sur la glène

270
 - Assurent des mouvements d’abduction, d’adduction, de rotation interne et externe
- Le tendon du muscle supra-épineux est par ordre de fréquence le plus expose aux
lésions de la coiffe.

B. Articulation acromio-claviculaire

- C’est une articulation plane, unissant l’extrémité distale de la clavicule à

l’acromion. La capsule est renforcée par le ligament trapézoïde et le ligament
conoïde.

II. EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

A/ Radiologie standard
Le bilan radiologique standard de l’épaule reste la clef de toutes les démarches cliniques
devant une épaule :
- Traumatique
- Douloureuse ou instable

1. Les paramètres techniques

271
- Le filtre est indispensable pour atténuer les écarts de contraste entre les parties molles
et les structures osseuses
- Le cône et la grille anti diffusante sont nécessaires pour une bonne qualité de l’image
- Augmenter légèrement le kilo voltage (55 à 60 kV)
- Le film donnant une grande latitude d’exposition

2. Incidences de face

- Une double obliquité est absolument nécessaire pour les clichés de bonne qualité :
- Rayon directeur descendant de 20 à 30°
- Épaule controlatérale formant un angle de 45° avec la table
- En pratique courante, est réalisé le bilan d’une de face en position neutre, en
rotation interne et externe, sans modifier la double obliquité

a- Incidence de face, en rotation neutre

Technique :
o Le bras est plaqué le long du corps, la paume de la main contre la cuisse ;
o Le rayon directeur est centré sur le tiers inférieur de l’articulation scapulo-
humérale
Résultats :
o La face supérieure du trochiter (insertion du sus-épineux) est bien dégagée, sa
corticale est régulière et dense sur 1mm d’épaisseur ;
o Le trochin est vu de face sous une condensation ovalaire ;
o La cavité glénoïde est représentée par une ligne dense incurvée par
superposition des rebords antérieur et postérieur de la glénoïde ;
o La pointe de l’apophyse coracoïde se superpose à l’interligne scapulo-humérale
et regarde en dehors et vers le bas ;
o L’espace acromio-huméral est bien dégagé et mesure environ 10mm.

b- Incidence de face, en rotation externe

Technique :
o Sans modifier le positionnement du patient, on lui demande de fléchir le coude
à 90°, tout en le gardant contre le corps, et de réaliser sur une rotation externe
de l’avant-bras.
Résultat :
o Ce cliché analyse la partie antérieure du trochiter, les berges de la gouttière
bicipitale

272
 c- Incidence de face, en rotation interne
Technique :
o Le coude collé au corps et fléchi à 90°, on demande au patient de plaquer la
main contre le ventre, voire pour obtenir une rotation interne maximale de le
passer derrière le dos
Résultats :
o La tête humérale coiffe presque symétriquement la diaphyse
o Le trochiter est vu de face, et sa face postérieure (où s’insèrent les tendons du
sous-épineux et du petit rond) est vue tangentiellement
NB : Cette incidence permet de voir les fractures-tassements de la partie postéro-supérieure
de la tête humérale (encoche de Malgaine ou de Hill-sachs), ainsi que des calcifications dans
les tendons des muscles sous-épineux, subscapulaire, et petit rond

d- Incidence de face stricte, bras levé :

Technique :
o Réalisée en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqué contre la
table d’examen, le patient réalise une abduction de 110° couplée à une rotation
externe du bras.
o Le rayon directeur est centré à 5 cm au-dessous de l’articulation acromio-
claviculaire.
Résultats :
o Cette incidence fournit un << faux profil>> de l’articulation scapulo-humérale
et dégage le col de l’omoplate et la base de l’apophyse coracoïde ;
o Elle permet surtout une étude de face l’articulation acromio-claviculaire

3. Incidence de profil :
• Les incidences de profil de l’épaule sont nombreuses :
- Profil axillaire
- Profil de coiffe ou incidence de Lamy
- Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau profil trans-thoracique…
NB :La réalisation de deux ou trois incidences orthogonales étant la règle pour décrire un
processus pathologique : une grande place réservée au profil de l’omoplate (incidence de
Lamy) et au profil glénoïdien (incidence de Bernageau).

a. Incidence de Lamy ou profil de l’omoplate :

Technique :
o Cette incidence est réalisée debout ou assise, la patiente face à la table, en
oblique antérieur de 45 °à 60 °
o Le coude fléchi à 90 °et déplacé en arrière pour éviter la superposition de la
diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate.
o Le rayon directeur est centré sur le moignon de l’épaule.

273
 Résultat :
o On obtient une vue de profil de l’omoplate en Y ; l’écaille de l’omoplate forme
le pied du Y ; l’épine et l’acromion respectivement les branches antérieures et
postérieures
o But :
§ Localiser les calcifications ;
§ De rechercher des arguments morphologiques (ostéophytes) en faveur
d’un conflit sous acriomo-deltoïdien
§ De reconnaitre une luxation antérieure ou postérieure.
b. profil glénoïdien ou incidence de Bernageau :
Technique :
o Il est réalisé chez un sujet debout ou assis en oblique antérieur de 45 °à 50
°pour l’épaule à explorer ;
o Le bras en élévation complète plaque contre la table ;
o Le rayon directeur est descendant d’environ 30 et centré sur la base du
moignon de l’épaule ;
o Le positionnement du patient influence considérablement les renseignements
fournis par ce profil.

Résultat :
o Cette incidence permet d’analyser le rebord glénoïdien surtout l’antérieur en
différenciant son 1/3 supérieur et les 2/3 inférieurs formant un éperon osseux
à angle aigu.
NB : Pour être exploitable, cette incidence doit être de façon bilatérale et
comparative : rechercher des petites lésions, du rebord glénoïdien antéro-inférieur
(fracture, émoussement) survenant lors d’accidents d’instabilité antérieure unique et
multiple.

4. Incidences complémentaires

• Manœuvre de Leclercq :
o Cette incidence dynamique se réalise de face en double obliquité avec rotation
neutre et on réalise une abduction contrariée en prenant un poids de quelques
kilos dans la main ou en s’opposant à un obstacle fixe (poigné de la table de
radiologie) ;
o Une ascension de la tête humérale (plus de 3 mm), avec réduction significative
de l’espace acromio-huméral, signe indirectement une atteinte de la coiffe des
rotateurs (rupture ou atrophie du sus-épineux) ou un conflit tendineux
antérieur
• Le profil axillaire :
o Le patient est assis perpendiculairement à la table. Le bras est abduction de 45
°avec coude fléchi afin de glisser une cassette plane en regarde du creux
axillaire ;
o Le rayon directeur est incliné de 10 à 20°
o Cette incidence est utilisée dans le diagnostic :

274
 § De luxation postérieure ;
§ D’os acromial (défaut d’ossification qui favorise les conflits sous-
acromiaux)
• Profil de Garth ou apical view :
o C’est une incidence de face dont le rayon directeur est le plus oblique possible
vers les pieds le bras en rotation interne
o Cette incidence trouve son intérêt dans le bilan des instabilités de l’épaule
(fracture du rebord glénoïdien, fracture de Hill-Sachs)

Incidences de l’épaule de profil

Incidences de l’épaule de face

275
B/ Échographie
Elle a l’avantage d’être un examen non traumatique, de réalisation facile et qui permet une
étude dynamique bilatérale et comparative des épaules. Une bonne expérience de l’opérateur
est indispensable.

1. Technique d’examen :
o L’examen est réalisé avec une sonde linéaire de 7,5 Mhz voire de 10 Mhz de
fréquence
o Une poche à eau peut être adaptée à la sonde pour acquérir une focalisation
optimale

2. Positionnement du malade :
o Pour réalisation des coupes antérieurs et latérales ; le patient est assis face à
l’échographiste, les bras ballants ;
o Pour les coupes postérieures, le patient tourne le dos
o L’examen comporte une exploration statique et dynamique

3. Réalisation des coupes :

Elles sont réalisées dans les trois plans de l’espace :

• La coupe axiale antérieure :

o Réalisée en regard de la gouttière bicipitale, elle montre le tendon du biceps et
l’insertion du sous-scapulaire
• La coupe sagittale antérieure :
o Visualise parfaitement le tendon du long biceps dans sa plus grande partie
• La coupe frontale oblique :
o Réalisée dans le plan du sus-épineux, permet d’étudier la morphologie de ce
muscle et relation avec la tête humérale
• La coupe axiale externe :
o Qui passe 3 à 4 cm au-dessous de la pointe de l’acromion
o Étudie transversalement les tendons de la coiffe des rotateurs
• En fin, l’examen se termine par la coupe axiale postérieure qui passe par le plan du
sous-épineux

4. La sémiologie échographique :

• Repères osseux et cartilagineux :

o La tête humérale, repère fondamentale, forme une ligne hyperéchogène
prolongée par un discret cône d’ombre
o L’apophyse coracoïde et l’acromion, génèrent des cônes d’ombres qui gênent
l’étude de la portion interne des tendons
o Le bourrelet glénoïdien forme un triangle hyperéchogène sur les coupes
postérieures
o Le cartilage de revêtement n’est pas visible

276
 • Structures musculo-tendineuses et synoviales :

o Le tissu sous-cutané correspond à une bande d’échogénicité modérée

o Le deltoïde d’échogénicité plus faible, avec de fins échos linéaires
correspondant à des structures aponévrotiques
o La bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne= fine bande hyperéchogène à
l’interface des muscles deltoïde de sus-épineux
o Les muscles de la coiffe sont d’échogénicité variable, avec des échos réguliers
et homogènes permettant de les différencier du deltoïde
o Le long biceps est hypoéchogène dans la gouttière bicipitale, puis
hyperéchogèene et ovalaire dans son trajet intra-articulaire

C/ IRM
L’IRM occupe une place indiscutable dans le bilan des épaules douloureuses ou instables
chroniques, en fournissant une imagerie lésionnelle prédise et reproductible.
1. Technique :
o Le patient est placé en décubitus dorsal, les bras le long du corps et l’épaule à
explorer en rotation indifférente
o Une antenne de surface est utilisée
o Des coupes de 3 à 5 mm
o Le type de séquences est fonction du contexte clinique
§ Épaule douloureuse :
Ø Coupes axiales en T1, puis des coupes frontales et sagittales obliques
en T1 et T2
§ Épaule instable :
Ø Coupes axiales en T1 et T2, puis des coupes frontales et sagittales en T1

2. Résultats :
o Le plan axial transverse explore ; principalement les muscles, sous-scapulaire,
sous-épineux et partiellement le sus-épineux, le tendon du long biceps,
l’articulation scapulo-huméraux et les portions antérieur et postérieure du
bourrelet.
o Le plan frontal oblique ; montre l’articulation acromio-claviculaire, la graisse sous
acromio-deltoïdienne, l’espace virtuel de la bourse séreuse sous acromio-
deltoïdienne, la portion musculo-tendineuse du sus-épineux et les portions
supérieure et inférieure du bourrelet glénoïdien.
o Le plan sagittal oblique : permet une bonne analyse de l’espace sous acromio-
huméral, de la disposition et l’épaisseur des muscles de la coiffe des rotateurs

3. Sémiologie IRM :
o Le corps charnu des muscles est de signal intermédiaire en T1
o Les tendons des muscles de la coiffe sont en hyposignal homogène en T1 et T2
o Le bourrelet glénoïdien est hyposignal homogène en T1 et T2 ; sa forme est
influencée par la position de la tête humérale
o Le tendon d’insertion du sus-épineux mesure 5 à 7 mm d’épaisseur
o Les ligaments péri-articulaires et capsule sont en hyposignal T1 et T2
277
Limites : Cette absence de contraste entre toutes ces structures hypo intenses explique
quelques limites d’interprétation :
- Absence de différenciation possible entre les tendons de la coiffe et les ligaments
gléno-huméraux
- Difficulté de définir le site d’insertion des tendons de la coiffe

D/ TDM
1. Technique :
La réalisation de la TDM de l’épaule est bien codifiée :
o Le bras controlatéral est en élévation, alors que l’épaule à examiner est
abaissée
o Après repérage sur un mode radio, il faut programmer des coupes de 3 mm de
la face intérieure de l’acromion au pied de l’apophyse coracoïde pour explorer
correctement les défilés sous-acromial et sous-coracoïdien. En dessous des
coupes de 5mm jointives. En fin de l’examen, une ou deux coupes doivent être
obtenues en rotation interne au niveau de l’apophyse coracoïde pour mesurer
le défilé sous-coracoïdien.
o Fenêtre : osseuse et parties molles

2. Les réponses de la TDM :

Le bilan TDM sans injection intra-articulaire de PDC apporte plusieurs informations :
o La mesure de la distance trochin-apophyse coracoïde donne une appréciation
sur un éventuel conflit antérieur, lorsque cette mesure égale ou inférieure à 6
ou 4m, et si l’apophyse coracoïde est contact du trochin le sous-scapulaire est
rompu
o Stigmates traumatiques d’une luxation : écoulement de la galère, fracture
ostéochondrale
o Bilan des fractures complexes humérales ou scapulaires
o Mesure des angles de rétroversion de la glène et rétro torsion de la tête
humérale indispensable pour caractériser une dysplasie articulaire
E/ Arthrographie

C’est l’étude de l’articulation scapulo-humérale par injection intra-articulaire d’un PDC.

1. Indications :
L’arthrographie de l’épaule, examen invasif n’est justifié que si elle est nécessaire à la
décision thérapeutique. Citons quelques indications les plus fréquentes :
o Études de la coiffe des rotateurs (diagnostic positif et topographique de
rupture traumatique et dégénérative)
o Luxations récidivantes de l’épaule (bilan pré-thérapeutique de l’état du
bourrelet)
o Recherche de corps étrangers intra-articulaires
o Arthrite inflammatoire ou infectieuse à distance de l’épisode aigu pour la
recherche des cavités néoformés
278
 o Épaule gelée (diagnostic morphologique et volumétrique de la rétractation
capsulaire)

2. Technique
L’examen est réalisé dans une salle de radiographie conventionnelle équipé d’une table
de radioscopie télévisée, au mieux numérisée
o La recherche de contraste optimal nécessite une pénétration de l’ordre de 60
à 80 kV lorsqu’on utilise un produit de contraste iodé. Ceci autorise également
un milli ampérage (mAs) bas, et un temps de pose court.
o Grille antidiffusante
o Le matériel de ponction doit être stérile : il comporte un champ troué, une
aiguille intramusculaire, seringue de 10 ml, des gangs stériles, des compresses,
un désinfectant de la peau et des tubes à prélèvements chimiques et
cytobactériologique
o Le PDC iodé hydrosoluble (Hexabrix par ex.)
o Certaines techniques visent le récessus supérieur ou inférieur de la cavité
articulaire. D’autres préconisent de piquer l’interligne gléno-humérale, le
patient étant en décubitus dorsal strict, le bras en rotation nulle
o On ponctionne verticalement avec l’aiguille montée sur la seringue remplie de
produit de contraste, jusqu’à venir au contact du bord interne de la tête
humérale. Après injection de 6 à 8 ml de produit opaque contrôlée sur
radioscopie, on retire l’aiguille et l’on mobilise doucement l’articulation
scapulo-humérale de façon à répartir le produit de contraste.

3. Prise de clichés :
Les clichés sont effectués sur un patient assis ou debout
o Radiographies sans préparation face : rotation interne, rotation indifférente,
rotation externe, profil de coiffe éventuellement profil glénoïdien (si l’on
recherche une lésion du rebord glénoïdien ou du bourrelet glénoïdien)
o Les mêmes clichés après injection de produit opaque, en plus des clichés en
abduction 20° et abduction maximale

4. Les résultats normaux

L’arthrograme se compose de la cavité articulaire et des compartiments synoviaux qui
communiquent avec elle : bourse sous coracoïdienne, bourse du sous-scapulaire et gaine
du long biceps.
o Le bord supérieur de la cavité articulaire présente un récessus supérieur à bord
supérieur net et rectiligne. Ce récessus moule la face inférieure de la coiffe des
rotateurs. A l’état normal, il ne communique pas avec la bourse séreuse sous
acromio-deltoïdienne.
o Le bord inférieur de la cavité présente un récessus inférieur ou axillaire.

NB : tous ces compartiments synoviaux doivent se voir sur l’arthrograme de face

rotation humérale indifférente.

279
 F/Arthroscanner
L’arthro-TDM est un complément indispensable de l’arthrographie dans le bilan des
épaules douloureuses conflictuelles ou dans le bilan des instabilités.
o Apporte des données supplémentaires
o Coupes fines de 1 à 1,5 mm d’épaisseur à la partie supérieure de l’articulation
et peuvent être plus épaisses (3mm) à la partie inférieure.
o Les coupes sont réalisées depuis l’articulation acromio-claviculaire jusqu’au le
récessus inférieur de l’articulation
o Les plus souvent deux séries de coupes : en rotation interne et rotation externe
o Fenêtrage : 2000 à 4000 UH, parties molles pour apprécier la trophicité des
muscles

Résultat :

Il apporte des données supplémentaires :

o Il permet l’étude du bourrelet glénoïdien, des chambres postérieure et
antérieure et des bourses sous coracoïdienne et sous scapulaire
o Évaluation de la taille des ruptures des tendons des muscles sus et sous-
épineux
o Reconnaissance de la désinsertion du sous-scapulaire par la présence de
produit de contraste en avant de trochiter
o Identification de la luxation interne du tendon du long biceps
o Caractérisation de toute fissure, abrasion et désinsertion du bourrelet
antérieur

Conclusion :
Ø Le bilan radiologique standard dépend du contexte clinique :
o Bilan en urgence d’une épaule traumatique : face, profil de coiffe et profil
axillaire
o Bilan initial d’une épaule douloureuse non traumatique : incidence de face
dans les trois rotations, profil de coiffe, et profil axillaire et éventuellement
complété par une manœuvre de Leclercq
o Bilan préopératoire d’une luxation récidivante : cliché de face, profil glénoïdien
et éventuellement des clichés dynamiques
Ø L’arthrographie couplée au scanner ou l’IRM sont réservés au bilan pré-opératoire des
épaules douloureuses, des luxations ou des instabilités.
Ø La TDM simple est avant tout réservé au bilan des fractures complexes humérales ou
scapulaires

280
281
 TECHNIQUE ET RADIOANATOMIE DU GENOU

I – RADIOGRAPHIES STANDARD

Le genou est composé de deux articulations, la fémoro-tibiale, qui comprend deux ménisques,
et la fémoro-patellaire.
Suivant la position, les surfaces articulaires du genou présentent une congruence très variable.
Donc, toute image radiologique du genou dépend non seulement de l'incidence, mais aussi de
sa position (degré de flexion, extension, rotation) et de sa situation fonctionnelle.

A. Radiographie du genou de face

1. Critères de qualité
Le genou doit être de face. Aucun critère absolu et reproductible n'a été établi. On considère
le genou de face lorsque :
Ø Les bords axiaux des deux condyles fémoraux sont symétriques
Ø Les tubercules intercondylaires ont une projection centrée dans la fosse
intercondylaire
Ø Le péroné est masqué partiellement par le tibia.
Ø L'interligne fémoro-tibial doit être enfilé. Ceci permet d'évaluer son épaisseur.
2. Position
a. Extension
C'est la position habituelle du cliché de face. Il permet d'explorer la partie antérieure de
l'interligne fémoro-tibial, dégageant la zone cartilagineuse antérieure tant au niveau fémoral
que tibial.
b. Flexion à 30deg. (incidence du "Schuss")
Généralement, elle est postéro-antérieure. Elle permet d'explorer :
Ø La partie postérieure des condyles fémoraux, siège des ostéonécroses ;
Ø La partie médiane des condyles fémoraux, siège des ostéochondrites ;
Ø La partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial.. Lors de la marche, les contraintes
maximales sur les cartilages fémoro-tibiaux s'observent entre 20 et 30deg. de flexion
et c'est à ce niveau que le cartilage est atteint en premier ;
Ø L’échancrure intercondylienne, pouvant être utile dans la recherche d'un corps
étranger.

Cette incidence doit être associée au classique cliché de face en extension qui permet
d'estimer l'étendue d'éventuelles lésions cartilagineuses.
c. En charge ou en décubitus
Pratiqué en charge, le cliché permet l'étude des interlignes et des axes. Il est réalisé plus
souvent en appui bipodal que monopodal.
En décubitus, il permet une meilleure étude de la structure osseuse.

282
Lorsque la pathologie articulaire suspectée est d'allure mécanique, il est préférable de
pratiquer les clichés en charge. Si l'atteinte recherchée est inflammatoire ou infectieuse, ils
sont réalisés en décubitus.
d. Autres incidences :
Incidence uni ou bilatérale / direction du rayonnement : AP ou PA / étude dynamique

3. Résultats
a. Extrémité inférieure du fémur :
§ Le bord latéral du condyle externe est marqué par deux dépressions :
- La dépression supérieure correspond à la fossette d'insertion du tendon du muscle
jumeau externe.
- La dépression inférieure, profonde et bien marquée, correspond à la fossette d'insertion
du tendon du muscle poplité. Un os surnuméraire, la fabella, se projette à ce niveau
(sésamoïde du jumeau externe) ;
- Une saillie sépare ces deux fossettes et donne insertion au ligament collatéral externe
(LLE).
§ La trochlée se projette en bas et en dehors, donc en regard du condyle externe.
§ Sur un cliché en extension, la rainure condylo-trochléenne externe est visible car le rayon
est tangent. La rainure condylo-trochléenne interne est rarement visible.
e. Extrémité supérieure du tibia :
§ Les bords antérieurs des plateaux tibiaux (glènes interne et externe) sont bien marqués
alors que les bords postérieurs sont peu visibles.
§ Les contraintes de compression étant identiques au niveau des deux compartiments
interne et externe, la densité osseuse sous-chondrale est normalement identique entre ces
deux compartiments.
§ La tubérosité tibiale antérieure est un peu latéralisée en dehors. Elle se manifeste sous
l'aspect d'une petite surdensité.

B. Radiographie du genou de profil

1. Critères de qualité
§ 65kv, 8mAs, film 24*30
§ Réalisé en DD, en légère flexion en profil externe (pr explorer l’articulation femoro
patellaire)
§ Le rayon doit passer par l'interligne articulaire. Une inclinaison de 10deg. en caudo-crânial
est nécessaire.
§ Les berges trochléennes doivent être superposées. Mais les condyles fémoraux doivent
être décalés dans leur partie postéro-inférieure. Ceci permet de bien les dissocier et
d'apprécier l'épaisseur de l'interligne fémoro-patellaire.

2. Position
a. Profil externe en décubitus latéral en légère flexion
§ La légère flexion permet d'explorer l'articulation fémoro-patellaire. Elle est de 30deg., ou
même de 15deg. pour explorer directement la rotule au moment de son engagement dans
la trochlée.
§ Ce cliché permet :

283
 - De mettre en évidence une instabilité transitoire fémoro-patellaire qui peut disparaître
pour une flexion de 30deg. et ne pas être visible sur les incidences axiales où la flexion
minimale est de 30deg. ;
- D’évaluer la hauteur de la rotule.
- D’apprécier la surface patellaire.
b. Profil externe en charge
§ Sa réalisation est plus délicate.
§ Il permet d'apprécier la hauteur de la rotule lors de la contraction quadricipitale.

3. Résultats :
a. Aspects radio-anatomiques :
§ Les surfaces articulaires du genou présentent, de profil, des caractères spécifiques qui
permettent de les distinguer.
- La forme des condyles constitue l'image en miroir de la partie antérieure du plateau
tibial correspondant avec lequel s'établit le contact lors de l'extension extrême du
genou.
- Les encoches condylo-trochléennes marquent la frontière entre les surfaces
articulaires fémoro-patellaires et fémoro-tibiales.
- La prépondérance externe des contraintes mécaniques fémoro-patellaires explique la
meilleure visibilité de la facette rotulienne externe et de la joue externe de la trochlée.
- Le cliché de profil permet de bien dégager la tubérosité tibiale antérieure. La distance
entre celle-ci et le plateau tibial est variable.

b. Intérêt dans l'étude de l'articulation fémoro-patellaire

§ Evaluation de la topographie rotulienne. Plusieurs index de mesures ont été établis. L'index
de Caton est le plus souvent utilisé. Il nécessite un profil avec une flexion de 30deg.
§ L'index de Caton est le rapport de la distance du bord inférieur de la rotule à l'angle antéro-
supérieur du tibia sur la longueur de la surface articulaire de la rotule. Il est normalement
égal à 1 +/- 0,3.
§ Une rotule trop haute (patella alta) retarde l'engagement rotulien dans la gorge
trochléenne et peut entraîner une instabilité fémoro-patellaire.
§ Index rotulien
§ Index trochléen

C. Incidences axiales fémoro-patellaires

1. Défilé fémoro-patellaire à 30deg.
§ Le défilé fémoro-patellaire est d'autant plus riche en renseignements que le genou est peu
fléchi. En pratique, la flexion minimale est de 30deg.
§ Ce cliché axial à 30deg. se différencie des autres incidences axiales plus fléchies par l'aspect
de ses berges trochléennes : la berge interne est très courte et les deux berges interne et
externe présentent des bords anguleux, beaucoup plus aigus que dans les segments moyen
et inférieur de la trochlée fémorale.
§ L'incidence axiale à 30deg. est la plus utile pour mettre en évidence :
- Une instabilité rotulienne. Les subluxations externes transitoires de la rotule ne se
produisent qu'en tout début de flexion, pour un angle de flexion du quadriceps
inférieur à son angle de valgus qui dépasse rarement 20deg. en rotation neutre.

284
 - Une arthrose externe fémoro-patellaire débutante. Elle débute en général au niveau
du secteur cartilagineux supérieur de la trochlée et inférieur de la rotule, qui
correspond à la partie de l'articulation fémoro-patellaire visualisée sur ce cliché. En
effet, l'os sous-chondral est surtout sollicité lors des premiers degrés de flexion.
§ L'incidence axiale à 30deg. permet de calculer l'indice de Bernageau (distance tubérosité
antérieure-gorge trochléenne). Il est normalement de 10 à 15 mm (fig 6).

2. Défilés fémoro-patellaires à 60deg. et 90deg.

§ Ils permettent d'analyser les parties moyennes de la trochlée et de la rotule à 60deg., et
les parties inférieure de la trochlée et supérieure de la rotule à 90deg.. Leur
dégénérescence est généralement plus tardive.

D. Obliques
§ En dissociant les condyles fémoraux, ces incidences sont utiles lors de la recherche d'une
lésion osseuse sous-chondrale des condyles, pour localiser un corps étranger ou un trait de
fracture.
§ Le condyle fémoral externe, toujours à l'aplomb de la tête du péroné, peut ainsi être
distingué du condyle interne. La rotation interne dégage le condyle externe ; la rotation
externe dégage le condyle interne.

E. Goniométrie
§ C'est la mesure de la déviation angulaire fémoro-tibiale dans le plan frontal. Elle explore
l'axe des membres inférieurs. Elle nécessite la prise sur le même cliché de la totalité des
deux membres inférieurs des hanches aux chevilles. Il est pratiqué debout en appui bipodal
plus souvent que monopodal (l'appui monopodal serait plus physiologique, mais il existe
peu de différences entre ces deux méthodes).
§ Elle consiste à déterminer les axes mécaniques radiologiques du fémur (du centre de la tête
fémorale au centre de l'articulation fémoro-tibiale situé entre les deux épines tibiales) et
du tibia (du centre de l'articulation fémoro-tibiale au centre de l'articulation tibio-tarsienne
situé au milieu du segment intermalléollaire tangent au bord supérieur de l'astragale).
L'angle entre ces deux axes correspond à l'angle de déviation angulaire globale.
Normalement, il est pratiquement nul. Lorsqu’il est ouvert en dehors de plus de 3deg., l'axe
mécanique du membre passe en dehors : il s'agit d'un genu valgum. Lorsqu'il est ouvert en
dedans, il s'agit d'un genu varum.

II – IRM
A. Considérations techniques
§ Antenne adaptée : antenne « genou ».
§ Flexion de 15deg. avec une discrète rotation externe (position spontanée au repos).
§ Au moins deux plans : frontal et sagittal
§ Les coupes réalisées doivent être fines, de 1 à 4 mm d'épaisseur suivant la puissance de
l'aimant.
§ La pondération T1 se fait en spin-écho (SE) permet une bonne définition anatomique ; mais
l'oedème et le liquide articulaire sont en hyposignal, ne se distinguant pas des tendons et
ménisques également en hyposignal.

285
§ La pondération T2 est très souvent obtenue par des séquences rapides en écho de
gradient : l'aspect des structures anatomiques est moins précis, mais l'oedème et le liquide,
en hypersignal, se différencient bien, produisant un meilleur contraste entre les structures
normales et lésionnelles.

B. Particularités anatomiques du genou en IRM

1. Structures osseuses fémoro-tibiales
§ La corticale osseuse est en hyposignal sur toutes les séquences.
§ La médullaire osseuse, riche en graisse, a un hypersignal en T1 qui diminue en T2.
§ Au niveau des condyles fémoraux, des hyposignaux punctiformes sont fréquents au sein de
l'hypersignal médullaire : ils correspondent aux orifices vasculaires.

2. Ménisques
a. Rappels anatomiques
§ Les propriétés anatomiques des ménisques expliquent leur aspect IRM et les nombreuses
fausses images possibles. Leur forme est triangulaire à base externe dans les plans frontal
et sagittal. Dans le plan axial, elle est celle d'un croissant dont l'épaisseur diminue de la
périphérie vers le centre.
§ Les deux tiers internes sont avasculaires, alors que le tiers externe est vascularisé surtout
au niveau de la corne postérieure. En cas de lésion, seule la portion externe des ménisques
est donc apte à cicatriser.
§ Chaque ménisque est fixé latéralement par les ligaments ménisco-rotulien et condylo-
méniscal. Chaque corne est fixée au plateau tibial correspondant par un frein méniscal. Les
cornes antérieures sont reliées par le ligament transverse ou jugal.
§ Les deux ménisques diffèrent par leur morphologie et leur insertion.
ð Ménisque externe (ménisque latéral) : Il a la forme d'un croissant très fermé. Ses
cornes antérieure et postérieure sont de taille symétrique, inférieure à la taille de la
corne postérieure du ménisque interne. La corne antérieure s'insère en arrière du
ligament croisé antérieur (LCA). Deux ligaments inconstants stabilisent la corne
postérieure en la reliant au condyle fémoral interne :
- Le ligament ménisco-fémoral postérieur (ligament de Wrisberg)
- Le ligament ménisco-fémoral antérieur (ligament de Humphrey)
Le bord externe de ce ménisque adhère à la capsule articulaire sauf au niveau de son
segment postéro-externe où le ménisque est directement en contact avec le tendon
du muscle poplité.
ð Ménisque interne (ménisque médial) : Il a la forme d'un croissant ouvert. La corne
antérieure est plus fine que la corne postérieure. Elle s'insère en avant du LCA. La corne
postérieure s'insère en avant du ligament croisé postérieur et en arrière de la corne
postérieure du ménisque externe. Il adhère à la capsule articulaire et entre en rapport
étroit avec le faisceau profond du LLI au niveau de sa partie moyenne.

b. Aspect des ménisques en IRM

§ L'exploration des ménisques nécessite deux plans orthogonaux.
§ Le plan sagittal est le plus approprié pour l'exploration des cornes antérieures et
postérieures et des points d'amarrage des ménisques.
§ Le plan frontal explore surtout la partie moyenne des ménisques. Les coupes axiales sont
d'un apport plus médiocre en raison de l'orientation des ménisques et des effets de volume
partiel avec les surfaces articulaires.

286
§ Aussi bien dans les plans sagittaux que frontal, leur aspect est une image triangulaire
d'hyposignal homogène nettement délimitée entre les cartilages articulaires fémoral et
tibial.
§ Cet hyposignal est franc dans toutes les séquences, en rapport avec la structure fibro-
cartilagineuse des ménisques. Leur partie externe, vascularisée, peut avoir un signal plus
élevé.
§ Sur les coupes les plus latérales, les ménisques présentent une forme de lentille biconcave.
Un hypersignal linéaire horizontal est fréquent, pouvant poser le problème de diagnostic
différentiel entre un artefact de volume partiel et une déchirure.
§ La confrontation dans les deux plans frontal et sagittal permet de trancher.

3. Pivot central : Ligaments croisés

a. Ligament croisé antéro-externe
§ Le LCA est antérieur en bas sur le tibia et externe en haut sur le fémur. En bas, il est fixé sur
la surface tibiale pré-spinale entre les cornes antérieures des ménisques. Son trajet est
oblique en haut, en arrière et en dehors. Il se fixe en haut sur la moitié postérieure de la
face interne du condyle fémoral externe. Cette attache fémorale est moins solide que
l'attache tibiale. Son épaisseur est de 5 mm, et sa largeur de 10 mm. Il est constitué de trois
faisceaux qui présentent un mouvement de torsion externe entre-eux.
§ Aspect en IRM : le LCA est en hyposignal modéré en T1 et T2, assez hétérogène ; ses
contours peuvent être mal délimités. Le LCA étant fin et oblique dans tous les plans, des
phénomènes de volume partiel expliquent son aspect hétérogène. De plus, de la graisse
peut s'interposer entre les trois faisceaux ; à l'extrême, le LCA peut ne pas être visible en
sagittal, aussi bien en T1 qu'en T2. Dans le plan sagittal, le bord antérieur est fréquemment
plus hypo-intense que le bord postérieur. Les critères suivants sont nécessaires pour définir
un LCA normal :
- Son orientation doit être parallèle au contour postérieur de l'échancrure
intercondylienne ;
- Ses contours doivent être continu et réguliers ;
- L’insertion supérieure fémorale doit être visible sans liquide à son niveau ;
- Absence de déplacement antérieur du tibia (signe indirect);
- Intégrité du LCP (signe indirect).

b. Ligament croisé postéro-interne

§ Il est postérieur en bas sur le tibia et interne en haut sur le fémur. Il s'insère en bas sur la
partie postérieure de la surface rétro-spinale derrière la corne postérieure du ménisque
interne. Il se dirige en haut, en avant et en dedans. En haut, il s'insère sur la partie
antérieure du la face interne du condyle interne. Il est plus fort et deux fois plus épais que
le LCA.
§ Il est formé de deux faisceaux, de trajet beaucoup plus parallèle entre-eux que les faisceaux
constituant le LCA .
§ Son aspect IRM est beaucoup plus constant que l'aspect du LCA ; il est en hyposignal franc
sur toutes les séquences, homogène ; ses contours sont bien délimités. Il est constamment
bien visualisé, même dans le plan sagittal. Lorsque le genou est placé en légère rotation
externe, le LCP est généralement visible entièrement sur une même coupe sagittale.
§ Comme pour l'étude méniscale, l'étude du pivot central nécessite au moins une séquence
T1 et T2 dans les deux plans frontal et sagittal, en particulier pour le LCA dont l'aspect, pris
isolément sur une séquence, peut parfois simuler à tort une rupture.

287
 4. Cartilage articulaire
§ En spin-écho T1, le cartilage est de signal intermédiaire ; il se distingue de l'hyposignal
méniscal et cortical. En revanche, il ne se distingue pas du liquide articulaire. L'injection
intra-articulaire ou intra-veineuse de gadolinium pour rehausser le signal liquidien est
d'intérêt encore très contesté.
§ En spin-écho T2, le cartilage est en hyposignal ; il se dissocie bien du liquide articulaire en
hypersignal (effet arthrographique) ; mais la mauvaise définition anatomique de cette
séquence et l'impossibilité de distinguer l'hyposignal cartilagineux de celui de la corticale
osseuse sous-jacente limitent son exploration.
§ En écho de gradient, il est de signal intermédiaire. Il se distingue de la corticale en
hyposignal et du liquide articulaire en hypersignal.
§ Les séquences en suppression de graisse seraient un peu plus prometteuses.

5. Ligaments collatéraux :
§ Ligament latéral interne (ligament collatéral tibial) et ligament latéral externe (ligament
collatéral fibulaire)
§ Leur hyposignal permet de bien les distinguer du tissu graisseux environnant. Ils sont
étudiés par des coupes frontales, le plan axial peut éventuellement compléter leur bilan.
§ Le ligament latéral externe (LLE) est visualisé de façon fragmentaire, compte tenu de son
trajet oblique en bas et en arrière jusqu'à la tête du péroné.
§ Le ligament latéral interne (LLI) se décompose en deux faisceaux :
- Le faisceau profond adhère totalement au bord libre du ménisque interne ;
- Le faisceau superficiel s'élargit de son insertion proximale fémorale à son insertion
distale tibiale. Il est séparé du faisceau profond par une couche de graisse, et parfois
par une bourse séreuse pouvant expliquer un hypersignal en T2 à ce niveau.

6. Capsule et synoviale
§ Fine membrane limitant la cavité articulaire, la synoviale recouvre la capsule et forme un
revêtement intra-articulaire continu partout où n'apparaît pas de cartilage. Dans des
conditions normales, seules les coques condyliennes et le cul-de-sac sous-quadriccipital
sont visibles.
- Ils sont en hyposignal T1
- En écho de gradient, le signal est un peu plus intense.
§ Le cul-de-sac sous-quadriccipital se présente sous la forme d'une fine ligne en regard du
bord supérieur de la face postérieure de la rotule.
§ Le liquide synovial est de signal liquidien, en hyposignal T1 et en hypersignal T2.

7. Paquet adipeux sous-rotulien de Hoffa

§ Le paquet adipeux sous-rotulien est une épaisse masse graisseuse située en arrière de la
partie non articulaire de la rotule (partie inférieure de sa face postérieure). Il est extra-
articulaire. Ce paquet adipeux, assez abondant, est en hypersignal T1 et de signal
intermédiaire en écho de gradient.

288
289
 RADIO ANATOMIE ET TECHNIQUE – BASSIN ET HANCHE DE
L’ADULTE

I - RAPPEL ANATOMIQUE

• Formant la ceinture pelvienne avec le sacrum en arrière, l’os coxal est un os plat
constitué par la réunion de trois pièces osseuses primitives : l’ilion ou os iliaque en
haut, l’ischion en bas et en arrière, le pubis en bas et en avant. Il présente une forme
en hélice avec deux parties distinctes : l’aile iliaque en haut, large et aplatie, disposée
dans un plan quasi sagittal, et une partie inférieure percée d’un large orifice ou trou
obturateur constituée par l’ischion, le pubis et les branches osseuses qui les
réunissent. Cette partie inférieure est disposée dans un plan sensiblement frontal. L’os
coxal est le siège de nombreuses et puissantes insertions musculo-tendineuses. A la
partie moyenne de l’os se situe sur sa face externe la cavité cotyloïdienne de
l’articulation coxo-fémorale.

• L'articulation coxo-fémorale est une énarthrose dont les surfaces articulaires sont la
tête fémorale et la cavité cotyloïdienne de l’os coxal agrandie par le bourrelet
cotyloïdien.

• La cavité cotyloïde (Acetabulum) est orientée en bas, en avant et en dehors. Son

diamètre est de 45 à 60 mm chez l’adulte, sa profondeur de 25 à 30 mm. Elle présente
deux parties distinctes : l’une articulaire, périphérique, appelée croissant cotyloïdien,
recouverte de cartilage articulaire plus épais en périphérie qu’au centre, l’autre, non
articulaire, centrale, ou arrière-fond du cotyle contenant le ligament rond.

• Le bourrelet cotyloïdien (ou limbus) est un fibro-cartilage triangulaire à la coupe, fixé

sur le pourtour du cotyle, et qui majore la profondeur de la cavité cotyloïdienne. Il
n’est pas spontanément visible sur les clichés standards.

• La tête fémorale est orientée en haut, en avant et en dedans. Elle est recouverte d’un
cartilage articulaire de 1 à 2 mm d’épaisseur, plus épais dans la région supéro-interne
qu’en périphérie. Seule la zone d’insertion du ligament rond située un peu en dessous
et en arrière du centre de la tête est dépourvue de cartilage.

• Les éléments articulaires sont unis par une capsule dont la face interne est recouverte
d’une membrane synoviale et dont la face externe est en rapport direct avec de
puissants faisceaux musculaires par l’intermédiaire de bourses séreuses et de plans de
clivage graisseux.

290
 • Cette capsule se trouve ainsi renforcée par des ligaments, des tendons et des muscles
péri-articulaires assimilés à des ligaments actifs. Elle s’attache sur le pourtour
cotyloïdien et sur le col fémoral. Des renforcements fibreux l’épaississent (ligaments
ilio-fémoral, ischio-fémoral, pubo-fémoral). Un faisceau circulaire de fibres renforce et
sépare en deux chambres (interne et externe) la partie moyenne de la capsule. Il s’agit
de la zone orbiculaire ou anneau de Weber. La capsule est d’autre part en rapport
étroit avec le muscle psoas en avant et le muscle obturateur externe et arrière.

• Le muscle psoas s’étend de la colonne lombaire au petit trochanter où il s’insère par

un puissant tendon, commun avec celui du muscle iliaque. Il recouvre la face
antérieure de l’articulation coxo-fémorale. Il est séparé de la capsule par une vaste
bourse séreuse qui communique parfois avec la cavité articulaire.

• Le muscle obturateur externe est tendu de la face externe du chou obturateur au grand
trochanter. Il croise la face inférieure de l’articulation coxo-fémorale.

• Le ligament rond est une structure fibreuse tendue à travers la cavité articulaire, de la
tête fémorale à l’arrière-fond du cotyle. Il est entouré de la synoviale, mais reste extra-
articulaire. L’artère du ligament rond assure la vascularisation d’une petite zone
interne de la tête fémorale. La plus grande partie de la vascularisation céphalique est
assurée par le pédicule circonflexe postérieur, branche de l’artère fémorale profonde,
qui chemine à la partie postéro-supérieure du col fémoral et est particulièrement
exposé lors des fractures cervicales.

II - TECHNIQUE

A. INCIDENCES RADIOLOGIQUES DU BASSIN

1.Incidences de face

1.1. Face antéro-postérieure

Technique
• Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension et rotation interne
de 15 à 20°. Les talons sont légèrement écartés et les gros orteils en contact.
• Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-
dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.
• La distance F-F est idéalement de 1,50 m et au minimum de 1 m.
• La cassette est d’un format suffisant pour contenir sur le cliché toutes les structures
osseuses du bassin (36 x 43 cm placée transversalement pour un adulte). On utilise le
Potter ou une cassette-grille.
• Une compression abdominale est souhaitable en dehors de contre-indications.

291
• Le cliché est réalisé en apnée. On gagnera en qualité si l’intestin et la vessie sont vides.
Une préparation du patient est donc souhaitable mais indispensable.
• La rotation interne des membres inférieurs permet de bien “dérouler” les cols
fémoraux qui sont ainsi vus de face sur le cliché. Toutefois, il ne faut pas essayer de
forcer une rotation externe irréductible.
Les critères de réussite du cliché sont :
• Le bassin est visible en totalité (L4 et crêtes iliaques en haut, massifs trochantériens en
bas),
• le bassin est symétrique : superposition de l’axe du sacrum et de la symphyse
pubienne, trous obturateurs symétriques,
• Le sacrum et les sacro-iliaques sont bien visibles,
• Les cols fémoraux sont bien “déroulés”,
• Les grands trochanters sont bien dégagés en position externe,
• Les petis trochanters sont barrés par les corticales internes des diaphyses fémorales.

1.2 Variantes

• Face antéro-postérieure en charge : le sujet est debout, en appui symétrique, pieds

nus, dos contre la plaque. Les deux membres inférieurs sont en rotation de 15 à 20°.
Le rayon directeur est horizontal ou ascendant de 5 à 10° centré sur la ligne médiane
à deux travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.
Ce cliché permet une étude statique (déséquilibre du bassin par inégalité de longueur
des membres inférieurs, bilan de scoliose) et peut montrer une majoration ou
l’apparition d’un pincement articulaire coxo-fémoral.
Par contre sa qualité photographique est moins bonne que celle du cliché couché en
raison d’une augmentation de l’épaisseur des parties molles abdominales et d’une
certaine part de flou cinétique.

• Face couchée avec clichés localisés : selon la pathologie étudiée ou le site douloureux,
on réalisera des clichés centrés sur l’aile iliaque, le grand trochanter, la branche ilio ou
ischio-pubienne (rayon directeur ascendant de 15-20°), le cotyle.

• Face debout avec correction de l’inégalité de longueur des membres inférieurs par
talonnette.

• Face postéro-antérieure : le sujet est installé en procubitus. Le rayon directeur est

centré sur le pubis avec une inclinaison de 15 ° vers la tête. Ce cliché permet l’étude
des sacro-iliaques et du pubis.

• Contrôle de prothèse totale de hanche : le sujet est décubitus dorsal, membres

inférieurs en rotation interne. Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne
médiane, à un travers de main sous le bord supérieur du pubis (visualisation de la
totalité des pièces prothétiques et du ciment).

292
 2. Incidences obliques

2.1. ¾ obturateur (oblique externe ou oblique exopelvien)

• Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en extension. Le côté à

radiographier est soulevé du plan de la table de 45° et maintenu par un coussin ou une
cale.
• Le rayon directeur est vertical, centré au milieu d’une ligne joignant l’épine iliaque
antéro-supérieure et la symphyse pubienne du côté à radiographier.
• Le cliché est réalisé en apnée, avec une cassette de grand format (36 x 43 cm) placée
dans le Potter ou une grande cassette-grille.

Les critères de réussite du cliché sont :

• Les épines iliaques antérieure et postérieure sont superposées,
• Le cotyle est vu de face,
• Le trou obturateur est ouvert,
• Les branches ilio et ischio-pubiennes sont déroulées;
Le ¾ obturateur permet l’étude du cotule, de la ligne innominée (colonne antérieure) et
du cadre obturateur. Il donne une image “alaire” de la hanche opposée.

Variantes :
• Incidence postéro-antérieure : le sujet est en procubitus et en oblique antérieure du
côté à examiner.
• Incidence en décubitus dorsal (polytraumatisé) : le rayon directeur oblique de dehors
en dedans d’au moins 30° par rapport à la verticale, centré sur le cotyle traumatisé.

2.2. ¾ alaire (oblique interne ou oblique endopelvien)

• Le sujet est en décubitus, membres inférieurs en extension. Le côté opposé à celui à
radiographier est soulevé de 45° par rapport au plan de la table.
• Le rayon directeur est vertical, centré au milieu d’une ligne joignant l’épine iliaque
antéro-supérieure et le pubis du côté à examiner.
• Le cliché est réalisé en apnée, avec une grande cassette placée dans le Potter ou une
grande cassette-grille.

Les critères de réussite du cliché sont :

• Les limites du trou obturateur sont superposées,
• L’aile iliaque est bien étalée,
• Le cotyle est vu de profil.
Le ¾ alaire permet l’étude de l’aile iliaque, de l’articulation sacro-iliaque, de la colonne
postérieure et du bord antérieur du cotyle. Il donne une image “obturatrice” de la
hanche opposée.

Variantes :
- Incidence décubitus dorsal (polytraumatisé) : le rayon directeur est oblique de dedans
en dehors d’au moins 30° par rapport à la verticale et centré sur le cotyle traumatisé.

293
B. INCIDENCES RADIOLOGIQUES DE LA HANCHE :

1. Incidences de face :

1.1.Hanche de face unilatérale :

- Le sujet est en DD, membres inférieurs en extension et rotation interne de 15 à 20°. Les
talons sont écartés et les gros orteils en contact.
- Le cliché est réalisé en apnée. On peut réaliser éventuellement une compression
pneumatique de la région.
- Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal à un travers de doigt au-
dessous de la ligne unissant l’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis.
On utilise une cassette de taille moyenne (24x30 cm) placée verticalement dans le potter.

Le cliché est réussi si :

• Il y a superposition des deux tubercules des grands trochanters.
• Le petit trochanter est barré par la corticale interne de la diaphyse fémorale.
• La fossette du ligament rond est peu visible.
• Le col fémoral est bien déroulé.

→ Remarques :
• Une discrète inclinaison du rayon directeur de 10° vers la tête permet l’analyse de la
partie antérieure et supérieure de la tête fémorale (recherche d’une ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale au début d’une arthrose au stade initial de la maladie).
• L’étude analytique de l’articulation coxo-fémorale s’effectue mieux sur une
radiographie localisée de la hanche mais le cliché d’ensemble du bassin reste
fondamental.
Chez les sujets normaux et dans les antéversions modérées du col fémoral, la rotation
interne déroule correctement le col et permet de mesurer l’angle cervico-diaphysaire.

1.2. Hanche de face en rotation externe, rotation interne forcée, rotation

indifférente :

La position du sujet est la même en dehors de la rotation du membre qui varie. Le centrage
du rayon directeur est identique. Ces incidences sont utiles pour l’étude des massifs
latéraux osseux et des opacités péri-articulaires.

1.3. Clichés de recentrage de PAUWELS :

De moins en moins utilisés, ils permettent une étude dynamique de l’articulation (position
neutre, abduction, adduction) avant ostéotomie de varisation ou de valgisation.

294
 2. Incidences de profil :

2.1. Profil urétral :

- le sujet est en décubitus dorsal, en oblique postérieur du côté à radiographier de sorte
que le plan du dos fasse un angle d’environ 45° avec le plan de la table. La cuisse repose
sur la table par sa face externe. Elle est fléchie sur le bassin et la jambe est fléchie sur
la cuisse de façon à ce que le talon se trouve au contact du genou opposé.
- Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal. On utilise une cassette de
petit format placée en travers dans le potter.

Les critères de réussite du cliché sont :

• Le bassin se présente en ¾ alaire.
• La tête fémorale est bien ronde.
• Le col fémoral n’est pas visible car il se projette sur le grand trochanter.
• Le petit trochanter fait saillie vers le bas.
Cette incidence ne permet pas l’étude du col fémoral, ni celle des tissus situés en avant et
en arrière de lui.

2.2. Profil médical de Cochin :

- Le sujet est en décubitus dorsal, en oblique postérieur du côté à radiographier de sorte

que le plan du dos fasse un angle d’environ 45° avec le plan de la table table. La cuisse
à examiner est fléchie sur le bassin et la jambe est fléchie sur la cuisse de façon à ce
que le talon soit à la hauteur du genou opposé. La face externe de la cuisse forme avec
le plan de la table un angle d’environ 30° afin de dérouler le col fémoral.
- le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal.
On utilise une cassette de 24x30 cm placée dans le potter.
→ les critères de réussite du cliché sont :
• La tête et le col fémoral sont déroulé et vus de profil.
• Le bassin se présente en ¾ alaire.

2.3. Profil de Ducroquet :

- Le sujet est en décubitus dorsal. La cuisse à radiographier est fléchie à 90° sur le bassin
et en abduction de 30°. La jambe est fléchie sur la cuisse de 90°. Le pied est maintenu
dans cette position par un tabouret. L’autre membre est en extension.
- Le rayon directeur est vertical, centré au milieu du pli inguinal.
- on utilise une cassette de petit format placée en travers et au potter
Les critères de réussite du cliché sont :
• On obtient une image de face du cotyle et du bassin comparable à celle observée sur
un cliché du bassin ou de hanche de face.
• Le col fémoral et la tête sont vus de profil strict.
• Le grand trochanter est déjeté en dehors.
• La diaphyse fémorale est agrandie par le grossissement radiographique

295
 2.4. Incidence de Dunlap :

Elle correspond à un Ducroquet bilatéral. Elle est utilisée pour mesurer l’antéversion du
col.

2.5. Faux profil de Lequesne :

- Le sujet est debout, d’abord en profil vrai, côté à radiographier contre la plaque. L’axe du
pied est parallèle au bord inférieur de la table. A partir de cette position, le membre
inférieur restant fixe, le patient fait tourner son bassin de 25° vers l’arrière de sorte
que l’angle formé par le plan de la table et le plan sacré du patient soit de 65°.
L’utilisation d’un goniomètre permet de mieux positionner le sujet.
- Le rayon directeur est horizontal, centré au milieu du pli inguinal de la hanche opposée,
environ à 2 travers de doigt au-dessus de l’horizontale passant par le bord supérieur
du pubis.
- La réalisation du cliché nécessite une cassette de grand format (30x40 cm) pour couvrir
les têtes fémorales et le tiers supérieur des diaphyses fémorales. On utilise le potter
ou une cassette-grille.

Les critères de réussite du cliché sont :

• Les deux têtes fémorales ne sont pas superposées.
• La tête fémorale du côté à radiographier est de plus petit diamètre que la tête fémorale
opposée car elle est située plus près du film.
• Les deux têtes fémorales sont séparées par le diamètre moyen d’une tête fémorale.
Cette incidence permet l’étude de l’interligne coxo-fémoral d’avant en arrière. Elle est
donc particulièrement intéressante pour la recherche d’une coxarthrose débutante en
dépistant le pincement précoce de l’interligne. Elle permet aussi d’évaluer la
couverture antérieure du toit du cotyle (voir coxométrie). Par contre, l’analyse
structurale de l’os sous-chondral est souvent médiocre.

2.6. Profil d’Arcelin et profil chirurgical :

- Le sujet est en décubitus dorsal, membre inférieur à radiographier en extension. La cuisse

opposée est fléchie à 90° sur le bassin, la jmabe est fléchie sur la cuisse.
- Le rayon directeur est horizontal ou légèrement ascendant, faisant un angle de 4° avec
l’axe de la cuisse, centré à mi-hauteur et mi-épaisseur sur la face intterne de la racine
de la cuisse examinée, perpendiculaire au col fémoral et à la cassette-grille de 24x30
cm qui est placée contre la face externe de la cuisse et l’aile iliaque du côté à
radiographier, s’enfonçant légèrement dans la taille et reposant sur la table par son
bord inférieur.

Le critère de réussite du cliché réside dans le fait que le col fémoral est parfaitement
déroulé. Ce cliché étudie exclusivement le col fémoral.
Le profil chirurgical est réalisé le même principe au bloc opératoire, sur table
orthopédique.

296
 Variantes :
• Profil de Coste : on inverse les positions tube-film. Le sujet est en décubitus dorsal,
membres inférieurs en extension et adduction. La cassette-grille est placée
verticalement le plus haut possible entre les cuisses. Le rayon directeur est horizontal
et descendant, centré sur la crête iliaque et perpendiculaire au col fémoral.
• Profil de Salpétrière : le sujet est en décubitus dorsal, placé en bout de table. Après
une abduction prudente des cuisses, on laisse pendre les jambes de part et d’autre de
la table, les pieds s’appuyant sur un tabouret. Le genou du côté sain est en flexion à
90°. Le côté à radiographier est en extension. L’angulation entre les deux cuisses est
complétée en agissant sur le côté sain de façon à atteindre 50 à 60°. Le tube est placé
entre les jambes, le rayon directeur horizontal et ascendant (angle d’environ 40° avec
l’axe de la diaphyse fémorale), centré sur la racine de la cuisse et perpendiculaire) la
cassette-grille placée verticalement contre la crête iliaque et s’enfonçant légèrement
dans la taille.
• Incidence de Sellier : le sujet est en décubitus et en oblique postérieur du côté à
examiner avec surélévation de 30° de la cuisse. La rotule doit être quasiment de profil.
Le rayon directeur est incliné de 20° vers la tête, centré sur le col à 2 cm au-dessous du
milieu de la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et le pubis. Le cliché
obtenu est proche du profil d’Arcelin.
Cette incidence a pour avantage un meilleur confort du blessé et une bonne stabilité de
sa position. Un contrôle télévisé est possible. Au total, c’est une incidence facile et
rapide ) réaliser. Par contre, elle est souvent irréalisable en per-opératoire ou en cas
de fracas du bassin.

C. ARTHROGRAPHIE DE LA HANCHE

• Les indications de l’arthrographie sont de plus en plus limitées par les progrès de la
tomodensitométrie et surtout de l’IRM. C’est un examen invasif dont le risque majeur
est l’arthrite septique par ensemencement bactérien.
• Dans tous les cas, un bilan radiographique avant injection est indispensable.
• La ponction articulaire se fait au niveau d’une des chambres articulaires, par voir
antérieure le plus souvent.
• On injecte 8 à 10 ml de produit de contraste après avoir prélevé un éventuel
épanchement articulaire.
• On réalise un certain nombre de clichés de face en cours d’injection puis l’aiguille est
enlevée et l’articulation mobilisée pour répartir le produit.
• Le bilan arthrographique comporte des clichés de face en différentes rotations,
abductions et adduction, un profil médical et un faux profil de Lequesne couché. On
pourra le compléter par des clichés en traction et des coupes TDM.
• Le produit se répartit au niveau de l’interligne articulaire sous la forme d’une ligne
opaque entre les cartilages d'encroûtement. La majorité du produit se collecte au
niveau des chambres interne et externe de l’articulation. Ces chambres séparées par
une bande claire (zone orbiculaire) croisent à l’angle droit le col fémoral, une sous la
tête fémoral (chambre interne) et l’autre à la partie inférieure du col (chambre
externe).
297
 • Il existe deux principaux récessus articulaires. Le récessus acétabulaire ou récessus
articulaire inférieur est situé sous la tête fémorale à la partie inféro-interne de
l’articulation. Le récessus sus-limbique, situé à la partie supéro-externe de
l’articulation, dessine l’empreinte du bourrelet.
• Il existe un récessus supérieur et un récessus inférieur du col au niveau de la chambre
externe. De même il existe un récessus supérieur et un récessus inférieur de la tête au
niveau de la chambre interne.
• Les récessus articulaires et la chambre interne sont mieux visibles en rotation interne.
• Les récessus cervicaux et la chambre externe sont mieux visibles en rotation externe.
• La bourse du psoas est spontanément opacifiée dans environ 15% des cas. Elle se
projette obliquement en bas et en dehors sur le col et la tête fémorale.

D. COXOMETRIE

Elle est réalisée sur une incidence de bassin de face couché et/ou debout (asymétrie de
longueur des membres inférieurs) et sur un faux profil de Lequesne.

Bassin de face couché

On définit plusieurs points de repère :
• C = centre de la tête fémorale
• T = point interne du toit du cotyle
• E = point externe du toit du cotyle
De même, on définit deux lignes :
• Une ligne horizontale passant par deux points symétriques du bassin (T, T’) = ligne H
• Une ligne verticale perpendiculaire à la précédente et passant par le point C = ligne V.
l’angle de couverture externe du toit du cotyle, VCE, est supérieur ou égal à 25°, l’angle
d’obliquité du toit du cotyle, HTE, est inférieur ou égal à 10°

Faux profil de Lequesne

• C = centre de la tête fémorale.
• V = verticale passant par le point C
• A = limite antérieure du condensé du toit du cotyle
L’angle de couverture antérieure du toit du cotyle, VCA, est supérieur ou égal à 25°.

1. Angle cervico-diaphysaire

Sur un cliché de bassin de face, membre en rotation interne de 15 à 20°. D est l’axe de la
diaphyse fémorale, C le centre de la tête, CC’ l’axe du col. L’angle cervico-diaphysaire
(CC’D) est normalement inférieur ou égal à 137°.

2. Angle d’antéversion du cotyle

On le mesure sur une coupe TDM passant par le centre de la tête fémorale. La ligne passant
par le bord externe du bord antérieur du cotyle réalise le plan d’ouverture du cotyle.
298
 L’angle réalisé par ce plan avec le plan sagittal du bassin (qui n’est pas toujours celui
de la table si le patient n’est pas strictement horizontal) définit l’angle d’antéversion
du cotyle. L’antéversion du cotyle est d’environ 15° +/- 3° chez l’homme et +/- 7° chez
la femme.

3. Angle d’antéversion du col fémoral

On le mesure grâce à la superposition de quatre coupes TDM; une passant par le centre la
tête fémorale, une deuxième passant par le milieu du col, une troisième passant par la
partie inférieure du col et une dernière passant par les condyles fémoraux. Les trois
prmières superposées permettent de tracer l’axe du col, la dernière l’axe bicondylien
(tangente à la partie postérieure des condyles). L’angle réalisé par ces deux axes définit
l’angle d’antéversion du col fémoral. Il est normalement de l’ordre de 10 à 15° et
considéré comme pathologique au dessus de 20°

E. PELVIMETRIE

La pelvimétrie consiste à déterminer les diamètres utiles du bassin obstétrical.

Nous ne parlerons que de la technique TDM, mais il existe des méthodes de pelvimétrie
standard et IRM. la réduction du nombre de clichés et des doses utilisées est nécessaire
car c’est une technique d’utilisation assez fréquente (5 à 15% des accouchements).

1. Technique TDM
Elle demande un mode radio du bassin de face et de profil et deux coupes.

2. Résultats

- Le diamètre promonto-rétropubien (DPR) est mesuré le mode radio de profil. Il est

normalement supérieur ou égal à 10,5 cm.
- Le diamètre transverse médian (DTM) est mesuré sur une coupe transversale
perpendiculaire au détroit supérieur. Cette coupe est programmée au milieu et à la
perpendiculaire de la ligne promonto-rétropubienne. La valeur moyenne du DTM est
12,5 cm.
- Le diamètre bi-épineux (DBE) est mesuré sur une coupe transversale passant par le
sommet des épines sciatiques repérées sur le mode radio de profil. Il peut être aussi
directement mesuré sur le mode radio de face. Il est en moyenne de 10 à 10,5 cm.
La morphologie du détroit supérieur sera appréciée sur le mode radio de face de même
que l’étude du contenu utérin.

299
F. IMAGERIE EN COUPES

La connaissance de l’anatomie en coupes et du bassin et de la hanche est aujourd’hui

indispensable à une analyse correcte des images tomodensitométriques et IRM.
Trois plans de coupe servent de référence, il s’agit du plan axial transverse, du plan frontal
et du plan sagittal. En fait, avec les techniques actuelles n’importe que plan de l’espace
peut être obtenu, soit directement au moment de l’acquisition des images (IRM) soit
indirectement par des reconstructions multiplanaires (scanner, IRM).

1. Scanner du bassin et de la hanche

La TDM fournit une vision axiale transverse optimisée par les possibilités de reconstruction
multiplanaires et 3D permettant une approche anatomique précise. Son excellente
résolution spatiale autorise une analyse fine de la structure osseuse ainsi que des
parties molles péri-articulaires (muscles, tendons, vaisseaux, graisse…) et la mise en
évidence de petites anomalies volontiers méconnues sur les clichés standards.

1.1. Installation du malade

Le patient est installé en décubitus dorsal, les membres inférieurs en rotation interne ou
en rotation indifférente.

1.2. Technique
• Après repérage sur un cliché numérisé de face (topogramme) on positionne les coupes.
• LE choix de l’épaisseur des coupes, de leur caractère jointif ou non, du champ
d’exploration, de la matrice et du filtre de reconstruction et enfin du fenêtrage des
images dépendent de la pathologie étudiée.
• En général une exploration bilatérale et des coupes fines de moins de 5 mm sont
recommandées, avec des fenêtres os et parties molles.
Injection IV de PDC iodé peut se discuter dans certaines situations (tumeurs, …)

1.3. Résultats normaux

La corticale osseuse va apparaître sous la forme d’un trait blanc (hyperdensité) plus ou
moins épais selon les endroits et selon l’obliquité de la structure par rapport au plan
de coupe. La graisse apparaît en noir (hypodensité). Les structures musculo-
tendineuses apparaissent en gris (densité intermédiaire). Le contraste entre les
diverses structures de densités différentes va dépendre du choix de la fenêtre. Une
fenêtre “large” privilégie l’étude de l’os, une fenêtre “étroite” privilégie l’étude des
parties molles.

300
 2.1. Technique
• L’étude en IRM du bassin et de la hanche se fait le plus souvent à l’aide d’une antenne
corps pour une étude simultanée des deux hanches.
• Une analyse plus fine de l’articulation (cartilage, bourrelet) nécessite l’emploi d’une
antenne de surface. Une seule hanche est alors étudiée, le patient est en décubitus
latéral, le côté à explorer au contact de l’antenne.
• En antenne corps, le patient est installé en décubitus dorsal. Les membranes
inférieures sont en extension et rotation interne de façon à horizontaliser les cols
fémoraux.
• On se centre en hauteur sur la symphyse pubienne dans le plan axial, sur le milieu du
côté de la cuisse dans le plan frontal et sur la ligne médiane dans le plan sagittal. Ainsi,
les deux hanches vont se trouver au centre du champ. Un champ d’environ 40 à 50 cm
est utilisé.
• Le choix d’épaisseur, du nombre de coupes et de l’intervalle entre les coupes, de la
matrice et des paramètres d’acquisition dépend des performances de la machine et de
la pathologie explorée.
• LE protocole de base comporte au minimum deux séries de coupes fines <5mm) dans
le plan coronal en T1 et T2.
• Le T2 avec suppression du signal de la graisse (STIR) : très sensible aux modifications
de signal osseux ou des parties molles.
• Les coupes T1 donnent une très bonne définition anatomique.
• Le plan coronal se rapproche de la vue de face du bassin : étude bilatérale des deux
hanches, et détecte une anomalie morphologique ou des signaux osseux.

2.2. Résultats normaux

• L’anatomie axiale est superposable à celle du scanner.

• Les coupes frontales montrent l’épiphyse, le col et la diaphyse fémorale sur une même
coupe, ce qui en fait un plan d’étude très intéressant pour l’analyse de la tête et du
toit du cotyle.
• Les coupes sagittales sont intéressantes pour l’étude du sacrum, de la symphyse
pubienne et pour préciser l’étendue antérieure ou postérieure d’une anomalie de la
tête fémorale ou du cotyle. Elles permettent l’étude des muscles fessiers en arrière et
du psoas en avant.
Les autres plans de coupe (oblique dans l’axe du col par exemple) sont d’interprétation
anatomique difficile.
En antenne de surface, par définition, l’étude ne portera que sur un territoire anatomique
réduit.
→ Bassin, muscles
La corticale osseuse apparaît en noir en T1 et en T2 (hyposignal). La graisse apparaît en
blanc en T1 (hypersignal) et en gris en T2 (signal intermédiaire). LEs muscles
apparaissent en gris en T1 et en T2. Les ligaments apparaissent en noir en T1 et en T2.

301
→ Cavité articulaire, capsule et interligne
La capsule, renforcée par le ligament ilio-fémoral en avant et ischio-fémoral en arrière
apparaît en noir en T1 et en T2. Le liquide articulaire, noir en T1 et blanc en T2 est bien
visible sur les séquences en T2, surtout lorsqu’il est abondant. Une petite quantité de
liquide est habituelle. L’interligne articulaire montre trois lignes, une grise
correspondant aux deux cartilages d’encroûtement et deux lignes noires de part et
d’autre correspondant à l’os sous chondral. L’interligne est difficilement visible. Le
bourrelet est noir en T1 et en T2, souligné par le liquide articulaire en blanc en T2.
→ Cotyle
En coupes frontales, on observe l’arrière fond du cotyle, en coupe sagittale les murs
antérieur et postérieur. La fossette du ligament rond donne un signal graisseux au sein
duquel le ligament rond apparaît en noir. La présence d’un liquide articulaire abondant
fait disparaître ce signal graisseux.
→ Tête fémorale
On observe à la base de la tête une fine ligne noire sinueuse et continue correspondant au
reliquat physaire. Il existe une image semblable à la base de grand trochanter. On
distingue l’éventail de sustentation de la tête fémorale sous la forme de fines lignes
noires en T1 et en T2.

3. Echographie de la hanche

3.1. Indications :
• Collections intra- ou péri-articulaires (abcès, hématomes…) ;
• Tumeurs des parties molles.

3.2. Technique
Les plans des coupes ultrasonores : la coupe frontale externe, hanche fléchie en
adduction constitue le plan de référence systématiques utilisée.

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