Les spondylodiscites infectieuses

Sahar Mouram

PLAN

Introduction Rappel anatomique pidmiologie Physiopathologie Clinique Examens paracliniques Formes cliniques Diagnostic diffrentiel Traitement Evolution / pronostic conclusion

Introduction

Infection du DIV et des corps vertbraux adjacents par un microorganisme. Urgence diagnostique et thrapeutique. Difficult de prise en charge IRM: incontournable ds le DC prcoce
- DC + et valeur localisatrice.

Grd intrt de lenqute bactriologique Ttt prcoce ++: viter les complications.

rappel anatomique:

Epidmiologie

Spondylodiscite: 30% des infections ostoarticulaires*. Incidence en Europe: 2 12 cas/ million hab / an 2 pics de frquence: adolescence et au del de
50 ans.

Terrain: diabte, immunodpression, dbilit, thylisme, ATCD de tuberculose.

Epidmiologie

Agent causal:

Staph: surtt Aurus: 50% des spondylodiscites BGN: 15 % des SPD

E. coli, pseudomonas, protus, entrobactries.

Strept: 10%. Svt associ lendocardite BK: 50% des tuberculoses osto articulaires Candida: toxicomanie Brucellose: professions exposes.

Physiopath:

-dans majorit des cas: infection par voie hmatogne, dbute au niveau de partie ant de vertbre -extension a travers plateau vertbral vers DIV et vertbre adjacente -si inoculation iatrogne :discite au dbut puis atteintes des vertbres adjacentes

Anatomie Pathologique

Prolifration vasculaire

Dgnrescence myxode + ncrose distale + lsions dostomylite.

clinique

TDD:spondylodiscites a germes pyognes: Qd voquer le DC+?: *devant rachialgies aigues fbriles

*devant rachialgies tranantes diurnes et nocturnes+malades subfbriles

Interrogatoire:

Age, sexe, terrain Mode de dbut Rachialgies inflammatoires Syndrome fbrile Porte dentre: U, pulm, ORL, digest, chir discale rcente, chr urognitale. Troubles sphinctriens.

Examen clinique: Dformation en cyphose Localisation:

Lombaire: 50%

dorsal: 30%

cervical: 20%

Dl la pression des pineuses. Raideur rachidienne segmentaire.

Porte dentre ++ Examen cardio vasculaire: souffle a l auscultation Syndrome infectieux: T: sup. 38

La fivre est absente ds 1/3 des cas

Examen neurologique: complications :compression mdullaire ,Sd de la queue de cheval

Radiologie

Rx standard: Retard clinico-radiologique

Clichs du rachis: F + P Svt normal les 3 1res semaines Initialement: pincement discal modr rosions des plateaux vertbraux (flous, estomps, irrguliers) Godes sous chondrale puis vertbrales intra corporales, en miroir Tassement cuniforme. Au max: bloc vertbral + dformation de laxe rachidien image dabcs: fuseau opaque paravertbrale. Rarement spondylite pure sans atteinte discale.

Pincement discal D9 D10

Destruction des corps vertbraux L4 L5

IRM: examen de choix

Intrt:

Localisation de linfection Extension osseuse, vertbrale, discale, paravertbrale Guide les gestes biopsiques

Coupes

Sagittales / frontales / axiales

Hyposignal du disque et des plateaux vertbraux

En mode T1:

En mode T2 :

Hypersignal du disque et des plateaux vertbraux.

Prise de contraste: disque, ,abcs paravertbrale, pidurite.

Mode T1 + gadolinium:

T1: hypo signal :

- destruction du plateau infrieur de L1, -du plateau suprieur de L2 -un effondrement partiel du disque.

IRM: en T1+gadolinium -montre :epidurite

Intrt de la scintigraphie et de la TDM : Ralise en labsence dIRM

Performance + difficult dinterprtation Scintigraphie

Sensible: hyperfixation segmentaire qui permet de guider les coupes de TDM Mauvaise spcificit Destruction osseuse Abcs paravertebraux

TDM rachidienne

Une TDM normale nlimine pas le DC

Examens biologiques

Non spcifiques
VS CRP alpha 2 globulines Hyperleucocytose : inconstante

Labsence de Sd inflammatoire ne doit jamais carter le DC si les arguments cliniques sont prsents

Bactriologie: tous les prlvements doivent tre faits AVANT lATB +++

Multiplication des prlvements Hmocultures rptes

Mme en absence de fivre

Prlvement: porte dentre Ponction + biopsie disco vertbrale+++

Isole le germe ds 50 60% des cas

Ponction dabcs paravertbrale

Acheminement rapide du prlvement au laboratoire

Germe identifi dans 70 80 % des cas.

Formes cliniques

Selon le germe

Spondylodiscite tuberculeuse:

Mal de Pott Localisation: RD = RL Parfois tuberculose multitage. Tuberculose atlodoaxodienne Physiopathologie Caractre paucibacillaire Dissmination par voie hmatogne ( foyer pulm) Ostomylite vertbrale initialement puis progression lente vers une ostolyse.

Extension de linfection: parties molles pr et latrovertbrales (dabcs froids).

Espace Rtropharyng / Gaine du PSOAS

Compression mdullaire

pidurite granulomateuse Recul du mur post + expulsion intracanalaire de fragments osseux

Clinique

Dbut: insidieux, sub ou chronique Dl rachidienne +/ - signes gnraux Complications : radiculalgies paralysantes + sd de la queue de cheval Sd inflammatoire: VS acclre IDR la tuberculine +

Biologie

IRM:

Sige et tendue des lsions Atteinte ou pas du DIV Existence dun rtrcissement canalaire ou recul du mur post pidurite ou abcs paravertbral Anatomopathologique
Preuve dinfection tuberculeuse Isolement du granulome + ncrose caseuse sur prvt tissulaire

Diagnostic de certitude:

IRM: montre mal de pott: au niveau D3-D4

Recherche du germe en cause

Arguments de prsomption

Germe banal Dbut brutal Porte dentre:variable

Signes gnraux marqus

tuberculose Dbut progressif Foyer BK en volution ATCD tuberculeux AMG Virage de IDR Lenteur dvolution RX Collections paravert +++

Perturbation biologiques++ Rapidit dvolution RX Collection paravert +

Brucelloses

notion de contage (profession): valeur dorientation Dbut progressif

Fivre, sueurs Associer dautre localisations (SI, hanche, genou)

Localisation lombaire Dc: srologie de wright, IF indirecte Isolement du germe: difficile 1 2 % des SPD spontanes Facteurs de risques: toxicomanie, Germe: candida albicans, aspergillus Pas de particularits smiologiques

Mycoses

Formes compliques

pidurite infectieuse

Radiculalgies + dficit sensitivo-moteur

Sd de la queue de cheval IRM: lsions pidurale

Prise de contraste lors dinjection de gadolinium

Abcs du psoas

Douleur crurale + psotis IRM++

Assez frquents complication : fistulisation la peau

Abcs paravertbraux

TDM: destruction du corps vertbral et abcs froid para vertbral

Formes de lenfant

Diagnostic difficile Signes cliniques non spcifiques parfois trompeurs

Enfant irritable, refus de la marche Boiterie Parfois dl abdominales inaugurales IRM: dc + Recherche bact svt -

Diagnostic diffrentiel

Devant des rachialgies fbriles

Infection vertbrale et paravertbrale sans discite

Arthrite septique des articulaires post Spondylite: svt confondue avec un processus tumoral vetbral. SPD prsente ds 15 % des cas Responsable de lombalgies inexpliques Gurison rapide par ttt de lendocardite

Endocardite infectieuse

Epidurite infectieuse primitive

Urgence mdico-chir Staph ++ Rachialgies fbriles + dficit moteur et tr. Sphinctriens Collections pidurales lIRM

Pathologie aortique

Dissection aortique ou rupture danvrysme mycotique aortique.

-Pathologie microcristalline axiale Chondrocalcinose articulaire

Cause rare de rachialgies aigues fbriles.

Age avanc / ATCD darthrite Incustration de cristaux de pyrophosphates RX: liser de chondrocalcinose dans les artic priph. Atteinte vertbrale rare (goutte chronique) 41 cas rapports dans la littrature Tableau de rachialgies fbriles

Goutte*

Devant une IRM avec anomalies disco vertbrale

Discopathie dgnrative:

Vide discal: lment frquent ds les discopathies dgnratives. Pas dinflammation des parties molles para vertbrales lIRM Respectent le DIV Lymphome , chondrome, mylome mtastases discales: exceptionnelles

Tumeurs vertbrales

IRM: Compression de la moelle dorsale par une tumeur arrondie situe dans le canal vertbral, dcouverte l'occasion d'une cruralgie

Maladie de scheuerman:

Dystrophie rachidienne traumatique au cours de la croissance =osteochondrite de croissance provoque la fragilisation des plateaux vertbraux. Prdominance masculine ( 13 17 ans) Associe:

Dorsalgies deffort Raideur rachidienne Dformation en cyphose Rarement signes neuro. : paraparsie ( Compression Mdullaire)

Radiologie:
1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

aspect feuillet des plateaux vertbraux; 2. pincement discal; 3. hernie intraspongieuse 4 . aspect cuniforme du corps vertbral; 5. hernie rtro-marginale antrieure; 6 . hernie pr-marginale postrieure; 7 . piphyse libre.

SPD inflammatoires des spondylarthropathies

SPD aseptique (Anderson 1937) Prvalence: 5 10 %** Concerne les SPA volues sur le plan clinique et RX Mono ou plurifocale

Spondylarthropathie destructrice des hmodialyss

Dcrite en 1984 Prvalence: 50% au del de 10 ans dhmodialyse*** Atteinte prdomine au rachis cervical C5- C6 rosion des plateaux vertbraux + godes intra somatiques en miroir sans atteinte des pties molles Absence dhyper signal en T2

Traitement

Urgence TRT Immobilisation

Premire prescription ; stricte les 1res sem Appareillage discut pour les vertbres thor. (seg immob) effet antalgique ++ Limite langulation en cyphose du foyer vertbral.
Aprs ralisation des hmocultures et de la biopsie disco-vertbrale Bonne diffusion osseuse Dure : 6 12 sem. selon le germe, sa rsistance, volution clinico-biologique.

Antibiothrapie

Diffusion osseuse des ATB*

Excellente diffusion Bonne diffusion Diffusion moyenne

fluoroquinolone
rifampicine

Bta lactamine
glycopeptides

aminoside

Acide fusidique
fosfomycine

Traitement dattaque

Association bactricide de 2 ATB synergiques posologie leve. Voie IV pendant 2 3 semaines selon lvolution. Surveillance clinico-biologique. Cas particulier: mal de Pott

Association de 3 antibacillaires: RHZ Dure: 2 3 mois

Choix des ATB en fonction du germe**

Germe Staph methi-S Staph Methi - R Strept non D Strept D BGN et entrobact. Ttt dattaque: 3-4 sem Peni M + fluoroquinolone Vancomycine+ ac fusidique amoxicilline Amoxicilline+ aminoside C3G + fluoroquinolone

pseudomonas
brucellose

Ceftazidime ou tienam + ciprofloxacine Cyclines 2me G+ rifamp.

Germe Tuberculose BK

Traitement dattaque Rifampicine / isoniazide pyrazinamide Amphotricine B

mycoses

Posologie prconise des ATB

ATB
Amoxicilline ceftriaxone

posologie
100-150mg/kg/j 50 70mg/kg/J

Fc administration
4 12

imipenem
gentamicine vancomycine ofloxacine ciprofloxacine

50 100mg/kg/j
3mg/kg/j 30 mg/kg/j 600 mg/j 1500 mg/j

34
1 ou 2 si endoc. SAP 23 2

Ac fusidique
doxycycline

1.5 2 g/j
200 mg/j

3
1

Traitement dentretien

Dure: 6 8 sem Souvent en monothrapie

Staph: ac fusidique Strept: amoxicilline BGN : fluoroquinolone Pseudomonas: ciprofloxacine

RH Dure: 15 mois

Bithrapie: BK ++

Surveillance thrapeutique:

Normalisation de la courbe thermique en 7j Disparition des doul nocturnes en 7 j

Diminution de la CRP (- de 50% toutes les sem) Stabilisation des lsions Rx aprs 2 mois de ttt Apparition de condensation des PV aprs 3 mois de ttt.

Rducation:

Utile aprs la phase . Permet au patient de reprendre ses activits.

Place de la chirurgie :

Garde 2 objectifs principaux:

Isolement du germe qd les techniques biomdicales pralable ou le ttt ATB initial ont chou. Mise plat du foyer septique et dcompression neurologique Stabilisation rachidienne devant une destruction massive des CV.

Evolution / pronostic

Evolution naturelle

Destruction svre des CV + dformation en cyphose Atteinte mdullaire ou rachidienne Rgulirement favorable Mortalit par SPD estime 1.6% Evolution RX: stabilisation des lsions lytiques et condensation progressive priph sans fusion intercorporale.

Evolution sous ttt

Conclusion

Frquence des SPD parmi les infections osto-articulaire La stratgie Dc et thrapeutique doit tre bien codifie. Grand intrt de lenqute bactriologique. Pc favorable de ces infections est d au progrs des traitement anti infectieux + performance de limagerie pour dc prcoce.