CANCER DE L’ESTOMAC

Dr Cyprien ZARE
Maitre Assistant INSSA/UPB
 OBJECTIFS

1. Définir le cancer de l’estomac (CE);

2. Citer 5 principaux facteurs de risques endogènes et 2 facteurs

environnementaux du CE;

3. Décrire trois signes fonctionnels évocateurs du CE;

4. Citer 3 moyens de la chirurgie curative du CE;

5. Citer 4 complications de la gastrectomie.

 PLAN
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappels
2. SIGNES
2.1. TDD
2.2. Formes cliniques
2.3. Evolution
3. DIAGNOSTIC
3.1. Positif
3.2. Différentiel
3.3. Bilan thérapeutique
4. TRAITEMENT
4.1. But
4.2. Moyens et méthodes
4.3. Indications
4.4. Surveillance
4.5. Résultats-Pronostic
CONCLUSION
 1-GENERALITES

1.1. Définition

Le cancer de l’estomac est une prolifération cellulaire

maline aux dépens des constituants histologiques de
la portion du tube digestif entreposé entre le cardia
et la duodénum
 1-GENERALITES

1.2. Intérêt
- Cancer fréquent, survenant sur des lésions
prédisposantes si bien que le dépistage précoce est
possible.
- Diagnostic trop souvent tardif . Ce diagnostic repose
sur la FOGD avec biopsies et examen
anatomopathologique des pièces de biopsies.
- Le pronostic est mauvais car c’est un cancer
lymphophile.
 1-GENERALITES

1.3. Etiopathogénie
1.3.1. Fréquence

- Age: Le cancer de l’estomac est rare avant 50ans, son

incidence est maximale entre 50 et 70 ans.

- Sexe: Il existe une nette prédominance masculine : le

sex-ratio (H/F) est de 2/1.
 1-GENERALITES

1.3.2. Les principaux facteurs de risque reconnus sont

les suivants :
1.3.2.1. Facteurs endogènes
- Gastrite chronique atrophique (Helicobacter pylori et
Maladie de Biermer);
- Ulcère gastrique;
- Cancer colorectal héréditaire non
polyposique(HNPCC) ou syndrome de Lynch;
- PAF
- Antécédent de gastrectomie partielle.
 1-GENERALITES

1.3.2.2. Facteurs exogènes (environnementaux)

- Tabagisme;
- Alimentation riche en sel, nitrites (notamment les
aliments conservées par fumaisons, salaisons )
- Alimentation pauvre en légumes et fruits frais

1.3.3. Facteurs environnementaux protecteurs

- Alimentations riches en Vit C, en fruits frais, légumes
crus.
 1-GENERALITES
1.4. Rappel Anatomique
 1-GENERALITES

1 .5. Rappel anatomo-pathologique

1.5.1- Siège du cancer gastrique
• Antre = 50% +++
• Fundus= 35%
• Corps = 20%
• Cardia = 20%
• Formes diffuses = 10%.
.
 1-GENERALITES

1.5.2. Macroscopie
La classification de Borrmann permet de distinguer 04
types :
- Type1: cancer polypoide.

- Type2: cancer végétante

- Type3: cancer ulcéré

- Type4: cancer infiltrant ou linite plastique.

 1-GENERALITES

1.5.3. Types histologiques

 Adénocarcinome: représente > 90% des cancers
gastriques.

Selon la classification OMS ⇒ 4 types : papillaire,

tubuleux, mucineux et à cellules indépendantes en «
bague à chaton ».
 1-GENERALITES

La classification de Lauren est la plus couramment

utilisée
Elle distingue deux catégories en se fondant sur
l’histologie et le mode d’extension:
- forme intestinale bien différenciée caractérisée par
des cellules néoplasiques formant des structures
glandulaires
- forme diffuse caractérisée par une prolifération de
cellules mucosécrètante en amas non organisés
 1-GENERALITES

La linite plastique: forme particulière: cellules en bague

à chaton
Cancer superficiel
 Les autres types histologiques sont: lymphomes
(5%), tumeurs neuroendocriniennes (3%) et les
tumeurs stromales.
 1-GENERALITES

1.5.4. Extension
- Extension locale: atteinte pariétale
- Extension régionale: pancréas, mésocolon, colon
transverse, paroi abdominale.
- Extension lymphatique: ganglions proximaux
(coeliaques ++), puis distaux
- Metastases: foie, péritoine, ovaire(tumeur de
Kruckenberg), poumon, surrénale
 2. SIGNES

2.1. Type de description: Cancer antro-pylorique invasif

non compliqué
Les cancers antro-pyloriques sont les localisations les
plus fréquentes des cancers de l’estomac
 2. SIGNES

2.1.1. signes fonctionnels

2.1.1.1. Epi gastralgies: mode de révélation le plus
fréquent :
- Il peut s’agir d’un syndrome ulcéreux typique:
crampes ou faim douloureuse, calmées par
l’alimentation et les antiacides;
- Ou volontiers atypique ( par exemple, absence de
périodicité avec l’alimentation)
2.1.1.2. Anorexie élective d’abord pour les viandes
 2. SIGNES

2.1.1.3. Dyspepsie:
Sensation d’inconfort digestif haut(épigastralgie,
pesanteur post prandiales, nausées, satiété précoce,
ballonnement).
 2. SIGNES

2.1.2. Signes généraux:

- Asthénie,
- amaigrissement récent,
- Anémie que traduit la pâleur.
 2. SIGNES

2.1.3. Examen physique:

 Généralement pauvre à ce stade.
 Cependant on recherchera toutefois quelques
éventuels signes physiques chez ce malade maigri, au
teint jaune paille:
- masse épigastrique visible ou palpable;
- Découverte de possibles métastases traduisant
l’essaimage à distance:
• Multiples nodules perçus à la palpation du foie sous le
rebord costal droit, donnant à ce organe un aspect
<marronné>
 2. SIGNES

• Adénopathie du creux sus-claviculaire gauche (ganglion de

Troisier) recherchée en palpant le creux, les doigts en
crochet, le malade inclinant l’oreille gauche vers l’épaule
gauche en toussant;
• Nodules perçus sous l’ombilic à la palpation abdominale,
au niveau du cul -de –sac péritonéal de Douglas ou au
niveau des ovaires (syndrome de Kruckenberg) par les
touchers rectal et vaginal;
• Lame d’ascite, témoin de métastases péritonéales, décelée
par la percussion des parties déclives de l’abdomen
 2. SIGNES

Tous ces signes, fonctionnels, généraux, sont souvent

minimes. Mais un seul d’entre eux doit faire évoquer,
surtout chez un malade de plus de 40 ans, souvent
sans passé digestif, un cancer viscéral et, en premier
lieu, gastrique.
La fibroscopie oesogastro-duodénale doit être alors
systématique
 2. SIGNES

2.1.4. Signes paracliniques

2.1.4.1. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD). C’est
l’examen clé, indispensable au diagnostic.
Elle permet :
de voir la tumeur, d’évaluer sa taille et son siège, sa distance
par rapport au cardia, son aspect macroscopique
de réaliser des biopsies
2.1.4.2. Examen anatomopathologique des pièces de
biopsie
Il apporte la certitude diagnostique et précise le type
histologique de cancer.
 2. SIGNES
2.1.4.3. TOGD
Résultats
Les images anormales doivent être constantes et fixes sur tous
les clichés pris sous la même incidence:
- Image de soustraction ou d’amputation,
- Image d’addition sous forme de niche,
- Image d’infiltration sous forme de rigidité segmentaire parfois
circonférentielle

2.1.4.4. Echo-endoscopie
Elle met en évidence la tumeur et permet d’orienter les biopsies
vers les zones épaissies ou d’écho structure anormale.
 2. SIGNES

2.1.4.5. Les marqueurs tumoraux sérologiques: ACE

- n’ont pas d’intérêt à visée diagnostique
- En revanche, ils peuvent être utiles dans le suivi après
traitement curateur ou l’évaluation de l’efficacité d’une
chimiothérapie.

2.1.4.6. TDM:
réalisée après prise d’un agent de contraste (solution
iodée, barytée), surtout utile dans le diagnostic
différentiel
 2. SIGNES

1.5. Evolution
- En quelques mois, le cancer gastrique va devenir inopérable.
- La tumeur grossit, l’absorption d’aliment devient impossible,
l’état général s’altère, les métastases apparaissent,
essentiellement hépatiques, très douloureuses.
- Le malade meurt, dans la cachexie ou à l’ occasion d’une
complication (hémorragie, ictère par compression de la voie
biliaire principale par la tumeur ou par adénopathie satellite
au niveau du pédicule hépatique, péritonite par perforation,
OMI, phlébites
 2. SIGNES

2.1.6. Bilan d’extension:

- Echographie abdomino-pelvienne, radiographie
pulmonaire, et parfois laparoscopie à la recherche de
métastases et d’envahissement ganglionnaire.
A l’issue de ce bilan on peut faire la situation de la
lésion selon la classification TNM
 2. SIGNES

• Classification tumor-nodes-metastases (TNM) des

cancers de l’estomac (Union internationale contre
le cancer, 1997)
- Tumeur primitive (T)
• Tis : intraépithéliale
• T1 : atteinte du chorion ou de la sous-muqueuse
• T2 : atteinte de la musculeuse ou de la sous-séreuse
• T3 : atteinte de la séreuse
• T4 : atteinte d’un organe de voisinage
 2. SIGNES

Adénopathies régionales (N)

• Nx : ganglions non évalués ou moins de 15 ganglions
examinés
• N0 : pas de métastase ganglionnaire
• N1 : 1 à 6 ganglions métastatiques régionaux envahis
• N2 : 7 à 15 ganglions métastatiques régionaux
envahis
• N3 : plus de 15 ganglions métastatiques régionaux
envahis
 2. SIGNES

Métastases à distance (M)

• Mx : inconnu
• M0 : pas de métastase
• M1 : métastase à distance (dont ganglions sus-
claviculaires)
 2. SIGNES

Stades
• Stade 0 Tis N0 M0
• Stade IA T1 N0 M0
• Stade IB T1 N1 M0 T2 N0 M0
• Stade II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
• Stade IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0
• Stade IIIB T3 N2 M0
• Stade IV T4 N1-2-3 M0 T1-2-3 N3 M0 Tous T tous N
M1
 2. SIGNES

2.2. Formes cliniques

2.2.1. Formes topographiques
2.2.1.1. Cancers antro-pyloriques
• Cancer antro-pylorique à la phase de présténose:
notre TDD
 2. SIGNES

• cancer antro-pylorique à la phase de sténose:

 Signes fonctionnels:
aux troubles évocateurs de tout cancer gastrique,
s’associent des signes de sténose pylorique:
- Douleur épigastrique post-prandiale tardives,
survenant 3 à 4 jours après le repas, ou continues
- Vomissements survenant sur l’acmé de la douleur
qu’ils calment: faits de liquide gastrique et d’aliments
ingérés la veille
 2. SIGNES

 L’examen physique peut montrer:

- Des signes de sténose: clapotage à jeun, Ondulations
péristaltiques ou simple tension intermittentes de
l’épigastre

- Parfois une tumeur palpable chez les sujets maigres

- Voir une métastase hépatique

 2. SIGNES

 Signes paraclinique:
La fibroscopie gastrique trouve du liquide de stase,
visualise la sténose, et permet de réaliser des
biopsies.
 2. SIGNES

2.2.1.2. les Cancers cardiotubérositaires

- Cliniquement: dysphagie, éructation, douleurs
retrosternale à la déglutition, hoquet
- La fibroscopie montre la tumeur et son extension vers
l’œsophage ou l’estomac, et les biopsies confirment la
nature adénocarcinomateuse.

2.2.1.3. le Cancer médio-gastrique

Cliniquement peut donner des signes de sténose comme
le cancer antropylorique
 2. SIGNES

2.2.2. Formes anatomopathologiques

2.2.2.1. Cancer Superficiel :
Le diagnostic peut être posé devant un bilan de
dépistage en masse ou de douleurs épigastriques.
2.2.2. 2. La Linite Plastique :
forme infiltrante de l’estomac»
TOGD: aspect rigide de l’estomac, diminution de la
lumière gastrique
Écho-endoscopie: épaississement de la paroi
 2. SIGNES

2.2.3. Formes compliquées:

2.2.3.1. Hémorragiques : hématémèse par ulcération
vasculaire, hémorragie distillante pouvant se traduire
par un méléna, et entraînant une anémie chronique

2.2.3.2. Perforation gastrique par ulcération pariétale

entrainant une péritonite si la perforation se fait en
péritoine libre, ou la fistulisation dans un viscère
voisin
 3. DIAGNOSTIC

3.1. Diagnostic positif

• Evoqué devant la symptomatologie fonctionnelle
associée ou non aux signes généraux et physiques.

• Il repose sur la FOGD + Biopsies.

• Il est confirmé par l’examen anatomopathologique

des pièces de biopsie
 
 3. DIAGNOSTIC

3.2. Diagnostic différentiel

3.2.1. essentiellement avec l’ulcère gastrique: la biopsie
permet de faire le diagnostic. L’ulcère banal disparaît
après 5 semaines de traitement.

3.2.2. Tumeur gastrique bénigne :

elle se révèle par des douleurs épigastriques atypiques
ou une hémorragie digestive.
Le TOGD et la fibroscopie montrent la tumeur sans
préjuger de sa nature histologique. Celle-ci n’est affirmée
que par l’examen anatomopathologique après exérèse.
 3. DIAGNOSTIC

3.2.3. Envahissement gastrique de contiguité par:

- une tumeur pancréatique ou
- une tumeur colique transverse.
Le scanner pancréatique et la coloscopie permettent
de mettre en évidence la lésion primitive.
Les biopsies en confirment la nature histologique.

3.2.4. Bézoards ou corps étrangers :

peuvent se traduire par une image lacunaire au
TOGD. Le diagnostic est rétabli par l’endoscopie
 3. DIAGNOSTIC

3.3. Bilan thérapeutique

Permet de répondre à 3 questions :
La résécabilité sur l’extension locorégionale
La curabilité sur l’extension générale
L’opérabilité sur le bilan du terrain.
3.3.1. Bilan d’extension
Il a pour but de rechercher une localisation secondaire (extra
gastrique) de la tumeur. Il est clinique et paraclinique.
3.3.2. Bilan du terrain ou d’opérabilité
Il évalue la résistance du malade à l’affection. Il est clinique et
paraclinique.
 
 4. TRAITEMENT

- Essentiellement chirurgical;

- La prise en charge efficiente de cette pathologie

exige une étroite collaboration du chirurgien avec les
réanimateurs, les oncologues, radiologues
 4. TRAITEMENT

4.1. But:
- Réséquer de manière carcinologique si possible le
cancer
- Rétablir immédiatement la continuité digestive
- Permettre une réalimentation rapide
- Améliorer le confort du patient.
- Prévenir les récidives
 4. TRAITEMENT

4.2. Moyens et méthodes

4.2.1 . Traitement non spécifique:
- Transfusion de concentrés globulaires si anémie,
supplémentassions martiale
- Prise en charge nutritionnelle: nutrition parentérale
ou entérale si nécessaire
- Rééquilibration hydroélectrolytique en cas de
vomissements chroniques
- Soutien psychologique
- Éradication d’Hélicobacter pylori s’il est présent (si
gastrectomie partielle prévue)
 4. TRAITEMENT

4.2.2. Traitement curatif

Le traitement curatif repose sur:
- La chirurgie d’exérèse de la tumeur. Il s’agit
• Le plus souvent d’une gastrectomie totale,
• Sinon d’une gastrectomie partielle
(gastrectomie des 4/5é ou gastrectomie
polaire supérieure) avec curage ganglionnaire
et rétablissement de la continuité digestive
 4. TRAITEMENT

- Gastrectomie polaire inférieure: Exérèse des 3/4 ou

4/5 distaux de l’estomac, du grand épiploon, des
ganglions des deux premiers relais : gastriques gauches
et de la faux de l’artère hépatique.
- Gastrectomie totale: Exérèse de tout l’estomac, de la
partie terminale de l’oesophage abdominal, du petit et
du grand épiploon.
- Curage ganglionnaire emportant les ganglions sus,
sous et rétropyloriques, gastriques gauches,
paracardiaux droits et gauches, du pédicule hépatique.
 4. TRAITEMENT

- La gastrectomie totale élargie associe en outre

splénectomie et pancréatectomie caudale.
- Gastrectomie polaire supérieure: Exérèse des 2/3
supérieurs de l’estomac, du cardia et de la portion
terminale de l’œsophage abdominal. Elle peut être
élargie à la rate, à la queue du pancréas.
La résection de nécessité des pneumogastriques
impose une pyloroplastie ou pyloromyotomie de
drainage
 4. TRAITEMENT

Les procédés de rétablissement de la continuité digestive :

Après une gastrectomie partielle, le rétablissement peut se
faire de 2 façons :
soit par une anastomose gastro duodénale de type
Billroth I ou Péan
soit par une anastomose gastro jéjunale (Billroth II):
 si l’anastomose s’effectue sur toute la tranche de
gastrectomie : anastomose de type Polya,
 et si l’anastomose s’effectue sur une partie de la tranche:
anastomose de type Finsterer.
 4. TRAITEMENT

 Après une gastrectomie totale, le rétablissement de

la continuité s’effectue:
le plus souvent par une anse jéjunale exclue en Y
(montage selon Roux), avec une anastomose
oesojéjunale au sommet de l’anse montée, et une
anastomose au pied de l’anse pour le circuit bilio
pancréatique
Autres procédés rarement utilisés :Anse en oméga
 4. TRAITEMENT

4.2.3. Traitement palliatif

- mono ou polychimiothérapie (bi ou trichimiothérapie)
palliatif si l’état du patient le permet. Les produits
utilisés peuvent etre: le 5-FU (ou la capécitabine), le
cisplatine, l’épirubicine, le docétaxel, l’oxaliplatine
- Traitements médicaux associés: antalgiques, ponction
d’ascite, corticothérapie
- Radiothérapie
- Endoscopique: traitement hémostatique, mise en
place d’une endoprothèse
 4. TRAITEMENT

-Chirurgicaux palliatifs
• Gastrectomies de propreté emportant la zone
pathologique, mais laissant des résidus tumoraux
locaux ou métastatiques
- Gastro-entérostomie : anastomose entre l’estomac et
la première anse jéjunale, permet de courtcircuiter
une zone sténosée (dérivation interne)
- Gastrostomie ou jéjunostomie d’alimentation
(dérivation externe)
 4. TRAITEMENT

4.3. Indications

4.3.1. Tumeur résécable: traitement curatif

4.3.2. Tumeur inextirpable : dérivations internes et radio-

chimiothérapie.

4.3.3. Patient inopérable : endoprothèse gastrique, dérivation

externe, radio-chimiothérapie

 
 4. TRAITEMENT

4.4 . Surveillance
Ne se conçoit qu’après chirurgie curative pour dépister
les récidives locales ou métastatiques:
- Examen physique complet,
- NFS,
- Dosage de l’ACE,
- Echo-hépatique
- Radio-pulmonaire
Tous les 03 mois pendant 02 ans puis tous les 06 mois
pendant 03 ans
 4. TRAITEMENT

4.5. Résultats et pronostic

4.5.1. Pronostic
Péjoratif en raison du diagnostic tardif. La survie globale
, tous stades confondus est de 15% à 5 ans
 4. TRAITEMENT

4.5.2. Résultats (Complications de la chirurgie

gastrique) :
4.5.2.1- Les complications postopératoires précoces :
- Les fistules anastomotiques,

- Les péritonites,

- Les sténoses anastomotiques.

 4. TRAITEMENT

- L’œsophagite peptique aiguë,

- Le syndrome du « petit estomac » : observé après

gastrectomie polaire inférieure étendue ; dû à
l’atonie et à la réduction de volume du réservoir
gastrique. se traduit par une sensation de plénitude
gastrique douloureuse pendant le repas.
 4. TRAITEMENT

Le « Dumping syndrome » :le plus souvent après

anastomose gastro jéjunale. Comprend deux entités:
 le syndrome postprandial précoce survient 5
minutes à 1 heure après le repas : une impression de
faiblesse, une sensation de chaleur, une tachycardie,
une plénitude gastrique et une hypotension. Dans les
formes sévères on note nausées, vomissement et
diarrhée.
 4. TRAITEMENT

 Le syndrome postprandial tardif

survient 2 à 3 heures ; marqué par une lipothymie avec
hypersudation.
Il est en rapport avec l’hypoglycémie.
L’absorption rapide des sucres au niveau de l’anse
efférente entraîne une hypersécrétion insulinique et
une hypoglycémie secondaire importante.
 4. TRAITEMENT

4-2-5-3-Les troubles généraux secondaires à la

chirurgie gastrique.
- L’anémie et l’amaigrissement
- La carence en calcium, en vitamine D, en protides
- La stéatorrhée par malabsorption des graisses
 4. TRAITEMENT

4-2-5-4- Autres complications liées à la chirurgie

gastrique
- occlusion intestinale sur bride cicatricielle
- La récidive cancéreuse sur moignon de gastrectomie
- L’invagination jéjuno gastrique
- La gastrite biliaire par reflux biliaire dans l’estomac
 4. TRAITEMENT

La prise en charge de ces complications fait souvent appel à des

mesures hygiéno-diététiques (petits repas repartis dans la
journée, éviction des sucres à absorption rapide), mais une
solution chirurgicale est parfois nécessaire.
Par ailleurs, en cas de gastrectomie totale, l’organisme ne peut
plus absorber la vitamine B12 par défaut de facteur intrinsèque
sécrété par les cellules pariétales.
De ce fait les réserves finissent par s’épuiser au bout de trois à cinq
ans ; une substitution de cette vitamine sous la forme d’une
injection intramusculaire tous les trois mois est alors nécessaire.
 
 CONCLUSION

• Le cancer de l’estomac est dominé par les

adénocarcinomes.
• Le diagnostic est le souvent tardif, ce qui complique
la prise en charge thérapeutique et aggrave le
pronostic.
• Son traitement est essentiellement chirurgical mais
dépend du stade évolutif de la tumeur
• Seule la mise en place de programmes de dépistage
systématique permet le dépistage précoce du cancer
de l’estomac.