ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE Les adnocarcinomes du grle.

A propos de deux cas

EL MRABET ET COLL.

Les adnocarcinomes du grle. A propos de deux cas

L

Adenocarcinoma of the small bowel. About two cases

E T T R

F.Z EL Mrabet1, S.A. Brahmi2, Z. Benbrahim1, Y. Akasbi1, A. EL Mekkaoui2, A. Oussaden3, K. Znati4, A. Amarti4, A. Ibrahimi2, K. Maazaz3, K. Ait Taleb3, O. El Mesbahi1

A
1234Service doncologie mdicale CHU Hassan II, Fs Service de gastro-entrologie, CHU Hassan II, Fs Service de chirurgie A, CHU Hassan II, Fs Service danatomo-pathologie, CHU Hassan II, Fs ABSTRACT
Malignant tumors of the small intestine are rare, representing between 1 and 6% of tumors of the digestive tract. Adenocarcinoma is the histological subtype most common, representing about 35% to 45% of all tumors. It can occur sporadically or in association with genetic diseases or inflammatory bowel disease. Because the small intestine is relatively inaccessible to endoscopy and absence of specific clinical signs, diagnosis remains difficult and often delayed for several months after the onset of symptoms. The role of adjuvant therapy after surgical resection R0 is not yet clear, for the paucity of series reported in the literature. The combination of capecitabine and oxaliplatin is highly active, with a median overall survival of 15 months in patients with metastatic disease. Further clinical studies in this rare tumor type are needed. This article reviews the clinical features and evaluation of patients with small bowel adenocarcinoma and focuses on recent advances in management.

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RESUME
Les tumeurs malignes de lintestin grle sont rares, reprsentent entre 1 et 6% des tumeurs du tube digestif. Ladnocarcinome est le sous type histologique le plus frquent, reprsentant environ 35% 45% de toutes les tumeurs. Il peut se prsenter sporadiquement, ou en association avec des maladies gntiques ou maladies inflammatoires chroniques intestinales. Du fait que lintestin grle est relativement inaccessible lendoscopie et labsence de signes cliniques spcifiques, son diagnostic reste difficile et souvent retard de plusieurs mois aprs le dbut des symptmes. Le rle du traitement adjuvant aprs une rsection chirurgicale R0 nest pas encore claire, vue la raret des sries rapportes dans la littrature. Lassociation capcitabine et loxalliplatine est hautement active, avec une survie globale mdiane de 15 mois chez les patients ayant un stade avanc et mtastatique. A travers cet article, on a pu dcrire les aspects cliniques, para -cliniques et les diffrentes modalits thrapeutiques.

R E D A C T I O N

Mots cls: grle adnocarcinome mtastase chimiothrapie Keywords: grele adenocarcinoma metastasis - chemotherapy

Auteur correspondant : Fatima Zahra El Mrabet (fazoumed@hotmail.com)

ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE

AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 26 - 28

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INTRODUCTION Les adnocarcinomes du grle sont 50 fois moins frquents que ceux du colon [1]. Plus de 50 % sont diagnostiqus dans le duodnum, le jjunum proximal et lampoule de Vater en tant les siges les plus frquents [2]. Le facteur de risque le plus important pour ladnocarcinome du grle est lexistence dun adnome prexistant, soit isol ou multiple en association avec un des multiples syndromes de polypose [3]. Les adnocarcinomes, en particulier ceux du duodnum, deviennent symptomatiques bien avant les autres tumeurs du grle, ce qui permet une dtection et une intervention thrapeutique prcoces. Cependant, la plupart des carcinomes du grle sont dcouvert un stade mtastatique [4]. En l'absence de sries prospectives importantes publies. Les adnocarcinomes du grle sont habituellement assimils sur le plan thrapeutique aux cancers du clon, le traitement vise curative est chirurgical. Une chimiothrapie adjuvante est souvent propose comme dans les cancers du colon en fonction des facteurs de risque. La survie globale 5 ans est de 30.5%, avec une mdiane de 19.7 mois [5]. Dans cet article, nous rapportons deux observations dadnocarcinome grlique colliges au service doncologie mdicale du CHU HASSAN II de Fs sur une priode dune anne, travers lesquelles nous discuterons les attitudes thrapeutiques actuelles. OBSERVATIONS Observation 1 : Mr B.K g de 37 ans tabagique chronique pendant 10 ans, qui a prsent depuis deux mois avant la consultation des vomissements post prandiaux prcoces voluant dans un contexte damaigrissement non chiffr. Lexamen clinique tait sans particularit. Le bilan radiologique (scanner abdomino pelvien et transit du grle) a objectiv une dilatation des anses ilales avec stnose de la dernire anse. Le patient a t opr en urgence dans un tableau docclusion grlique en avril 2007. Lexploration chirurgicale navait pas objectiv la prsence de carcinose pritonale, une rsection anastomose a t ralise. Lexamen anatomopathologique a rvl un adnocarcinome moyennement diffrenci et infiltrant du grle. La tumeur a t classe pT2N1M0R0. Le patient a reu 8 cures de chimiothrapie base de XELOX : Xloda 2000mg/m2/jour pendant 14 jours et Oxalliplatine : 130 mg /m2 en J1 avec un cycle de 21 jours du 22/5/2007 au 16/10/2007, avec une bonne tolrance clinique et biologique. Il est actuellement en rmission complte avec un recul de 2 ans. Observation 2 : Mr A.A g de 68 ans tabagique chronique pendant 40 ans, qui a prsent depuis 6 mois avant la consultation des douleurs pri ombilicales associes des vomissements bilieux et des pisodes de mlna le tout voluant dans un contexte de conservation de ltat gnral. Lexamen clinique a trouv un patient en assez bon tat gnral avec une sensibilit de la fosse iliaque droite et une adnopathie inguinale droite de 2 cm. Le bilan radiologique (scanner abdomino pelvien et transit du grle) a objectiv une masse jjunale. Le patient a t opr en avril 2008 : lexploration chirurgicale navait pas objectiv la prsence de carcinose pritonale, une rsection anastomose a t ralise. Lexamen anatomopathologique a rvl un adnocarcinome peu diffrenci du grle, la tumeur a t classe pT3N1MxR0. Le bilan dextension a objectiv des mtastases pulmonaires, hpatiques et ganglionnaires. Le patient a reu une cure de chimiothrapie base de 5 fluoro uracile type FUFOL Mayo clinique : 5FU la dose de 425 mg/m2 et lacide folinique 20mg/m2 sur 5 jours avec un cycle de 28 jours. Aprs la premire cure, le patient a prsent une thrombose de la veine jugulaire interne, et dcd suite une dtresse respiratoire aigue. . ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE DISCUSSION

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Les adnocarcinomes du grle sont 50 fois moins frquents que le cancer du colon [1].Par comparaison avec dautres tumeurs gastro-intestinales, les connaissances sur lhistoire naturelle de ces cancers sont limites et ceci est d aussi bien leur raret qu la varit des diffrents types de tumeurs rencontres [6]. Les symptmes les plus communment retrouvs en cas dadnocarcinome du grle sont : douleurs abdominales (60%) , le saignement digestif manifeste ou occulte(50%) ,lanmie (50%), tableau docclusion ( 30%) et laltration de ltat gnral[7] .Certains syndromes hrditaires , certaines altrations inflammatoires du grle sont associs une augmentation de lincidence des adnocarcinomes du grle tels que : polypose adnomateuse familiale[8] ,polypose familiale juvnile ,adnomes sporadiques , maladie de Crohn [9], des facteurs dittiques comme le th, le sucre, le caf ou les acides amins aromatiques pourraient prdisposer aussi au dveloppement des adnocarcinomes du grle[10], par contre pour nos deux patients , nous navons retrouv aucun facteur gntique ou pathologique pouvant expliquer la survenue de cancer. Les adnocarcinomes sont de dcouverte peu frquente en pratique clinique, vue labsence de signes cliniques spcifiques, et bien souvent cest la laparotomie durgence impose par un accident aigu qui permet de le dcouvrir et ce qui rejoint la premire observation, ou bien ils sont diagnostiqus dj au stade de mtastase ce qui est le cas pour le deuxime patient. Le diagnostic peut savrer particulirement difficile pour les adnocarcinomes de lilon lorsquils surviennent dans le contexte dune maladie de Crohn car la tumeur fait simuler sur le plan clinique, une recrudescence du processus inflammatoire de la maladie ou une stnose fibreuse [11]. Le diagnostic des tumeurs localises sur dautres segments du grle se fait typiquement soit par transit du grle en double contraste, soit le plus souvent par entroscopie [12,13]. Le lavement baryt, qui permet de visualiser la valvule de Bauhin et lilon terminal, peut tre utile dans le diagnostic des tumeurs situes sur ce segment intestinal. Le transit baryt du grle demeure pour nous lexamen de base en dehors dune complication aigu. Il nous a permis dvoquer le diagnostic dans les 2 cas. La prsence de mtastases peut tre value par la TDM thoraco -abdomino -pelvienne ce qui tait le cas pour nos deux patients. La chirurgie est le traitement de choix et lunique modalit thrapeutique potentiellement curative, Les tumeurs duodnales peuvent ncessiter une cphaloduodnopancratectomie ; dans dautres localisations, une simple rsection du segment touch et du msentre avec curage ganglionnaire. Les petits adnocarcinomes, en particulier les lsions polyplodes avec infiltration limite la muqueuse ou la sous muqueuse, peuvent parfois tre traites par rsection endoscopique. [14] Actuellement, le recours une chimiothrapie adjuvante aprs un traitement chirurgical curatif nest pas consensuel, Les diffrentes tudes menes concernant lutilisation de la chimiothrapie adjuvante dans ladnocarcinome du grle taient destines pour les groupes de patients haut risque de rcidive, considrs de mauvais pronostic par rapport aux patients qui ne reoivent pas une chimiothrapie adjuvante. La plupart des centres utilisent une mono chimiothrapie base de 5FU [5]. Concernant Le rle de la radiothrapie en tant que composante du traitement adjuvant de l'adnocarcinome du duodnum a t tudi de faon limite, dans une srie rcente de l'Universit Duke, aucune diffrence de survie 5 ans globale n'a t observe entre les patients ayant reu ou non une radiothrapie en association avec 5FU en adjuvant ou no adjuvant. Toutefois, dans le sous-groupe de patients qui avaient une marge de AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 26 - 28

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rsection ngative, la survie globale 5 ans tait de 53% dans le groupe chirurgie seule et 83% dans le groupe chimio radiothrapie. [15] En situation mtastatique, deux tudes prospectives ont t menes : Une tude multicentrique mene par l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) a rapport l'association 5-FU, doxorubicine et la mitomycine C (FAM) chez 39 patients atteints d'un adnocarcinome de l'intestin grle ou de l'ampoule de Vater. Le taux de rponse global tait de 18%, avec une mdiane de survie globale de 8 mois.[16] Une deuxime tude phase II (CAPOX) a valu le bnfice de l'association de capcitabine et d'oxaliplatine chez 30 patients prsentant un adnocarcinome du grle mtastatique ou localement avanc :Le taux de rponse global tait de 50%, avec un temps mdian jusqu' progression de 11,3 mois et une survie globale mdiane de 20,4 mois.[17] , lorsqu'il est administr chez des patients ayant un bon tat de performans, CAPOX est bien tolr avec un taux de rponse suprieur en terme de survie globale par rapport aux autres rgimes dans la littrature. CAPOX devrait tre considr comme nouveau standard pour ladnocarcinome du grle avanc [5] Le rle des thrapies cibles, notamment les antiangiogniques (anti VEGF) et les inhibiteurs des facteurs de croissance pidermiques (anti-EGFR) nest pas encore valu dans ladnocarcinome grlique [5] Notre attitude thrapeutique a t chirurgicale dans les deux cas et elle a consist une rsection segmentaire suivie danastomose termino-terminale associ une chimiothrapie adjuvante base de XELOX (8 cures) pour le premier patient et 1 cure de FUFOL Mayo clinique chez le deuxime. Le pronostic de ladnocarcinome du grle peut tre amlior. Lge du patient, la localisation de la tumeur, son stade et la possibilit deffectuer une chirurgie oncologique radicale reprsente les facteurs lis la survie. La survie globale 5 ans est de 30.5%, avec une mdiane de 19.7 mois [18]. CONCLUSION Les adnocarcinomes de lintestin grle posent des problmes diagnostiques du fait de leur raret et de labsence de signes cliniques spcifiques. Elles sont souvent de dcouvertes opratoires loccasion dune complication aigu. Le traitement de base est chirurgical, le bnfice de la chimiothrapie adjuvante nest pas bien tabli vu la raret dtude prospective et rtrospective. Le standard admis actuellement dans les stades avancs est le rgime CAPOX, Leur pronostic long terme encore rserv pourra samliorer avec les traitements complmentaires, do la ncessit dautres tudes et dinclure les patients dans des essaies cliniques. REFERENCES 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 58:7196, 2008 2. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD, et al: Small bowel cancer in the United States changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg249:6371, 2009 3.Schatzkin A, Park Y, Leitzmann MF, et al: Prospective study of dietary fiber, whole grain foods, and small intestinal cancer. Gastroenterology 135:11631167, 2008 ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE

EL MRABET ET COLL.

4. Minardi AJ Jr, Zibari GB, Aultman DF, McMillan RW, McDonald JC. Small bowel tumors. J Am Coll Surg 1998; 186: 664-8. 5. Overman MJ: Recent advances in the management of adenocarcinoma of the small intestine. Gastrointest Cancer Res 3:9096, 2009 6. DeSesso JM, Jacobson CF: Anatomical and physiological parameters affecting gastrointestinal absorption in humans and rats. Food Chem Toxicol 39:209228, 2001 7. Yamagami H, Oshitani N, Hosomi S, et al: Usefulness of double-balloon endoscopy in the diagnosis of malignant small-bowel tumors. Clin Gastroenterol Hepatol 6:1202 1205, 2008 8. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer JL, Vigneau FD: The epidemiology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine.Ann Epidemiol 19:58 69, 2009 9. Gardiner KR, Dasari BV: Operative management of small bowel Crohn's disease. Surg Clin North Am 87:587610, 2007 10. Schatzkin A, Park Y, Leitzmann MF, et al: Prospective study of dietary fiber, whole grain foods, and small intestinal cancer. Gastroenterology 135:11631167, 2008 11.Dabaja BS, Suki D, Pro B, Bonnen M, Ajani J. Adenocarcinoma of the small bowel : presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004;10:51826. 12. Cobrin GM, Pittman RH, Lewis BL: Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Cancer 107:2227, 2006 13. Delvaux M, Gay G: Capsule endoscopy: technique and indications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 22:813837, 2008 14. North JH, Pack MS. Malignant tumors of the small intestine: a review of 114 cases. Am Surg 2000; 66: 46-51. 15. Kelsey CR, Nelson JW, Willett CG, et al: Duodenal adenocarcinoma: patterns of failure after resection and the role of chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69:14361441, 2007 16. Gibson MK, Holcroft CA, Kvols LK, et al: Phase II study of 5-fluorouracil, doxorubicin, and mitomycine C for metastatic small bowel adenocarcinoma. Oncologist 10:132137, 2005 17. Overman MJ, Varadhachary GR, Kopetz S, et al: Phase II study of capecitabine and oxaliplatin for advanced adenocarcinoma of the small bowel and ampulla of Vater. J Clin Oncol 2009 18. Abrahams NA, Halverson A, Fazio VW, et al: Adenocarcinoma of the small bowel: a study of 37cases with emphasis on histologic prognostic factors. Dis Colon Rectum 45:14961502, 2002

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