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Rsum
Le cancer de lestomac est lune des principales causes de
mortalit par cancer dans le monde. Mme si des progrs dans
les traitements non chirurgicaux ont t raliss, avec lavnement de la chimiothrapie priopratoire, la chirurgie reste au
centre de la prise en charge de ces tumeurs, reprsentant la seule
option curative lheure actuelle, si une rsection complte dite
R0 peut tre obtenue. Des recommandations ont ainsi t
mises par la Socit Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et
Mots-cls
Estomac, Cancer, Chirurgie, Chimiothrapie intrapritonale
Abstract
Gastric cancer remains one of the leading causes of cancer death
worldwide. Currently, although recently patients appear to benefit
from perioperative chemotherapy, surgery is the only potentially
curative treatment for gastric adenocarcinoma, if complete resection can be achieved.
Keywords
Stomach, Cancer, Surgery, Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy
La chimiothrapie priopratoire, devenue le traitement de rfrence de ces tumeurs, a permis une amlioration du pronostic,
mais la chirurgie reste au centre de la prise en charge. La qualit
de cette prise en charge chirurgicale est actuellement bien codifie, et a fait rcemment lobjet de recommandations de la Socit
Franaise de Chirurgie Digestive (SFCD) et de lAssociation de
Chirurgie Hpato-Biliaire et de Transplantation (ACHBT), labellises par lInstitut National du Cancer (INCa) et la Haute Autorit
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de Sant (HAS) [3]. Le but de cet article est de rapporter les rgles
carcinologiques dans la chirurgie gastrique, y compris la place de
la chimiothrapie intrapritonale et de la chirurgie palliative.
Rsection gastrique
Ltendue de la rsection gastrique dpend principalement de la
localisation tumorale et des marges de scurit. Il faut donc
distinguer les cancers gastriques distaux des cancers gastriques
proximaux.
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Les groupes ganglionnaires
Seize groupes ganglionnaires gastriques ont t individualiss [32]. Les groupes 1 6, reprsentant les ganglions prigastriques, correspondent au premier relais (N1) ; les groupes 7 11
au deuxime relais (N2) ; et les groupes 12 16 au troisime
relais (N3) (Fig. 1).
Trois niveaux de dissection ganglionnaire, appels D1, D2 et
D3 ont ainsi t dfinis, correspondant aux trois relais ganglionnaires dcrits ci-dessus mais dpendant galement de la localisation tumorale. Ainsi, en cas de gastrectomie polaire suprieure,
le curage D1 correspond aux groupes 1 4, le curage D2 aux
groupes 1 4 et 7 11. En cas de gastrectomie distale, le
curage D1 correspond aux groupes 3 6, le curage D2 aux
groupes 3 9. Enfin, en cas de gastrectomie totale, le curage D1
correspond aux groupes 1 6, le curage D2 aux groupes 1 11.
Le curage D3 correspond toujours lexrse des
groupes 12 16, en plus de ceux du curage D2 correspondant
chaque localisation tumorale.
Figure 1
Schma du drainage lymphatique de lestomac
Premire rgion : groupe 1 : para-cardial droit ; groupe 2 : para-cardial gauche ;
groupe 3 : petite courbure gastrique ; groupe 4 : grande courbure gastrique ;
groupe 5 : artre pylorique ; groupe 6 : artre gastro-piploque droite
Deuxime rgion : groupe 7 : artre coronaire stomachique ; groupe 8 : artre
hpatique commune ; groupe 9 : tronc cliaque droit et gauche ; groupe 10 :
hile splnique ; groupe 11 : artre splnique
Troisime rgion : groupe 12 : pdicule hpatique ; groupe 13 : pr et rtropancratique ; groupe 14 : artre msentrique suprieure ; groupe 15 : artre
colicamdia ; groupe 16 : latro-aortiques droit et gauche
Crdit photographique : ELSEVIER MASSON SAS - 62, rue Camille Desmoulins, F-92130
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Rtablissement
de la continuit digestive
Le rtablissement de la continuit digestive dpend essentiellement du geste de rsection ralise. Plusieurs options sont
cependant discutables.
Place de la laparoscopie
La laparoscopie a t introduite dans la prise en charge des
cancers de lestomac dans le but de diminuer la morbidit postopratoire, la dure de sjour et dacclrer le retour la vie active.
Les premiers travaux sont issus de centres experts, notamment
japonais. Une mta-analyse rcente, ayant inclus 6 essais randomiss, a tudi la place de la laparoscopie dans la prise en charge
des cancers de lestomac relevant dune gastrectomie distale,
comparativement la voie ouverte [70]. En cas dabord miniinvasif, la morbidit postopratoire tait infrieure, les pertes
sanguines infrieures, la dure opratoire suprieure, mais le
nombre de ganglions prlevs tait infrieur comparativement
la voie ouverte. Les populations dtude taient principalement
asiatiques, de faible effectif, avec des suivis courts, et comportaient des patients porteurs de petites tumeurs, expliquant probablement labsence dimpact ngatif sur la survie du curage ralis,
ces lments pouvant limiter la transposition de ces rsultats aux
patients habituellement pris en charge en Occident. Par ailleurs,
aucun essai randomis na tudi limpact de labord laparoscopique chez les patients devant bnficier dune gastrectomie
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totale pour cancer en termes de morbi-mortalit postopratoire et
de survie.
Ainsi, malgr le nombre dtudes sur le sujet, la place de la
laparoscopie dans la prise en charge des cancers de lestomac
reste dbattue et ne peut tre recommande en routine ce
jour.
Dveloppement de la chimiothrapie
intrapritonale (CIP) et de la chimio hyperthermie
intrapritonale (CHIP)
Les tudes ont t faites de manire quasi exclusive en Asie.
En 1988, Koga et al. ont publi les rsultats dune tude avec
contrle historique et ceux dune tude randomise. Bien que de
puissance insuffisante, cette tude montrait une survie globale
3 ans plus importante dans le groupe gastrectomie plus CHIP
compar au groupe gastrectomie seul [73]. Par la suite,
Fujimura et al. ont confirm lintrt de la chimiothrapie priopratoire et le bnfice probable de lhyperthermie dans une tude
randomise utilisant la mitomycine C et le cisplatine [74]. Les
tudes randomises ultrieures taient de puissance insuffisante
pour confirmer lamlioration de survie globale en rapport avec la
CHIP. Elles montraient toutefois une rduction du taux de dcs
en rapport avec une rcidive pritonale [75]. partir du milieu
des annes 90, les auteurs japonais se sont intresss la CHIP
adjuvante la chirurgie. Il existait une amlioration de survie
5 ans dans le groupe des patients prsentant une tumeur envahissant la sreuse (50 % dans le groupe chirurgie plus CHIP
contre 30 % dans le groupe chirurgie seule) [76] ou dans le
groupe des patients ayant un envahissement ganglionnaire [77],
mme si les diffrences ntaient pas significatives, probablement
en rapport avec un manque de puissance de ces tudes. Une
tude ultrieure, randomisant 141 patients ayant un cancer
gastrique avec une atteinte macroscopique de la sreuse, a
montr un intrt la CHIP dans cette indication en termes de
rduction du taux de rcidive pritonale [78].
La plus importante tude randomise a test lintrt de la CIP
postopratoire prcoce chez 248 patients oprs dun cancer de
lestomac en Core. Cette tude tait ngative pour les patients
porteurs dun cancer de lestomac stade III bien quil existait une
diffrence de survie globale 5 ans en faveur du groupe exprimental (49 % versus 18 % ; p = 0,11) [79]. Une analyse ultrieure
ralise avec un suivi plus long mettait en vidence une amlioration significative de la survie pour le sous-groupe des patients
Rsultats de la CHIP
Il est ncessaire de distinguer deux situations, dans lesquelles la
CHIP est utilise en situation adjuvante la chirurgie ou dans les
cas de carcinose pritonale macroscopique.
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Indications de la CHIP
dans les cancers de lestomac en 2011
Lhistoire naturelle des cancers de lestomac montre que les rcidives locorgionales et pritonales sont une cause frquente
dchec du traitement initial. Les donnes pharmacologiques sur
la CIP sont en faveur dune efficacit en cas de maladie rsiduelle
microscopique ou de carcinose limite et rscable en totalit.
Les tudes de phases II et III, ralises pour la plupart en Asie,
sont htrognes en ce qui concerne les critres de slection des
patients, les drogues utilises, les modalits dadministration
intrapritonale et lassociation avec une hyperthermie. Une
mta-analyse rcente suggre un effet positif de la CHIP adjuvante dans les cancers gastriques rscables qui atteignent la
sreuse. Une telle attitude peut aussi tre discute pour des
cancers de lestomac avec une carcinose pritonale pri
gastrique, limite, rscable en totalit. Dans les cas de cancers
de lestomac avec carcinose macroscopique importante et
diffuse, labsence de bnfice dmontr et laugmentation de la
morbidit postopratoire ne justifient pas la ralisation dune
chirurgie de cytorduction associe une CHIP. Des tudes
multicentriques internationales sont en cours, principalement
dans les cancers de lestomac avec atteinte de la sreuse et/ou
avec envahissement ganglionnaire, pour valuer lintrt de la
CHIP adjuvante en complment de la chimiothrapie priopratoire qui a fait la preuve de son efficacit pour les tumeurs non
mtastatiques.
retenir
La prise en charge des cancers de lestomac repose sur la
chirurgie dont les critres de qualit ont t dfinis par la
SFCD-ACHBT, labelliss par lINCa-HAS [1].
La rsection R0 doit tre lobjectif principal, ncessitant des
marges de scurit minimales et un largissement aux
organes de voisinage en cas denvahissement.
Les marges de scurit sont de 5-6 cm au-dessus de la
tumeur et 2-3 cm en dessous.
Pour les tumeurs distales, une gastrectomie des 4/5 avec
anastomose gastro-jjunale sur anse en Y est recommande.
Pour les tumeurs du corps de lestomac ou proximales, une
gastrectomie totale avec anastomose sojjunale sur anse
en Y est recommande.
Un curage de type D2 sans splnopancratectomie caudale
est recommand.
La CHIP est en cours dvaluation en situation adjuvante
pour les tumeurs avec atteinte de la sreuse ou en cas de
carcinose localise rscable en totalit.
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