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Prise en charge nutritionnelle des malades cancreux

Pr. Xavier Hbuterne

Fdration dHpato-Gastroentrologie et de
Nutrition Clinique
Hpital de lArchet
06202 Nice Cedex 03

http://nutrition.unice.fr
E-mail : hebutern@unice.fr
Tel : 04 92 03 61 68
Fax : 04 92 03 65 75

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Un tat de malnutrition est si communment associ la maladie tumorale quil
est souvent considr comme partie intgrante de lvolution des cancers.
Certains pensent que la dnutrition est un mode de dfense du malade cancreux
et que lassistance nutritive aggrave le cours volutif de la maladie en favorisant
le dveloppement de la masse tumorale. Dautres estiment, au contraire, que bon
nombre de malades cancreux dcdent de cachexie et que la dnutrition limite
la tolrance et lefficacit des traitements radio-chimiothrapiques ainsi que de
la chirurgie.

A- Incidence et consquences de la malnutrition protinonergtique au cours du cancer

Environ 40 80% des malades selon le type de cancer dveloppent un tat de
dnutrition pouvant aller jusqu la cachexie1. Parmi les cancers, ce sont trs
certainement les cancers digestifs et les cancers des voies aro-digestives
suprieures qui entranent le plus souvent une dnutrition. Au cours des cancers
de lestomac, la prvalence de la dnutrition est suprieure 80%, elle est
identique dans les cancers du pancras. Dans cette dernire affection, la perte
de poids est de 14% au moment du diagnostic et de 24,5% au moment du dcs2.
La carcinose pritonale, quelle que soit son origine, entrane une dnutrition
svre constante par impossibilit de salimenter du fait de locclusion intestinale
chronique quelle induit. Les cancers ORL quant eux entranent une diminution
parfois totale des ingesta du fait des troubles de la dglutition quils induisent.
Chez le malade cancreux, comme dans dautres affections, la corrlation entre
ltat nutritionnel et le taux de survie est maintenant bien tabli. En dehors du
dcs par cachexie, la dnutrition est associe une augmentation de la
morbidit et de la mortalit post-opratoire et elle peut affecter la rponse
tumorale et la tolrance des traitements radio et chimiothrapiques.

B- Physiopathologie de la malnutrition protino-nergtique au

cours du cancer
Le facteur essentiel expliquant la dnutrition au cours du cancer est
certainement la rduction des apports alimentaires. 30 75 % des malades
porteurs dun cancer sont anorexiques selon le lieu de la localisation primitive du
cancer (Fig 1)3. Cette rduction peut tre lie directement la tumeur par un
phnomne mcanique en cas par exemple de cancer du larynx, de lsophage, de
lestomac ou dune carcinose pritonale. Mais il existe souvent une anorexie
associe la prsence dune tumeur qui se cre par un phnomne daversion
alimentaire qui semble li la stimulation de lara postrma4 proche du centre
du vomissement. On voque, pour expliquer ce phnomne, un dsquilibre du
mtabolisme des acides amins aboutissant une accumulation de tryptophane
prcurseur de srotonine anorexigne, un rle anorexiant du TNF, ainsi que le
rle des carences en micronutriments. Dautre part, les complications de certains
traitements comme par exemple des vomissements dus la chimiothrapie ou une
oesophagite radique, peuvent galement limiter lalimentation. Enfin, il existe
trs souvent une dpression ractionnelle associe qui favorise elle aussi la
carence dapport. Mais il est certain que la rduction des apports alimentaires
nexplique pas, elle seule, tous les problmes nutritionnels rencontrs au cours
des affections noplasiques. En effet, des dsordres mtaboliques complexes5
sont trs souvent associs et expliquent, par exemple, les difficults observes
au cours de la renutrition de ces patients.
Les cytokines scrtes par des macrophages activs favorisent lanorexie et
ont, en gnral, un effet lipolytique et protolytique. Au cours du cancer, la
dpense nergtique peut tre augmente. Cette augmentation est cependant
inconstante, souvent modeste (de lordre de 15%) et surtout rencontre chez les
malades qui prsentent de la fivre et/ou un tat infectieux. Il existe par contre

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dimportantes perturbations du mtabolisme des glucides, des lipides et des
protines (Fig 2). Le mtabolisme glucidique

est

caractris

par

une

augmentation de la noglucognse partir du lactate (cycle de Cori) et de

lanaline, et une rsistance linsuline. La lipolyse est constante entranant une
dpltion des rserves en graisse, une augmentation des concentrations
plasmatiques en glycrol et en acides gras libres. Les anomalies du mtabolisme
protique associent une augmentation du turn over protique, une diminution de
la synthse protidique musculaire, une augmentation de la synthse des protines
inflammatoires et une balance azote constamment ngative. La libration de
cytokines semble tre un facteur important dans la survenue de ces
perturbations mtaboliques.

C- Prise en charge nutritionnelle du malade cancreux

La prise en compte de ltat nutritionnel du malade cancreux doit faire partie
intgrante du traitement et elle nest certainement pas moins importante que
celui de la douleur, des troubles du sommeil, du syndrome dpressif ou des
vomissements. Une valuation systmatique de ltat nutritionnel du malade
cancreux est ncessaire. Une valuation simple associant, par exemple, le poids
et lalbumine plasmatique est souvent suffisante et permet de calculer le
Nutrition Risk Index dont lintrt pronostique a t parfaitement valid6.
NRI* = (1.489 x albumine, g/L) + 41.7 (poids actuel/poids habituel)

>100: non dnutri

97.5-100: dnutrition lgre
83.5-97.5: dnutrition modre
<83.5: dnutrition svre
* NRI : Nutrition Risk Index. Daprs Buzby et Coll (ref 6).
Dautres index nutritionnels plus sophistiqus mais pas toujours valids sont la
disposition du clinicien7. Signalons lintrt croissant de la mesure de la

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composition corporelle par impdancemtrie qui, lorsquelle est ralise de
manire rigoureuse, permet de dterminer prcisment si la perte pondrale
porte prfrentiellement sur la masse maigre ou sur la masse grasse. Lvaluation
des ingesta des malades nous parat essentielle. Une estimation grossire pourra
tre obtenue par lvaluation rtrospective des ingesta des 24 dernires heures.
Une valuation prospective sur trois jours reprsente la mthode de rfrence.
1- Prise en charge par voie orale
Cette solution nest pas ngliger et concerne la grande majorit des malades.
En cas de dnutrition modre, et en labsence dobstacle digestif majeur, il est
possible daugmenter les ingesta des malades en proposant des aliments
texture modifie, en variant lalimentation et en augmentant la ration
nergtique dune portion. Ces manipulations nutritionnelles ncessitent bien
videmment un(e) ditticien(ne) dont le rle nous parat fondamental dans la
prise en charge globale du malade cancreux et, sa prsence dans une unit de
cancrologie,

est

aussi

importante

que

celle

du

psychologue

et

du

kinsithrapeute. Il est aussi possible de saider de complments nutritionnels,

dautant quils sont maintenant pris en charge sur simple prescription, pour les
malades porteurs daffections noplasiques. Ceux-ci sont disponibles sous forme
liquide mais aussi sous la forme de crmes et de potages. Limportant est
certainement de varier tant la forme que le got pour viter la lassitude mais
aussi de les administrer au patient distance des repas. Les complments
nutritionnels doivent venir complter un repas aussi riche que possible et non le
remplacer. Plusieurs stimulants de lapptit ont t proposs. Ce nest pas le rle
de cet article de les numrer tous, dautant que les rsultats obtenus sont dans
lensemble dcevants. Le rle stimulant des corticodes est bien connu, mais
ceux-ci ne doivent tre employs, cet effet quen situation palliative, du fait du
catabolisme protique quils induisent. Lactate de mdroxyprogestrone
entrane indiscutablement une augmentation de la prise alimentaire mais la prise

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pondrale

observe

porte

surtout

sur

la

masse

grasse.

Du

fait

de

lhypersrotoninmie observe au cours des tats noplasiques lutilisation de la

cyproheptadine (antisrotonine) semble logique. Cependant, les travaux nont
retrouv quun effet modeste sur la prise alimentaire sans rel effet sur ltat
nutritionnel. Les antidpresseurs donnent parfois des rsultats intressants sur
la prise alimentaire. En dehors de leur effet spcifique sur un tat dpressif
parfois responsable de lanorexie, un effet direct sur le contrle de lapptit
t voqu.
2- Nutrition artificielle
La nutrition

artificielle

est

parfois

indique

au cours

des

affections

noplasiques. Le rle de lassistance nutritive sur la croissance tumorale a t

largement dbattu. En effet, certaines tudes animales ont mis en vidence un
effet promoteur de la nutrition artificielle sur la croissance tumorale, cependant
ces tudes ne peuvent pas tre extrapoles lhomme. Au cours des cancers
exprimentalement induits chez lanimal de laboratoire la masse tumorale
reprsente prs de 20% du poids du corps alors que chez lhomme, il est
exceptionnel quelle reprsente plus de 2% ; la comptition hte-tumeur est donc
diffrente. Dautre part la constatation frquente du meilleur pronostic des
malades cancreux en bon tat nutritionnel va contre lhypothse dune
promotion de la tumeur par les nutriments.
Il convient de rappeler que pour le cancer, comme pour toute autre indication de
nutrition artificielle, le choix de la nutrition entrale (NE) ou de la nutrition
parentrale (NP) dpend essentiellement de ltat du tube digestif et que lon
privilgiera toujours la NE plus physiologique, moins dangereuse et moins
coteuse que la NP. Ainsi la NP ne sera choisie quen cas de malabsorption grave,
docclusion intestinale et dchec de la NE.

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Trois situations mritent dtre discutes : la priode pri-opratoire, les
traitements radio-chimiothrapiques et les situations palliatives.

a) Nutrition artificielle pri-opratoire

Les relations entre ltat nutritionnel, limmunit et la morbidit postopratoires
sont bien tablies et laissent supposer quune assistance nutritionnelle priopratoire pourrait permettre damliorer la morbidit et/ou la mortalit
postopratoire. Ceci a justifi la runion en dcembre 1994, dun groupe
dexperts dans le cadre de la Confrence de Consensus sur la nutrition
artificielle pri-opratoire en chirurgie programme de ladulte8. Le jury, au
terme de cette runion, recommande de ne pas utiliser la nutrition artificielle
(entrale ou parentrale) dans la priode pri-opratoire (deux semaines avant
et deux semaines aprs la chirurgie) chez les sujets non ou peu dnutris et qui
peuvent, dans la semaine suivant lintervention, reprendre une alimentation
couvrant 60% des besoins nergtiques. Il recommande par contre la nutrition
artificielle propratoire chez les malades svrement dnutris devant subir une
intervention chirurgicale majeure. La nutrition artificielle postopratoire est
indique chez les patients ayant reu une nutrition artificielle propratoire,
chez les patients svrement dnutris, chez les patients dont les ingesta sont
infrieurs 60% de leurs besoins nergtiques une semaine aprs lintervention,
et chez les patients ayant une complication postopratoire prcoce entranant un
tat dhyper-mtabolisme et une prolongation du jene. Deux tudes rcentes
suggrent que lassistance nutritive pri-opratoire, lorsquelle est correctement
ralise, pourrait amliorer la morbidit et la mortalit post-opratoire de
malades porteurs dune affection noplasique. Dans la premire9, les malades qui
devaient subir une hpatectomie rgle pour cancer le plus souvent sur cirrhose,
taient randomiss pour recevoir ou non une NP pr et postopratoire. La
morbidit postopratoire a t de 34% dans le groupe NP et de 55% dans le
groupe contrle (P=0,02). La NP rduisait surtout les complications septiques

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(17% vs 37%). Dans la seconde tude, 90 malades dnutris (perte de poids 10%)
porteurs dun cancer digestif ont t randomiss pour recevoir une nutrition
pri-opratoire ou pas dans les 10 jours pr-opratoires et en post-opratoire
jusqu la reprise de lalimentation10. La NP a permis de rduire de moiti les
complications postopratoires (25 vs 57) et la mortalit post-opratoire tait
significativement plus basse dans le groupe support sur le plan nutritionnel
(P=0,035). Cette tude conforte les conclusions de la confrence de consensus
et on peut raisonnablement recommander une nutrition artificielle de 7 10
jours avant une intervention chirurgicale rgle et en post-opratoire chez un
sujet cancreux dnutri.

b) Nutrition

artificielle

au

cours

des

traitements

radio

et

chimiothrapiques
Laggravation frquente de la dnutrition chez le cancreux au cours de la
radiochimiothrapie peut conduire discuter la mise en uvre dune nutrition
entrale ou parentrale de

principe.

Malheureusement,

si

un bnfice

nutritionnel a t avanc dans certaines tudes, le bnfice clinique de

lassistance nutritive standard systmatique dans cette situation, nest pas
tabli11. Ainsi au cours de la radiothrapie et/ou de la chimiothrapie, lindication
dune NE ou dune NP doit tre pose en fonction de lvolution de ltat
nutritionnel, des ingesta et de la tolrance digestive des traitements entrepris,
ce qui souligne encore le rle primordial du bilan nutritionnel et du (de la)
ditticien(ne). Par contre, des travaux rcents suggrent lintrt de la pose
prcoce dune gastrostomie percutane endoscopique (GPE) chez des malades
porteurs dune tumeur ORL avant la mise en route des traitements qui conduisent
souvent le malade une impossibilit absolue de salimenter. En effet, dans une
tude suisse12, la pose systmatique dune GPE avant la radiothrapie chez des
malades porteurs dun cancer ORL, en cas de perte de poids rcente ou dge
suprieur 70 ans, saccompagnait dune limitation de la perte pondrale et dune

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diminution des complications et de la frquence des hospitalisations. Des travaux
concernant limmunonutrition ouvrent des perspectives intressantes et, en
particulier, une tude contrle de nutrition parentrale supplmente en
glutamine chez des malades recevant une greffe de moelle a mis en vidence,
outre une amlioration de la balance azote, une rduction des complications
infectieuses et de la dure de sjour13. Ces tudes mritent cependant dtre
confirmes.

c) Nutrition artificielle en situation palliative

Il sagit l dun problme difficile dont la solution repose sur des arguments
mdicaux, conomiques et thiques. Pour certains, nourrir est un devoir et un
sujet qui ne peut se nourrir normalement doit ltre artificiellement, par voie
entrale en cas de trouble de la dglutition, par voie parentrale en cas
docclusion intestinale chronique. Pour dautres, la nutrition artificielle ne fait
que prolonger une vie de mauvaise qualit et il ne faut pas linitier dans ces
situations palliatives. Comme toujours, la rponse est probablement situe entre
ces deux extrmes. Dans certains cas, la NE ou la NP ont t dbutes avant que
le caractre incurable de la tumeur ne soit prononc. Il est alors difficile
darrter le support nutritionnel dautant que le plus souvent le malade en a tir
un rel bnfice clinique. La vraie question concerne linitiation dun tel
traitement chez un malade chez qui seuls des traitements palliatifs sont
proposs. Cozzaglio et Coll ont tent de rpondre cette question14. 75 malades,
dge moyen 55 ans, porteurs de tumeurs volues essentiellement dorigine
digestive, responsables le plus souvent dun syndrome occlusif chronique, ont t
traits par NP domicile et tudis. La dure mdiane de traitement tait de 4
mois (1 15 mois). Lamlioration de lindice de Karnofsky a t retrouv chez
68% des patients dont la nutrition parentrale avait pu tre poursuivie plus de
trois mois contre seulement 9% des patients qui avaient reu la nutrition
parentrale pour moins de trois mois. Pour ces auteurs, un indice de Karnofsky

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initial infrieur 50 contre-indique la prise en charge nutritionnelle qui napporte
aucun bnfice. Dans une situation palliative, le but du support nutritif est une
amlioration de la qualit de vie et des fonctions physiologiques. Une valuation
prcise avec le malade et/ou sa famille des avantages et inconvnients potentiels
du support nutritif doit tre ralise. Si le malade est dans lincapacit de
salimenter, quil souffre de la faim et que lesprance de vie est suprieure
trois mois, il faut certainement recommander le support nutritif. A linverse, si le
malade a gard des capacits mme diminues pour s alimenter et/ou que
lesprance de vie est infrieure 3 mois, il ne faut sans doute pas recommander
un support nutritif. Si le support nutritif est initi, il doit tre de qualit tant au
niveau de la voie dabord que des nutriments administrs et il ne doit pas tre un
obstacle au retour du malade domicile. A cet gard, les pratiques
professionnelles sont bien diffrentes selon les pays. Dans une rcente enqute
europenne sur 494 malades en nutrition parentrale domicile (NPAD), 200
taient porteurs dun cancer volutif 15. Cependant, le cancer reprsentait 60%
des indications de NPAD aux Pays-bas, environ 30% en France, Espagne et
Belgique, et moins de 10% en grande Bretagne et au Danemark, pays comparables
aux prcdents sur le plan de laccs aux ressources mdicales.

Conclusion
Du fait des consquences nutritionnelles des affections noplasiques et de leurs
traitements, une assistance nutritive est souvent ncessaire chez les malades
cancreux. Dans tous les cas, une valuation rgulire des ingesta et de ltat
nutritionnel des malades doit tre ralise, soulignant le rle important du
ditticien dans une unit de cancrologie. Lassistance nutritive pri-opratoire
permet de diminuer la morbit post-opratoire et est recommande chez les
malades dnutris. Une prfrence sera donne la voie entrale. Au cours de la

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radiothrapie et de la chimiothrapie, la nutrition artificielle systmatique na
pas fait la preuve de son intrt et lassistance nutritive doit tre rserve aux
malades svrement dnutris et/ou qui prsentent une diminution svre de
leurs ingesta. En situation palliative, une assistance nutritive peut tre propose
aux malades qui bien qutant dans lincapacit de salimenter, ont un pronostic
suprieur trois mois et un tat gnral pas trop svrement altr. Des
travaux sont cependant ncessaires pour valuer leffet de cette prise en charge
sur la qualit de vie.

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ENCADRE : INDICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE OU

PARENTERALE CHEZ UN MALADE CANCEREUX
Privilgier la voie entrale, et rserver la voie parentrale aux situations
Suivantes :
-

Malabsorption svre

Occlusion intestinale

Echec de la nutrition entrale

Si une assistance nutritive est indique, elle doit tre de la mme qualit que
celle propose un malade sans affection noplasique volutive. La seule
prsence
dune tumeur ne justifie pas le recours des nutriments immunomodulateurs.
EN PRE-OPERATOIRE
En cas de dnutrition svre pendant 7 10 jours
En POST-OPERATOIRE
Poursuite dune nutrition propratoire
Non rcupration des ingesta J7
Apparition dune complication svre
AU COURS DES RADIO ET DES CHIMIOTHERAPIES
Pas dassistance nutritive systmatique (sauf no ORL avant radiothrapie ?)
En cas daggravation de ltat nutritionnel pendant le traitement et/ou dune
rduction importante des ingesta
EN SITUATION PALLIATIVE
Poursuite dune assistance nutritive dj initie
Initiation dune assistance nutritive si les conditions suivantes sont runies :
-

Intolrance alimentaire totale ou trs svre ou sensation de faim

Pronostic suprieur trois mois

Indice de Karnofsky suprieur 50

Accord clair du malade et/ou de la famille

13

14