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Conduite pratique et actualits dans le cancer colique mtastatique

F. SAYKOUK, A. ACHOUR

Conduite pratique et actualits dans le cancer colique mtastatique


F. SAYKOUK, A. ACHOUR*
*Service de chirurgie gnrale, Hpital Militaire Avicenne. Marrakech

8 24
78 38 . . 2014 2006
18.04 . 60 51
16.66 54.16 7083
. 25 75 . 43 3 15
( 25) .( 75)
. 66.66 / 33.33
. 16.6 4 .
. .
. ---

Rsum C'est une tude rtrospective propos de 24 cas de cancers coliques mtastatiques traits au service de
chirurgie gnrale au sein de lHpital Militaire Avicenne de Marrakech sur une priode de 8 ans allant de Janvier 2006
Juin 2014. Il sagit dun cancer assez frquent qui vient en deuxime position aprs le cancer gastrique. Il touche
toutes les tranches dge avec des extrmes de 38 ans 78 ans, La tranche dge de 51 60 ans est la plus touche,
avec un sex-ratio (H/F) de 1 dnotant ainsi dune rpartition gale entre les deux sexes. Le cancer colique mtastatique
reprsente 18.04% des cancers coliques, le foie tait le site mtastatique le plus frquent avec 70.83% des cas, isole
dans 54.16% et associe une autre localisation mtastatique dans 16.66% des cas. Les mtastases ont t
diagnostiques en moyenne de 15 mois avec des extrmes de 3 mois et 43 mois. Celles ci taient synchrones dans
75% et mtachrones dans 25% des cas. Tous les patients ayant eu des mtastases synchrones ne prsentaient aucune
manifestation clinique en dehors de celle de la tumeur primitive. Cependant le diagnostic des mtastases mtachrones
tait tabli au cours du suivi post-thrapeutique de la tumeur primitive, orient par lapparition des signes cliniques dans
seulement 33.33% des cas, llvation des marqueurs tumoraux et /ou lapparition danomalies radiologiques taient les
lments dorientation chez la majorit des patients dans 66.66% des cas. Le traitement chirurgical des mtastases tait
rarement envisageable. Seule 4 malades ayant des MH synchrones ont bnfici dune chirurgie mtastatique soit dans
16.6% des cas. Dans les autres cas, le traitement ce stade reposait sur la chimiothrapie associe au bevacizumab
selon cinq protocoles. Cette association a permis damliorer la survie mdiane et la survie sans progression chez les
patients mtastatiques.
Mots-cls Cancer-colon-mtastase-chimiothrapie.

Abstract It is a retrospective study about 24 cases of metastatic colon cancers treated at the surgical department
Avicenne Military Hospital in Marrakech during 8 years from January 2006 to June 2014. This cancer comes second
after gastric cancer. It affects all age groups with extremes of from 38 years to 78 years, the age group 5-60 years is the
most affected, with a sex ratio (M/F) of 1 indicating an almost equal distribution between the two sexes. Metastatic colon
cancer represented 18.04% of the colon cancer, the liver is the most frequent metastatic site in 70.83% of cases,
isolated in 54.16% and associated with other metastatic locations in 16.66% of cases. The metastases were diagnosed
after 15 months with extremes of 3 months to 43 months. The latters were synchronous in 75% and metachronous in
25% of cases. All patients with synchronous metastases (75%) didnt have clinical signs outside signs of the primary
tumor. However, the diagnosis of metachronous metastases (25%) was established during the post-treatment of the
primary tumor, guided by the clinical signs in only 33.33% of cases, the elevation of tumor markers and / or radiographic
anomalies were the element orientation in 66.66% of cases. Surgical treatment of metastases was rarely possible. Only
4 patients with synchronous liver metastasis received metastatic surgery in 16.6% of cases. In other cases, treatment at
this stage consisted on chemotherapy combinated with bevacizumab in five protocols. The median survival and
progression-free survival were better with this association in metastatic colon cancers.
Key words Cancer-colon-metastasis-chemotherapy.

Introduction

Matriels et mthodes

Le cancer colique est trs frquent, aussi bien


chez lhomme que chez la femme reprsentant
prs de 10%de lensemble des cancers du tube
digestif. Son pronostic est sombre, La survenue
de mtastase viscrale va compliquer 60 70%
des cancers coliques, Cependant, le pronostic
peut tre amlior par la mise en route de
traitements adapts, Le but de ce travail est de
prciser le profil pidmiologique, lapport de la
chimiothrapie et des thrapies cibles en termes
de rponse et de survie et limpact sur ltat
gnral des patients.et de proposer une
stratgie thrapeutique en fonction de ces
donnes.

Ralise sur une priode de 8 ans allant de


Janvier 2006 Juin 2014, notre tude
rtrospective a concerne 24 cas de cancer
colique mtastatique qui ont t traits, au
service de chirurgie gnrale, au sein de
lHpital Militaire Avicenne de Marrakech. Pour
la ralisation de ce travail nous avons eu
recours: Aux registres dhospitalisation des
malades, Aux dossiers mdicaux, Aux
comptes-rendus danatomie pathologique, Aux
comptes-rendus opratoires. Ont t inclus les
patients admis au service des urgences et
hospitaliss par la suite au service de chirurgie
gnrale, au sein de lHpital Militaire Avicenne

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llvation des marqueurs tumoraux et /ou


lapparition danomalies radiologiques taient
les lments dorientation dans 66.66% des
cas. Limagerie tait ralise systmatiquement
chez tous les malades ayant un cancer colique
soit dans le cadre du bilan dextension
locorgionale et distance, soit dans le cadre
du suivi volutif au cours dun bilan pr ou post
thrapeutique. La radiographie du thorax a t
faite chez tous les malades, elle a montr 1 cas
de mtastase pulmonaire (4.16%) sous forme
dopacit ronde intra parenchymateuse.
Lchographie abdominale a t ralise chez
41.66%. Des malades, elle a permis de poser
le diagnostic des mtastases hpatiques (MH)
dans 60% des cas. La TDM thoraco-abdominopelvienne: a t pratique systmatiquement
chez tous les malades de notre tude, cet
examen a permis de poser le diagnostic des
MH dans 70.83%. LIRM hpatique a t
ralise chez 4 malades pour une meilleure
caractrisation des MH. Parmi les 24 patients,
17 patients ont bnfici dune chirurgie de la
tumeur primitive suivie dune chimiothrapie,
alors que 5 patients ont bnfici dune
chimiothrapie premire suivie de chirurgie. Le
geste chirurgical a consist en une
hmicolectomie droite chez 2 patients, une
colectomie transverse chez 2 patients, une
hmicolectomie gauche chez 6 patients, une
sigmoidectomie chez 7 patients et une
rsection antrieure chez 2 patient ayant une
tumeur de la charnire recto-sigmodienne. Le
traitement chirurgical des mtastases tait
rarement envisageable. Seule 4 malades ayant
des MH synchrones ont bnfici dune
chirurgie mtastatique soit dans 16.6 %des
cas. La rsection chirurgicale des mtastases
synchrones tait combine celle de la tumeur
primitives
dans
3
cas
suivie
dune
chimiothrapie, alors quelle tait diffre dans
un cas aprs avoir reu une chimiothrapie
dinduction,
elle
a consist
en
une
mtastasectomie chez tous les malades. La
chimiothrapie a t prescrite chez 24 patients
selon plusieurs protocoles: Le protocole
LV5FU2 a t utilis chez 2 malades, Le
protocole FOLFOX4 ralis chez 5 malades
alors que 3 malades ont bnfici du protocole
XELOX, le protocole FOLFIRI-AVASTIN a t
prescrit chez 2 malades.14 patients ont pu
bnficier dun traitement antiangiognique par
le bevacizumab (AVASTIN). Une deuxime
ligne mtastatique a t pratique chez 4
malades. La survie globale des patients de
notre tude tait de 15.4 mois en moyenne
avec des extrmes allant de 3 36 mois.

de Marrakech Tous les diagnostics du cancer


colique mtastatique ont t retenus. Nous
avons exploit les dossiers selon une fiche
prtablie, de telle faon prciser les
donnes pidmiologiques, les caractristiques
de la maladie initiale, de la maladie
mtastatique et les modalits thrapeutique.

Rsultats et analyses
Il sagit de 24 patients dont 12 hommes soit
50%, 12 femmes soit 50%. La moyenne dge
tait de 55.70 ans avec des extrmes de 38
ans et 78 ans. La tranche dge de 51 60 ans
est la plus touche. La tumeur primitive tait au
niveau du sigmode chez 13 patients, au niveau
du colon droit chez 3 patients, au niveau du
colon gauche chez 5 patients, et au niveau du
transverse chez 3 patients (figure1).
TOPOGRAPHIE

12,5
12,5
54,16
20,83

SIGMOIDE
COLON GAUCHE
COLON DROIT
COLON TRANSVERSE

Figure 1 Topographie de la tumeur primitive


Ladnocarcinome (ADK) liberkunien tait le
type histologique le plus frquent, il est
retrouv dans 23 cas soit dans 95.83%.
Latteinte hpatique est la plus frquente avec
70.83%, isole dans 54.16% des cas
et
associe une autre localisation mtastatique
dans 16.66% des cas. Les mtastases
pulmonaires ont t retrouves dans 1 cas
isole et dans 1 cas associ une mtastase
hpatique. On a note 5 cas de carcinose
pritonale soit dans 20.83% des cas, les
mtastases taient synchrones dans 75% des
cas et mtachrones dans 25% des cas avec un
dlai moyen dapparition de 15 mois avec des
extrmes de 3 mois et 43 mois. (Tableau I)
Tableau I Rpartition des malades selon le
dlai dapparition de leur mtastase
Mtastases
Tumeur primitive
Colon

Synchrones
0B

18(75%)

Mtachrones
< 15
>
mois
15mois
4
2

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Total
24

Tous les patients ayant eu des mtastases


synchrones
ne
prsentaient
aucune
manifestation clinique en dehors de celle de la
tumeur primitive. Cependant le diagnostic des
mtastases mtachrones tait tabli au cours
du suivi post-thrapeutique de la tumeur
primitive, orient par lapparition des signes
cliniques dans seulement 33.33% des cas,

Discussion
Le cancer colique par sa frquence et sa
gravit reprsente un grave problme de sant
publique mondiale, la survenue de mtastases
viscrales va compliquer 60 70% des cancers
coliques, ce qui en constituent toute la gravit

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elle reprsente 65% des cas, la plus part des


cancers coliques sont des adnocarcinomes
lieberkuniens dans 95.%des cas [8], dans notre
srie, il a reprsent 95,83% des cas, avec un
cas de lymphome malin non hodgkinien.
laspect des mtastases est similaire celui de
la tumeur primitive. Cliniquement, Les
mtastases hpatiques intra abdominales se
traduisent par des douleurs de l'hypochondre
droit vocatrices lorsqu'elles s'associent des
irradiations postrieures et une inhibition
respiratoire. Parfois la compression des
structures adjacentes peut dterminer un ictre
cholestatique, une hypertension portale, une
ascite, des dmes des membres infrieurs ou
un syndrome de Budd-Chiari [5]. Les
Mtastases pulmonaires Se traduisent le plus
souvent par des douleurs thoraciques [6]. La
Tomodensitomtrie
thoraco-abdominopelvienne (TDM) est le premier examen utilis
dans le cadre du bilan dextension locorgional
et distance du cancer colique, cest un un
examen utile pour valuer la taille et le sige de
la tumeur, lextension tumorale, ganglionnaire,
hpatique et pritonale. Elle peut ainsi
visualiser un ventuel envahissement loco
rgional et dvaluer la rscabilit [9].
Pratique systmatiquement chez tous les
malades de notre tude, cet examen a permis
de poser le diagnostic des mtastases
hpatiques dans 70.83%. LIRM a une
sensibilit voisine de la TDM dans la dtection
des mtastases hpatiques, et mme
suprieure dans la caractrisation de ces
lsions aprs injection de produit de contraste.
Sur le plan biologique, lantigne carcinoembryonnaire ACE est plus sensible pour
dtecter des mtastases hpatiques ou rtropritonales que des mtastases pulmonaires
ou ganglionnaires, cest le premier indicateur
de rcidive dans 38,2% des cas et le marqueur
de choix pour surveiller les patients atteints de
cancer colique dans notre srie, le taux dACE
dos tait lev chez 18 malades soit 75%. Le
CA19-9 est lev dans 17 32,7% des cancers
coliques. Sa sensibilit reste infrieure celle
de lACE, est plus grande en phase
mtastatique de la maladie [10], dans notre
srie, le taux de CA 19-9 au moment du
diagnostic des mtastases tait lev chez 10
patients soit 41,66%. Le traitement de la
tumeur primitive repose sur lexrse complte
de la lsion tumorale. En cas de tumeur colique
droite,
lintervention
de
base
est
lhmicolectomie droite avec anastomose ilotransverse. Les cancers du colon transverse,
selon quils se dveloppent vers la droite ou
vers la gauche, sont traits soit par colectomie
droite, soit par colectomie gauche segmentaire
haute. Les cancers du colon descendant sont
traits par hmicolectomie gauche avec
anastomose transverso-rectale ou transversosigmodienne basse. Les cancers sigmodiens
sont traits soit par une hmicolectomie

[1]. Dans notre srie 133 malades atteints de


cancer colique ont t admis au service, soit
14.5% de lensemble des cancers, dont 24
avaient des mtastases, soit une proportion de
18.04%. En occident, lge moyen de survenue
de ladnocarcinome colique se situe dans la
septime dcennie [2]. Daprs les sries
marocaines, la moyenne dge des cancers
coliques tait de 54,4 ans avec des extrmes
allant de 18 85 ans [3]. Dans notre srie,
lge moyen des patients tait de 55.7 ans avec
des extrmes de 38 ans et 78 ans. La
proportion dge infrieur 40 ans tait de
4.16%. La littrature montre une prdominance
masculine avec un sexe ratio entre 0,8 et 1,4
pour [4], dans notre srie, on trouve une
rpartition gale selon les deux sexes. La
proportion des patients qui dveloppent des
mtastases hpatiques dans lhistoire de leur
maladie est de 50%. Elles sont synchrones si
elles sont dcouvertes dans les 3 mois du
diagnostic de la tumeur primitive ou
mtachrones lorsque elles surviennent plus de
3 mois aprs. Les mtastases hpatiques
synchrones surviennent dans 10 20% des
cas, tandis que les mtastases hpatiques
mtachrone sont dcouvertes au cours de la
surveillance postopratoire reprsente environ
20% des cas [5], dans notre srie le taux de
mtastases hpatiques tait de 70. 83%,
celles-ci taient synchrones dans 75% des cas
et mtachrones dans 25%.Les mtastases
pulmonaires sont peu nombreuses et de
croissance lente [6], dans notre srie, les
mtastases pulmonaires taient prsentes
dans 8.33% des cas. La carcinose pritonale
est habituellement la traduction dune maladie
systmique. Cest une cause de mortalit dans
les cancers coliques mtastatiques [7], dans
notre srie nous avons rapport 12.5% de
carcinose pritonale. Les autres sites
mtastatiques sont reprsents par les
mtastases osseuses (4.16%) et les splniques
(4,16%) (Tableau II).
Tableau II Rpartition
mtastatiques
Site mtastatique
Foie :
Atteinte isole
Atteintes associes
Foie+pritoine
Foie+poumon
Foie + ganglionnaire
Foie+pritoine+
ganglionnaire
Pritoine
Poumon
Rate
Ganglions
Os
Total

selon

les

sites

Nombre
de cas

Pourcentage

17
13
4
1
1
1
1

70.83%
54.16%
16.66%
4.16%
4.16%
4.16%
4.16%

3
1
1
1
1
24

12,5%
4.16%
4.16%
4.16%
4.16%
100%

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La Forme ulcro-bourgeonnante tait la forme


la plus frquente dans notre tude, elle
reprsente 91,6% des cas. Dans la littrature
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relvent malheureusement, que dun traitement


palliatif. La stratgie onco-chirurgicale apparat
fondamentale puisquelle permet de faire
passer un nombre significatif de patients dune
prise en charge palliative un traitement avec
un espoir de gurison. Cette stratgie a t
rvolutionne
par
les
progrs
des
chimiothrapies et des thrapies cibles. Ces
dernires agissent surtout en synergie avec les
chimiothrapies
et
augmentent
significativement le contrle de la progression
tumorale.

gauche,
soit
par
colectomie
gauche
segmentaire basse avec anastomose colorectale. Les interventions vise palliative
ralisent une rsection minima afin dviter
les complications infectieuses et stnosantes
dues la tumeur ou une simple drivation
court-circuitant lobstacle tumoral. L'exrse
chirurgicale des mtastases hpatiques
demeure aujourd'hui le seul traitement vise
curative, cela consiste procder lexrse
de toutes les lsions tumorales en laissant au
moins 30% de parenchyme hpatique non
tumoral bien vascularis. Les 4 types d'exrse
sont: La lobectomie gauche (segments II,
III) ,L'hpatectomie droite (segments V, VI, VII,
VIII) ,L'hpatectomie gauche (segments II, III,
IV), L'hpatectomie droite largie au IV
(segments IV,V,VI,VII,VIII) [11].Le traitement
chirurgical des mtastases pulmonaires repose
sur
une
rsection
anatomique
type
segmentectomie, lobectomie, bi-lobectomie, ou
pneumonectomie selon ltendue de la tumeur
[6]. La chirurgie reste le seul traitement curatif
des mtastases pritonales, cette chirurgie
consiste en une rsection complte des lsions
suivie dune chimiothrapie intrapritonale + /hyperthermie
[7].
Le
recours

la
chimiothrapie
palliative
a
pour
but
daugmenter la qualit de vie en diminuant les
symptmes et daugmenter la survie des
patients [12]. Plusieurs protocoles ont permis
dobtenir une supriorit significative en terme
de survie, de temps jusqu progression, de
rponse objective et de bnfice clinique. Les
limites des chimiothrapies cytotoxiques ont
rorient les recherches vers des biothrapies
dites cytostatiques cibles, visant des
vnements cellulaires ayant un rle majeur
dans la cancrogense. Le bevacizumab est
un anticorps monoclonal humanis qui bloque
I'angiogense, il a permis chez des patients
mtastatiques une amlioration en terme de la
survie sans progression et de la survie globale.
Le cetuximab en association avec les
chimiothrapies conventionnelles a prsent un
taux de rponse significative chez des patients
mtastatiques [13]. La surveillance repose sur
lexamen clinique, le dosage de lantigne
carcino-embryonnaire,
la
coloscopie,
lchographie abdominale et la radiographie
thoracique. La frquence et la mortalit leves
du cancer colique mtastatique ont pouss la
recherche de la prvention de ce cancer et la
dtection des facteurs prdisposant et des
tats prcancreux. Le pronostic semble
amlior par lutilisation de ces stratgies
actuelles qui ont pour objectif de conduire la
rsection chirurgicale puisqu'elle est le seul
traitement compatible avec une rmission
prolonge, voire avec une gurison [5].

Rfrences
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Conclusion
Les cancers coliques en phase mtastatique,
comme dautres noplasies avances, ne
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