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RCH : Le traitement chirurgical

Indications et rsultats
P.Valleur

RCH traitement chirurgical


4 interventions possibles
!CST+2 Stomies
!CST+AIR
!CPT+Ilostomie
!CPT+AIA
..dont les indications dpendent des
circonstances

RCH :le traitement chirurgical:


la colectomie subtotale

RCH :le traitement chirurgical:la


coloproctectomie +AIA

RCH : Lheure de la chirurgie


3 indications diffrentes:
!La colite grave
!La colite chronique,ou rsistant au Tt
mdical(parfois aprs An ilorectale)
!La dysplasie ou le cancer

RCH : colite aigu grave


Dfinition:
1)anatomique sur une pice de colectomie
prsentant des ulcrations
creusantes(musculeuse)
2)urgence mdicochirurgicale reconnatre :
-critres clinicobiologiques?
-critres anatomiques (endoscopie)

Colites aigus graves :Intrt de


la coloscopie
Contre indications:
colectasie,perforation,hmorragie massive
prparation habituelle,insufflation minimale
1 dilatation colique pour 163 examens
Dans 90 % latteinte de langle gauche
suffit au diagnostic
Carbonnel F:Dig Dis Sci1996

Colites aigus graves :critres


endoscopiques de gravit
1) Ulcrations mettant nu la musculeuse
2) Ulcrations creusantes tendues>1/3 dun
segment colique
3) Dcollements muqueux avec ou sans puits
Nahon S , AGA 1999

Ulcrations profondes mettant


macroscopiquement nu la musculeuse

Ulcrations profondes ne mettant pas nu la musculeuse, mais


occupant > 1/3 de la superficie dun des 4 segments du rectoclon

Dcollement muqueux avec ou sans


ulcrations en puits

Colites aigus graves:utilit de la


coloscopie
Confirmer la gravit de la pousse
viter des colectomies inutiles
Poser lindication de la chirurgie ou dun
traitement mdical (immunosuppresseurs)
Chirurgie: Colectomie subtotale et 2
stomies

Colites aigues graves


Aprs colectomie subtotale :Tt du rectum
restant par irrigations quotidiennes
1itre de serum,80 mg Solupred,1 Pentasa
!Pour prvenir les hmorragies
postopratoires.

Colites aigus graves:la


colectomie subtotale avec 2
stomies

Mortalit <1% (1 pour 164 patients:0.6%)*


Morbidit:33%(occlusions:8%!)
Traitement post opratoire du rectum
tude histologique >biopsies endoscopiques
Autorise une ventuelle conservation rectale
secondaire

*A Alves:J Am Coll Surg 197,3,9:2003.

RCH quiescente: Lheure de la


chirurgie
Une Dysfonction anorectale
(impriosits,diarrhe,incontinence)
Est parfois la consquence dune recto-colite
ancienne (perte de la compliance
colorectale) ou aprs AIR
CPT +AIA?>>CPT+Ilostomie
LAIR si le rectum est conservable?

RCH :le traitement chirurgical


Lanastomose Ilorectale car:
!Meilleur rsultat fonctionnel (3s/24h)
!Pas de risque gnital (homme)
!Pas dinfertilit (femme)

RCH :le traitement chirurgical


Lanastomose ilorectale nest pas toujours
la solution:
!Car le rectum est conservable 1 fois/2
!Car 50 % des rectums conservs seront
enlevs secondairement
!Car cela ncessite une surveillance
endoscopique (biopsies multiples!!)

RCH :le traitement chirurgical


Lanastomose ilorectale permet dattendre
,en particulier chez la femme jeune
La transformation AIR en AIA est possible
sans surmortalit,ni consquences
fonctionelles

RCH : Lheure de la chirurgie


Le risque de dysplasie (voire de cancer)
croit avec ltendue de la colite et sa dure
Ce risque impose une surveillance
biopsique prolonge
La dcouverte dune dysplasie svre
impose la coloproctectomie

RCH : le risque de cancer


Une mta analyse de 116 sries
Risque global:3,7%
Risque cumul:
-2% 10 ans
-8% 20 ans
-18% 30 ans
Eaden JA, Gut, 2001.

RCH :le traitement chirurgical


Lanastomose Iloanale
!Est un traitement dfinitif de la maladie
!Supprime tout risque volutif (cancer)
!Le rsultat fonctionnel est acceptable
(5s/24h),1selle nocturne
!85% de trs bons rsultats*
*Fazio V:Ann Surg 1995.

RCH :le traitement chirurgical


Lanastomose iloanale ..mais:
!Risque dinfertilit (f jeune)*
!Morbidit :25% (mais diminue avec
lexprience)
!10 % de rsultats moyens (impriosit,..)
!5% dincontinence
*Ording O:Gastroentrology,2002.

Conception et fertilit
Diminution de la fertilit aprs Anastomose
iloanale : Goteborg
237 femmes fertiles aprs AIA
Comparaison de la fertilit en 3 priodes:
!15 ans avant la colectomie
!Pendant la RCH propratoire
!12 mois aprs la fermeture de stomie
OLSEN k.o:Br J Surg 1999,86.493..495

Conception et fertilit
Avant la RCH : 251 grossesses /288 prvues
(p<0,05)
Pendant la RCH propratoire :120 G/131
prvues (p>0,3)
Aprs lAIA : 34 grossesses/69 prvues
(p<0,001)
Aprs AIA excluant les FIV:24/69 !
Olsen K.O Br J Surg 1999,86,493..495

Conception et fertilit
Deuxime tude scandinave :
!290 patientes aprs AIA vs 661 tmoins
!Sude et Danemark
!Rduction de 80% de la fcondit
Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19

Conception et fertilit

Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19

Conception et fertilit
Le taux dinfertilit augmente aprs lAIA:
!48/127 (38%)prop / 76/135(56%)postop
(p<0,001)
!Les transfusions peropratoires augmentent
linfertilit : 54% transfuses/ 21% non
transfuses
Gorgun E : Surgery;2004,136:795..803

Conception et fertilit

"
"
"

A quoi est due linfertilit postopratoire?


Le rle des adhrences post opratoires?
21 AIA incluses dans un essai
Hystrosalpingographie >>2 occlusions
tubaires bilatrales , 9 unilatrales et 9 pour
lesquelles les trompes adhraient dans le
fond du pelvis (7 HSG normales)
Oresland T : Int J of Colorectal Disease 1994;9;77..81

Conception et fertilit
Est il possible de prvenir linfertilit?
" Film ou Gel antiadhrences? Pas
damlioration
" Ovariopexie ? Pas damlioration?
" Mais les cas rapports sont peu nombreux!
Gorgun E : Surgery;2004,136:795..803

Grossesse aprs chirurgie pour


RectoColite Ulcro
Hmorragique

Et la coelioscopie.?

RCH :le traitement chirurgical


Les indications spcifiques de lAIA:
!Le rectum nest pas conservable!
!Mauvais rsultat aprs AIR
!Dysplasie !!

RCH :le traitement chirurgical


Restetil des indications de
coloproctectomie avec ilostomie?

Conclusions
Le traitement chirurgical reste le recours
aprs lchec des traitements mdicaux
Simpose en cas de colite grave rsistante
Est ncessaire devant une dysplasie
Permet damliorer la fonction de certains
patients
La prcocit de sa mise en uvre
conditionne la gravit du geste

Prise en charge chirurgicale des


dysfonctions des Anastomoses
iloanales

Prise en charge chirurgicale


Les causes des dysfonctions:
!Stnoses anastomotiques
!Sepsis (Fistules,abcs)
!Sclrose pelvienne
!Malfaons chirurgicales
!Redux cancer

Prise en charge chirurgicale


Lanalyse propratoire doit tre complte:
!Clinique:examen proctologique,TR
recherchent stnose ,fistules,anomalies
sphincter,blindage pelvien
!Lexamen sous anesthsie gnrale est le
plus contributif*
*Thompson M:Br j Surg 1997,84,1351-1359

Prise en charge chirurgicale


!Lendoscopie recherche une fistule
borgne,ou des anomalies muqueuses
(pouchite,crohn,cancer)

Prise en charge chirurgicale


La manomtrie est indispensable avant
denvisager une correction chirurgicale
Une choendoscopie sassure de labsence
de rupture sphinctrienne
Une opacification radiologique est la rgle
la recherche dune malfaon ,dune fistule

Prise en charge chirurgicale


Une fois ce bilan effectu :
!Une malfaon vidente est retrouve:
o Anomalie du rservoir (trop petit ou trop
haut dans labdomen)
o Anomalie sous le rservoir:moignon ano
rectal ou segment ilal en aval du
rservoir(S)
o Fistule

Prise en charge chirurgicale


Deux possibilits se prsentent alors:
!Lanomalie est basse:stnose
irrductible,fistule..et le rservoir et le
sphincter parassent corrects
!Il est possible de tenter une rfection par
voie transanale

Fazio V

Prise en charge chirurgicale


La rsection basse du
sommet du rservoir et
de lanastomose
autorise une nouvelle
anastomose

Marchesa P,Fazio V:Br J Surg 1998,85,1695-8

Prise en charge chirurgicale


Parfois lanomalie est longue,la fistule
haute,la stnose remonte sur le rservoir
Ou le blindage pelvien,les lsions
inflammatoires interdisent une technique
par voie basse
!Seule loption dune rintervention par voie
abdomino/transanale reste possible

Prise en charge chirurgicale

Stnose longue sur malfaon


Rservoir en S

Prise en charge chirurgicale


La rintervention abdominotransanale:
!Soit le rservoir dsinsr est rutilisable et
ranastomos lanus
!Soit le rservoir natif est rsqu et un
nouveau rservoir est constitu
!Il est plus rare quun remodelage du
rservoir autorise une amlioration
fonctionnelle

checs des AIA


Rf/an
Gernio 92
Setti 94
Fazio 95
Foley 95
Macrae 97
Keighley 97
Meager 98
Nicholls 01

nbe
253
110
1005
460
551
180
1310
634

F/up
12
99
35
?
30
24
77
41

chec %
9.9
14.5
4.5
3.5
10.5
17.2
10
9.7

Tulchinsky Br J Surg;2003,90;909-921

Rintervention pour dysfonction


Rf/an

nbe dcd

suivi

checs%

Galandiuk 90
Poggioli 93
Cohen 98
Sagar 96
Korsgen 96
Paye 96
Ogunbiyi 97
Fazio 98
Heuschen 02

29
8
24
23
4
10
8
32
74

47
24
35
60
28
?
34
18
51

17
5
4
20
2
3
1
4
35

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Rintervention pour dysfonction

23 patients:8h/15f,M:age 31 a
22 RCH,1 polypose
Rservoirs:13j,8 H ou S,2 autres
22 AIA manuelles/1 AIA mcanique
Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5

Rintervention pour dysfonction


Indications de rintervention:
9 ffrents longs>>4 rfections,5
norservoirs>>7 succs
3 Twist,3 anses borgnes>>5 rfections,1
norservoir >>4 succs
4 gags>>rfections>>4 succs
4 sepsis>>4 rfections>2 succs
Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5

Rintervention pour dysfonction


101 patients
Indications:27 fistules anastomotiques,47
fistules du rservoir,22 stnoses,36
dysfonctions,6 dconnectes
Rsultats:82 AIA fonctionnelles,19
diversions ou excisions
Baixauli J:Dis Colon Rectum 2004,47,2-10.

Rintervention pour dysfonction


114 patients roprs pour dysfonction
Tous procds:
dilatation,ston,rfection,norservoirs ..
!70 complications postop
!Aprs 37 mois:22 rsections de rservoir,15
ilostomies,77 AIA fonctionnelles(66%)
!77 AIA >>54(70%) fonction satisfaisante!
Galandiuk S:Ann Surg 1990,212,446-54

Conclusions
La rintervention pour dysfonction est
possible
Elle saccompagne de complications
postopratoires(60%?)
Mais permet le rtablissement dune
fonction sphinctrienne chez 4/5 patients
Ces chiffres sont issus de centres spcialiss